Přípravky pankreatických enzymů, léčba enzymovými léky

Profesor Drapkina O.M.:: – Přecházíme na další sekci, gastroenterologii a ještě jednou prosím, vážení kolegové, o dodržování předpisů. Profesor Shatikhin Andrey Ionovich, „Možnosti enzymoterapie při léčbě biliární a pankreatické nedostatečnosti.“

Profesor Shatikhin A.I.: — Gastroenterologové dobře vědí, že chronická pankreatitida je podle moderních koncepcí skupina onemocnění slinivky břišní různé etiologie, vyznačující se syndromem bolesti a progresivním funkčním selháním orgánu.

O čem si dnes budeme povídat? Budeme hovořit o léčbě funkční insuficience slinivky břišní. Postupná fibróza, exogenní pankreatická insuficience – to vše může vést k cukrovce.

Fibróza pankreatu s rozvojem funkční pankreatické insuficience u chronické pankreatitidy je výsledkem širokého spektra exogenních vlivů a endogenních faktorů. U chronické pankreatitidy je postižena sekreční i endokrinní část slinivky břišní, což v pozdějších stádiích vede k rozvoji diabetes mellitus.

Jaké etiologické faktory by měly upoutat pozornost gastroenterologů a praktických lékařů při diagnostice chronické pankreatitidy? Nejčastějšími příčinami je zneužívání alkoholu (až 90 %), přítomnost onemocnění žlučového systému a stárnutí. V souvislosti s výše uvedeným se často rozlišuje biliární pankreatitida a alkoholická pankreatitida. Možná je i dědičná nebo involuční pankreatitida.

Klinické příznaky chronické pankreatitidy. Jeho hlavní projevy jsou:

• neustálá bolest v horní části břicha po jídle;
• konstantní pokles exokrinní funkce slinivky břišní; dyspeptické poruchy;
• žloutenka až 33 % u pacientů přechodného charakteru, spojená s edémem, zvětšením hlavy pankreatu a útlakem společného žlučovodu;
• tvorba pseudocyst v důsledku prasknutí pankreatických vývodů.

Vzácným projevem u chronické pankreatitidy může být portální hypertenze v důsledku zánětlivé komprese vena portae (portální žíly) a v. lienalis (slezinná žíla).

Metody vyšetření slinivky:

• to jsou samozřejmě stížnosti, naprosto hluboká, jasná, pečlivá historie nemoci;
• laboratorní testy pankreatických enzymů v krvi a moči;
• obyčejná radiografie odhaluje kalcifikace v šikmé projekci, která se často vyskytuje u lidí, kteří zneužívají alkohol;
• ultrazvukové vyšetření: velikosti, obrysové nepravidelnosti, vývody, pseudocysty, ložiska, zhutnění parenchymu na šedé škále obrazovky. Musím vás upozornit, že nyní se diagnóza často stanovuje až na základě ultrazvukového vyšetření, jako by se přeháněla důležitost ultrazvukového vyšetření. To není pravda;
• ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie) je změna pankreatických vývodů a jejich větví, identifikující symptom tzv. „chain of lakes“;
• počítačová tomografie (CT) s kontrastem, známky chronické pankreatitidy: je odhalena nepřítomnost akumulace kontrastní látky – jedná se o zónu nekrózy;
• angiografie;
• a to, co lékaři v praxi často provádějí a má velký význam pro stanovení exokrinní funkce, je makroskopické vyšetření stolice: stolice má šedý nádech, má lesklou barvu, je mastná, lepkavá v důsledku steatorey a obtížně se vyplachuje z toalety; a mikroskopie stolice – amylorrhea, creatorrhea a steatorrhea v důsledku velkého množství neutrálního tuku ve stolici velkých kapiček až do průměru 8 mikronů. Test fekální elastázy.

Obecné zásady léčby chronické pankreatitidy:

• odmítnutí pít alkohol, včetně piva;
• dodržování diety: pátá, 5p tabulka (pankreatická) s nízkým obsahem tuku a vysokým obsahem bílkovin;
• úleva od bolesti: jsou to antispasmodika a nenarkotická analgetika: papaverin, no-shpa, metamizol, paracetamol;
• Při silné bolesti mohou být předepsána narkotická analgetika, zejména promedol;
• tramadol — orálně;
• Antacida – velmi dobrá pro inaktivaci HCl, která stimuluje sekreci pankreatu;
• hydroxid hlinitý 15 minut před jídlem a jednu hodinu po jídle;
• anticholinergika (m-anticholinergika);
• antidepresiva;
• Oktreotid, zejména sandostatin, jako inhibitor pankreatické sekrece snižuje počet pseudocyst;
• Inhibitory protonové pumpy nyní zaujímají velké místo. Jde o celou skupinu léků, které se těmto pacientům předepisují 1-2x denně po 20 mg;
• beta blokátory (anaprilin);
• Laterální pankreatojejunostomie a distální pankreatektomie jsou chirurgické výkony;
• Perkutánní denervace plexus solaris podáním alkoholu.

Nyní se dostáváme k lékům, které jsou tématem dnešního sdělení pro léčbu exokrinní funkce slinivky břišní:

• jde o přípravky obsahující lipázu, amylázu a proteázu v různých koncentracích;
• tabletové přípravky: mezim, panzinorm, pancreoflat, pancitrát (kapsle s mikrotabletami);
• zapouzdřené léky: mikrazim, enterosolventní kapsle s mikrogranulemi, dnes již známý kreon – enterosolventní kapsle s minimikrokuličkami s různými dávkami lipázy od 10 tis. ED do 40 tis. ED; přípravky obsahující kromě lipázy, amylázy a proteázy složky žluči dobytka, nejčastěji prasečí, a v enterosolventních tabletách.

• usnadnit trávení bílkovin, tuků a sacharidů;
• stimulovat uvolňování vlastních enzymů slinivky břišní, žaludku, tenkého střeva a sekreci žluči;
• stimulovat choleretické působení;
• stimulovat emulgaci tuků;
• stimuluje aktivitu lipázy;
• stimuluje vstřebávání tuků a vitamínů rozpustných v tucích.

Creon a chronická pankreatitida. O Creonovi je třeba říci, že jde o relativně nový lék a zde vstupuje do hry lékařská zvědavost a vášeň pro nový, možná lepší lék. Nemám absolutně nic proti Creonu, ale Creon také nedělá rozdíly v léčbě exokrinní funkce. Proč Creon? Proč je preferován? Protože má vysoký obsah lipázy? Tato tendence je všeobecně přijímána všemi gastroenterology: čím více, tím lépe.

V posledních letech se kvůli vzhledu Creonu velmi aktivně diskutuje o problému chronické pankreatitidy s pankreatickou insuficiencí a v důsledku toho se zapomíná na jiné enzymy a indikace pro ně.

Existuje nadměrná diagnóza chronické pankreatitidy. Už jsem se toho dotkl, když jsem mluvil o ultrazvukovém vyšetření. Jenže právě přejídání je místo, kde se hledají enzymatické přípravky. V praxi dochází k nadměrné diagnóze chronické pankreatitidy se skutečnou pankreatickou insuficiencí. Jedná se o hlubokou pankreatickou insuficienci, která je poměrně vzácná. V tomto případě se chronická pankreatitida diagnostikuje, zdůrazňuji ještě jednou, pouze pomocí ultrazvuku. Je třeba poznamenat, že skutečná pankreatická insuficience je vzácná a vyžaduje především klinické a laboratorní potvrzení (koprologie a elastázový test).

Nejčastější příčinou poruch trávení je přejídání na pozadí onemocnění žlučových cest a jater nebo relativní nedostatek pankreatinu s překyselením.

Proč by se lékaři měli zajímat o žlučové enzymy? Dnes se situace mění v důsledku neinfekční epidemie diabetes mellitus, která je doprovázena onemocněními žlučových cest a biliární insuficiencí.

Problém biliární insuficience není v současné době v klinické praxi aktuální, zatímco u pacientů s onemocněním žlučových cest u diabetes mellitus, metabolického syndromu a alkoholismu je velmi aktuální. To vede k obnovenému zájmu o choleretika, zejména festal, která mohou korigovat příznaky biliární insuficience.

Připomeňme si mechanismy působení žluči a žlučových kyselin. Mezi lékaři panuje názor, že tabletové enzymy jsou neúčinné, protože je HCl ničí, ale zapomínají, že existují enterosolventní léky, ačkoliv jsou to tablety, prosím, váš festal.

Lékaři dostatečně nerozumí, nebo zapomněli, mechanismy působení žluči, žlučových kyselin a lipázy, což jim neumožňuje hluboce porozumět mechanismům působení některých enzymů.

Žluč je sekret produkovaný hepatocyty; V lidském střevě hraje důležitou roli při fyzikálně-chemickém zpracování, trávení a vstřebávání tuku.

Z fyziologického hlediska jsou žlučové kyseliny hlavní složkou žluči spojenou s procesy trávení a vstřebávání tuků.

Žlučové kyseliny aktivují pankreatickou lipázu; v přítomnosti žlučové složky se pH optimum pro působení lipázy posouvá z 8 na 6, to je hladina, která odpovídá duodenu.

Žlučové kyseliny (cholová a chenodeoxycholová) provádějí přenos lipidů ve vodném prostředí a jsou schopny lipidy rozpouštět vytvořením micelárního roztoku – lipidového komplexu žluči, který se přenáší do střeva.

Žlučové kyseliny se podílejí na emulgaci tuku jako součást emulgačního systému, kde nasycený monoglycerid, nenasycená mastná kyselina a žlučová kyselina jsou stabilizátory tukové emulze.

Po rozkladu tuku lipázou tvoří produkty rozkladu – monoglyceridy a mastné kyseliny – micelární roztok. Žlučové kyseliny tvoří micely, které jsou stabilní ve vodném prostředí a obsahují produkty odbourávání tuků, cholesterol a fosfolipidy, které jsou přenášeny z emulgovaných částic na absorpční povrch střevního epitelu.

Zde začíná vstřebávání tuku. Lipázy katalyzují hydrolytické štěpení triglyceridů na mastné kyseliny a glycerol, které jsou absorbovány v trávicím traktu jako energie, zdůrazňuji, a plastový materiál. To je něco, bez čeho je těžké se strávit, takže lipáza, která katalyzuje hydrolytický rozklad, nám poskytuje energii a plastové materiály.

Na výsledky pozitivního užívání festalu, který obsahuje složky žluči. Festal je mezi lékaři a spotřebiteli obzvláště oblíbený jako enzym obsahující žlučové složky, zejména žlučové kyseliny. V případě onemocnění slinivky břišní kompenzuje festal nedostatečnost své exokrinní funkce. Festal poskytuje úspěch v případech biliární dyskineze, hypomotorické hypokineze žlučníku a zvyšuje intestinální motilitu. Působí příznivě na funkci celého gastrointestinálního traktu; je zaznamenána dobrá snášenlivost; zmírňuje dyspeptické příznaky. Toto jsou údaje společnosti Okhlobystin A.V. a akademik V.T. z jejich knihy „Racionální farmakoterapie nemocí trávicích orgánů.“

Rovněž se zde předpokládá, že léky obsahující žluč a žlučové kyseliny, zejména festal, mohou sloužit jako prostředek substituční terapie endogenního nedostatku žlučových kyselin.

Na výsledky pozitivního užívání festalu, který obsahuje složky žluči. U pacientů s biliární pankreatitidou, involuční chronickou pankreatitidou a zejména u jedinců s alkoholickou pankreatitidou byl tedy v duodenální žluči zaznamenán spolehlivý progresivní pokles celkového obsahu žlučových konjugátů, což může vést ke snížení absorpce cholesterolu v žluči. střeva a ovlivňují exokrinní funkci slinivky břišní. U pacientů bez těžké exogenní pankreatické insuficience, pouze s dyspeptickými obtížemi, je použití léků typu festal oprávněné, protože obsahuje žlučový extrakt, který podporuje emulgaci tuků a zvyšuje aktivitu lipázy.

Takže o výsledcích pozitivního použití festalu, který obsahuje složky žluči. Poskytl jsem údaje od L. V. Vinokurové. z knihy „Efektivní farmakoterapie-gastroenterologie“ pro letošní rok.

Jakovenko E.P. se spoluautory říká, že je vhodné kombinovat odeston s polyenzymovými přípravky obsahujícími žlučové složky, a to festal.

V multicentrických studiích hodnotících proteolytickou aktivitu řady enzymových preparátů s přihlédnutím k vlastní hydrolytické aktivitě duodenálního obsahu u pacientů bylo prokázáno, že festal má nejvyšší specifickou (skutečnou) proteolytickou aktivitu. Je to lék volby pro snížení bolesti a vytvoření funkčního klidu pro slinivku břišní.

Minimální množství žlučových kyselin zajišťuje aktivaci lipázy, ale nezpůsobuje průjem, pouze mírné uvolnění stolice. Choleretický efekt je indikován u chronické biliární pankreatitidy, u pacientů po cholecystektomii, převážně se zácpou. Toto jsou údaje profesora Gubergritse N.B. z Doněcka.

Nemohu si pomoct, abych vám neřekl o opačném názoru, tento názor patří Maevovi I.V. a jeho zaměstnanci, „Farmateka“, č. 12, 2011. V Rusku nadále doporučují pankreatinové tablety od různých výrobců, což je obzvláště smutné: někdy předepisují nejen čistý pankreatin, ale také léky se žlučovými složkami. Neexistuje absolutně jediný důkaz, že by to nešlo, že by to nešlo použít údajně s obsahem žlučových kyselin.

Lék je předepsán 2-3 tablety během jídla; Tablety nežvýkejte, zapijte je malým množstvím tekutiny. Délka léčby je stanovena individuálně.

Léčba chronické pankreatitidy se provádí pod kontrolou: klinického stavu pacientů; klinická a laboratorní data, tj. koprologická data jsou zlepšena; koprologické vyšetření; obsah elastázy ve stolici.

Kritéria účinnosti terapie exogenního deficitu u chronické pankreatitidy. Známky účinnosti jsou: zvýšení tělesné hmotnosti; normalizace stolice; snížení plynatosti; pozitivní dynamika výsledků koprologického vyšetření, konkrétně pokles neutrálních tukových zrn, to znamená snížení nebo vymizení steatorey, kreace a amylorey; normalizace indikátorů testu elastázy; normalizace nedostatku vitamínů.

Kontraindikace pro použití festal: akutní pankreatitida a exacerbace chronické pankreatitidy; akutní cholecystitida; akutní hepatitida. Děkuji za pozornost!

Nedostatečná produkce pankreatických enzymů nebo narušení jejich práce v lumen duodena se nazývá exokrinní pankreatická insuficience a může být primární nebo sekundární.

Primární nedostatek enzymů je spojena se smrtí pankreatické tkáně v důsledku jejích onemocnění nebo porušením odtoku pankreatické šťávy jejím duktálním systémem a Oddiho svěračem, což může být způsobeno jak onemocněními samotné žlázy, tak jinými gastrointestinálními onemocněními, jako je cholelitiáza .

Sekundární enzym selhání může být způsobena poruchou aktivace pankreatických enzymů v duodenu v důsledku onemocnění samotného střeva, dále onemocnění jater a žlučového systému nebo syndromu přerůstání bakterií (SIBO). Přečtěte si více o pankreatických enzymech v našem článku „Jak fungují pankreatické enzymy?“.

Příznaky nedostatku pankreatických enzymů

Nedostatek enzymů nebo exokrinní pankreatická insuficience se projevuje poruchou trávení, v lékařském jazyce nazývanou „pankreatogenní dyspepsie“. Jedná se o průjem s tukovou, vydatnou, kašovitou, páchnoucí stolicí, která se špatně splachuje z toalety (steatorea), obsahuje nestrávené kousky potravy (lientorea) a je vyprovokována konzumací tučných smažených jídel a alkoholu. Často se objevuje zvýšená tvorba plynu, plynatost, nevolnost, opakované zvracení, snížená chuť k jídlu a nechuť k tučným jídlům.

Existují 3 stupně závažnosti exokrinní insuficience:

1. Minimální – tučné výkaly, periodická plynatost, řídká stolice po alkoholu nebo konzumaci tučných jídel.
2. Střední – neustálá plynatost, periodický průjem, těžká steatorea.
3. Těžký – neustálý průjem a plynatost, rozvoj hubnutí a malabsorpčního syndromu v důsledku nedostatečného štěpení potravy.

Nejčastěji se vyvíjí malipabsorpce tuků, doprovázené takovými příznaky jako: hubnutí, steatorea, nedostatek vitamínů A rozpustných v tucích („šeroslepost“, suchá kůže, folikulární hyperkeratóza), D (bolest kostí, osteoporóza), E (ataxie, periferní neuropatie, sexuální poruchy) , K (modřiny na kůži).

Často se také vyskytuje malabsorpce zinku (poruchy imunitního systému, alopecie, prodloužené hojení ran), hořčík (slabost, křeče, bušení srdce atd.), vitamín B12. Při těžké exokrinní insuficienci, malabsorpce bílkovin (úbytek hmotnosti, snížená imunita, suchost a trofické kožní poruchy), uhlohydrát (úbytek hmotnosti, hypoglykemické stavy).

Jak se diagnostikuje nedostatek pankreatických enzymů?

Nejdostupnější metody pro detekci enzymatické insuficience pankreatu:

1. Analýza stolice – koprogram, při kterém je ve stolici detekován neutrální tuk, mýdlo a změněná svalová vlákna. Tato metoda je orientační, protože zjištěné změny se mohou vyskytnout u jiných onemocnění gastrointestinálního traktu.
2. Аanalýza stolice na fekální elastázu– jedna z nejdostupnějších metod diagnostiky insuficience pankreatických enzymů. Tuto studii je vhodné provést po odstranění průjmu a SIBO, aby se předešlo nesprávnému hodnocení výsledků.

V závislosti na úrovni fekální elastázy existují 3 stupně exokrinní pankreatické insuficience:

• 1. (lehká) – fekální elastáza více než 200 mcg;
• 2. (střední) – 100-200 mcg;
• 3. (vyslovuje se) – méně než 100 mcg.

Diagnostikovat malabsorpční syndrom Provádějí se klinické a biochemické krevní testy (celkový protein, albumin, vitamíny D, A, sérové ​​železo, feritin, zinek, hořčík, vitamín B12, kyselina listová).

Léčba nedostatku pankreatických enzymů

Hlavní podmínkou úspěšné léčby pankreatické enzymatické insuficience je zjištění příčiny tohoto stavu a její odstranění, včetně všech možných faktorů vedoucích k sekundární exokrinní insuficienci.

Hlavními metodami léčby jsou dodržování racionální stravy a substituční terapie enzymovými preparáty.

S funkcemi diety pro chronickou pankreatitidu (onemocnění slinivky břišní), naleznete na našich webových stránkách. Při těžkém enzymatickém deficitu je celkový denní příjem kalorií získaných z potravy až 2500-2800 kcal/den. s obsahem bílkovin alespoň 1-1,5 g/kg/den.

Podle moderních představ je třeba se vyhnout nízkotučné dietě, která prohlubuje nedostatek vitamínů rozpustných v tucích (D, A, E a K) a také snižuje aktivitu enzymů (lipázy) v tenkém střevě. Obsah živočišných tuků by proto měl tvořit alespoň 30 % kalorického obsahu potravin, případně je lze nahradit tuky rostlinnými.

Jaké léky se používají při nedostatku enzymů a v jakých dávkách?

Enzymová substituční terapie pomáhá korigovat steatoreu, malabsorpci ve střevě (malabsorpční syndrom) a nedostatek vitamínů rozpustných v tucích.

Existuje velký arzenál enzymových přípravků (Pancreatin, Creon, Pancitrate, Ermital, Micrazim, Panzinorm, Mezim-Neo aj.), které obsahují trávicí extrakt ze sekretu slinivky prasat nebo skotu, obsahující proteázy, lipázu a α -amyláza. Při výběru léku je důležité vzít v úvahu:

• forma, nejlépe ve formě mikrokuliček (mikrogranulí) nebo minitablet o průměru ne větším než 2 mm, které se lépe mísí s potravou v lumen duodena;
• přítomnost enterosolventního povlaku, aby se zabránilo zničení enzymů v žaludku pod vlivem kyseliny chlorovodíkové;
• dávkování.

Enzymy přijaty během všech hlavních jídel a svačin obsahujících tuk.

Účinnost enzymatické substituční terapie je primárně ovlivněna přiměřeností zvolené dávky, která se volí v závislosti na závažnosti exokrinní pankreatické insuficience a může se pohybovat od 25 tisíc do 150 tisíc jednotek lipázy denně:

1. S minimálním stupněm exokrinní insuficience – 50-75 000 U/den.
2. Se středním srdečním selháním – 75-150 000 jednotek / den.
3. Se silnou VHF – 150-200 000 jednotek/den.

Proč se používají velké dávky enzymových přípravků?

K dnešnímu dni bylo zjištěno, že při konzumaci potravy produkuje zdravá slinivka břišní během období trávení 300 až 600 tisíc jednotek lipázy. Zhoršené trávení a vstřebávání živin a vitamínů rozpustných v tucích se rozvíjí, když se do dvanáctníku dostane méně než 5-10% potřebného množství lipázy, což se pohybuje od 10-15 do 30-40 tisíc jednotek lipázy na jídlo v závislosti na typu nedostatek jídla a závažnost enzymů.

Může užívání enzymatických přípravků způsobit narušení produkce enzymů slinivkou?

V současné době existují důkazy, že tvrzení, že funkce a struktura pankreatu je narušena při použití velkých dávek pankreatinu, je neudržitelné. Zdraví dobrovolníci tedy po dobu 4 týdnů užívali pankreatin v dávce 360 ​​tisíc jednotek lipázy denně. V důsledku studií nebyly zjištěny žádné změny ve funkci nebo struktuře slinivky u jediného dobrovolníka a nebyly pozorovány žádné významné nežádoucí účinky.

Existují nějaké vedlejší účinky užívání enzymových přípravků?

Nežádoucí účinky mohou zahrnovat alergickou reakci ve formě kožní vyrážky, kopřivky a svědění kůže v důsledku nesnášenlivosti vepřové bílkoviny. Také možné, méně časté vedlejší účinky multienzymových léků mohou být břišní diskomfort a zácpa.

Je extrémně vzácné zaznamenat zvýšení kyseliny močové v krvi, bolestivé pocity v ústní dutině, podráždění kůže v perinatální oblasti a snížení vstřebávání kyseliny listové a železa.

Na jaká onemocnění se enzymové přípravky používají a jak dlouho?

Spektrum účinku enzymových přípravků: chronická onemocnění slinivky břišní, různá střevní onemocnění provázená průjmem a nadýmáním, funkční poruchy trávicího traktu, onemocnění jater a žlučových cest, stavy po chirurgických operacích žaludku, tenkého střeva, žlučových cest systému a slinivky břišní.

Délka užívání závisí na příčině nedostatku enzymu. V případě absolutní enzymatické insuficience pankreatu jsou enzymy předepisovány doživotně a v případě potřeby se provádí úprava dávky. V případě sekundárního enzymatického deficitu jsou enzymy předepsány jako léčebný cyklus od 2 týdnů do 3 měsíců.

Jak můžete zlepšit fungování pankreatických enzymů ve střevech?

V případě nedostatečné účinnosti enzymů se navíc používají různé přístupy k odstranění příčin sekundárního nedostatku enzymů:

1. Korekce vysoké kyselosti (racionální strava; antacida – Gaviscon, Pepsan, Antareit, Maalox; inhibitory protonové pumpy – rabeprazol, omeprazol, pantoprazol, esomeprazol atd.).
2. Zlepšení stavu duodena při zánětech sliznice, duodenitidě, peptickém vředu (rebamipid, přípravky vizmutu, inhibitory protonové pumpy).
3. Zlepšení motorické funkce (motility) duodena a Oddiho svěrače (selektivní spazmolytika – mebeverin, trimebutin).
4. Zlepšení odtoku žluči a její kvalitativní složení (přípravky kyseliny ursodeoxycholové – ursofalk, ursosan, urdoxa).
5. Korekce SIBO (střevní nevstřebatelná antibiotika – rifaximin; probiotika; prebiotika).

Je důležité si uvědomit, že nezbytnost a fáze použití těchto metod určuje lékař a až po komplexním vyšetření pacienta.

Co dělat, když máte enzymatickou insuficienci slinivky břišní?

Při zjištění známek enzymatického deficitu je nanejvýš vhodné kontaktovat gastroenterologa nebo terapeuta, který předepíše individuální plán vyšetření k nalezení příčin tohoto stavu a zvolení potřebné léčby.

Odborné gastroenterologické centrum má všechny možnosti, které vám pomohou tento problém vyřešit. Pomocí komplexního programu můžete zkontrolovat zdraví slinivky břišní „Kontrola slinivky břišní“, kterou vyvinuli lékaři centra.

Autor
gastroenterolog kandidát lékařských věd, docent Mekhtieva Olga Aleksandrovna

Otevírací dobu můžete zkontrolovat na stránce specialisty.