Polycytémie (erytrémie, Vaquezova nemoc): co to je, formy a příznaky podle stádií, příčiny, léčba, prognóza a důsledky

Podívejme se na typické obtíže, diagnostický algoritmus, rizikové skupiny pro komplikovaný průběh onemocnění, prognózu na celý život.

Polycythemia vera je vzácné hematologické onemocnění. Podíváme se na to, jak podezření na diagnózu na základě typických stížností pacientů, organizace diagnostického vyhledávání, tři rizikové skupiny pro rozvoj komplikací, klinická, hematologická a molekulární odpověď na terapii a predikce výsledku onemocnění.

Algoritmus pro diagnostiku skutečné polycytémie uložit dokument >>

Sekundární polycytémie vzniká v důsledku snížení objemu plazmy, reaktivního nebo patologického zvýšení hladiny erytropoetinu.

Pravá polycytémie (synonyma: červená erytrémie, pravá erytrémie, Vaquezova nemoc) je vzácné onemocnění. Molekulárně genetické metody umožňují konstatovat, že primární polycytémie je genetické onemocnění.

• Rizikové skupiny
• Klasifikace MKN
• Stížnosti
• Metody diagnostiky
• Způsoby léčby
• Možné komplikace, prognóza

Příčiny

Příčinou všech patologických změn je mutace v genu nereceptorové Janus kinázy pluripotentní kmenové buňky.

Patogeneze syndromu polycythemia vera přímo souvisí s aktivací signální dráhy JAK-STAT vedoucí k hyperplazii erytroidních, myeloidních a megakaryocytárních linií kostní dřeně a vzniku ložisek extramedulární krvetvorby.

Syndrom polycytémie se zpočátku projevuje zvýšeným rizikem trombózy. Postupem času je kostní dřeň nahrazena kolagenem a dochází ke stadiu anémie a trombocytopenie provázené zvýšeným rizikem krvácení.

Adresáře v systému Consilium:

• Výběr cytoredukční terapie na základě věku pacienta
• Genetický prognostický systém GPSS
• Kritéria klinické a hematologické odpovědi při léčbě polycythemia vera
• Kritéria pro klinickou a hematologickou odpověď při léčbě PMF (PMF, post-IP MF, post-ET MF)
• Kritéria klinické a hematologické odpovědi při léčbě esenciální trombocytémie

Rizikové skupiny

Následující kategorie s největší pravděpodobností rozvinou onemocnění:

• starší pacienti (zejména starší 67 let), rozdíly mezi pohlavími se v tomto případě neberou v úvahu. Poměr mužů a žen s diagnózou polycythemia vera je 1:1;
• pacienti s počtem leukocytů v krvi více než 15 tisíc na mikrolitr;
• pacienti s předchozími epizodami arteriální a žilní trombózy;
• pacientů s abnormálním karyotypem, včetně vysoké alelické zátěže genetické mutace JAC2V617F.

HAI: kompletní sada dokumentů pro lékaře!

Klasifikace pravé polycytémie podle MKN

V mezinárodní klasifikaci nemocí je diagnóza uvedena v následujících nadpisech (viz tabulka).

Revize MKN 10

Revize MKN 11

D37-D48 Novotvary nejisté nebo neznámé povahy

2A00-2C0Z Nádory krvetvorné a lymfatické tkáně

D45 Polycythemia vera

2A90 Myeloproliferativní novotvary

2A90.4 Polycythaemia vera

Existují čtyři fáze skutečné polycytémie:

1. V první fázi kostní dřeň podléhá hyperplazii, známky fibrózy zcela chybí;
2. druhé stadium A je charakterizováno hyperplazií všech tří výhonků, erythremií, chybí metaplazie sleziny;
3. Druhý stupeň B je charakterizován přítomností myeloidní metaplazie sleziny;
4. Třetí stadium se nazývá postpolycytemická myelofibróza.

Léčebné protokoly:

• Protokol pro léčbu těhotné pacientky s myeloproliferativním onemocněním
• Protokol pro léčbu pacienta s polycythemia vera

Stížnosti pacientů: Jak mít podezření na diagnózu

Fáze polycytémie jsou charakterizovány určitými klinickými příznaky. K nástupu onemocnění obvykle dochází ve věku 60-70 let, ale může se projevit i v dřívějším období.

Typické stížnosti pacientů s polycytemií:

1. Bolest hlavy a závratě. Často je provází porucha koncentrace a celková slabost, hučení v uších, pocit návalu krve do hlavy. Důvodem je zhoršení mikrocirkulace v cerebrovaskulárních cévách. Pacienti uvádějí, že tyto příznaky jsou horší v horkém počasí a při fyzické námaze, což jsou stavy, které vedou k dehydrataci.
2. Svědění kůže. Zintenzivňuje se po koupání v teplé vodě, což je pravděpodobně spojeno s uvolňováním histaminu, prostaglandinů a serotoninu.
3. Erytromelalgie je nesnesitelná palčivá bolest konečků prstů na rukou a nohou, doprovázená zarudnutím kůže a výskytem fialových cyanotických skvrn. Výskyt erytromelalgie se vysvětluje poruchou mikrocirkulace na pozadí zvýšeného hematokritu a počtu krevních destiček a v důsledku toho výskytem mikrotrombů v kapilárách.
4. Artralgie. Bolesti kloubů jsou způsobeny poruchou mikrocirkulace v důsledku zvýšené viskozity krve a mohou být příznakem sekundární dny. Zvýšení hladiny kyseliny močové je v tomto případě sekundární k nadměrnému množství buněčné hmoty.
5. Bolest v dolních končetinách. Stížnosti na přetrvávající bolest v nohou jsou způsobeny vaskulární nedostatečností na pozadí zvýšené viskozity krve a snížení rychlosti průtoku krve.
6. Těžkost v levém a pravém podžebří a jeho společník – rychlá sytost po jídle – jsou způsobeny zvětšenou slezinou a játry. Splenomegalie se zpočátku vyskytuje v důsledku nadměrného plnění krve, poté, jak se vyvíjejí ložiska extramedulární hematopoézy, její závažnost se postupně zvyšuje.

Diagnostický algoritmus

Mezi povinné testy pro podezření na polycytemii vera patří:

1. Vstupní vyšetření hematologem se sběrem obtíží a anamnézou. Při objektivním vyšetření pacienta je nutné věnovat pozornost zevním známkám plejády: červeno-třešňový tón pleti, hyperémie spojivek, změna barvy měkkého patra a zřetelná kresba podkožních žil. Zjišťují se také známky hemoragického syndromu – petechie a drobné krvácení.
2. Obecný (klinický) krevní test, podrobný s vizuálním vyšetřením nátěru na morfologické charakteristiky myeloidního zárodku (porucha zrání neutrofilů s posunem vzorce doleva, patologie velikosti a tvaru krevních destiček, erytrocytů, přítomnost intracelulární inkluze).
3. Biochemické markery krve: celkový bilirubin, AST, ALT, LDH, kyselina močová, močovina, kreatinin, celkový protein, albumin, alkalická fosfatáza, elektrolyty, sérové ​​železo, feritin, transferin, vitamín B12, erytropoetin.
4. Nasycení arteriální krve kyslíkem měřením parciálního tlaku kyslíku na analyzátoru plynů.
5. Sternální punkce s výpočtem myelogramu, stanovení poměru myeloidních a erytroidních linií, kvantitativní a kvalitativní charakteristiky myelokaryocytů.

1. Cytogenetické studium buněk kostní dřeně.
2. Kvalitativní PCR na přítomnost mutace JAC2V617F, pokud je výsledek pozitivní, stanovení alelické zátěže mutanty JAC2V617F a divokého typu JAC2.
3. Trepanobiopsie kostní dřeně se stanovením celularity, tříbarevné barvení, posouzení stupně fibrózy dle standardní stupnice.
4. Ultrazvuk břišních orgánů.

Na základě indikací se vyšetří koagulogram, stanoví se krevní skupina, provede se EKG, RTG tubulárních kostí a hrudních orgánů, CT a MRI k identifikaci známek trombózy včetně předchozí trombózy.

Klinický případ polycythemia vera uložit dokument >>

V současné době doporučení naznačují přítomnost hlavních a vedlejších diagnostických kritérií pro polycythemia vera. Hlavní kritéria:

1. hladina hemoglobinu nad 165 g/l u mužů a 160 u žen nebo hematokrit nad 49 % u mužů a 48 % u žen;
2. detekce mutace JAC2V617F;
3. trilineární hyperplazie kostní dřeně s pleomorfními megakaryocyty podle trepanobiopsie.

Vedlejší kritéria: hladina erytropoetinu pod referenčními hodnotami.

Rozšiřte nová doporučení v systému Consilium:

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí u mnoha stavů charakterizovaných erytrocytózou dědičné i získané povahy (viz diagram).

Polycytémie: Léčba

Moderní léčba polycythemia vera zahrnuje:

1. prevence trombotických komplikací;
2. mechanické odstranění přebytečné buněčné hmoty (hemoexfuze, erytrocytaferéza);
3. cytoredukční léková terapie;
4. cílená terapie;
5. léčba komplikací onemocnění (trombóza, tromboembolismus).

Pacienti s nízkým rizikem komplikací (do 60 let, bez anamnézy trombózy a embolie) jsou aktivně dynamicky monitorováni. Snížení aktivity agregace krevních destiček je dosaženo pomocí NSAID.

Nejčastěji užívaným lékem je kyselina acetylsalicylová v malých dávkách – 75-100 mg/den. Protidestičková léčba může být provedena klopidogrelem – 75 mg/den a tiklopidinem – 500-750 mg/den.

Snížení a udržení hematokritu v normálních mezích lze snadno dosáhnout použitím hemoexfuze a erytrocytaferézy. Tyto postupy lze použít jako primární léčbu u pacientů s nízkým rizikem nebo v kombinaci s cytoredukční terapií u všech pacientů s diagnózou polycythemia vera.

Hlavní výhodou hemoexfuze a erytrocytaferézy je rychlé snížení hematokritu a zmírnění poruch mikrocirkulace. Mezi nevýhody patří stimulace koagulačního systému, která zvyšuje riziko cévních komplikací.

Technika hemoexfuze (2-3 sezení týdně):

1. Podání 400 ml rheopolyglucinu intravenózně.
2. Podání 5000 IU heparinu intravenózně.
3. Odstranění až 500 ml krve.

• Hydroxykarbamid je vysoce účinný lék pro prevenci trombózy. Antitrombotický účinek je spojen s normalizací hematokritu, leukocytů a krevních destiček. Počáteční dávka hydroxyurey je 15-20 mg/kg/den s postupným zvyšováním na maximum tolerované;

• Interferon alfa potlačuje proliferaci myeloidních progenitorových buněk, má také přímý inhibiční účinek na fibroblasty kostní dřeně a je antagonistou cytokinů. Počáteční dávka 1 milion IU 3krát týdně nebo denně;
• Anagrelid je specifická látka, která způsobuje na dávce závislý a reverzibilní pokles počtu krevních destiček v periferní krvi. Anagrelid inhibuje hypermaturaci megakaryocytů. Lék významně neovlivňuje hladinu hemoglobinu a leukocytů. Doporučená počáteční dávka anagrelidu je 0,5 mg 4krát denně nebo 1 mg 2krát denně. Maximální jednotlivá dávka je 2,5 mg, denní dávka je 10 mg;
• Inhibitory Janus kinázy. Ruxolitinib je v současné době schválen k použití. Indikováno u pacientů s nedostatečnou odpovědí nebo intolerancí na hydroxymočovinu. Maximální tolerovaná dávka je 25 mg 2krát denně.

Výsledky terapie jsou hodnoceny klinicky na základě dostupnosti hematologických a molekulárně genetických studií. Kompletní klinická a hematologická odpověď je určena normalizací hematokritu, leukocytů, krevních destiček, velikosti sleziny a absencí symptomů onemocnění.

Částečná odpověď znamená normalizaci hematokritu bez hemoexfuzí nebo za přítomnosti tří dalších kritérií. Molekulární odpověď se hodnotí dynamickou genetickou studií krve (viz tabulky).

Algoritmus pro dispenzární pozorování vypadá takto (viz tabulka).

Komplikace a prognóza

Skutečná polycytémie je plná následujících komplikací:

1. postpolycytemická myelofibróza;
2. transformace výbuchu;
3. trombóza břišních žil;
4. hemoragický syndrom;
5. mrtvice;
6. infarkt myokardu;
7. infekční komplikace.

Medián přežití u polycythemia vera je 14,1 let, ale je mnohem nižší u pacientů starších 60 let a u pacientů s trombotickými komplikacemi v anamnéze.

Incidence transformace na myelodysplastický syndrom je 5 až 15 % během 10 let. Rizikové faktory: stáří, leukocytóza nad 15 tisíc v 1 μl, abnormality karyotypu.

Očekávaná délka života pacientů s polycythemia vera se v současnosti pohybuje od 10 do 20 let. Příčiny nepříznivých výsledků jsou trombóza a krvácení.

Rozšiřte nová doporučení v systému Consilium:

Erytrocytóza je patologie, při které je v krvi detekována příliš vysoká koncentrace erytrocytů (červených krvinek).

Červené krvinky a erytrocytóza

Erytrocyty (červené krvinky) — krvinky, které přenášejí kyslík z plic do tkání a orgánů a transportují zpět oxid uhličitý (CO2). K tomuto důležitému poslání jim pomáhá hemoglobin, protein, který červené krvinky obsahují.

Každá čtvrtá buňka v těle je červená krvinka.

• u žen: počet červených krvinek v krvi je vyšší než 5,1 × 10^12 / l;
• u mužů: nad 5,7 × 10^12 / l;
• u novorozenců: nad 5,9 × 10^12 / l.

Příčiny erytrocytózy mohou být fyziologické a patologické.

Každý měsíc
dáváme dárky
a nabízíme slevy až 30%

Začněte šetřit hned teď!

Fyziologické příčiny erytrocytózy

Fyziologická erytrocytóza se vyskytuje u obyvatel vysokohorských oblastí. Ve vysokých nadmořských výškách vzduch obsahuje méně kyslíku. Aby se kompenzovala hypoxie (hladovění kyslíkem), tělo produkuje více červených krvinek – a jejich počet je přímo úměrný nadmořské výšce, ve které lidé žijí.

Fyziologická erytrocytóza se vyskytuje i u novorozenců. Před narozením dítě dostává kyslík z krve matky a pro jeho normální vstřebávání je potřeba více červených krvinek. Po narození se tělo adaptuje na nové podmínky a počet červených krvinek postupně klesá.

Jiné příčiny fyziologické erytrocytózy:

• nadměrný duševní a fyzický stres;
• stres;
• nevyvážená strava: zvýšená konzumace potravin obsahujících hodně železa;
• kouření (aktivní i pasivní).

Patologické příčiny erytrocytózy

Respirační hypoxie – nedostatečná výměna plynů v plicích. Tento stav se může vyvinout na pozadí bronchiálního astmatu, chronické bronchitidy, chronické obstrukční plicní nemoci, chronické pneumonie, pneumosklerózy. Respirační hypoxie se vyskytuje i u kuřáků.

Oběhová hypoxie – narušení přívodu krve do tkání a orgánů. Vyvíjí se s „modrými“ srdečními vadami – patologiemi, při kterých se žilní krev mísí s arteriální krví a kůže pacienta získává modrošedý odstín.

Modré srdeční vady:

• Fallotova triáda je vrozená patologie, která kombinuje defekt septa síní, stenózu (zúžení) plicní tepny a hypertrofii pravé komory. Charakteristické příznaky: dušnost, záchvaty dušení, mdloby, cyanóza – namodralé zbarvení kůže a sliznic.
• Fallotova tetralogie je vrozená patologie charakterizovaná zúžením výtokového traktu pravé komory, defektem komorového septa, dextropozicí aorty a hypertrofií myokardu pravé komory. Příznaky jsou stejné jako u Fallotovy triády.
• Transpozice velkých cév je vrozená srdeční vada, při které jsou aorta a plicní tepna abnormálně umístěny vůči sobě.
• Trikuspidální atrézie je vrozená srdeční vada, při které neexistuje normální komunikace mezi pravými komorami srdce.

Hemická hypoxie — snížení kyslíkové kapacity krve spojené s nedostatečným množstvím hemoglobinu a poruchou jeho transportu. Může se vyvinout v důsledku otravy oxidem uhelnatým nebo dusičnany vstupujícími do těla s vodou nebo jídlem (ovoce, zelenina, uzené a konzervované potraviny).

onemocnění ledvin: cysta ledvin, pyelonefritida – zánět ledvin, glomerulonefritida – zánět ledvinových glomerulů, hydronefróza – dilatace ledvinné pánvičky a kalichu, stenóza (zúžení) renálních tepen.

Endokrinní onemocnění: hypertyreóza je nadbytek hormonů štítné žlázy, hyperkorticismus je nadbytek hormonů kůry nadledvin.

Erythremia (polycythemia vera, Vaquezova choroba) — dědičné chronické onemocnění, při kterém kostní dřeň produkuje příliš mnoho červených krvinek.

Familiární dědičná erytrocytóza — genetická patologie, při které se v krvi nachází vysoká koncentrace červených krvinek s normálním obsahem bílých krvinek a krevních destiček.

Stavy spojené s významnou ztrátou tekutin:

• střevní infekce doprovázené zvracením a hojným průjmem;
• popáleniny (tekutina se ztrácí spolu s uvolňováním exsudátu – tekutiny, která vyplňuje puchýře při popáleninách);
• ketoacidóza (tekutina se vylučuje z těla spolu s glukózou ledvinami).

Některé typy leukémie jsou doprovázeny nadměrnou syntézou zárodků červených krvinek.

Příznaky erytrocytózy

Erytrocytóza se projevuje desítkami příznaků, které mohou souviset s různými onemocněními.

Nejběžnější příznaky erytrocytózy jsou:

• zvýšení teploty;
• pálení, lisování bolesti na hrudi – uprostřed nebo na levé straně;
• dušnost i v klidu nebo po minimální fyzické aktivitě;
• ztráta hmotnosti bez zjevného důvodu;
• bolesti hlavy, závratě;
• zmatek;
• poruchy spánku: nespavost, časté probouzení v noci;
• slabost a ospalost během dne;
• nevolnost, někdy zvracení;
• porušení gastrointestinálního traktu;
• kašel.

Pálivá bolest na hrudi je jedním z příznaků erytrocytózy

Symptomy mohou poskytnout vodítka, kterým směrem se vydat při provádění laboratorní diagnostiky. Ale i pro zkušeného specialistu je obtížné diagnostikovat erytrocytózu pouze na základě těchto.