Kašel ze sople u dítěte: jak léčit a jak zabránit tomu, aby stékal do zadní části krku

Cílem přehledu je analyzovat současné možnosti léčby kašle u dětí s postnasal drip syndromem (PNDS) v klinické praxi.

Základní ustanovení. U pacientů s akutními respiračními infekcemi a chronickými respiračními onemocněními je důležité co nejrychleji zředit a odstranit sputum. Léky volby pro léčbu kašle u dětí, včetně těch s CPNZ, jsou mukolytika.
Acetylcystein nepotlačuje lokální imunitní obranu a nenarušuje syntézu sekrečního imunoglobulinu A a lysozymu, působí antioxidačně a jako prekurzor glutathionu je schopen snižovat zánět sliznice dýchacích cest a chránit ji před škodlivými vlivy volných radikálů.

Závěr . Léky volby pro SSRI jsou mukolytika. Acetylcystein je mukoaktivní lék s komplexním účinkem a příznivým bezpečnostním profilem, dobře studovaný v mnoha klinických mezinárodních a ruských studiích.

Článek byl publikován s podporou společnosti Sandoz JSC.

Autor tohoto článku obdržel od společnosti Sandoz honorář za řečníky.

Kulagina Vera Viktorovna – PhD, docentka katedry klinické medicíny Soukromé vzdělávací instituce vyššího vzdělávání „Reaviz“ Medical University, hlavní dětská pneumologka regionu Samara. 443095, Samara, sv. Taškentskaja, 159. eLIBRARY.RU SPIN: 2227-0994. E-mail: [email protected]

Kašel je jedním z nejčastějších projevů onemocnění dýchacích cest, známý, ale ve svém mechanismu velmi složitý reflex směřující k obnovení průchodnosti dýchacích cest. Kašel je nejdéle trvajícím příznakem akutních respiračních infekcí u dětí: podle epidemiologických studií může jeho trvání dosáhnout 10 dnů u 35 % dětí školního věku a trvat 25 dnů u 10 % dětí předškolního věku [1]. Jsou však známy stavy, kdy kašel ztrácí fyziologickou využitelnost a nejenže nepřispívá k vyřešení patologického procesu v dýchacím systému, ale vede i k rozvoji komplikací [2].

Cílem přehledu je analyzovat současné možnosti terapie kašle u dětí se syndromem postnasal drip v klinické praxi.

EPIDEMIOLOGIE
Kašel je jedním z nejčastějších příznaků, které rodiče dítěte konzultují s pediatrem. Různorodost faktorů vedoucích k výskytu kašle v dětství vytváří v některých případech obtíže v diferenciální diagnostice [3].

V současné době je identifikováno více než 50 různých onemocnění a patologických stavů, které se vyskytují při výskytu kašle [4–6].
G.A. Samsygina identifikuje pět skupin faktorů, které způsobují kašel u dětí: 1) infekční a zánětlivá nebo alergická onemocnění horních a dolních cest dýchacích, 2) obstrukce a 3) aspirace dýchacích cest, 4) podráždění receptorů žeberních a parietální pleura, komprese dýchacích cest zvenčí, 5 ) mimoplicní onemocnění (patologie trávicího traktu a nervového systému, malformace kardiovaskulárního systému) [7].

Akutní onemocnění dýchacích cest jsou nejčastější příčinou kašle. Incidence akutních respiračních infekcí tak podle Federální služby pro dohled nad ochranou práv spotřebitelů a lidským blahobytem v roce 2017 trvale zaujímala první místo ve struktuře výskytu infekčních a parazitárních onemocnění, přičemž vzrostla o 9,3 %. V roce 2017 trpělo akutními respiračními infekcemi 21,66 % z celkové populace země, 79 % infikovaných byly děti a mladiství ve věku 0 až 17 let. Celkově je incidence u dětí 3,7krát vyšší než u běžné populace [8].

ETIOLOGIE
Nejdůležitějším kritériem pro stanovení základních příčin kašle je jeho trvání. Rozlišuje se kašel akutní (krátkodobý) trvající méně než 3 týdny a kašel chronický (dlouhodobý) trvající déle než 8 týdnů. V případě kašle trvajícího od 3 do 8 týdnů je zvykem hovořit o kašli subakutním (vleklém) nebo postinfekčním [9]. Pokud kašel do 6–8 týdnů zcela neustoupí, je třeba provést vyšetření ke zjištění jeho příčiny [10].

Nejčastěji je kašel příznakem akutních infekčních onemocnění dýchacích cest a rozvíjí se během prvních 48 hodin od začátku onemocnění. V případě patologie horních cest dýchacích jsou běžnými příčinami kašle u dětí rýma, rinosinusitida, postnazální drip syndrom, faryngitida, adenoidní výrůstky a adenoiditida.

Syndrom pokapání z nosu neboli syndrom kašle horních cest dýchacích je častou příčinou prodlouženého a chronického kašle u dětí. Tato patologie je detekována u 19–30 % dětí se stížnostmi na prodloužený kašel [11]. Musíme si ale uvědomit, že se nejedná o samostatnou nosologickou formu [12].
Postnazální kapání vzniká při onemocněních doprovázených narušením normální tvorby a transportu hlenu z nosní dutiny a vedlejších nosních dutin [6]. V tomto případě přebytek nosního hlenu stéká po zadní stěně hltanu do spodních částí tracheobronchiálního stromu a dráždí receptory kašle, lokalizované především v zadní stěně hltanu.

KLINICKÝ OBRÁZEK
Je známo, že u akutních respiračních infekcí se kašel objevuje v důsledku katarálního zánětu sliznic horních cest dýchacích: hromadí se hlen a dochází k podráždění receptorů [13]. V současné době se má za to, že téměř každá akutní respirační virová infekce je v té či oné míře doprovázena zánětem vedlejších nosních dutin a rinologickými příznaky. Známky rinosinusitidy jsou podle studií využívajících počítačovou tomografii detekovány v 95 % případů akutních respiračních virových infekcí [14].

Přetrvávající kašel s lepkavým hlenem způsobený kapáním z nosu, obvykle v noci nebo ráno po spánku. Jsou zaznamenány potíže s dýcháním nosem, výtok z nosních cest, zrnitost zadní stěny hltanu a stékající hlen. Mezi běžné příčiny postnasálního drip syndromu patří chronická rýma různé etiologie, rinosinusitida, nosní polypy, patologický gastroezofageální reflux, anatomické abnormality nosní dutiny, ciliární dysfunkce a stavy imunodeficience [15].

LÉČBA
Terapeuti, pediatři a pneumologové jsou každý den postaveni před úkol zvolit lékovou taktiku pro kombinovanou terapii respiračních infekcí a chronických respiračních onemocnění vzhledem k vysokému sezónnímu výskytu virových infekcí a široké prevalenci chronických respiračních onemocnění [16].

Hlavní věcí postnazální kapky je léčba její příčiny. Pokud kašel dítě trápí a brání mu usnout nebo klidně spát, nasadí se antitusická terapie. Velký význam při léčbě sinusitidy má tání neboli změkčení a zkapalnění hustých viskózních sekretů. Toho je dosaženo předepisováním mukolytických léků, především acetylcysteinu a karbocysteinu – léků s diferencovaným účinkem na produkci sekrece, snížení viskozity a obnovení narušeného mukociliárního transportu. V případě prokázané bakteriální infekce je nutné zvolit adekvátní antibiotickou terapii [16, 17].

léčení
Najít správnou terapii pro léčbu kašle není vždy snadný úkol. Existuje obrovské množství léků, které se od sebe liší indikacemi k použití a farmakologickými vlastnostmi. Je důležité si uvědomit, že husté nosní sekrety, jako hustý hlen, jsou vynikajícím prostředím pro vývoj bakteriálních agens. Vzhledem k tomu je nevhodné používat antitusika u zánětlivých onemocnění dýchacích cest, protože tlumí kašlací reflex a zvyšují viskozitu sputa zpomalením mukociliárního transportu, čímž výrazně zvyšují riziko rozvoje bakteriálního zánětu. Přípravky na tlumení kašle lze předepsat pouze v případech silného kašle, který výrazně snižuje kvalitu života dítěte.

Acetylcystein ​​(ACC®, Sandoz JSC) je „klasické“ přímo působící mukolytikum, díky schopnosti své volné sulfhydrylové skupiny rozkládat intra- a intermolekulární disulfidové vazby kyselých mukopolysacharidů ve sputu, což vede k depolarizaci mukoproteinů a snížení viskozity hlenu. Svou povahou je acetylcystein derivátem podmíněně esenciální aminokyseliny cysteinu, který je přirozenou součástí proteinů a peptidů, je prekurzorem glutathionu a má velký význam pro detoxikační procesy [18]. Acetylcystein má mukoregulační aktivitu díky zvýšené sekreci méně viskózních sialomucinů pohárkovými buňkami, snižuje adhezi bakterií na epiteliální buňky bronchiální sliznice, snižuje viskozitu sputa a zlepšuje mukociliární clearance [19, 20].

Rozbitím disulfidových vazeb mukopolysacharidů ve sputu acetylcystein snižuje viskozitu hlenu a usnadňuje jeho odstranění z dýchacího traktu, aniž by způsobil výrazné zvýšení množství sputa. V pediatrické praxi je nesmírně důležité, aby acetylcystein s takovým mechanismem účinku zkapalňoval nejen bronchiální sekrety, ale také viskózní nosní sekrety, takže jej lze použít při onemocněních dolních i horních cest dýchacích (např. , rinosinusitida) [21].

Nemenší význam při léčbě kašle u akutních respiračních infekcí mají další vlastnosti acetylcysteinu – antioxidační a protizánětlivé. Bylo zjištěno, že acetylcystein je silný antioxidant, který má přímé i nepřímé účinky [22]. Účinek na antioxidační systémy je dosažen díky přítomnosti nukleotidové thiolsulfhydrylové skupiny podílející se na syntéze glutathionu [23, 24].

Četné studie prokázaly, že acetylcystein snižuje adhezi patogenních bakterií k epiteliálním buňkám sliznice dýchacích cest, v důsledku čehož se omezuje kolonizace dýchacích cest patogenními mikroorganismy [25–28]. Kromě toho acetylcystein snižuje tvorbu biofilmů grampozitivními a gramnegativními bakteriemi a houbami a také snižuje produkci extracelulární polysacharidové matrice, která podporuje destrukci zralých biofilmů [27–29].

Acetylcystein je schopen rozkládat disulfidové vazby bakteriálních enzymů, ovlivňuje hlavní složku biofilmové matrice – exopolysacharidy podílející se na jejich tvorbě nebo vylučování, a může narušit fungování bakteriálních adhezivních proteinů díky svým antioxidačním vlastnostem a vlivu na metabolismus. bakteriálních buněk [30, 31].

Tyto vlastnosti dělají z acetylcysteinu univerzální lék, zahrnutý do všech standardů primární zdravotní péče a specializované lékařské péče o děti s chřipkou, akutními respiračními infekcemi různé závažnosti a respiračními komplikacemi jakékoli lokalizace od sinusitidy po zápal plic schválený ruským ministerstvem Zdraví [32].

V roce 2013 byl publikován aktualizovaný Cochranův systematický přehled hodnotící účinnost a bezpečnost acetylcysteinu a karbocysteinu v léčbě akutních infekcí horních a dolních cest dýchacích u dětí bez chronických bronchopulmonálních onemocnění [33]. Metaanalýza zahrnovala údaje z klinických studií a systémů farmakovigilance. Při studiu účinnosti léků velká část studií (šest randomizovaných kontrolovaných studií zahrnujících 497 pacientů) hodnotila acetylcystein. Analýza prokázala účinnost acetylcysteinu a karbocysteinu v léčbě respiračních infekcí, zejména statisticky významné zkrácení délky kašle u dětí a pozitivní vliv na kvalitu života pacientů. Bezpečnost acetylcysteinu a karbocysteinu byla analyzována na základě výsledků 34 studií zahrnujících více než 2 tisíce pacientů. Celkový bezpečnostní profil těchto léků při použití u dětí se ukázal jako vysoký. Možnost zvýšené bronchorey, a tedy nutnost užívat léky opatrně, byla prokázána pouze při použití mukolytik u dětí do 2 let.
V naší zemi byly také provedeny studie k posouzení účinnosti a bezpečnosti acetylcysteinu u dětí [34, 35]. Podle závěru domácích odborníků je acetylcystein mukoaktivní lék s komplexním účinkem a příznivým bezpečnostním profilem, dobře studovaný v klinických studiích. Acetylcystein nepotlačuje lokální imunitní obranu, nenarušuje syntézu sekrečního IgA a lysozymu, působí antioxidačně a jako prekurzor glutathionu je schopen snižovat zánět sliznice dýchacích cest a chránit ji před škodlivými účinky volné radikály. Neexistují žádná známá omezení délky jeho používání. Lék je doporučován k léčbě kašle u dětí starších 2 let [21, 36–38].

ZÁVĚR
Léky volby pro léčbu kašle při akutních respiračních infekcích u dětí, včetně postnazální infuze, jsou mukolytika. U pacientů s akutními respiračními infekcemi a chronickými respiračními onemocněními je důležité kašlací reflex nepotlačovat, ale naopak hleny co nejrychleji zkapalnit a odstranit.
Acetylcystein je mukoaktivní lék s komplexním účinkem a příznivým bezpečnostním profilem, dobře studovaný v mnoha klinických mezinárodních a ruských studiích. Nepotlačuje lokální imunitní obranu a nenarušuje syntézu sekrečního imunoglobulinu A a lysozymu, působí antioxidačně a jako prekurzor glutathionu je schopen snižovat zánět sliznice dýchacích cest a chránit ji před škodlivými účinky volné radikály.
RU1904997168