Léčba a komplikace cervikální dysplazie stadia 2 (CIN XNUMX)

Cervikální dysplazie (CIN) je onemocnění, při kterém jsou postiženy epiteliální buňky děložního čípku, což může vést k atypickým změnám v buněčném jádře a rozvoji rakoviny děložního čípku. Tento problém se obvykle vyskytuje u žen ve věku 20 až 70-75 let. Existují tři stupně cervikální dysplazie v závislosti na hloubce poškození buněk, což odpovídajícím způsobem odráží prognózu a riziko rozvoje onemocnění v rakovinu. Dysplazie nízkého stupně (CIN I) je nejpříznivější variantou onemocnění s možností spontánního zhojení a riziko rozvoje v rakovinu děložního čípku je až 1 %. U pacientů se středně těžkou dysplazií (CIN II) vzniká rakovina v 5 %. Nejnebezpečnější variantou je těžká cervikální dysplazie (CIN III), kdy se malignita onemocnění vyskytuje minimálně ve 12 % případů. Navíc při absenci včasné léčby může onemocnění přejít z mírnějšího stadia do těžkého.

Příčiny cervikální dysplazie

Hlavní příčinou cervikální dysplazie je infekce lidským papilomavirem (HPV), která vede k chronickému zánětu děložního čípku, narušení regulačních mechanismů opravy DNA a hromadění mutací v buňkách děložního čípku. Vzhledem k biologickým vlastnostem HPV dosahuje riziko infekce tímto virem při pohlavním styku 80 %.

Jak mít podezření na přítomnost cervikální dysplazie?

Bohužel kvůli nedostatku specifických projevů v raných stádiích onemocnění není možné nezávisle podezírat přítomnost cervikální dysplazie. Aby se zabránilo rozvoji těžkých forem cervikální dysplazie a rakoviny, jsou celosvětově aktivně využívány screeningové programy, včetně povinného každoročního cytologického vyšetření cervikálních stěrů (nebo PAP testu).

Diagnostika cervikální dysplazie

Kromě povinného cytologického vyšetření stěrů z děložního čípku se provádí rozšířená kolposkopie nebo vyšetření děložního čípku pod velkým zvětšením pomocí specifických testů a detekce HPV. V případech, kdy jsou na základě údajů z cytologického vyšetření zjištěny změny nebo jsou přítomny atypické zrakové změny na děložním čípku na základě údajů rozšířené kolposkopie, je prováděna hlubší diagnostika včetně histologického vyšetření cervikálních biopsií a seškrabů ze sliznice cervikálního kanálu a cervikoskopie.

Seznam vyšetření potřebných pro diagnostiku a přijetí správné taktiky léčby cervikální dysplazie:

1. Rozšířená kolposkopie;
2. Histologické vyšetření vzorků cervikální biopsie;
3. Histologické vyšetření škrábanců z děložního čípku;
4. Nátěr z vaginální flóry;
5. Kvantitativní stanovení HPV;
6. Ultrazvuk pánevních orgánů;
7. Závěr terapeuta, že neexistují žádné kontraindikace.

Navíc z vyšetření podle indikací:

1. cervikoskopie;
2. Rozšířené vyšetření urogenitálních infekcí;
3. MRI pánevních orgánů;
4. Imunohistochemické vyšetření biopsií a seškrabů z děložního čípku;
5. Krevní test na stav imunointerferonu;
6. Histologické vyšetření aspirátu z děložní dutiny;
7. Hysteroskopie a samostatná diagnostická kyretáž dělohy;
8. Speciální vyšetření v přítomnosti souběžné patologie.

Metody prevence cervikální dysplazie

Klíčovými body v prevenci rozvoje cervikální dysplazie jsou pravidelná vyšetření a prevence HPV infekce (vyhýbání se promiskuitním sexuálním vztahům, bariérová antikoncepce a očkování).

Efektivní metody léčby děložního čípku. Operace rádiových vln. Fotodynamická terapie.

K léčbě cervikální dysplazie se používají chirurgické léčebné metody, tzn. odstranění změněných oblastí děložního čípku elektrickými, laserovými nebo radiochirurgickými skalpely, přičemž ten druhý je nejvýhodnější, protože nezpůsobuje prakticky žádné poškození hlubokých struktur děložního čípku a v důsledku toho nedochází po zákroku k jizvám.

Radiová chirurgická léčba dysplazie (přístroj Surgitron (USA)) je „zlatým standardem“ léčby onemocnění děložního čípku – jde o atraumatickou metodu řezání a koagulace měkkých tkání pomocí vysokofrekvenčních vln. Řezného účinku rádiové vlny je dosaženo díky teplu generovanému elektrickým odporem tkání děložního čípku proti pronikání směrovaných vysokofrekvenčních vln do nich. Navíc patologicky změněné a odumírající buňky mají největší elektrický odpor, proto jsou zničeny jako první. V tomto případě nedochází k přímému kontaktu mezi elektrodou a články a elektroda samotná se nezahřívá. Vysokofrekvenční energie se koncentruje na špičce „aktivní“ nebo „chirurgické“ elektrody a způsobuje nárůst intracelulární molekulární energie, která zahřívá tkáň a účinně odpařuje buňky.

V důsledku vystavení rádiovým vlnám je destrukce tkáně několikanásobně menší než při použití jakéhokoli jiného elektrochirurgického zařízení nebo chirurgického laseru.

Použití skalpelu rádiových vln k excizi patologického ložiska není doprovázeno poškozením zdravých tkání, nedochází k žádným pooperačním následkům, jako je otok, zánět, je minimalizováno riziko rozvoje hrubé jizevnaté deformace děložního čípku, a proto metodu lze použít při léčbě žen, které nerodily.

Velmi důležité! Při operaci rádiovými vlnami se koagulace a řezání provádí bez destrukce tkáně způsobené použitím nízkofrekvenčních elektrochirurgických zařízení, jako je elektrokoagulace nebo diatermokoagulace. Výhody chirurgické metody radiové vlny pro léčbu cervikálních onemocnění jsou: kontrolované minimální poškození zdravých tkání;
minimální bolest během operace;
žádné krvácení;
rychlé hojení;
možnost použití u žen, které nerodily.

DŮLEŽITÉ: Při správném provedení operace rádiovými vlnami pomocí přístroje Surgitron prakticky nedochází k poškození nezměněných oblastí tkáně a je zachována normální anatomie a fyziologie cervikálního kanálu, což má nejpříznivější vliv na následné těhotenství a porod.

Pro mladé ženy, které chtějí v budoucnu realizovat své reprodukční plány, je nesmírně důležité zachovat normální strukturu děložního čípku. Pro takové pacientky je ještě ideálnější metodou léčby onemocnění děložního čípku fotodynamická terapie. Tento způsob léčby nenarušuje integritu děložního čípku. Do těla je zaveden léčivý přípravek, fotosenzibilizátor, který se hromadí pouze v patologických buňkách děložního čípku, poté jsou pod vlivem laserové energie zničeny buňky, které nahromadily senzibilizátor. Ve většině případů je klinického účinku dosaženo již po jednom postupu. Účinnost techniky je tak vysoká, že se používá i v časných stadiích rakoviny děložního čípku (in situ a stadium IIB1).

„Abnormální děložní krvácení“, K. V. Puchkov, V. V. Ivanov, I. A. Lapkina

„Laparoskopické operace v gynekologii“, K. V. Puchkov, A. K. Politova

S léčbou takových pacientů máme dlouholeté bohaté zkušenosti.

Kromě toho více než 10 vědeckých publikací, které byly recenzovány jak v Ruské federaci, tak v zahraničí, obsahuje také informace o prováděných operacích.

Mých seminářů laparoskopie a hysteroskopie u nitroděložních onemocnění a dalších onemocnění ženského reprodukčního systému se zúčastnili specialisté z významných vědeckých center, lékaři z krajských a územních nemocnic i klinik celostátního významu. Mých akcí se účastní i postgraduální studenti.

Bibliografie vlastních vědeckých prací profesora K.V. na téma „Chirurgická léčba onemocnění děložního čípku“

1. Puchkov K.V., Politova A.K. Diagnostická a operační hysteroskopie: metoda. doporučení. – Rjazaň: Rjazaňská státní lékařská univerzita, 2000. – 46 s.
2. Puchkov K.V., Chikin V.G., Politova A.K., Lapkina I.A., Ivanov V.V. Místo endometriální ablace v léčbě děložního krvácení u žen v perimenopauzálním období // Nové technologie v gynekologii / ed. V.I. Kuláková, L.V. Adamyan. – PANTORI. – M.- 2003. — S.132-133.
3. Puchkov K.V., Lapkina I.A., Politova A.K., Ivanov V.V. Minimálně invazivní chirurgické metody léčby pacientek s abnormálním děložním krvácením v perimenopauzálním období // Endoskopie v chirurgii – M., 2004. – S. 52-53.
4. Puchkov K.V., Lapkina I.A., Politova A.K., Ivanov V.V., Martynova G.V. Abnormální děložní krvácení: metoda. doporučení – Ryazan: Ryazan State Medical University, 2004. – 64 s.
5. o oficiálním. registrace počítačového programu 2004610867 RF. Abnormální děložní krvácení. Léčebná a diagnostická cesta (TDR) / K.V. Puchkov, I.A. Lapkina, V.V. Ivanov, I.V. Shilina; copyright K.V. Puchkov a kol. – č. 2004610286; prohlásil 13.02.04; publ. 08.04.04.
6. Puchkov K.V., Politova A.K. Laparoskopické operace v gynekologii: monografie – M.: MEDPRAKTIKA, 2005. – 212 s.
7. K.V. Puchkov, V.V. Ivanov, I.A. Lapkina. Abnormální děložní krvácení: monografie – M.- Tver: OOO „Izdatelstvo“ Triada „, 2007. – 200 s.
8. Puchkov K.V., Ivanov V.V., Chernousova N.M., Andreeva Yu.E. Využití hysteroresektoskopické ablace endometria v léčbě pacientek s recidivujícími hyperplastickými procesy endometria // 20 let Klinické nemocnice č. 1: Kol. vědecký a praktický funguje. / Státní jednotný podnik „Zdravotní středisko“. Vedení starosty a vlády Moskvy – M.: ID „MEDPRAKTIKA-M“, 2008. – S. 43-44.
9. Puchkov K.V., Andreeva Yu.E., Dobychina A.V. Zkušenosti s chirurgickou léčbou nodulární adenomyózy // Almanach Chirurgického ústavu pojmenovaný po. A.V. Višněvského. V.7, č.1 — 2012. „Sborník z XV. kongresu Společnosti endoskopických chirurgů Ruska“. – Moskva, 2012. – S. 429.

Cervikální dysplazie je patologická prekancerózní změna části buněk, které ji kryjí (epitel). Mezinárodní název je cervikální intraepiteliální neoplazie. Patologie je spojena s poškozením tkáně lidským papilomavirem (HPV). Při včasném odhalení lze toto onemocnění úspěšně léčit.

O nemoci

Dysplazie se liší od eroze (ektopie) povahou buněčné transformace. Eroze je mechanické poškození, při kterém buňky nemění svou strukturu a chování. V případě dysplazie se mezi nimi objevují preparáty s atypickou stavbou, tvarem a aktivitou. V tkáních rostou nové cévy a dochází k narušení struktury buněčných vrstev. Patologie se vyvíjí hlavně u mladých žen ve věku 25 až 35 let.

druhy

Klasifikace cervikální dysplazie podle hloubky poškození tkáně (podle RM Richarta) poskytuje 3 stupně patologie.

• Mírné (CIN I) – dysplastické změny postihují maximálně 1/3 dlaždicového epitelu. Tento typ cervikální dysplazie se vyskytuje v reakci na kontakt s HPV. Imunitní systém může potlačit svou aktivitu a pak patologie zmizí sama o sobě během 1-3 let.
• Střední (CIN II) – postižena polovina epiteliální vrstvy.
• Těžká (CIN III) – více než 2/3 dlaždicového epitelu jsou transformovány.

Těžká cervikální intraepiteliální neoplazie se nazývá neinvazivní rakovina. Neovlivňuje svaly, cévy ani nervová zakončení. V CIN II a III se HPV může integrovat do buněčného genomu. Postižené buňky syntetizují virové proteiny. Prodlužují buněčný životní cyklus a poskytují schopnost neomezeného dělení. Je vytvořeno příznivé pozadí pro buněčné mutace.

Příznaky

Cervikální dysplazie nemá téměř žádné specifické příznaky, ale mikroby začnou aktivně pronikat do změněného epitelu. V důsledku toho dochází k zánětům (kolpitida, cervicitida), které již poskytují výrazný klinický obraz. Dysplazie se často vyvíjí na pozadí kapavky, chlamydií a genitálních bradavic.

• pálení a svědění v pochvě;
• výtok s atypickou barvou a zápachem;
• krvavý výtok po tamponech nebo pohlavním styku.

Při dysplazii není žádná bolest. Patologie se vyvíjí pomalu. Někdy změny po léčbě zánětu vymizí, ale ve většině případů bez specifické terapie postupně progredují.

Příčiny

U 95 % žen je výskyt dysplazie spojen s papilomavirem typu 16 a 18, který vyvolává onkologii. Pronikají do epiteliální vrstvy děložního čípku a po roce a půl za příznivých podmínek způsobí atypickou přeměnu jeho buněk. Kromě hlavní příčiny cervikální dysplazie byla identifikována řada provokujících faktorů.

• Tabák ke kouření. Tento zlozvyk zvyšuje riziko dysplazie 4krát. Provokujícím faktorem je také pasivní kouření.
• Snížená imunita v důsledku stresu, nedostatku vitamínů, příjmu léků, chronických patologií.
• Chronický zánět reprodukčního systému.
• Změny hormonálních hladin při užívání hormonálních léků, těhotenství, menopauza.
• Včasná sexuální aktivita.
• Četné porody.
• Poranění děložního čípku.

Mezi přitěžující faktory patří také zneužívání alkoholu, užívání léků na potlačení imunity a promiskuitní pohlavní styk. Přítomnost HPV typu 16 a 18 nemusí nutně znamenat rozvoj dysplazie. Je to epiteliotropní virus, který neproniká za povrchové tkáně. Sliznice se neustále obnovují. Virus může zmizet sám, aniž by cokoli způsobil, nebo může existovat v latentní formě.

diagnostika

Známky cervikální dysplazie si lékař může všimnout při klasickém gynekologickém vyšetření pomocí zrcátka. Normálně světle růžová sliznice mění barvu. Kolem zevního os se objevuje necharakteristický lesk a skvrny přerostlého epitelu.

Změny jsou viditelné již pouhým okem. Existuje více informativních metod pro včasnou diagnostiku cervikální dysplazie, které tvoří cervikální screeningový systém.

• PAP test (Papanicolaouova skvrna): mikroskopické vyšetření škrábanců získaných z různých oblastí děložního čípku. Umožňuje detekovat přítomnost i jednotlivých atypických buněk. Na základě výsledků může být stěr tří typů: bez patologií, s detekovanými atypickými buňkami nejasné geneze a nízkým nebo vysokým stupněm prekancerózy.
• Rozšířená kolposkopie: ošetření děložního čípku reaktivními roztoky Lugolu a kyseliny octové s následným optickým vyšetřením při vícenásobném zvětšení. Lékař věnuje zvláštní pozornost charakteru přechodové zóny od normálního k atypickému epitelu. Nejvýhodnější možností je, když je tato zóna zcela viditelná a není skrytá v cervikálním kanálu.
• Histologické vyšetření vzorku podezřelé tkáně. Při kolposkopii se odebírá biopsie. Histologie je nejpřesnější analýza, která nám umožňuje identifikovat nádorový marker p16INK4a a stanovit definitivní diagnózu.

Testování HPV se využívá i při diagnostice. Přítomnost onkogenních typů viru ovlivňuje volbu taktiky léčby.

Znalecký posudek

Rakovina děložního čípku je důsledkem včasné diagnózy a léčby dysplazie, kterou lze léčit v jakékoli fázi. K jeho odhalení stačí strávit 10 minut v ordinaci gynekologa. Škrabance a stěry se odebírají rychle a bezbolestně. Diagnostika nám umožní posoudit stav epitelu a přítomnost atypických buněk. Na jejich základě může odborník určit nejen dysplazii, ale také pomalý zánět, který je asymptomatický.

Dysplazie je otevřená brána pro infekce. Žena může trpět neustálými záněty děložního čípku a pochvy a neuvědomovat si jejich pravou příčinu. Přítomnost dysplazie neznamená, že je třeba ji léčit nebo odstranit. Lékař může zvolit pozorovací přístup. Je důležité tento atypický proces kontrolovat.

Shishkina Julia Sergejevna
Provozující gynekolog

Léčba

Způsob léčby cervikální dysplazie závisí na diagnostických výsledcích. Pozorovací taktika se používá v následujících situacích.

• Věk méně než 35 let. Chirurgické zákroky k odstranění postižených tkání mohou vyvolat nepříznivý průběh těhotenství a předčasný porod.
• Stádium lézí CIN I a CIN II, absence proteinu p16 dle výsledků biopsie.
• 1 nebo 2 typ transformační zóny (okraje nezasahují hluboko do krku).

V takových případech se ženě doporučuje podstoupit vyšetření 6 a 12 měsíců po prvotní diagnóze dysplazie. Pro posílení imunity v případě rozsáhlého poškození může lékař doporučit imunomodulátory.

Před odesláním pacienta na chirurgickou excizi gynekolog předepisuje průběh protizánětlivé terapie, během níž se závažnost dysplazie snižuje. V některých případech není nutná operace.

Chirurgická léčba je indikována u lézí stadia CIN II v přítomnosti proteinu p16, stejně jako u CIN III. Používají se metody kauterizace (ablace) a odstranění (excize). K tomuto účelu se používají následující:

• klasická skalpelová taktika;
• radiový vlnový nůž;
• laserový paprsek.

Pokud je léze menší, chirurg opatrně vyřízne tkáň, aniž by výrazně změnil tvar děložního čípku.

Těžkou dysplazii odstraňují onkogynekologové. Kromě excize zevních postižených tkání (konizace) se provádí kyretáž sliznice cervikálního kanálu. To je důležité pro vyloučení nádorů, které nejsou v zorném poli.

Každé 3 měsíce v průběhu roku se provádí kontrolní analýza HPV a onkocytologie. K úplnému uzdravení dochází v 86–95 % případů. Onemocnění se opakuje u 5–10 % žen.

Prevence

Aby se zabránilo dysplazii, je důležité dodržovat následující pravidla.

1. Při kontaktu s nechráněnými partnery používejte bariérové ​​metody antikoncepce. To pomůže vyhnout se infekcím a potratům.
2. Obohaťte svůj jídelníček o vitamíny a minerály. Zvláště důležité jsou vitamíny A, skupiny B a selen.
3. Přestat kouřit.
4. Navštěvujte pravidelně svého gynekologa. Cytologický screening by se měl provádět od 21 let a poté ve vhodnou dobu podle věku.

Účinnou metodou prevence je očkování proti HPV. Vakcína působí proti určitému typu viru pouze v případě, že není přítomen v těle. Pro optimální ochranu se doporučuje očkování ve věku 11-12 let. Jeho účinnost s věkem klesá.

Rehabilitace

Rehabilitace trvá asi měsíc. Po dobu 3-5 dnů můžete pociťovat štiplavou bolest v podbřišku. Silný výtok trvá asi 3-4 týdny. Během rehabilitačního období je důležité vyhnout se fyzické aktivitě, pohlavnímu styku, sprchování a používání tamponů. Silné krvácení, horečka a bolest jsou důvody, proč okamžitě kontaktovat lékaře.

zdroje

1. Lesnichaya O. V., Semenov D. M., Krylov Yu V. Prevence a léčba cervikální dysplazie. // Bulletin VSMU. 2010. č. 3.
2. Bokach Olga Mikhailovna, Savinov Pavel Aleksandrovich Kombinace zánětlivých onemocnění a dysplazie děložního čípku // Euroasijská unie vědců. 2015. č. 4-7 (13).
3. Belokrinitskaya T. E., Ponomareva Yu N., Bunina E. N., Lomneva G. M. Některé klinické a morfologické rysy cervikální epiteliální dysplazie // Journal of Obstetrics. a manželky. choroba 2006. č. 2.
4. Zubritsky M. G., Yakoltsevich M. I., Tingaeva E. R., Aniskevich A. A., Lazarevich N. A., Basinsky V. A. Lidský papilomavirus a rakovina děložního čípku // Journal of GrSMU. 2009. č. 1 (25).
5. Zdankevič I.I. Cervikální dysplazie: základní metody diagnostiky a léčby // Sbírka vědeckých článků pro mládež „Vědecké aspirace“. 2016. č. 19.

Populární dotazy

Léčí se dysplazie během těhotenství?

V těhotenství se volí observační taktika: každé čtvrtletí se provádí kolposkopická a cytologická diagnostika. Pokud je nutná chirurgická léčba, odkládá se pokud možno do poporodního období.

Vyvine se dysplazie nutně v rakovinu?

Ne nutně, ale rizika jsou poměrně vysoká. Bez léčby se onkologie vyskytuje ve 30-50% případů. Dysplazie je třeba sledovat.

Ukazují nádorové markery v krvi vždy rakovinu, když je přítomna?

Ne vždy. Obvykle je výsledek pozitivní již v pokročilé fázi. Bez histologie není možné stanovit přesnou diagnózu.

Je možné vyléčit těžkou dysplazii pomocí čípků nebo mastí?

To nelze léčit žádnými léky nebo lidovými prostředky – nemá smysl ztrácet čas. Účinné je pouze chirurgické odstranění.