Diastolický tlak co to jePlicní hypertenze 1. stupeň – co to je

Oksana Mikhailovna Drapkina, tajemnice Mezirezortní vědecké rady pro terapii Ruské akademie lékařských věd, doktorka lékařských věd, profesorka:

– Pokračujeme v naší práci. Master class, přednáška Vladimíra Trofimoviče Ivashkina, tradiční klinická analýza v naší online sekci: „Idiopatická plicní hypertenze“.

Vladimir Trofimovič Ivaškin, předseda Mezirezortní vědecké rady pro terapii Ruské akademie lékařských věd, akademik Ruské akademie lékařských věd, doktor lékařských věd, profesor:

– Děkuji. Takže. Na kliniku byl přijat 43letý pacient se stížnostmi na silnou dušnost s minimální fyzickou námahou, otoky bérců a chodidel, zvětšení objemu břicha a pocit tíhy v pravém podžebří. Pacient s edémem a ascitem.

Nemoc se projevila v listopadu 2009. Okamžitě byla věnována pozornost hromadění volné tekutiny v břišní dutině (ascites), dušnosti a rostoucí slabosti. Od listopadu 2009 do prosince 2010 byl více než sedmkrát hospitalizován v různých nemocnicích.

U tohoto pacienta s ascitem, těžkou dušností a periodickou hemoptýzou s narůstající slabostí byla jistě provedena diferenciální diagnostika. Arytmogenní dysplazie pravé komory byla vyloučena, protože pacient pravidelně pociťoval poruchy rytmu a v anamnéze infarkt myokardu.

V době přijetí na kliniku a od zahájení léčby diuretiky se hmotnost pacienta poměrně výrazně snížila – z 87 kilogramů na 70 kilogramů. Diuretika vedla u našeho pacienta k významnému odstranění přebytečné tekutiny.

Zvláštností našeho pacienta je, že i přes takové klinické příznaky a předpoklad, že by mohl mít dlouhodobě nějaké škodlivé návyky nebo faktory, popírá kouření (a nekouřil na klinice) a nezneužívá alkohol. Zároveň jeho věta, že „v posledním roce jsem úplně přestal pít“ s největší pravděpodobností naznačuje, že v jeho životě hrál roli alkohol. Na druhou stranu náš pacient byl v nižším věku profesionálním lyžařem. Náš pacient nemá žádnou komplikovanou alergickou anamnézu.

Při příjmu a objektivním vyšetření byla zjištěna bledost kůže, těžká akrocyanóza a difuzní cyanóza. Otoky nohou a chodidel, zanechávání jamek při stlačení. Jugulární žíly byly roztaženy v horizontální i vertikální poloze, což ukazuje na vysoký tlak v plicnici. Pozitivní žilní puls. Při palpaci bylo zjištěno, že apikální impuls je slabý, v pátém mezižeberním prostoru podél střední klavikulární linie.

Při palpaci prekordiální oblasti vlevo od hrudní kosti byl detekován srdeční impuls. Boule v této oblasti byla jasně viditelná. Pozitivní Pleshův příznak při palpaci jater. Hranice srdce jsou zřetelně posunuty doprava – pravá je 4,5 cm vně od pravého okraje hrudní kosti, levá je podél střední klavikulární linie, horní je podél druhého mezižeberního prostoru. Všechny tři srdeční hranice naznačovaly přítomnost kardiomegalie.

Rytmické srdeční ozvy. První tón nahoře je zeslaben: zvukově se rovná druhému tónu. Akcent a pevné rozštěpení druhého tónu nad plicním kmenem. Systolický šelest nad xiphoidním procesem. Zesiluje při vdechnutí (charakteristický příznak Rivero-Corvallo).

Systolický šelest nad plicní tepnou a krátký diastolický šelest nad plicní tepnou (Graham-Stillův šelest). Nízký krevní tlak. Během prvního týdne pobytu na klinice 85 a 60 milimetrů rtuti (hypotenze). Puls – 74 tepů za minutu.

Játra vyčnívají 4 centimetry zpod okraje žeberního oblouku a jsou citlivá. Poklep v dutině břišní odhalí vytlačitelnou volnou tekutinu. Symptom poklepávání na dolní části zad je negativní na obou stranách. Šestiminutový test chůze odhalil známky dekompenzace: pacient nebyl schopen ujít více než 250 metrů.

Když se na tento obrázek podíváte pozorně (nevím, jak to mohou vidět naši diváci), jsou jasně vidět naběhlé krční žíly. Pacient je v sedě na lůžku, což zdůrazňuje insuficienci pravého srdce.

Zjištěné klinické příznaky (velké srdce s převládajícím zvětšením srdečních komor vpravo, těžká dušnost, edém, ascites) svědčí pro dekompenzaci pravého srdce a přítomnost vysokého tlaku v systému pulmonalis. Pamatujete si, že nad plicním kmenem je výrazný přízvuk druhého tónu s pevným rozštěpením druhého tónu.

O čem může náš pacient mluvit? Můžeme hovořit o idiopatické plicní hypertenzi, plicní hypertenzi v důsledku patologie levého srdce (hlavně při srdečních vadách nebo těžké dekompenzaci levé komory), plicní hypertenzi v důsledku patologie plic nebo hypoxémii. Konečně plicní hypertenze způsobená chronickým tromboembolismem v systému větvení plicnice (tzv. chronická tromboembolická choroba plicní tepny).

Budeme mluvit o patologii levého srdce. Nebyly zjištěny žádné významné změny. Nebylo možné identifikovat difuzní onemocnění plic, intersticiální difuzní onemocnění plic nebo alveolární difuzní onemocnění plic. Budeme tedy nejspíše hovořit o diferenciální diagnóze: především idiopatické plicní hypertenzi a plicní hypertenzi způsobené tromboembolií (tzv. chronická tromboembolická plicní hypertenze).

V krvi je 5 milionů červených krvinek a 143 normálních hodnot. Ostatní ukazatele také nepřitahují příliš pozornosti. Střední leukocytóza.

Při analýze elektrokardiogramu je třeba věnovat pozornost odchylce elektrické osy doprava. PQ je mírně zvýšené. QRS – 0, QT – 14. Existuje atrioventrikulární blok prvního stupně. Blok pravého svazku. Všimněte si pravých hrudních svodů V0,38-V1. Jasné přetížení pravých srdečních komor. Existují všechny známky vysokého tlaku v plicnici. Nespecifické změny myokardu na zadní stěně levé komory.

Při RTG vyšetření vidíme vyboulení hlavních větví plicnice a zvětšení pravé síně. Vpravo dole vidíme, že retrosternální prostor je téměř zcela vyplněn, což ukazuje na zvětšení pravé komory.

Ultrazvukové vyšetření dutiny břišní odhalilo zvětšení a difuzní změny na játrech, rozšířenou dolní dutou žílu a rozšířené jaterní žíly. Volná tekutina je distribuována, což znamená, že existuje ascites a bilaterální hydrothorax.

Všechny známky městnavého srdečního selhání jsou převážně typu dominance dekompenzace pravého srdce.

Echokardiografické vyšetření odhalí nesoulad mezi levou a pravou komorou srdce. Vidíme obrovskou pravou síň a velkou pravou komoru. Zdá se, že tyto dvě srdeční komory se stlačují: levé komory srdce – levá síň a levá komora.

Je zaznamenán pohyb interventrikulární přepážky směrem k levé komoře. To vede k hemodynamickým rysům, které jsou způsobeny významnou expanzí pravých srdečních komor. Všechny známky reakce pravých srdečních komor (pravé komory a pravé síně) na vysoký tlak v a. pulmonalis, což potvrzuje klinický a elektrokardiografický nález.

Naše diferenciální diagnostika se značně zužuje. Tento pacient s největší pravděpodobností vyžaduje diagnostické vyšetření na idiopatickou plicní hypertenzi, chronický tromboembolismus a recidivující tromboembolismus. Pokud jde o recidivující tromboembolismus, je tento stav stále charakterizován periodickým výskytem charakteristických klinických příznaků a účinností trombolytické terapie i profylaktické protidestičkové terapie.

Takový klinický obraz nebyl pozorován, jak jste si již všimli, ale pro idiopatickou plicní hypertenzi, chronickou tromboembolickou plicní hypertenzi je charakteristický postupný nárůst příznaků selhání pravé komory, což je případ našeho pacienta, stejně jako neúčinnost trombolytickou terapii v obou případech.

V důsledku toho je rozsah diferenciálně diagnostického hledání zúžen ve vztahu ke dvěma onemocněním: idiopatické plicní hypertenzi a chronické tromboembolické plicní hypertenzi. Dovolte mi připomenout, že chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí rozumíme hypertenzi, která existuje déle než šest měsíců po epizodě trombózy větve plicní tepny.

Uvedu příklad chronické tromboembolické plicní hypertenze u pacienta, který podstoupil tromboendarterektomii. Zde vidíte velký trombus v jedné z hlavních větví plicní tepny před tromboendarterektomií. Vlevo byl tento trombus odstraněn. Pod snímkem CT můžete vidět hodnoty vysokého tlaku v systému plicní tepny. Vpravo – po odstranění a uvolnění plicnice z trombu – se obnoví průsvit a průtok krve plicnicí. Tlak v systému plicní tepny prudce klesá.

Co má náš pacient? Při počítačové tomografii nebyly zjištěny žádné defekty kontrastu a. pulmonalis až do úrovně subsegmentálních větví. Plicní kmen – 37. Pravá plicní tepna a levá plicní tepna nejsou dilatovány. Pravé komory srdce jsou zvětšené, což jsme již viděli. Tekutina je detekována v perikardiální dutině. Viděli jsme to i na ultrazvuku.

Existují počítačové tomografické známky hydroperikardu, dilatace plicní tepny a dilatace pravého srdce. To potvrzuje kontrastní CT vyšetření provedené u našeho pacienta.

U našeho pacienta můžeme diagnostikovat primární plicní hypertenzi, funkční třída IV.

Proč funkční třída IV?

Připomeňme si příznaky, se kterými byl pacient přijat na kliniku. Jedná se o klinické příznaky s minimální fyzickou námahou, všechny známky selhání pravé komory a dušnost v klidu. Všechno, co měl náš pacient. Proto plicní hypertenze, funkční třída IV.

Jaká je prognóza pro našeho pacienta?

Levý sloupec obsahuje kritéria pro příznivou prognózu a pravý sloupec obsahuje kritéria pro prognózu nepříznivou. Náš pacient má tedy příznaky selhání pravé komory. Míra nárůstu příznaků: vidíte, od roku 2009 do roku 2010. Jedná se o rychlý nárůst symptomů.

Přestože náš pacient nemá v anamnéze synkopu, pravděpodobně jste si všimli, že náš pacient byl přijat s těžkou hypotenzí, chronickou hypotenzí. Udává minimálně hypovolemický stav, způsobený jak poklesem ejekční frakce levé komory, tak akumulací tekutiny ve volných prostorech.

Funkční třída našeho pacienta je čtvrtá. Při příjmu dokázal ujít 250 metrů za šest minut. Mozkový natriuretický peptid nebyl u našeho pacienta detekovatelný, ale musím říci, že atriální natriuretický peptid byl u našeho pacienta významně zvýšený. Nakonec hemodynamické parametry. Tlak v pravé síni našeho pacienta byl vysoký (více než 15 mmHg). Proto je prognóza pro našeho pacienta nepříznivá.

To vyvolává otázku: jak léčit pacienty s plicní hypertenzí?

K těmto účelům slouží vazodilatace – je potřeba nějak zvětšit perfuzní prostor v systému plicní tepny. Je nutné potlačit buněčnou proliferaci v cévách plicní tepny. Je nutné navodit apoptózu buněk hladkého svalstva plicní tepny. Je nutné snížit vaskulární odpor a snížit afterload. Je nutné zvýšit kontraktilní funkci pravé komory.

Na příkladu léku aktuálně doporučovaného k léčbě pacientů s těžkou plicní hypertenzí, Sildenafilu, který je inhibitorem PDE5, bychom měli poznamenat, že u pacientů s plicní hypertenzí (zejména s idiopatickou plicní hypertenzí) probíhají dva paralelní procesy. .

Na jedné straně – v myokardu pravé komory. Na druhé straně – v plicní tepně. Zvyšuje se produkce oxidu dusnatého, zvyšuje se produkce atriálního natriuretického peptidu a oxidem dusnatým je stimulována aktivita guanylátcyklázy.

Při použití Sildenafilu vykazuje jeho mechanismus účinku jak patogenetické paralely, tak žádoucí výsledky, kterých bychom rádi dosáhli. Při předepisování tohoto léku je blokován nárůst cyklického GMP a blokována PDE typu III. To vede ke zvýšení cAMP v myokardu pravých srdečních komor (v myokardu obecně). Aktivace proteinkinázy A a zvýšení kontraktilní funkce myokardu.

V cévách vede snížení koncentrace cGMP ke snížení intracelulární koncentrace vápenatých iontů. To je doprovázeno vazodilatací, snížením proliferace buněk hladkého svalstva a zvýšením jejich apoptózy, což by obecně mělo vést ke snížení vaskulární rezistence.

Jak přistupovat k volbě terapie u pacientů s těžkou plicní hypertenzí?

U takových pacientů můžeme využít neléková opatření nebo symptomatickou medikamentózní terapii. Za tímto účelem je nutné provést test vazoreaktivity. Jedním z takových testů je test inhalace oxidu dusnatého. Pokud je inhalační test s oxidem dusnatým (zde zobrazen jako plus) pozitivní, to znamená, že inhalace oxidu dusnatého vede ke snížení tlaku v plicnici, pak je vhodné takovým pacientům předepsat antagonisty vápníku.

Pokud jsou antagonisté vápníku účinné, pokračujte v léčbě antagonisty vápníku na dobu neurčitou. Pokud podaný oxid dusnatý působí negativně (jak je uvedeno zde) a nedosáhneme poklesu systémového tlaku v plicnici, musíme přejít k předepisování léků.

Jaké léky? To platí pro třetí i čtvrtou funkční třídu.

V našem případě má pacient funkční třídu čtyři. Měli bychom to zkusit léčit kúrou inhalací oxidu dusnatého. Takovým pacientům mohou být předepsáni antagonisté endoteliálních receptorů (zejména Bosentan) nebo inhibitor 5-PDE Sildenafil.

Mohu hned říci, že pro mnoho našich pacientů (alespoň v současnosti) není terapie Bosentanem a Sildenafilem snadno dostupná kvůli vysoké ceně těchto léků. Roční léčba Bosentanem se v zahraničí odhaduje na přibližně 40 tisíc dolarů. Léčba sildenafilem se odhaduje na přibližně 15 XNUMX $.

Doufám, že nakonec získáme generické verze těchto léků za mnohem nižší cenu. Budeme mít možnost tyto léky u našich pacientů skutečně použít.

Náš pacient si z finančních důvodů nemohl dovolit léčbu Bosentanem nebo Sildenafilem. Provedli jsme kurz inhalační terapie oxidem dusnatým. Následuje kombinovaná symptomatická terapie.

Test vazoreaktivity u našeho pacienta. Vidíte, před inhalací byl jeho systolický tlak v plicnici 68 mm, diastolický – 21 mm, průměrný – 44. Po inhalaci oxidu dusnatého se systolický, diastolický a průměrný tlak prakticky nesnížil. Tento test hodnotíme jako negativní, negativní. Máme málo podkladů pro předepisování blokátorů kalciových kanálů.

Znamená to ale, že bychom se blokátorů vápníku měli úplně vzdát? To je otázka, na kterou lékaři dosud neodpověděli. S největší pravděpodobností nám na tuto otázku nějak pomohou odpovědět pouze zkušenosti nebo klinické testy. Jinak se situace stává, mírně řečeno, prakticky beznadějnou.

Jak jsme se chovali k našemu pacientovi? Používali jsme léky zvyšující kontraktilní funkci (Digoxin). Dále byly předepsány různé třídy diuretik. Již v prvním diagramu jste zaznamenali, že podáním diuretického komplexu došlo k významnému uvolnění ascitické tekutiny z našeho pacienta. Váhu shodil z 87 na 70 kilogramů.

Používaly se léky ke zlepšení reologických vlastností krve (Fraxiparin, Warfarin). Náš pacient podstoupil kúru inhalací oxidu dusnatého. Jednalo se o průběh sedmi sezení (oxidu dusnatého).

Jaké výsledky jsme získali? Během dvoutýdenního pobytu na klinice se díky terapii výrazně zlepšila pohoda pacienta, zmenšil se otok, zmenšil se ascites. Tolerance cvičení se zvýšila: zpočátku dokázal ujít pouze 250 metrů v šestiminutovém testu chůze. Po dvou týdnech léčby ušel více než 400 metrů.

Podle echokardiografických údajů se systolický tlak a diastolický tlak v a. pulmonalis snížily přibližně o 17 milimetrů. Srdeční komory se zmenšily, pravá síň se zmenšila a konečná diastolická velikost levé komory se zvětšila. Pamatujete si, jak malá byla levá komora? Na pozadí zmenšení velikosti komor pravého srdce se zvětšila koncová diastolická velikost levé komory.

V zásadě bylo dosaženo dobrých výsledků, změnilo to však prognózu? Přešel z pacienta ve čtvrté funkční třídě do druhé funkční třídy. Změní to prognózu našeho pacienta? Bohužel prognóza zůstává nepříznivá. Jedná se o pacienta s idiopatickou plicní hypertenzí. Jde o pacienta, u kterého nemůžeme použít moderní léky, které by dokázaly trvale snížit tlak v plicnici.

Jediný lék, který našemu pacientovi pomáhá, je oxid dusnatý. Prognóza našeho pacienta je tedy dána možností jeho opětovné hospitalizace za účelem provedení opakovaných, vícenásobných cyklů inhalační terapie pro udržení funkčního stavu.

Tato kategorie pacientů je obtížná jak z hlediska diagnózy, tak z hlediska terapie (léčby). Další kumulace zkušeností s takovými pacienty a zavádění do praxe léků, které jsou schopny trvale udržovat nízký tlak v systému plicní tepny, určí prognózu našich pacientů do budoucna.

Velmi děkuji za Vaši pozornost.

Plicní hypertenze (PH) je život ohrožující stav, kdy se zvyšuje tlak v plicních tepnách v důsledku jejich zúžení v důsledku různých patologií. Normálně je to od 9 do 16 mm Hg. st., pak se u hypertenze zvyšuje na 25 v klidu a 50 v zátěži.

Co je to plicní hypertenze?

Při plicní hypertenzi začnou proliferovat buňky endotelu a hladkého svalstva, což vede ke ztluštění cévních stěn a ztrátě jejich elasticity.

Krevní řečiště se mechanicky zužuje, což narušuje výživu tkání a vede k hypoxii. S touto patologií se častěji setkávají ženy.

druhy

Rozlišuje se primární (nezávislé onemocnění) a sekundární (komplikovaná verze onemocnění srdce a plic) plicní hypertenze. Patologie je také rozdělena na akutní a chronickou.

Akutní forma vzniká v důsledku předchozího infarktu, hypertenzní krize, plicní embolie atd. Chronická forma se rozvíjí na pozadí hypertenze a obstrukčních plicních onemocnění.

Odborníci rozlišují čtyři stupně závažnosti patologie:

• Nejsou žádné příznaky, pacient si nestěžuje. Při mírné fyzické aktivitě nepociťuje dušnost, bolest ani slabost.
• Při mírném zvýšení obvyklé fyzické aktivity také nejsou žádné známky, ale při zvýšené zátěži se objevují: dočasná únava a mírné závratě.
• I malá námaha způsobuje bolest, závratě a dušnost. Sytost snížena na 60 %. V této fázi je již nutná urgentní léčba.
• Všechny příznaky jsou přítomny i v klidu. Saturace pod 50 %.

Příčiny

Přesné důvody nebyly stanoveny. Primární plicní hypertenze je vzácná. Předpokládá se, že její výskyt napomáhají autoimunitní onemocnění (SLE, sklerodermie, revmatoidní artritida). Srdeční, cévní a plicní defekty, ischemická choroba srdeční, myokarditida, jaterní cirhóza a HIV hrají roli při rozvoji sekundární plicní hypertenze.

Příznaky a příznaky

Prvotní příznaky se objevují, když se tlak v plicnici zvýší 2x a vícekrát oproti normě: nevysvětlitelná dušnost, hubnutí, neustálý pocit únavy, bušení srdce, kašel, chrapot. Další projevy: časté závratě a mdloby, arytmie, mrtvice.

V pozdějších stádiích se objevuje hemoptýza, bolesti na hrudi, otoky nohou, bolesti v oblasti jater. Prsty pacienta se mění: cyanóza a deformace distálních falangů ve formě „paliček“ a nehty ve formě „brýlí na hodinky“.

Metody diagnostiky

Diagnostiku plicní hypertenze provádí společně kardiolog a pneumolog:

• EKG odhaluje hypertrofii pravých srdečních komor.
• EchoCG – umožňuje měřit krevní tlak a rychlost průtoku krve v plicní tepně.
• CT sken ukazuje zvětšené plicní tepny, stejně jako související onemocnění srdce a plic.
• RTG hrudníku – odhalí zvětšení pravých srdečních komor, vyboulení hlavního kmene plicní tepny, rozšíření jejích hlavních větví a zúžení malých.
• Katetrizace plicnice a pravého srdce je nejspolehlivější diagnostickou metodou, která umožňuje stanovení krevního tlaku v plicnici.

Jaký lékař léčí?

Léčbu provádí pneumolog a kardiolog. Všichni tito specialisté pracují na naší klinice. Vysoká kvalita se zde snoubí s individuálním přístupem a dostupnými cenami. Přátelský přístup personálu nenechá žádného pacienta lhostejným.

terapie

Hlavními cíli léčby je odstranění příčin onemocnění, snížení tlaku v plicní tepně a zabránění vzniku krevních sraženin. K tomuto účelu se používají následující:

• Vazodilatátory – uvolňují hladkou svalovou vrstvu krevních cév.
• Dezagreganty a nepřímé antikoagulancia snižují viskozitu krve.
• Kyslíkové inhalace – při dušnosti a hypoxii minimálně 16 hodin denně.
• Diuretika – v přítomnosti srdečního edému.
• Transplantace srdce a plic se používá pouze v extrémně těžkých případech.
• Plicní endarterektomie je chirurgické odstranění blokády v plicních cévách. Instalace balónkového katétru je možná.
• Síňová septostomie je vytvoření otvoru v mezisíňové přepážce pro odvod krve, což snižuje tlak v pravých srdečních komorách.

Rehabilitace a obnova životního stylu

Rehabilitační program začíná již během ústavní léčby. Pacienti provádějí fyzikální terapii a dechová cvičení, ve kterých pokračují doma.

Životní styl pro plicní hypertenzi

Aby se snížilo riziko vzniku hypertenzního syndromu, je nutné vzdát se špatných návyků, odstranit psycho-emocionální stres a léčit chronická onemocnění srdce, krevních cév a plic. Pacientům se doporučuje pravidelně se věnovat sportům se světelnou intenzitou (chůze, plavání, jóga) a léčit doprovodné patologie. Dále je nutné se zaregistrovat u kardiologa a pneumologa a absolvovat u nich pravidelná vyšetření.

CT vyšetření hrudníku
Prostý rentgen plic 1 projekce

Pokud službu v ceníku nenajdete, zavolejte nám na číslo +7 (495) 961-27-67,
Budou vám poskytnuty potřebné informace.

vape shopy rock hill sc pánské a dámské hodinky na prodej. rolex swiss vapeshops dostává vhodnou rovnováhu přímky a oblouku rigorózní struktury. levné velkoobchodní hodinkyreplica.com vzor a pak se unikátní uspěje. anonym byl v popředí výroby hodinek. zde je široký výběr dalších informací, které vyhovují mužům a ženám s dopravou zdarma po celém světě. přesné levné repliky alexander mcqueen zajímá spoustu koncových uživatelů.