Syndrom DIC: 14 hlavních příčin, mnohočetné příznaky, 6 fází léčby, prevence a prognózy

Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) zahrnuje abnormální, nadměrnou tvorbu trombinu a fibrinu v cirkulující krvi. Během tohoto procesu dochází ke zvýšení agregace krevních destiček a spotřeby koagulačních faktorů. Pomalu se rozvíjející DIC (během týdnů či měsíců) vyvolává především projevy žilní trombózy a embolie; Rychle se rozvíjející DIC (během několika hodin nebo dnů) způsobuje krvácení. Závažná, rychle se vyvíjející DIC je diagnostikována detekcí trombocytopenie, zvýšeného parciálního tromboplastinového času, zvýšeného protrombinového času, zvýšených hladin D-dimerů v plazmě (nebo produktů degradace sérového fibrinu) a snížených hladin plazmatického fibrinogenu. Léčba zahrnuje léčbu základních příčin DIC a použití krevních destiček, srážecích faktorů (v čerstvé zmrazené plazmě) a fibrinogenu (v kryoprecipitátu) ke kontrole závažného krvácení. Heparin se používá jako terapie (nebo profylaxe) u pacientů s pomalu se rozvíjejícím DIC, jako jsou pacienti způsobení rakovinou prostaty, aneuryzmaty nebo kavernózními hemangiomy, u kterých se rozvine (nebo je u nich riziko rozvoje) žilní nebo arteriální tromboembolismus.

• Etiologie |
• Patofyziologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |

Etiologie diseminované intravaskulární koagulace

Diseminovaná intravaskulární koagulace je obvykle výsledkem kontaktu tkáňového faktoru s krví, který spouští vnější cestu aktivace koagulační kaskády. U DIC se navíc aktivuje fibrinolytická dráha (viz obrázek Fibrinolytická dráha). Stimulace endoteliálních buněk cytokiny a narušení mikrovaskulárního průtoku krve způsobuje uvolnění tkáňového aktivátoru plasminogenu (tPA) z endoteliálních buněk. Jak tPA, tak plasminogen se váží na fibrinové polymery a plasmin (vzniklý rozkladem plasminogenu pomocí tPA) štěpí fibrin na D-dimery a další produkty degradace fibrinu. Syndrom DIC tedy může způsobit trombózu i krvácení (při nadměrné konzumaci krevních destiček a/nebo srážecích faktorů).

DIC syndrom je nejčastější v následujících klinických situacích:

• Komplikace porodu (např. abrupce placenty, terapeutický potrat vyvolaný fyziologickým roztokem, zadržený mrtvý plod nebo produkty početí, embolie plodovou vodou): tkáň placenty s aktivním tkáňovým faktorem přichází do kontaktu s mateřskou krví nebo v ní cirkuluje.
• Infekce, zejména způsobené gramnegativními mikroorganismy: Gramnegativní endotoxin indukuje produkci nebo zvyšuje aktivitu tkáňového faktoru ve fagocytárních, endoteliálních a tkáňových buňkách.
• Rakovina, zejména adenokarcinom pankreatu, žaludku, žlučových cest, plic, prostaty nebo prsu a akutní promyelocytární leukémie: nádorové buňky exprimují a vystavují (nebo uvolňují) tkáňový faktor.
• Šok způsobený jakýmkoli stavem, který způsobuje ischemické poškození tkáně a expozici nebo uvolnění tkáňového faktoru.

Méně časté příčiny ICE zahrnout:

• Těžké poškození tkáně v důsledku traumatického poranění mozku, popálenin, omrzlin nebo střelných poranění
• Komplikace chirurgického zákroku prostaty, při kterých se tkáň prostaty s aktivitou tkáňového faktoru (spolu s aktivátory plazminogenu) může dostat do krevního řečiště
• Enzymy v určitých hadích jedech, které se dostanou do krevního řečiště, aktivují jeden nebo více faktorů srážení krve a buď vytvářejí trombin, nebo přímo přeměňují fibrinogen na fibrin
• Těžká intravaskulární hemolýza, nejčastěji u akutních hemolytických transfuzních reakcí v důsledku inkompatibility ABO.
• Aneuryzma aorty nebo kavernózní hemangiomy (Kasabach-Merrittův syndrom) s poškozením cévní stěny a oblastí stagnace krve

Pomalu se rozvíjející Diseminovaná intravaskulární koagulace se obvykle vyskytuje především v důsledku rakoviny, aneuryzmat nebo kavernózních hemangiomů.

Patofyziologie diseminované intravaskulární koagulace

Pomalu se vyvíjející spalovací motor primárně způsobuje příznaky žilního tromboembolismu (např. hluboká žilní trombóza, plicní embolie), i když se občas vyvinou chlopenní vegetace nebo arteriální tromboembolie; Krvácení je vzácné.

Těžký, rychle rostoucí spalovací motor naopak způsobuje trombocytopenii, depleci plazmatických koagulačních faktorů a fibrinogenu a krvácení. Krvácení do orgánů spolu s mikrovaskulární trombózou může způsobit potíže ve více orgánech najednou. Opožděné rozpouštění fibrinových polymerů fibrinolýzou může vést k mechanické destrukci červených krvinek, tvorbě schistocytů a střední intravaskulární hemolýze.

Příznaky a známky DIC

S pomalu se rozvíjející diseminovanou intravaskulární koagulací se mohou objevit příznaky žilní trombózy a/nebo příznaky plicní embolie.

U těžkých, rychle se rozvíjejících DIC mohou místa vpichu kůže (např. intravenózní nebo arteriální punkce) silně krvácet, v místech parenterální injekce se mohou objevit modřiny a může se objevit těžké gastrointestinální krvácení.

Diagnostika diseminované intravaskulární koagulace

• Počet krevních destiček, protrombinový čas (PT), parciální tromboplastinový čas (PTT), plazmatický fibrinogen, plazmatický D-dimer

Podezření na syndrom diseminované intravaskulární koagulace je u pacientů s krvácením neznámé etiologie nebo žilním či arteriálním tromboembolismem, zvláště v přítomnosti predisponující patologie. Pokud je u pacienta podezření na DIC, je nutné provést analýzu počtu krevních destiček, protrombinového času, APTT, hladiny plazmatického fibrinogenu a hladiny D-dimeru (stanovení ukládání a rozpadu fibrinového polymeru in vivo).

Pomalu se rozvíjející syndrom DIC

Pomalu se rozvíjející syndrom DIC vede k

• mírná trombocytopenie
• Normální až minimální trvání PT (výsledky jsou obvykle prezentovány jako mezinárodní normalizovaný poměr [INR]) a PTT
• Hladiny fibrinogenu jsou normální nebo mírně snížené
• zvýšené hladiny D-dimerů v plazmě

Protože různá onemocnění stimulují zvýšenou syntézu fibrinogenu jako reaktantu akutní fáze, snížení hladin fibrinogenu ve 2 po sobě jdoucích měřeních může pomoci identifikovat DIC. Počáteční hodnoty APTT v pomalu se vyvíjejícím DIC mohou být ve skutečnosti kratší než normálně, pravděpodobně kvůli přítomnosti aktivovaných koagulačních faktorů v plazmě.

Rychle se rozvíjející syndrom DIC

Rychle se rozvíjející syndrom DIC vede k

• těžší forma trombocytopenie
• Delší PT a PTT
• Rychle klesající plazmatické hladiny fibrinogenu
• Vysoké hladiny D-dimeru v plazmě

Měření hladin faktoru VIII může být někdy užitečné při odlišení závažného akutního DIC od závažného onemocnění jater, které může mít podobné laboratorní abnormality. Protože faktor VIII není syntetizován hepatocyty, u onemocnění jater je hladina faktoru VIII obvykle normální nebo dokonce vysoká (poslední je vysvětlena úlohou faktoru VIII jako proteinu akutní zánětlivé odpovědi). Naproti tomu u DIC jsou všechny koagulační faktory vyčerpány, takže hladiny faktoru VIII jsou obvykle nízké. Hladiny D-dimerů jsou také obvykle vyšší u DIC než u onemocnění jater.

Léčba diseminované intravaskulární koagulace

• Léčba příčiny onemocnění
• Někdy je indikována substituční terapie (např. pomocí krevních destiček, kryoprecipitátu, čerstvě zmrazené plazmy)
• Někdy heparin

Prioritním směrem léčby je okamžitá léčba základní příčiny onemocnění (např. léčba suspektní gramnegativní sepse širokospektrým antibiotikem, odstranění dělohy při předčasné abrupci placenty, hypervolémii) ( 1 ). Pokud je léčba účinná, měla by diseminovaná intravaskulární koagulace rychle odeznít.

Těžké krvácení

Pokud je krvácení závažné nebo má kritickou polohu (např. mozek, gastrointestinální trakt), nebo pokud je naléhavá potřeba chirurgického zákroku, je předepsána další substituční terapie. Substituční terapii lze provést:

• Krevní koncentrát pro korekci trombocytopenie (při rychlém poklesu počtu krevních destiček nebo počtu krevních destiček [9/l])
• Kryoprecipitát jako náhrada fibrinogenu (a faktoru VIII), pokud hladiny fibrinogenu rychle klesají nebo
• Čerstvě zmrazená plazma pro zvýšení hladiny dalších srážlivých faktorů a přírodních antikoagulancií (antitrombin, proteiny C, S a Z)

Otázka účinnosti infuzních koncentrátů antitrombinu u těžkých, rychle se rozvíjejících DIC zůstává nevyřešena. V přítomnosti hypotenze je doplnění objemu cirkulující krve klíčové pro zastavení syndromu DIC. Koncentráty protrombinového komplexu se nedoporučují kvůli teoretickému riziku zvýšených tromboembolických komplikací, i když o tom neexistují žádné údaje. Heparin obvykle není indikován u rychle se rozvíjejících DIC s krvácením.

Pomalu se rozvíjející syndrom DIC

Heparin je účinný při léčbě pomalu se rozvíjející diseminované intravaskulární koagulace s žilní nebo arteriální trombózou. Ačkoli heparin není obvykle indikován u rychle se vyvíjejících DIC s krvácením nebo rizikem krvácení, je indikován u žen s mrtvým plodem v děloze a rozvíjejícím se DIC s progresivním poklesem počtu krevních destiček, fibrinogenu a srážecích faktorů. Těmto pacientům je několik dní podáván heparin ke kontrole DIC, zvýšení hladiny fibrinogenu a krevních destiček a snížení nadměrné spotřeby koagulačních faktorů. Poté se léčba heparinem ukončí a děloha se vyčistí. Heparin může být také užitečný pro léčbu chronické DIC spojené s aneuryzmaty, což má za následek zvýšené hladiny fibrinogenu a zvýšený počet krevních destiček.

Léčebné reference

1. 1. Levi M., Scullyová M. Jak léčím diseminovanou intravaskulární koagulaci? Krev 2018;131(8):845-854. doi:10.1182/blood-2017-10-804096

Základy

• U diseminované intravaskulární koagulace (DIC) k aktivaci koagulace obvykle dochází, když se krev dostane do kontaktu s tkáňovým faktorem. Spolu s koagulací se aktivuje i fibrinolytická dráha.
• DIC obvykle začíná rychle a způsobuje krvácení a ucpání kapilár, což vede k selhání orgánů.
• Někdy DIC začíná pomalu a způsobuje spíše tromboembolické příznaky než krvácení.
• Těžký, rychle se rozvíjející syndrom DIC způsobuje těžkou trombocytopenii, prodloužení protrombinového času a parciálního tromboplastinového času, rychlý pokles plazmatických hladin fibrinogenu a zvýšené hladiny D-dimerů.
• Hlavním úkolem je okamžitě napravit základní příčinu; Závažné krvácení může také vyžadovat substituční léčbu krevními destičkami, kryoprecipitátem (obsahujícím fibrinogen) a čerstvou zmrazenou plazmou (obsahující další srážecí faktory).
• Heparin je užitečný u pomalu se vyvíjejícího DIC, ale zřídka se používá v případech rychle se rozvíjejícího DIC (s výjimkou žen s opožděným porodem mrtvě narozeného plodu).

Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC syndrom) je jedním z nejčastějších typů patologie hemostázy v intenzivní péči a představuje pro pacienty velké nebezpečí. Syndrom DIC je v současnosti významným problémem medicíny, neboť komplikuje průběh téměř každého onemocnění, může být příčinou jejich rozvoje a často předurčuje prognózu onemocnění. Tento syndrom je univerzální a může se vyvinout buď náhle, vedoucí ke smrti, nebo latentně. Při syndromu DIC je možné srážení krve v cévním řečišti a také regionální a orgánová trombóza.

Syndrom DIC je polyetiologické onemocnění a může se vyvinout s různými onemocněními a patologickými procesy, které jsou uvedeny v tabulce 1.

Nemoci krevního systému

Akutní promyelocytární leukémie

Chronická megakoryocytární leukémie

Srpkovitá anémie (hemolytická krize)

Embolie plodovou vodou

Intrauterinní smrt plodu

Konflikt mezi matkou a plodem podle ABO a Rh faktoru

Onemocnění cévní stěny a cév

Trombotická trombocytopenická purpura

Šok (traumatický, popáleniny, septický)

Masivní poškození tkáně (crush syndrom, velké operace)

Masivní transfuzní syndrom

Transfuze nekompatibilní krve

Otrava a intoxikace (léčivý, hadí jed)

Patogeneze syndromu DIC je založena na převaze mechanismů aktivujících koagulační systém nad systémem antikoagulačním.

Rozvoj těžkého syndromu DIC začíná v důsledku masivní a dlouhodobé aktivace koagulačního systému pod vlivem zevního faktoru. V důsledku toho se rozvíjí stav hyperkoagulace, který vede k rozsáhlé tvorbě malých sraženin, které se usazují v mikrocirkulačním lůžku.

Povinným prvkem syndromu DIC je agregace krevních destiček. V důsledku hyperkoagulace se krevní destičky slepí. Postupně se počet krevních destiček snižuje, což má za následek konzumační trombocytopenii.

V patogenezi syndromu DIC zaujímá centrální místo tvorba trombinu v cévním řečišti a vyčerpání mechanismů bránících srážení krve a agregaci krevních destiček. Při rozvoji syndromu DIC může dojít k poklesu hladiny hlavního fyziologického antikoagulantu antitrombinu III v plazmě. V důsledku spuštěného patologického procesu se v krvi hromadí obrovské množství aktivovaných koagulačních faktorů, což vede k vyčerpání systému fibrinolýzy a vzniklé sraženiny prakticky přestávají lyzovat. Vzniká mikrocirkulační blokáda, která vede k narušení prokrvení ledvin, jater, plic a střevní sliznice, což vytváří předpoklady pro rozvoj multiorgánového selhání (MOF).

Hlavní typické klinické projevy syndromu DIC jsou krvácení a/nebo trombóza a mnohočetný infarkt myokardu. PON se vyvíjí v důsledku trombohemoragických lézí orgánů, které mají bohatou mikrocirkulační síť. Mezi tyto orgány patří plíce, ledviny, mozek, kůže, nadledviny a játra.

První známky poškození plic jsou dušnost a pokles arteriálního okysličení. Narušení mikrocirkulace pod vlivem vazoaktivních látek vede k rozvoji akutního respiračního selhání s narůstající dušností, cyanózou, atelektázou v plicích a progresivním plicním edémem.

Ukládání fibrinu v cévách ledvinových glomerulů může vést k selhání ledvin. Klinický obraz zahrnuje oligurii refrakterní na diuretika, mikro- a makrohematurii, vysoké hladiny urey a kreatininu v krevním séru.

Poruchy mikrocirkulace mozku vedou k encefalopatii, duševním poruchám a ztrátě vědomí. V případě těžkého syndromu DIC je možné mozkové krvácení.

Syndrom DIC je charakterizován tvorbou stresu, hypoxickými erozemi a vředy gastrointestinální sliznice, komplikovanými difuzním krvácením.

U DIC syndromu je pozorován hemoragický syndrom, který je smíšené hemotomo-petechiální povahy. Modřiny se na kůži objevují spontánně nebo s menšími dopady. Průběh hemoragického syndromu je doprovázen krvácením z nosu, dásní a krvácením z místa vpichu.

Krvácení, hemoragický syndrom a intravaskulární hemolýza vedou k rozvoji anemického syndromu. Anemický syndrom je doprovázen poklesem hladiny hemoglobinu a červených krvinek.

V důsledku poruchy mikrocirkulace, přítomnosti hematomů a zvýšené propustnosti sliznice trávicího traktu se vytvářejí příznivé podmínky pro rozvoj generalizované infekce – sepse.

Podle klinického průběhu syndromu DIC se rozlišují:

Akutní syndrom DIC je typický pro porodnickou patologii, sepsi, syndrom masivního crush, rozsáhlé popáleniny, masivní rozpad nádoru a transfuze inkompatibilní krve. Akutní syndrom DIC je charakterizován difuzním krvácením z operační rány, nosu, dásně a poinjekce.

Subakutní průběh syndromu DIC je pozorován u autoimunitních onemocnění, chronických infekcí a všech výše uvedených patologických stavů. Subakutní průběh trvá několik týdnů až měsíců.

Chronický syndrom DIC se po dlouhou dobu nemusí klinicky manifestovat. Výskyt DIC syndromu je spojen s progresí základního onemocnění. Chronický syndrom DIC se vyskytuje v terapeutické patologii, například při srdečním selhání, chronické glomerulonefritidě, septické endokarditidě.

Recidivující syndrom DIC se projevuje drobným krvácením z nosu a modřinami na kůži v obdobích exacerbace základního onemocnění.

V současné době se u syndromu DIC rozlišují tři stadia:

Stádium I – hyperkoagulace. Stádium hyperkoagulace je charakterizováno zvýšenou agregací krevních destiček a tvorbou trombů. Při akutním průběhu syndromu DIC je toto stadium krátkodobé a rychle přechází do stadia hypokoagulace.

Stádium II – normokoagulace. V této fázi je pozorována subkompenzace hemostázy.

Stádium III – hypokoagulace, při které dochází k těžkému krvácení, které je důsledkem vyčerpání fibrinolýzy.

Syndrom DIC je sekundárním projevem patologického procesu. Hlavním úkolem je proto odstranit provokující faktor nebo včasná léčba základního onemocnění.

Léčba syndromu DIC zahrnuje:

1. Antikoagulační terapie.
2. Substituční terapie.
3. Antifibrinolytické léky.
4. Disagregační činidla a reologická činidla.
5. Mimotělní detoxikace.

Použití heparinu má své opodstatnění v jakékoli fázi syndromu DIC. V hyperkoagulačním stadiu DIC syndromu se heparin používá v denní dávce 500-800 U/kg. Dávka heparinu se volí v souladu s laboratorními parametry hemostázy. Předpokládá se, že počáteční doba srážení Lee-White by se měla zvýšit dvakrát. Frakcionované heparinové přípravky (fraxiparin, clexane, fragmin) mají určité výhody, lze je podávat 2-1x denně bez výrazných výkyvů doby srážení. V hypokoagulačním stadiu se heparin podává společně s čerstvou zmrazenou plazmou (FFP). V tomto případě je dávka heparinu 2-2500 U. Zavedení heparinu před FFP zvyšuje aktivitu antitrombinu-III (AT-III) ve vztahu k faktorům Xa a IXa, přerušuje proces intravaskulární koagulace a tím zabraňuje rozvoji konzumní koagulopatie.

Substituční terapie je určena k obnovení hemostázy pacienta. Substituční terapie zahrnuje transfuzi FFP, která obsahuje dostatečnou koncentraci potřebných hemostatických složek. V počátečních fázích léčby syndromu DIC je dávka FFP 800-1600 ml/den. Ve stádiu hypokoagulace se dávka FFP zvyšuje na 15-20 ml/kg/den.

Účinné je použití kryoprecipitátu obsahujícího vyšší koncentrace fibrinogenu, von Willebrandova faktoru, fibronektinu a faktoru XIII. Kryoprecipitát je indikován pro akutní nebo fulminantní syndrom DIC.

K obnovení objemu cirkulující krve se používají roztoky krystaloidů, albuminu a koloidů. V I. stupni se používají roztoky hydroxyethylškrobu, které zlepšují mikrocirkulaci.

Při poklesu hladiny hemoglobinu pod 70-80 g/l a hematokritu pod 25 % je indikována transfuze promytých erytrocytů, při jejich nepřítomnosti transfuze erytrocytární hmoty. Koncentrát krevních destiček se transfuzí provede, když hladina krevních destiček klesne na 50•109/l.

V hypokoagulačním stadiu je indikováno podávání inhibitorů proteáz: contrical nebo aprotinin (trisalol). Contrycal se podává intravenózně v počáteční dávce 350000 140000 AtrE a poté v udržovací dávce 4 500000 AtrE každé 50000 hodiny, dokud se parametry hemostázy nenormalizují. Počáteční dávka trasylolu je XNUMX XNUMX IU a udržovací dávka je XNUMX XNUMX IU/h.

Jednou ze součástí terapie syndromu DIC je užívání léků zlepšujících mikrocirkulaci a protidestičkových látek.

Důležitou součástí komplexní terapie syndromu DIC jsou mimotělní detoxikační metody. Mimotělní detoxikační metody zvyšují efektivitu léčby syndromu DIC a jeho komplikací, což přispívá ke snížení mortality.

Plazmaferéza (PP) umožňuje odstranění produktů parakoagulace, aktivátorů koagulace, cirkulujících imunitních komplexů a velkomolekulárních sloučenin. PF by měla být provedena v co nejranějším stadiu syndromu DIC. Pro dosažení klinického účinku je nutné, aby objem plazmy odebrané během jednoho sezení PF byl alespoň 50 % objemu cirkulující plazmy. Náhrada by měla být provedena FFP v objemu rovném objemu odebrané plazmy.

Rozvoj mnohočetného selhání ledvin a zejména akutního poškození ledvin je indikací k renální substituční terapii (RRT): hemodialýza, hemofiltrace, hemodiafiltrace. RRT odstraňuje nízko a středně molekulární toxiny, mediátory zánětu, snižuje objem tekutin a zlepšuje funkci přenosu kyslíku v krvi.

Prognóza syndromu DIC je dána stupněm jeho závažnosti, prevalencí a povahou průběhu. Zkušenosti moderní medicíny hovoří o možnosti efektivní léčby pacientů s akutními variantami DIC syndromu, mortalita však může být až 50 %.

1. Alekseeva L. A., Ragimov A. A., Tochenov A. V. Diseminovaná intravaskulární koagulace. // Transfuziologie: národní směrnice / ed. Ragimová A. A. – M.: GEOTAR-Media, 2012. – S. 759 – 824.
2. Vorobiev P. A. Aktuální hemostáza. – M.: Nakladatelství “Newdiamed”, 2004. – 140 s.

Ještě užitečnější informace na našem kanálu Telegram