Syndrom cholestázy u dětí: příznaky a diagnostika onemocnění

Cholestáza je porucha tvorby žluči, zpomalení nebo zastavení jejího toku do dvanáctníku. Patologie se vyskytuje hlavně u mužů starších 40 let. Chronická cholestáza může vést k zánětu jaterní tkáně, jejímu nahrazení vláknitými vlákny (cirhóza), selhání jater, které vyvolává poškození mozku (encefalopatie).

druhy

V závislosti na povaze průběhu může být cholestáza akutní nebo chronická. V závislosti na přítomnosti žlutého odstínu kůže se rozlišují ikterické a neikterické formy.

Podle mechanismu vývoje je patologie klasifikována jako intrahepatální a extrahepatální. V prvním případě je cholestáza způsobena poruchou produkce žluči játry. Ve druhém případě je příčinou nedostatečná průchodnost žlučových cest (mechanická žloutenka).

Typy intrahepatální formy:

• hepatocelulární – poškození jaterních funkčních buněk (hepatocytů), narušení tvorby žluči;
• kanalikulární – narušení funkce transportních membrán a pohybu sekrece žluči v hepatocytech;
• extralobulární – způsobené poškozením vnitřní výstelky vývodů.

Jsou možné smíšené formy, ve kterých se kombinuje několik typů poruch.

Příznaky

Příznaky cholestázy závisí na množství žluči hromadící se v játrech a na stupni toxického poškození hepatocytů a tubulů. Hlavní vlastnosti:

• nepohodlí až bolest pod pravým žebrem;
• zvětšená játra;
• změna barvy výkalů, která se s vývojem patologie stává páchnoucí a zkapalněná;
• svědění kůže, které se zesiluje večer a z teplé vody;
• tmavá moč.

Většina pacientů si stěžuje na nespavost a zvýšenou podrážděnost.

Příčiny

Hlavními provokujícími faktory jsou virové infekce a intoxikace jater. Ty zahrnují alkoholické, chemické a léčivé látky.

Příčiny extrahepatální formy:

• cholelitiáza;
• zánět žlučových cest, jejich stlačení nádory a lymfatické uzliny;
• pankreatitida;
• pankreatická cysta;
• divertikulóza dvanáctníku;
• dysfunkce Oddiho svěrače;
• cysta běžného žlučovodu;
• atrézie (uzavření) žlučovodu;
• opisthorchiáza (parazitární infekce);
• aneuryzma jaterní tepny.

Faktory, které vyvolávají vývoj hepatocelulární formy:

• léky a hormonální antikoncepce;
• virové hepatitidy;
• dlouhodobá parenterální výživa;
• genetické poruchy (familiární cholestáza);
• amyloidóza, sarkoidóza;
• cirhóza jater;
• porucha venózního odtoku;
• srdeční selhání pravé komory.

Příčiny cholangiocelulární formy:

• léčivé přípravky;
• biliární nodulární benigní nádor (hamartom);
• Caroliho syndrom: dědičná porucha, při které se ve žlučovodech objevují oblasti dilatace;
• zúžení žlučových cest v důsledku infekčního zánětu, ischemie, ucpání kameny.

Na rozvoji patologie se často podílí několik faktorů.

diagnostika

Diagnostika zahrnuje externí vyšetření pacienta, laboratorní testy a instrumentální metody. Při těžké cholestáze je pozorováno zežloutnutí očí, kůže a sliznic. Nažloutlé mastné útvary se nacházejí na očních víčkách, dlaních a tvářích. Palpace odhalí bolest a zvětšení jater.

Je vyžadován biochemický a obecný krevní test. Biochemie ukazuje nadbytek enzymů: AST, alkalická fosfatáza, ALT. Typicky jsou překročeny hladiny tukových frakcí a bilirubinu. Obecná analýza odhalí nadbytek leukocytů, anémii a zvýšenou ESR.

V moči se nacházejí žlučové pigmenty, které způsobují její tmavou barvu. Autoimunitní povaha poškození jater je určena specifickými markery v krvi.

Instrumentální metody nám umožňují potvrdit a upřesnit diagnózu a posoudit povahu a rozsah patologie.

• Ultrazvuk. Umožňuje určit velikost jater a žlučníku, stav jejich funkční tkáně a vizualizovat zúžení a ucpání vývodů.
• Rentgen. Nejinformativnější metodou je retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP). Trubice s videokamerou je zavedena do pacienta dutinou ústní a posouvá se do dvanáctníku. Pod rentgenovou kontrolou se vstříkne kontrastní látka a zkontroluje se plnění a průchodnost vývodů. Alternativní metodou je perkutánní transhepatální cholangiografie (provádí se punkcí).
• MRI umožňuje získat virtuální řezy dané oblasti, které zobrazují všechny tkáně. Citlivost je 96%.

Pokud jsou výsledky pochybné, odebírají se vzorky jaterní tkáně k histologickému vyšetření.

Zjistěte více o nemoci od lékařů kliniky

Znalecký posudek

Cholestáza se projevuje nejen jako nepohodlí a svědění. Bez žlučových kyselin tělo neabsorbuje řadu mikroelementů. Kvůli nedostatku vitaminu K se krev sráží pomaleji a kožní léze dlouhodobě krvácejí. Nedostatek vitaminu D vede k narušení struktury kostní tkáně. Stává se méně hustým, což vyvolává zlomeniny a bolesti končetin. Nedostatek vitaminu A negativně ovlivňuje zrak. Oči se hůře přizpůsobují špatnému osvětlení.

Navíc je narušen metabolismus mědi. Tento prvek se hromadí ve žluči. Jeho nedostatek je plný zjizvení tkání různých orgánů, včetně jater. Další komplikací je narušení metabolismu tuků, v důsledku čehož se zvyšuje jejich hladina v krvi. Charakteristickým znakem je tvorba žlutobéžových podkožních ložisek – xantomů.

Mnoho lidí nekonzultuje lékaře, když pociťují příznaky cholestázy, což samo o sobě zmírňuje nepohodlí. V důsledku toho se vyvinou závažné a často nevratné komplikace.

Senko Vladimír Vladimirovič
Přednosta Centra chirurgie a onkologie
Přední chirurg-onkolog SM-Clinic. Lékař nejvyšší kategorie

Léčba

Konzervativní terapie je předepsána pro omezený rozsah jaterních patologií, zejména infekčních.

Medikamentózní léčba cholestázy u dospělých a dětí zahrnuje předepisování diety a léků. Je nutné omezit tuky na 40 g denně. Medikamentózní terapie zahrnuje hepatoprotektory, cytostatika a látky na bázi kyseliny ursodeoxycholové. Kromě toho jsou předepsány vitamíny, antioxidanty a antihistaminika.

Chirurgické metody jsou jedinou účinnou léčbou cholestázy způsobené stázou žluči v důsledku poškození žlučových cest. V 94 % případů lékaři preferují laparoskopický způsob přístupu. Všechny manipulace se provádějí prostřednictvím malých řezů, do kterých jsou vloženy endoskopické nástroje.

Metody laparoskopické operace syndromu cholestázy:

• papilektomie – odstranění novotvarů duodenální papily;
• odstranění parazitických shluků, kamenů, nádorů;
• disekce striktury potrubí;
• fotodynamická terapie – ozařování postižené oblasti, destrukce patologických buněk pomocí fotonů;
• dilatace striktur – rozšíření konstrikcí potrubí pomocí balónků a bougienage;
• stentování – instalace samoexpandibilních stentů, které obnovují strukturu stěn a průchodnost kanálků;
• endo-ultrasonografické metody (punkce pod ultrazvukovou kontrolou), včetně drenáže abscesů a cyst.

Pokud jsou nalezeny velké kameny, mohou být předem rozdrceny během cholangioskopie pomocí laseru nebo elektrohydraulické litotrypsie. Takové techniky se však často nepoužívají. Moderní metody umožňují endoskopické odstranění konkrementů téměř jakékoli velikosti.

Pro stentování potrubí se používají plastové a kovové konstrukce. První z nich se snadno mění, ale rychle se ucpávají – během 2-5 měsíců. To vede k návratu příznaků. Kovové stenty vydrží 1-2 roky, ale jejich odstranění je obtížnější.

Fotodynamická terapie se využívá především u cholinergního karcinomu. Do těla je nejprve zavedena látka, která se koncentruje v nádoru a zvyšuje jeho citlivost na světlo. Vlivem záření odumírají nádorové buňky a uvolňují se žlučovody. Rozšíření této metody brání její vysoká cena a pracnost.

Prevence

K prevenci cholestázy je nutné zajistit normální sekreci žluči z jater a žlučníku. Základní preventivní opatření:

• nezneužívejte alkohol, léky nebo doplňky stravy;
• udržovat normální tělesnou hmotnost;
• stimulovat kontrakce žlučníku pravidelnými dílčími jídly;
• vypijte alespoň 1,5 litru vody denně;
• zkuste se více pohybovat;
• minimalizovat množství živočišných tuků.

Kromě toho je důležité diagnostikovat a léčit onemocnění hepatobiliárního systému včas.

Rehabilitace

Doba rehabilitace závisí na rozsahu chirurgické intervence. Obvykle již první den může pacient jíst tekuté, nízkotučné jídlo 7krát denně v malých porcích. Po 3-4 dnech můžete přejít na normální stravu s vyloučením plynotvorných potravin.

• zdržet se pohlavního styku po dobu 2-4 týdnů;
• vyhnout se fyzické aktivitě po dobu jednoho měsíce;
• Během prvních 3 měsíců nezvedejte více než 3 kg.

Po dobu 4 měsíců je nutné dodržovat zdravou odlehčenou stravu (tabulka č. 5). Lékař může předepsat vitamíny, podpůrné léky a fyzioterapii. V nekomplikovaných případech dojde k úplnému zotavení do šesti měsíců.

1. Korovina Nina Alekseevna, Zakharova I. N., Malova N. E. Syndrom cholestázy u dětí // VSP. 2005. č. 3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sindrom-holestaza-u-detey (datum přístupu: 29.03.2024).
2. Tsyrkunov V.M., Prokopchik N.I., Andreev V.P., Kravchuk R.I. Klinická morfologie jater: cholestáza // Journal of GrSMU. 2018. č. 4.
3. Orziev Zavkidin Mansurovich, Orzieva Shakhnoza Zavkidinovna OPTIMALIZACE DIAGNOSTIKY A TERAPIE CHOLESTÁZY // Biologie a integrativní medicína. 2019. č. 7 (35).
4. Polunina T. E. CHOLESTASIS: ALGORITHMY DIAGNOSTIKY A LÉČBY // Akademie medicíny a sportu. 2021. Č. 4.

Populární dotazy

Je možné léčit cholestázu vlastními silami, pokud je diagnóza stanovena?

Léky musí předepsat lékař. Kontroluje také efektivitu jejich použití a sleduje dynamiku. Jinak hrozí toxické poškození jater.

Jak předcházet osteoporóze u chronické cholestázy?

Lékař předepíše vitamin D a doplňky vápníku. Je důležité přestat kouřit a udržovat normální úroveň fyzické aktivity.

Cholestáza je patologický stav charakterizovaný porušením sekrece žluči z jaterních buněk nebo jejím odtokem žlučovými cestami. Za normálních podmínek hraje žluč důležitou roli při trávení, pomáhá emulgovat tuky a také pomáhá odstraňovat z těla řadu toxinů. V patologii tento mechanismus selhává, což způsobuje akumulaci žlučových kyselin, bilirubinu a cholesterolu v jaterních buňkách a plazmě.

Cholestáza se může projevit akutní nebo chronickou formou a postihuje intrahepatální i extrahepatální žlučovody. Hlavními klinickými projevy cholestázy jsou svědění, žloutenka, poruchy trávení a vstřebávání tuků, které mohou vést k závažným komplikacím. V závislosti na etiologii a lokalizaci procesu se léčba může lišit od lékové terapie po chirurgickou intervenci.

Etiologie a klasifikace cholestázy

Cholestáza je klasifikována v závislosti na umístění obstrukce na intrahepatální a extrahepatální. Je důležité správně určit etiologii cholestázy, protože to významně ovlivňuje taktiku léčby.

Intrahepatální cholestáza nastává, když je transport žluči narušen na úrovni hepatocytů nebo nitrožlučových kanálků. Důvody mohou být:

• infekční onemocnění (např. virová hepatitida);
• toxické poškození jater (alkohol, léky);
• genetická onemocnění (např. Progerův nebo Gilbertův syndrom);
• endokrinní poruchy (těhotenství, hypotyreóza).

Tento typ cholestázy je nejčastěji doprovázen difuzním poškozením hepatocytů, které může vést až k rozvoji cirhózy nebo selhání jater.

Extrahepatální cholestáza vzniká v důsledku mechanické obstrukce extrahepatálních žlučovodů. Mezi důvody patří:

• onemocnění žlučových kamenů;
• nádorové procesy v oblasti hlavy pankreatu;
• zúžení žlučovodů v důsledku chirurgických zákroků nebo zánětlivých procesů.

Tyto patologie vedou k narušení odtoku žluči, což způsobuje dilataci extrahepatálních kanálků, akumulaci žluči v játrech a hepatocelulární poškození.

Patogeneze cholestázy

Mechanismus vývoje onemocnění je spojen s poruchou exprese a fungování přenašečů žlučových kyselin v membránách hepatocytů. Žluč se skládá z vody, žlučových kyselin, fosfolipidů a bilirubinu. Mezi hlavní mechanismy, které jsou základem rozvoje cholestázy, patří:

1. Porucha sekrece žlučových kyselin. Normálně hepatocyty vylučují žlučové kyseliny do lumen tubulů, což je zajištěno aktivním transportem přes membrány. V případě patologie je tento proces narušen.
2. Porušení odtoku žluči. Pokud jsou žlučové cesty ucpané (například žlučovými kameny), dochází k stázi žluči. To vede k hromadění žlučových složek v játrech, což způsobuje zánět a poškození hepatocytů.
3. Toxické účinky žlučových kyselin. Žlučové kyseliny ve vysokých koncentracích mají cytotoxický účinek. Poškozují buněčné membrány a narušují mitochondriální funkci, což vede k apoptóze a nekróze hepatocytů.
4. Zánět a fibróza. Hromadění žluči vyvolává zánětlivou reakci, která aktivuje fibrogenezi. Časem to může vést k cirhóze jater.

Klinický obraz

Příznaky poruchy se mohou lišit v závislosti na její etiologii, délce trvání a závažnosti poruch odtoku žluči. Je důležité si uvědomit, že časná stadia onemocnění mohou být asymptomatická nebo se manifestovat s menšími příznaky, zatímco v pozdějších stadiích se klinické projevy stávají výraznějšími a mohou zahrnovat závažné komplikace.

Jedním z nejcharakterističtějších příznaků cholestázy je žloutenka, která se vyvíjí v důsledku hromadění žlučového barviva v krvi. Při narušení odtoku žluči se bilirubin nevylučuje do střev a začíná se hromadit v těle, což vede ke žloutnutí kůže a sliznic. Žloutenka při cholestáze je obvykle doprovázena změnou barvy moči (ztmavne) a změnou barvy výkalů, což je spojeno s absencí stercobilinu, pigmentu, který dává výkalům hnědou barvu.

Svědění je dalším důležitým příznakem cholestázy. Přesné mechanismy jejího vzniku nejsou zcela objasněny, ale předpokládá se, že souvisí s hromaděním žlučových solí nebo jiných toxických látek v kůži, které dráždí nervová zakončení. Svědění spojené s cholestázou může být intenzivní a narušovat kvalitu života pacientů, zejména v noci.

Častým příznakem cholestázy jsou také změny stolice. Změna barvy stolice je spojena s absencí žlučových pigmentů ve střevech, což brání normálnímu zpracování potravy a vstřebávání tuků. To vede ke steatoree – vzhledu mastné, lesklé stolice s nepříjemným zápachem. Vzhledem k tomu, že žluč je nezbytná pro trávení tuků a vitamínů rozpustných v tucích (A, D, E a K), obstrukce jejího odtoku způsobuje nedostatek těchto vitamínů, což může vést k vážným následkům, jako je zhoršená srážlivost krve, osteoporóza a zhoršení stavu vidění.

Při déletrvající cholestáze se může vyvinout hepatomegalie (zvětšená játra) v důsledku stáze žluči a zánětu. V některých případech je také pozorována splenomegalie (zvětšení sleziny), která může souviset s portální hypertenzí – zvýšením tlaku v systému portálních žil, ke kterému dochází při cirhóze jater způsobené prodlouženou cholestázou.

Pacienti s cholestázou si často stěžují na chronickou únavu, která může být spojena jak s metabolickými poruchami, tak s celkovým zhoršením stavu organismu v důsledku déletrvající intoxikace žlučovými složkami. Únavu může zhoršit nedostatek vitamínů rozpustných v tucích, zejména vitamínu D, který hraje klíčovou roli v udržování energetického metabolismu.

U pacientů s dlouhodobou cholestázou se může rozvinout hypercholesterolémie – zvýšená hladina cholesterolu v krvi. To je způsobeno porušením jeho vylučování žlučí. V důsledku toho se na kůži mohou objevit xantomy – žluté nebo oranžové plaky sestávající z cholesterolu. Nejčastěji jsou lokalizovány na očních víčkách, kolenou, loktech a hýždích. Xantelasmy jsou podobné výrůstky, které se vyskytují na očních víčkách a kolem očí.

diagnostika

Diagnostika cholestázy začíná klinickým vyšetřením a laboratorními testy a následně se objasňuje pomocí zobrazovacích technik.

Krevní testy u pacientů s cholestázou ukazují:

1. Zvýšené hladiny bilirubinu, zejména jeho konjugované frakce.
2. Zvýšená aktivita alkalické fosfatázy (ALP) a gama-glutamyltransferázy (GGT), které jsou markery cholestázy.
3. V některých případech je pozorováno zvýšení hladin transamináz (ALT, AST), zejména při intrahepatální cholestáze.

K posouzení stupně cholestázy lze také použít laboratorní testy na žlučové kyseliny.

V diagnostice cholestázy hrají důležitou roli vizualizační metody, které pomáhají určit místo obstrukce a zhodnotit stav žlučových cest:

1. Ultrazvukové vyšetření (UZ) je primární diagnostická metoda, která umožňuje posoudit přítomnost dilatace žlučovodů, přítomnost kamenů nebo nádorů.
2. Magnetická rezonanční cholangiopankreatikografie (MRCP) je neinvazivní metoda, která umožňuje vizualizaci žlučovodů a pankreatických vývodů s vysokou přesností.
3. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) – používá se k diagnostice a léčbě extrahepatální cholestázy, v případě potřeby umožňuje odstranění kamenů nebo stentů.
4. Počítačová tomografie (CT) se používá k objasnění diagnózy, zejména při podezření na nádorové procesy.

Léčba

Taktika léčby závisí na příčině onemocnění, umístění obstrukce a stupni poškození jater. Léčba může zahrnovat jak léky, tak chirurgické zákroky.

Mezi hlavní směry lékové léčby cholestázy patří:

1. Ursodeoxycholová kyselina (UDCA). Je lékem volby při intrahepatální cholestáze. UDCA zlepšuje transport žlučových kyselin a snižuje jejich toxicitu pro hepatocyty.
2. Antihistaminika a antagonisté opioidních receptorů. Tyto prostředky se používají ke zmírnění svědění, které je jedním z nejvíce oslabujících příznaků cholestázy.
3. Vitamínová terapie. Pacientům s cholestázou jsou předepisovány vitamíny rozpustné v tucích (A, D, E, K), aby se upravil nedostatek způsobený poruchou vstřebávání.
4. Hepatoprotektory. V komplexní terapii cholestázy se často používají léky, které chrání hepatocyty před poškozením.
5. Cholestyramin. Tento lék váže žlučové kyseliny ve střevech a snižuje jejich hladinu v krvi, což pomáhá snižovat svědění.

U extrahepatální cholestázy způsobené mechanickou obstrukcí je základem léčby chirurgický zákrok. V závislosti na příčině obstrukce lze použít následující metody:

1. Cholecystektomie. Odstranění orgánu je indikováno u cholelitiázy, zejména u recidivujících epizod cholestázy.
2. Endoskopické odstranění kamenů. Pokud se ve společném žlučovodu objeví kameny, lze je odstranit endoskopicky pomocí ERCP.
3. Instalace stentů. V případě nádorové obstrukce žlučových cest je možné dočasné nebo trvalé stentování k obnovení průchodnosti.

Léčba komplikací

Pacienti s chronickou cholestázou často čelí komplikacím: cirhóza jater, osteoporóza, nedostatek vitamínů. Léčba takových následků onemocnění zahrnuje:

• vápník a vitamín D pro prevenci a léčbu osteoporózy;
• antioxidanty a vitamíny pro podporu metabolických procesů a prevenci nedostatků;
• léčba cirhózy a portální hypertenze, včetně použití diuretik, betablokátorů a dalších léků ke kontrole příznaků.

Prognóza a prevence

Prognóza cholestázy závisí na její příčině a včasnosti léčby. Pokud dojde k odstranění biliární obstrukce nebo k úspěšné léčbě intrahepatální cholestázy medikamentózně, je prognóza příznivá. Při déletrvající nebo neléčené cholestáze se však může rozvinout cirhóza, selhání jater a další závažné komplikace.

Prevence cholestázy zahrnuje:

• včasná detekce a léčba onemocnění jater, včetně virové hepatitidy, poškození způsobeného alkoholem a léky;
• prevence onemocnění žlučových kamenů prostřednictvím diety, hubnutí a kontroly metabolických poruch;
• screening těhotných žen na známky intrahepatální cholestázy těhotenství, který umožňuje včasné zahájení léčby a prevenci komplikací u matky a plodu.