Silná bolest v lumbosakrální páteři

Nejčastějším neduhem zad je neschopnost narovnat se v pase. Vše o příčinách, příznacích a léčbě. Článek bude užitečný pro lékaře i pacienty.

Bolest v kříži je často označována termíny jako lumbago nebo lumbago. Lumbago nebo „lumbago“ je záchvat akutní bolesti v dolní části zad, která je obvykle spojena s hypotermií a stresem. Lumbago se vyskytuje u mnoha lidí a je často příčinou dočasné invalidity. Často může být lumbago způsobeno sportovními zraněními nebo výrony, ale někdy faktor, který vyvolává bolest, zůstává neznámý. Lumbago se vyznačuje bolestí bez vyzařování do nohou. Bolest v kříži (lumbago) se může objevit náhle a postupně progredovat během dne. Často se ztuhlost objevuje po ránu a postupně ztuhlost přechází v bolest. Zakřivení páteře (antalgická skolióza) může také nastat v důsledku svalového spasmu. Samotná bolest může být způsobena svalovým spasmem, který je zase spojen s jinými příčinami. Mohlo by to být způsobeno nadměrným používáním nebo zátěží, sportovními zraněními, vyhřezlou ploténkou, spondyloartrózou (spondyloza), onemocněním ledvin (infekce nebo ledvinové kameny). Někdy pacient přesně určí vztah příčiny a následku mezi nástupem malátnosti a stresem nebo hypotermií, ale často se bolest objeví bez zjevného důvodu. Někdy se může bolest v kříži objevit i po kýchnutí, ohnutí těla nebo při obouvání. To může být usnadněno deformujícími onemocněními páteře, jako je skolióza.

Na rozdíl od lumbago se termínem lumbago označuje bolest, která není akutní, ale subakutní nebo chronická. Obvykle se bolest z lumbaga objevuje postupně během několika dní. Bolest se může objevit také v ranních hodinách a může se snížit fyzickou aktivitou. Lumbago je charakterizováno zvýšenou bolestí při dlouhodobém statickém zatížení (sezení, nepohodlné polohy těla). Pro lumbago je také typické, že při ležení v určité poloze bolest klesá. Pacienti s lumbago mají potíže s prováděním běžných činností, jako je mytí obličeje nebo obouvání bot kvůli svalovým křečím. Vlivem onemocnění dochází ke zmenšení rozsahu pohybu trupu (předklon nebo v menší míře boční předklon či extenze). Kvůli bolesti musí pacient často měnit polohy při sezení nebo stání. Na rozdíl od lumbaga je svalový spasmus méně výrazný a zpravidla nepostihuje celou dolní část zad a často se na jedné straně objevují známky prevalence spasmu.

Příčiny bolesti zad

Bolest zad je symptom. Nejčastější příčinou bolestí dolní části zad jsou onemocnění (úrazy) svalů, kostí a meziobratlových plotének. Někdy bolesti zad může být způsobeno onemocněním dutiny břišní, pánve a hrudníku. Takové bolesti se nazývají odražené. Onemocnění břicha (např. apendicitida), aneuryzma aorty, onemocnění ledvin (urolitiáza, infekce ledvin, infekce močového měchýře), infekce pánve, infekce vaječníků – všechna tato onemocnění se mohou projevit bolesti dolní části zad. I normální těhotenství může vést k bolestem dolní části zad v důsledku natažení vazů v oblasti pánve, svalovým křečím v důsledku stresu a podráždění nervů.

Častěji bolesti zad spojené s následujícími nemocemi:

• Komprese nervového kořene, která způsobuje příznaky radikulitidy a je nejčastěji způsobena hernií ploténky. Při stlačení nervového kořene je bolest zpravidla akutní, má ozáření a poruchy citlivosti v inervační zóně nervového kořene. Vyhřezlá ploténka vzniká hlavně v důsledku degenerace ploténky. Želatinová část ploténky vyčnívá z centrální dutiny a vyvíjí tlak na nervové kořeny. Degenerativní procesy v meziobratlových ploténkách začínají ve věku 30 let a více. Ale samotná přítomnost kýly ne vždy vede k dopadu na nervové struktury.
• Spondylóza – dochází k degenerativním změnám na samotných obratlích, objevují se kostní výrůstky (osteofyty), které mohou postihnout blízké nervy, což vede k bolestem.
• Spinální stenóza se může objevit v důsledku degenerativních změn páteře (spondylóza a osteochondróza). Pacient se spinální stenózou v bederní oblasti může pociťovat bolest v dolní části zad vyzařující do obou nohou. Bolest dolní části zad se může objevit v důsledku stání nebo chůze.
• Syndrom Cauda equina. Toto je stav, který vyžaduje okamžitou lékařskou péči. Syndrom cauda equina vzniká v důsledku komprese prvků cauda equina (koncová část míchy). Pacient se syndromem cauda equina může pociťovat bolest a dysfunkci střeva a močového měchýře (inkontinenci a atonii močového měchýře). Tento syndrom vyžaduje nouzovou operaci.
• Bolestivé syndromy, jako je syndrom myofasciální bolesti nebo fibromyalgie. Syndrom myofasciální bolesti je charakterizován bolestí a bolestí v určitých bodech (spouštěcí body), sníženým rozsahem pohybu svalů v bolestivých oblastech. Bolestivý syndrom se snižuje uvolněním svalů umístěných v bolestivých oblastech. Při fibromyalgii je bolest a citlivost rozšířená po celém těle. Fibromyalgie nezahrnuje ztuhnutí svalů nebo bolest.
• Kostní infekce (osteomyelitida) páteře jsou extrémně vzácné příčiny onemocnění.
• Neinfekční zánětlivá onemocnění páteře (ankylozující spondylitida) mohou způsobit ztuhlost a bolesti páteře (včetně samotné dolní části zad), které jsou zvláště horší ráno.
• Nádory, nejčastěji rakovinné metastázy, mohou být zdrojem nepohodlí v dolní části zad.
• Zánět nervů a v důsledku toho bolest (na hrudi nebo v bederní oblasti) může být způsobena poškozením samotných nervů (například pásovým oparem)
• Vzhledem k rozmanitosti příčin symptomů, jako je akutní nebo subakutní bolest dolní části zad, je velmi důležité pacienta plně vyšetřit a provést všechny potřebné diagnostické postupy.

Příznaky

Bolest v lumbosakrální oblasti je hlavním příznakem lumbaga, lumbodynie, lumboschialgie.

• Bolest může vyzařovat do přední, boční nebo zadní části nohy (lumboschialgie), nebo může být lokalizována pouze v bederní oblasti (lumbago, lumbodynie).
• Pocit bolesti v dolní části zad může zesílit po námaze.
• Někdy může být bolest horší v noci nebo při dlouhém sezení, například při dlouhé cestě autem.
• V části nohy, která je v inervační zóně stlačeného nervu, může být necitlivost a slabost.

Pro včasnou diagnostiku a léčbu si zvláštní pozornost zaslouží řada kritérií (příznaků):

• Nedávná historie traumatu, jako je pád z výšky, dopravní nehoda nebo podobné incidenty.
• Přítomnost drobných poranění u pacientů starších 50 let (např. pád z malé výšky s následkem sklouznutí a dopadu na hýždě).
• Anamnéza dlouhodobého užívání steroidů (například pacienti s bronchiálním astmatem nebo revmatologickými onemocněními).
• Každý pacient s osteoporózou (většinou starší ženy).
• Každý pacient nad 70 let: v tomto věku je vysoké riziko vzniku rakoviny, infekcí a onemocnění břišních orgánů, které mohou být příčinou bolestí v kříži.
• Historie onkologie
• Přítomnost infekčních onemocnění v nedávné minulosti
• Teplota nad 100F (37.7 C)
• Užívání drog: Užívání drog zvyšuje riziko infekčních onemocnění.
• Bolest dolní části zad se zvyšuje v klidu: tento typ bolesti je zpravidla spojen s onkologií nebo infekcemi; taková bolest se může objevit i u ankylozující spondylitidy (Bechtěrevova choroba).
• Výrazný úbytek hmotnosti (bez zjevné příčiny).
• Přítomnost jakékoli akutní dysfunkce nervu je signálem pro naléhavou lékařskou pomoc. Například poruchy chůze, dysfunkce nohou jsou obvykle příznaky akutního poranění nervu nebo komprese. Za určitých okolností mohou takové příznaky vyžadovat urgentní neurochirurgický zákrok.
• Dysfunkce střev nebo močového měchýře (inkontinence i retence moči) může být příznakem naléhavé situace vyžadující okamžitou péči.
• Nedostatek účinku doporučené léčby nebo zvýšená bolest mohou také vyžadovat vyhledání lékařské pomoci.

Přítomnost některého z výše uvedených faktorů (příznaků) je signálem k vyhledání lékařské pomoci do 24 hodin.

diagnostika

Pro stanovení přesné diagnózy má velký význam anamnéza, protože bolest v dolní části zad může být způsobena různými stavy. Důležitá je doba vzniku bolesti, její vztah k fyzické aktivitě, přítomnost dalších příznaků jako kašel, horečka, dysfunkce močového měchýře nebo střev, křeče atd. Provádí se fyzikální vyšetření: identifikace bolestivých bodů, přítomnost svalového spasmu a studium neurologického stavu. Pokud existuje podezření na onemocnění břišních orgánů nebo pánevních orgánů, provede se vyšetření (ultrazvuk břišních orgánů, ultrazvuk pánevních orgánů, krevní a močové testy).

Pokud je somatická geneze bolesti dolní části zad vyloučena, lze předepsat instrumentální metody výzkumu, jako je radiografie, CT nebo MRI.

Radiografie je vstupní vyšetřovací metoda a umožňuje určit přítomnost změn v kostní tkáni a nepřímé známky změn na meziobratlových ploténkách.

CT umožňuje vizualizaci přítomnosti různých změn, jak v kostní tkáni, tak v měkkých kamenech (zejména s kontrastem).

MRI je nejinformativnější výzkumná metoda, která umožňuje diagnostikovat morfologické změny v různých tkáních.

Denzitometrie je nutná v případech, kdy je podezření na osteoporózu (obvykle u žen nad 50 let)

EMG (ENMG) se používá k určení poruch vedení podél nervových vláken.

Laboratorní testy (testy krve a moči, biochemie krve) jsou předepsány především k vyloučení zánětlivých procesů v těle.

Léčba bolesti

Po stanovení diagnózy a potvrzení vertebrální geneze lumbaga a lumbodynie je předepsána specifická léčba bolesti dolní části zad.

V případě akutní bolesti je nutný klidový režim 1-2 dny. Odpočinek na lůžku pomáhá snižovat stres na svaly a snižuje svalové křeče. Ve většině případů, kdy je bolestivý syndrom způsoben svalovým spasmem, se bolestivý syndrom během několika dní snižuje bez použití léků, pouze prostřednictvím odpočinku.

Léčba drogami. U bolestivého syndromu se používají léky ze skupiny NSAID (Movalis, Ibuprofen, Voltaren). Inhibitory COX-2, jako je celekoxib (Celebrex), mají méně vedlejších účinků, ale dlouhodobé užívání těchto léků s sebou nese i rizika. Vzhledem k tomu, že všechny léky z této skupiny mají spoustu vedlejších účinků, mělo by být užívání léků z této skupiny krátkodobé a pod povinným dohledem lékaře.

Ke zmírnění křečí lze použít svalová relaxancia (mydocalm, sirdalud, baklofen). Ale použití těchto léků je účinné pouze v přítomnosti křeče.

Steroidy lze použít k léčbě bolesti, zejména při známkách zánětu sedacího nervu. Vzhledem k přítomnosti výrazných vedlejších účinků by však použití steroidů mělo být selektivní a krátkodobé.

Manuální terapie. Tato metoda může být velmi účinná v přítomnosti svalových bloků nebo subluxací fasetových kloubů. Mobilizace pohybových segmentů pomáhá snižovat jak svalové křeče, tak bolesti dolní části zad.

Fyzioterapie. Existuje mnoho moderních fyzioterapeutických postupů, které umožňují jak zmírnit bolest a zmírnit zánět, tak zlepšit mikrocirkulaci (například elektroforéza, kryoterapie, laserová terapie atd.).

Fyzikální terapie. V případě akutní bolesti dolní části zad se cvičení nedoporučují. Připojení cvičební terapie je možné po snížení bolestivého syndromu. Pokud trpíte chronickou bolestí, cvičení může být velmi účinné při posilování svalů jádra a zlepšení biomechaniky páteře. Cvičení by měla být vybírána pouze s doporučením lékaře fyzikální terapie, protože nezávislá cvičení mohou často vést ke zvýšené bolesti. Systematická cvičební terapie, zejména v přítomnosti degenerativních změn v páteři (osteochondróza, spondylóza), umožňuje zachovat funkčnost páteře a výrazně snížit riziko bolestivých syndromů.

Použití materiálů je povoleno za předpokladu, že je uveden aktivní hypertextový odkaz na stálou stránku článku.

Dorzopatie není samostatné onemocnění, ale pouze obecný termín pro onemocnění zad, jako je osteochondróza, úrazy, nádory, infekce páteře (tuberkulóza, syfilis, osteomyelitida). Při dorzopatii patologický proces zahrnuje nejen kosti, ale také chrupavčitou tkáň, meziobratlové ploténky, stejně jako nervy, vazy, cévy a svaly, které se nacházejí v blízkosti páteře. Léčba lumbosakrální dorzopatie je spojena s genezí, závažností symptomů a délkou trvání onemocnění.

Vlastnosti dorzopatie lumbosakrální páteře

Při dorzopatii může být patologie v jakékoli části páteře. Často se jedná o kombinovanou formu dorzopatie, kdy jsou pozorovány patologické změny v několika částech páteře. Lumbosakrální oblast je však nejzranitelnějším úsekem pro rozvoj dorzopatie, protože tento úsek zažívá největší vektorovou zátěž.

Navzdory skutečnosti, že tato část páteře má největší obratle, ploténky a svaly, přesto systematické zatížení vede k poškození struktur bederní páteře (svaly, ploténky, nervy) a rozvoji degenerativních změn, jako je výhřez ploténky , výčnělek. Když je zničena integrita vazivového prstence plotének, vznikají podmínky pro kompresi nervových kořenů a rozvoj odpovídajících radikulárních symptomů.

Typy dorzopatie

• Deformující osteopatie, která se vyznačuje různými typy deformací – lordóza, skolióza, kyfóza. Mohou nastat změny na meziobratlových ploténkách.
• Spondylopatie je degenerativní proces doprovázený zánětem, který je důsledkem osteomyelitidy, traumatu, tuberkulózy a nádorů nebo systémových onemocnění.
• Diskogenní dorzopatie je stav, kdy dochází ke změnám ve fibrokartilaginózních tkáních páteře.

Příčiny dorzopatie bederní sakrální páteře

Patologický proces může být způsoben různými faktory:

• Nadváha, zejména pokud má osoba nízkou fyzickou aktivitu
• Škodlivá strava, která vede k degenerativním změnám meziobratlových plotének
• Pokud jsou časté epizody hypotermie
• Oslabený imunitní systém (časté nachlazení).
• Profesionální nutnost nést těžké náklady
• Nesprávný stereotyp polohy těla během spánku
• Sedavý způsob života typický pro kancelářské pracovníky
• Historie poranění páteře
• Závažná onemocnění centrálního nervového systému, srdce, cév, poruchy trávicího systému
• Komplikace infekčních onemocnění (syfilis, tuberkulóza) nebo nádorů (např. metastázy rakoviny)

Příznaky dorzopatie

Dorzopatie bederní páteře v počáteční fázi je charakterizována drobnými morfologickými změnami v chrupavčité tkáni. V této fázi je příznaků jen málo nebo žádné a pacienti obvykle nevyhledají lékařskou pomoc. Když se kostní tkáň spojí s procesem degenerace, struktury motorických segmentů páteře se posunou a zploštělá meziobratlová ploténka začne ovlivňovat nervová zakončení, což vede k objevení se symptomů – pacient může pociťovat nepohodlí nebo bolest.

Další morfologické změny na ploténkách jsou často nevratné a bolest se může objevit při jakémkoli náhlém pohybu nebo axiálním zatížení bederní oblasti. Při silném stlačení nervových struktur se bolest stává nesnesitelnou.

Lumbosakrální dorzopatie má 4 fáze vývoje:

• Dystrofické procesy v lumbosakrální páteři jsou způsobeny poruchami metabolických procesů na úrovni tkání. Tkáň chrupavky nemá morfologické změny. V této fázi může být bolest nepříjemné povahy.
• V této fázi vznikají problémy s kostní tkání v obratlích, dochází k posunu struktur motorických segmentů, což způsobuje stlačení kořenů a silné bolesti.
• V této fázi dochází k výraznému poškození celistvosti struktury meziobratlových plotének a při zvedání těžkých předmětů vznikají podmínky pro rupturu vazivového prstence ploténky a kýlního výběžku. Kompenzační reakcí může být vznik hyperlordózy v bederní oblasti, neboť předklon prudce zvyšuje bolest.
• V posledním stadiu onemocnění jsou svaly velmi napjaté, vznikají problémy s držením těla, protože jsou posunuty obratle. V prostorech mezi obratli se objevuje mnoho vazivové tkáně a následně se tvoří usazeniny solí.

Jak se projevuje dorzopatie lumbosakrální páteře?

• Tupá bolest v bederní oblasti, která se zvyšuje pouze při chůzi
• Časté svalové křeče v bérci
• Ostrá bolest a nepohodlí při pohybu
• Kulhání spojené s neochotou člověka zatěžovat nohu nebo nucené pozice spojené s porušením biomechaniky v důsledku syndromu výrazné bolesti.
• Bolest v hýždích, která neustupuje ani po užití léků
• Konstantní, intenzivní bolest, lokalizovaná většinou ve středu lumbosakrální páteře
• Zvýšená bolest při náhlých pohybech, namáhání, kýchání, kašlání
• Zvýšená bolest při stání
• Pocit necitlivosti, bolest v nohou
• Svalová slabost, paréza
• Lumbodynie (tupá bolest)
• Bolest v kříži, která vyzařuje do svalů hýždí a stehen
• Dysfunkce střev a močového měchýře (vyskytuje se s rozvojem syndromu cauda equina a tento stav vyžaduje urgentní chirurgický zákrok)

Diagnostika dorzopatie lumbosakrální páteře

Když pacienti přicházejí se stížnostmi na bolest v lumbosakrální oblasti, lékař zjistí následující podrobnosti:

• lokalizace a přítomnost ozařování bolesti;
• závislost bolesti na pohybu a poloze těla;
• přítomnost nebo nepřítomnost předchozích zranění a onemocnění páteře;
• emoční a psychický stav pacienta.

Na základě vyšetření se zjišťuje držení těla pacienta, přítomnost svalového spasmu, rozsah pohybu v trupu.

Při diagnostice dorzopatie lumbosakrální páteře je nutné vyloučit onemocnění vnitřních orgánů, která se mohou projevit bolestí v kříži.

Pro stanovení diagnózy lze použít následující diagnostické metody:

Rentgenový snímek bederní páteře.

CT (MSCT)

• Plusy: rychlá, kvalitní vizualizace anatomie kosti, zejména oblastí kalcifikace (osteofytů), diagnostika degenerativních změn a poranění bederní páteře, možnost použití v případech, kdy je MRI kontraindikována.
• Nevýhody: špatná diferenciace měkkých tkání v páteři, radiační zátěž

Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI)

• Pro: výborná vizualizace morfologie měkkých tkání, žádná radiační zátěž, nejcitlivější metoda diagnostiky onemocnění páteře
• Nevýhody: metoda je méně citlivá pro posouzení anatomie kostí a kalcifikace a je kontraindikována u pacientů s kovovými zařízeními v těle.
• PET. Skenování pomocí radionuklidů je nezbytné k objasnění geneze útvarů v bederně-sakrální páteři
• Laboratorní diagnostika. Krevní (močové) testy jsou nezbytné pro diagnostiku jak onemocnění vnitřních orgánů, tak systémových onemocnění či infekcí.

Léčba dorzopatie lumbosakrální páteře

Základní principy léčby

• American College of Physicians (ACP) nedávno zveřejnila své pokyny pro léčbu různých typů bolesti dolní části zad, od krátkodobých záchvatů bolesti po oslabující chronickou bolest. Důraz je kladen především na cvičení, redukci stresu a integrativní terapii, přičemž léky se doporučují pouze tehdy, když konzervativní terapie nedokáže zmírnit bolest.

Na základě dlouhodobých klinických pozorování byly vytvořeny základní principy léčby dorzopatie lumbosakrální páteře:

• Snížení nebo odstranění bolesti zad
• Zlepšení funkce páteře
• Zlepšení kvality života související se zdravím
• Zvýšená pracovní kapacita
• Řízení počtu epizod bolesti zad
• Zlepšení spokojenosti pacientů

Doporučení k léčbě:

• Různé typy bolesti mohou vyžadovat různé léčby. Lékařská komunita vyvinula léčebný systém 3 doporučení, která se zabývají 3 různými typy bolesti zad: akutní, subakutní a chronická bolest zad.
• Akutní bolest zad: bolest, která trvá méně než 4 týdny.
• Subakutní bolest zad: bolest, která trvá 4 až 12 týdnů.
• Chronická bolest zad: bolest, která trvá déle než 12 týdnů.

Doporučení № 1: Pacienti s akutní nebo subakutní bolestí dolní části zad často pociťují snížení příznaků v průběhu času, takže AKT doporučuje, aby lékaři nejprve vyzkoušeli masáž, akupunkturu nebo manuální terapii, než předepíší léky. Pokud je nutná medikamentózní terapie, AKV doporučuje použití nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) a/nebo svalových relaxancií.

Doporučení# 2: Pro pacienty s chronickými bolestmi dolní části zad AKV doporučuje komplexní rehabilitaci včetně cvičební terapie, tai chi, fyzioterapie (laserová terapie), akupunktury, kognitivně behaviorální terapie nebo manuální terapie (osteopatie).

Doporučení č. 3: Pokud nemedikamentózní léčba pacientům s chronickou bolestí dolní části zad nepomáhá, lze použít medikamentózní terapii. Lékem první linie by mělo být NSAID, následované tramadolem nebo duloxetinem jako terapie druhé linie. Opiáty by se měly používat pouze v případě, že potenciální přínosy převažují nad riziky, a lékaři by měli všechna rizika a přínosy prodiskutovat s pacienty před zahájením léčby.

chirurgická léčba

Bohužel konzervativní léčba dorzopatie lumbosakrální páteře není vždy účinná. Pokud je konzervativní léčba neúčinná a rezistentní, při přetrvávajících neurologických symptomech nebo při rozvoji progresivních symptomů, je doporučena léčba chirurgická.

• neurologie
• fyzioterapie
• Hardwarová terapie
• Traumatologie a ortopedie
• Artrologie
• Podiatrie
• Revmatologie
• Manuální terapie
• Osteopatie
• Reflexologie
• Karboxyterapie
• Masážní terapie
• Dietetika
• gynekologie
• Pediatrics
• ORL (otorinolaryngologie)
• urologie
• Infuzní terapie