Ruptura slinivky břišní: příčiny kontuze, příznaky a léčba

Hemoragická pankreatitida – jedná se o extrémně závažnou formu poškození slinivky břišní, která se vyznačuje rychlou destrukcí orgánového parenchymu a krevních cév vlastními enzymy, což vede k nekróze, krvácení a zánětu pobřišnice. Hlavními příznaky onemocnění jsou syndrom intenzivní bolesti a toxémie; Stav pacientů je kritický. Diagnostika se opírá o zjištění výrazného zvýšení enzymové aktivity, ultrazvukové známky poškození pankreatu a údaje z diagnostické laparoskopie nebo laparotomie. Provádí se antienzymová, detoxikační terapie, tišení bolesti a v případě neúčinnosti chirurgická léčba.

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky hemoragické pankreatitidy
• diagnostika
• Léčba hemoragické pankreatitidy
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Hemoragická pankreatitida je jednou z nejtěžších forem poškození slinivky břišní, doprovázená rychlou aktivací proteolytických enzymů, rozvojem nekrózy orgánů, impregnací parenchymu krví a krvácením. V tomto případě se do procesu zapojí další orgány, vytvoří se hemoragický peritoneální výpotek a rozvine se enzymatická aseptická peritonitida. Bez ohledu na příčinu léze vždy postihuje acini (sekreční oblasti slinivky břišní, které produkují enzymy) a krevní cévy.

Onemocnění je charakterizováno silnou bolestí a intoxikací, jsou možné hemodynamické poruchy, úplná dezintegrace slinivky břišní a smrt během prvního dne. Podle statistik se u 60 % pacientů s hemoragickou pankreatitidou rozvinou duševní poruchy a třetina pacientů zažívá delirium a kóma. Zvláštností této formy pankreatitidy je kriticky vysoké zvýšení hladiny pankreatických enzymů – 7-9krát, přítomnost ložisek krvácení v peritoneu a vazivovém aparátu. Jedná se o jednu z nejzávažnějších patologií moderní gastroenterologie s extrémně vysokou úmrtností.

Příčiny

Hemoragická pankreatitida se vyvíjí pod vlivem faktorů, které způsobují rychlou aktivaci enzymových systémů žlázy. Gastroenterologové považují za hlavní příčiny zánětlivé procesy doprovázené poruchou odtoku pankreatické šťávy, intoxikace etanolem a jinými látkami, reflux vylučované šťávy do vývodů žlázy při cholelitiáze, syndrom DIC, účinky vysokých dávek ionizujících látek záření, traumatické poškození orgánů a autoimunitní poruchy.

Patogeneze

Při dosažení kritické koncentrace pankreatických enzymů dochází k částečnému nebo úplnému poškození orgánu – dochází k samoštěpení žlázového parenchymu trypsinem a chymotrypsinem (autoagrese) a enzym elastáza ničí stěny cév. Orgánová tkáň se nasytí krví a agresivní látky pronikají přímo do břišní dutiny a způsobují zánět pobřišnice. Důležitou roli hraje narušení humorálních faktorů regulujících tvorbu trávicích enzymů. Inhibiční účinek na jejich sekreci mají proteiny somatostatin, glukagon, kalcitonin a antitrypsin, stimulačně pak sekretin, pankreatin, gastrin, inzulin a serotonin.

Příznaky hemoragické pankreatitidy

Patologie je závažná forma akutní pankreatitidy, u které se závažné příznaky vyvíjejí během několika hodin. Hlavním příznakem je silná bolest. Bolest může být pletenového charakteru, vyzařující do bederní oblasti nebo se šíří po celém břiše; je vyjádřen neustále a poněkud klesá v poloze s nohama přitaženými k žaludku. Na počátku onemocnění existuje rozpor mezi subjektivními pocity bolesti a relativně malou bolestí při palpaci. Intenzita pocitů odpovídá stupni poškození slinivky břišní. V některých případech se rozvíjí kolaps.

V důsledku zvýšené koncentrace vazoaktivních látek v krvi dochází k hyperémii kůže. Je možný rozvoj gastrointestinálního krvácení a výskyt exsudativní pleurisy – výpotku v pleurální dutině, který může být hemoragické povahy. Charakteristický je také suchý jazyk, zhoršená funkce ledvin, tachykardie a snížený krevní tlak. Jak se toxémie zvyšuje, srdeční frekvence se výrazně zvyšuje (až 160-180 za minutu) na pozadí normální nebo mírně zvýšené tělesné teploty a diuréza klesá až k anurii. Tyto příznaky jsou prognosticky nepříznivé.

V průběhu hemoragické pankreatitidy se rozlišují tři období, která se rychle nahrazují. První období je charakterizováno těžkými hemodynamickými poruchami a pankreatogenním šokem. Během několika hodin se rozvine těžká toxémie s generalizovanou poruchou mikrocirkulace a centrální hemodynamiky. Rychle se rozvíjí typický bolestivý syndrom, ve 20 % případů – pankreatogenní šok s extrémně těžkým celkovým stavem pacienta.

Druhé období je doprovázeno přidáním příznaků funkčního selhání životně důležitých orgánů: zvyšuje se respirační selhání, toxické poškození jater a ledvin (se zvyšující se azotemií a hladinou kreatininu). Duševní poruchy jsou charakterizovány neklidem, úzkostí a nevhodným chováním; může se vyvinout delirium a kóma. Třetí období začíná po několika dnech a je určeno postnekrotickými dystrofickými a purulentními komplikacemi: rozvíjí se apostematózní pankreatitida, je možný flegmón retroperitoneální tkáně a hnisavá peritonitida.

diagnostika

V diagnostice hemoragické pankreatitidy hrají důležitou roli laboratorní metody. Vzhledem k tomu, že acinární část žlázy je zničena extrémně rychle, koncentrace pankreatických enzymů se rychle zvyšuje. Již v prvních hodinách je aktivita alfa-amylázy dvojnásobná oproti normě, po pěti hodinách se zvyšuje 5-9krát. Charakteristické je také zvýšení hladiny elastázy. Při nouzovém ultrazvukovém vyšetření břišních orgánů se zjišťuje zvětšení velikosti pankreatu a heterogenita struktury v důsledku ložisek krvácení a nekrotických změn.

Diagnostická laparoskopie je vysoce informativní, umožňuje detekovat hemoragický výpotek v dutině břišní, známky enzymatické aseptické peritonitidy, ale i specifická ložiska krvácení ve větším omentu a gastrokolickém vazu. V kritickém stavu pacienta se provádí laparotomie, při které se vyšetří břišní dutina, zhodnotí se stav slinivky a provedou se terapeutické manipulace. Patologie se odlišuje od jiných akutních onemocnění břišních orgánů (perforace žaludečního vředu, střevní infarkt, akutní střevní obstrukce).

Léčba hemoragické pankreatitidy

Podezření na přítomnost onemocnění je indikací k urgentní hospitalizaci pacienta na chirurgickém oddělení nebo oddělení intenzivní péče s intenzivní péčí. Léčba je zaměřena na zmírnění bolesti, toxémie, zastavení dalšího poškození žlázy a prevenci hnisavých komplikací. Parenterálně se podávají spazmolytika (papaverin, drotaverin), analgetika, směs glukóza-novokain a antihistaminika. Provádí se regionální novokainová blokáda a intravenózně se podává fyziologický roztok s inhibitory proteázy (aprotinin, contrical).

K zastavení tvorby enzymů u hemoragické pankreatitidy je kromě inhibitorů proteáz, cytostatik a ribonukleázy povinné úplné hladovění. Ke zmírnění bolesti se podává promedol s atropinem. Patologie je obvykle doprovázena infekčními komplikacemi, proto se antibakteriální terapie provádí od prvního dne. Korekce pankreatogenní toxémie se dosahuje předepsáním antienzymové terapie, regulací rovnováhy voda-elektrolyt a hypovolemie. Vysoce účinná je mimotělní hemokorekce (plazmaferéza).

Pokud je konzervativní terapie neúčinná, provádí se chirurgická léčba hemoragické pankreatitidy, která zahrnuje otevření pouzdra žlázy, její odvodnění, odstranění nekrotických oblastí a novokainovou blokádu kolem orgánu. Při rozsáhlém poškození pankreatu (subtotální nebo úplná nekróza) je nutný radikální chirurgický zákrok – resekce části žlázy nebo pankreatektomie (kompletní odstranění).

Prognóza a prevence

Hemoragická pankreatitida je z hlediska prognózy nejnepříznivější formou onemocnění – i při včasné pomoci dochází v 50 % případů k smrtelnému výsledku. Hlavní příčinou smrti je pankreatogenní toxémie. Prevence spočívá ve vyhýbání se konzumaci alkoholu, správné výživě, včasném odhalení a léčbě onemocnění vnitřních orgánů (zejména cholecystitida, žlučové kameny a žaludeční vředy).

Akutní pankreatitida je náhlý zánět pankreatické tkáně, charakterizovaný silnou bolestí v oblasti břicha, v některých případech doprovázenou poškozením blízkých a/nebo vzdálených tkání a orgánů. Na začátku probíhá patologický proces bez účasti infekce – zánět je aseptický, ale s progresí onemocnění je možná sekundární infekce postižených tkání. Mírné stupně akutní pankreatitidy s včasným zahájením léčby vedou k uzdravení pacienta, zatímco těžké stupně mohou vést ke smrti. Vyhledání lékařské pomoci, když se objeví první příznaky onemocnění, urychlí diagnostiku a zlepší prognózu.

Toto onemocnění se léčí:

O nemoci

Akutní pankreatitida nejčastěji postihuje muže, ale případy jejího vývoje u žen nejsou neobvyklé. Průměrný věk pacientů závisí na příčinách a značně se liší – od 30 do 70 let.

Toto onemocnění je v Ruské federaci rozšířeno – jeho výskyt v roce 2015 byl 20-80 lidí na 100 tisíc obyvatel a již tehdy byla tendence k neustálému nárůstu tohoto ukazatele. Mezi akutními břišními chorobami je pankreatitida na 3. místě – tvoří 12–13 % všech případů akutní chirurgické břišní patologie.

druhy

Existují 2 typy akutní pankreatitidy:

• intersticiální edém;
• nekrotizující.

Klasifikace akutní pankreatitidy podle závažnosti získala velké praktické využití mezi chirurgy, podle kterých rozlišují:

• mírný průběh – 80-85% případů (není doprovázeno nedostatečnou funkcí vnitřních orgánů, neexistují žádné místní a systémové komplikace, týdenní infuzní terapie zlepšuje stav pacienta);
• průběh středně těžkého stupně (určuje se přechodné (přechodné) orgánové selhání, které trvá do 2 dnů, mohou se objevit komplikace, symptomy lze kontrolovat adekvátní infuzní terapií);
• těžký průběh (charakterizovaný přetrvávajícím (vícečetné orgánové selhání přetrvávající déle než 2 dny, rozvoj systémových nebo lokálních komplikací; příznaky tělesné dysfunkce nelze zmírnit infuzní léčbou, často je nutná operace; může vést ke smrti pacienta v rané období).

Závažnost selhání vnitřních orgánů se určuje pomocí Marshallovy škály, která na základě parciálního tlaku krevního kyslíku, koncentrace kreatininu v plazmě a krevního tlaku přiděluje každému systému (respiračnímu, kardiovaskulárnímu, vylučovacímu) určitý počet bodů (od 0 do 4). Výsledné množství odráží závažnost zánětlivého procesu a jeho dopad na fungování životně důležitých systémů těla.

Během akutní pankreatitidy existují 2 fáze (fáze):

• Brzy. Trvá až dva týdny od okamžiku, kdy se objeví charakteristická bolest břicha. Je doprovázena uvolňováním zánětlivých mediátorů (cytokinů) do krve a vysokou pravděpodobností rozvoje orgánového selhání.
• Pozdě. Rozvíjí se u středně těžkých až těžkých patologických procesů a trvá od konce prvního nebo druhého týdne nemoci až do jejího ukončení – uzdravení nebo smrti pacienta. Je doprovázena lokálními komplikacemi, často hnisavými, a také přechodným nebo přetrvávajícím selháváním vnitřních orgánů.

Příznaky

Nejcharakterističtějším příznakem akutní pankreatitidy u dospělých mužů a žen je neustálá intenzivní bolest v horní-centrální části břicha (epigastrická oblast), levé hypochondrium. Často je obepínající, vyzařující (vyzařující) do zad, pod levou lopatku a výše, zesiluje se u pacienta vleže na zádech a po požití jídla (zejména smažených, kořeněných, opepřených, tučných) nebo alkoholu. Bolest se poněkud zmírňuje při ležení pacienta na levém boku, kdy jsou pohyby žeber při dýchání omezené, stejně jako při sezení s rovným tělem nebo mírném předklonu.

Další příznaky akutní pankreatitidy:

• přetrvávající nevolnost;
• neodbytné zvracení, často se žlučí, které nezbavuje pacientovy pocity;
• zvýšení tělesné teploty na subfebrilní, později – na febrilní hodnoty;
• žlutý odstín skléry, viditelné sliznice, kůže;
• pálení žáhy, říhání;
• nadýmání, plynatost.

Pacient vypadá nemocně. Zjišťuje se silné pocení, zvýšená srdeční frekvence a časté mělké dýchání.

Komplikace tohoto onemocnění mohou zahrnovat:

• akumulace zánětlivé tekutiny v tkáních žlázy nebo kolem nich;
• akutní nekróza pankreatické tkáně – sterilní nebo doprovázená infekcí;
• pankreatická pseudocysta;
• stagnace žluči v žlučníku nebo kanálech;
• rozšíření žlučovodů;
• trombóza V. Portae;
• arteriální pseudoaneuryzma;
• křečové žíly žaludku, jícnu;
• ascites;
• akumulace tekutiny v pleurální dutině (hydrothorax);
• šíření zánětlivého procesu z pankreatu do žaludku, střev, levé ledviny;
• nekróza stěny tlustého střeva.

Přítomnost těchto stavů zhoršuje stav pacienta a komplikuje léčbu.

Příčiny

Hlavní příčiny akutní pankreatitidy:

• zneužívání alkoholu, špatné stravovací návyky (přejídání smažených, mastných, pepřových, kořeněných jídel) – 55 % případů;
• cholelitiáza, cholelitiáza (stagnace žluči) a další onemocnění žlučových cest – 35 % případů;
• poranění slinivky břišní, včetně poškození jejích tkání během operace nebo endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografie – 2–4 % případů.

Méně časté příčiny akutní pankreatitidy jsou:

• dědičná predispozice (genové mutace);
• autoimunitních onemocnění;
• vaskulitida;
• nerovnováha hormonů v těle během těhotenství a menopauzy;
• infekce (cytomegalovirus, virus příušnic, hepatitida A, E, Coxsackie);
• onemocnění orgánů umístěných v blízkosti slinivky břišní (vřed žaludku nebo dvanáctníku, komplikovaný penetrací, gastritida, duodenitida, nádory žlučových cest nebo pankreatických cest, stenóza Oddiho svěrače a další);
• vaskulární patologie (ischemie slinivky břišní v důsledku nízkého krevního tlaku nebo ucpání tepny vzduchovou bublinou);
• transplantace ledvin;
• některé léky (hormony, hydrochlorothiazid, inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu a další);
• alergické reakce (barvy, laky, stavební materiály).

Získejte konzultaci

Pokud se u vás tyto příznaky objeví, doporučujeme vám domluvit se s lékařem. Včasná konzultace zabrání negativním důsledkům pro vaše zdraví.

Více o onemocnění, cenách za léčbu a přihlášení ke konzultaci s odborníkem se dozvíte na tel:

Proč „SM-Clinic“?

Léčba se provádí v souladu s klinickými doporučeními
Komplexní posouzení podstaty onemocnění a prognózy léčby
Moderní diagnostické zařízení a vlastní laboratoř
Vysoká úroveň služeb a vyvážená cenová politika

diagnostika

Pacienti se známkami a příznaky akutní pankreatitidy jsou obvykle přivoláni zdravotnickou záchrannou službou a převezeni na urgentní příjem chirurgie nebo interního lékařství k vyšetření gastroenterologem. Lékař bude mít podezření na toto onemocnění na základě charakteristických stížností, anamnézy a objektivního vyšetření. K potvrzení nebo vyloučení zánětu slinivky břišní podstoupí pacient další vyšetření. Obvykle zahrnuje:

• klinický krevní test;
• biochemický krevní test (aktivita pankreatických enzymů – lipáza, amyláza; hladina cukru v krvi, jaterní enzymy, vápník);
• biochemická analýza moči (hladina amylázy);
• Ultrazvuk břišní dutiny;
• víceřezová počítačová tomografie nebo magnetická rezonance slinivky břišní.

Znalecký posudek

Jako lékař, který pravidelně konzultuje pacienty s pankreatitidou, mohu říci, že vzhledem k silným bolestem břicha pacienti zpravidla s návštěvou lékaře neváhají. Lékaři zase mají podezření na akutní pankreatitidu u všech pacientů pociťujících bolest, která obklopuje nebo vyzařuje záda v horní části břicha, zejména v kombinaci s opakovaným neuvolňujícím zvracením a svalovým napětím přední břišní stěny. Úmrtnost na toto onemocnění je výrazně vyšší než u většiny ostatních onemocnění, která jsou podkladem pro akutní břicho, takže tato konkrétní patologie by měla být jednou z prvních, která by měla být vyloučena.

Akutní zánět slinivky břišní způsobuje pacientům značné nepohodlí, výrazně snižuje kvalitu jejich života a vyžaduje komplexní intenzivní léčbu, někdy i chirurgický zákrok. Adekvátní prevence pomůže vyhnout se onemocnění a zachovat pohodu pacientů.

Chirurg, bariatrický chirurg, kandidát lékařských věd. Vedoucí Centra bariatrické chirurgie „SM-Clinic“

Léčba

Pacienti s mírnou akutní pankreatitidou vyžadují hospitalizaci na chirurgickém oddělení. Při absenci komplikací vyžadujících chirurgický zákrok je léčba konzervativní a zahrnuje:

• hlad
• odstranění obsahu ze žaludku (prostřednictvím sondy);
• chlad v oblasti břicha;
• užívání léků proti bolesti a spazmolytik;
• detoxikační terapie (infuze – nitrožilní kapání).

Léčba středně těžké akutní pankreatitidy je také převážně konzervativní, ale provádí se na jednotce intenzivní péče. Zahrnuje všechny body používané při léčbě mírného onemocnění, doplněné o specializovanou léčbu ve formě:

• infuze léků, které zlepšují tekutost krve (reologické vlastnosti);
• podávání léků, které inhibují pankreatickou sekreci;
• použití antioxidantů, antihypoxantů;
• masivní infuzní detoxikační terapie.

Pokud dojde ve slinivce nebo okolních orgánech k nahromadění zánětlivé tekutiny obsahující toxické látky, provádí se laparoskopie k sanitaci (dezinfekci) patologického ložiska.

Těžký zánět slinivky břišní také podléhá intenzivní terapii ve specializované nemocnici. Výše popsaný komplex léčebných opatření je doplněn specializovanou terapií. Tento:

• hemosorpce, plazmaferéza;
• infuzní terapie ke korekci objemu cirkulující krve;
• disagreganti.

Pokud jsou kameny ve žlučových cestách, oblasti pankreatické nekrózy, abscesy, cysty slinivky břišní, nahromadění tekutiny v ní nebo okolních orgánech, je pacient indikován k chirurgickému výkonu, jehož rozsah závisí na typu komplikací (nekrektomie , resekce (odstranění části) pankreatu, drenáž dutiny pomocí endoskopu, marsupializace cysty, terapeutická a diagnostická laparoskopie atd.).

Prevence

Zamezení rozvoje akutní pankreatitidy pomůže vyhnout se nadměrnému pití alkoholu, a to nejen systematicky, ale také jednorázově, s těžkými smaženými, tučnými, pepřovými jídly, a také prevencí dalších nemocí a stavů, které jsou rizikovými faktory a mohou způsobit zánět slinivka břišní.

Rehabilitace

Pacienti, kteří utrpěli akutní pankreatitidu, by měli pečlivě dodržovat pravidla zdravé výživy, kategoricky odmítnout pít alkohol, tučná, smažená, kořeněná jídla, a to jak systematicky, tak jednou, ale ve velkém množství. Hostiny s množstvím různých jídel a nápojů jsou pro ně kontraindikovány.

Rehabilitační opatření po operaci v důsledku komplikací akutní pankreatitidy závisí na typu intervence a mohou zahrnovat kromě diety omezení pohybu, podpůrnou léčbu, fyzioterapii a sanatorium-rezortní restorativní léčbu ve fázi rekonvalescence.