Rakovina brzlíku: Příznaky, míra přežití a fáze

Thymom je vzácný nádor, tvoří asi 1 % všech onkologických onemocnění. Vyvíjí se v brzlíku. Tento orgán se nachází v hrudníku za hrudní kostí, v oblasti zvané přední mediastinum. Brzlík hraje důležitou roli při zrání T-lymfocytů, buněk, které pomáhají bojovat s infekcemi. Brzlík dosahuje největšího rozvoje v pubertě a poté postupně atrofuje – dochází k jeho involuci.

Náš odborník v této oblasti:
Ivanov Anton Alexandrovič
lékařský ředitel, onkolog, chirurg, onkolog, chemoterapeut, člen korespondent Ruské akademie přírodních věd
Praxe: 24 let

Ve skutečnosti nejsou thymomy jeden, ale celá skupina nádorů. Přestože jsou celkově vzácné, tvoří 20–25 % všech tumorů mediastina a 50 % tumorů předního mediastina. Mezi epiteliálními novotvary brzlíku lze rozlišit dva hlavní typy:

• Vlastní thymom – nezhoubný nádor. Roste pomalu a zřídka se šíří za brzlík.
• Karcinom brzlíku (rakovina) vyznačuje se agresivnějším růstem a je náchylný k šíření po celém těle.

Mezi těmito skupinami není jasná hranice. Zkušení onkologové na klinice MAMMA jsou připraveni pomoci s jakoukoli formou a stádiem onemocnění. Chirurgické zákroky libovolného stupně složitosti provádíme na dobře vybaveném operačním sále s použitím protinádorových léků nejnovější generace s prokázanou účinností.

Příčiny, rizikové faktory

Je známo, že thymomy se nejčastěji vyskytují u lidí ve věku 45 až 70 let. Nejsou známy žádné rizikové faktory. Mnoho případů onemocnění je spojeno s takzvanými autoimunitními paraneoplastickými syndromy – stavy, kdy imunitní systém selhává a napadá normální tělesné tkáně:

• Myasthenia gravis vede k poškození nervů a svalů, projevujícím se svalovou slabostí. Příznaky svědčící pro tento stav se vyskytují u 30–40 % pacientů s thymomem.
• Skutečná aplazie červených krvinek – krevní onemocnění, při kterém kostní dřeň produkuje málo červených krvinek. Projevuje se jako chudokrevnost.
• Hypogamaglobulinémie charakterizované poruchou tvorby protilátek, v důsledku čehož se tělo stává bezbranným vůči infekcím.
• Polymyozitida – autoimunitní léze svalové tkáně, projevující se bolestí, poruchou pohybu svalů a atrofií.
• Systémový lupus erythematodes – autoimunitní onemocnění, které postihuje kůži a různé orgány.
• revmatoidní artritida – poškození kloubů.
• Thyroiditida – zánět ve štítné žláze.
• Sjögrenův syndrom – autoimunitní onemocnění, při kterém je postižena pojivová tkáň.

Přihlaste se na konzultaci
Můžeme vám zavolat zpět: +7 499 495-42-64 Domluvte si schůzku

Etapy

Stádium thymomu se určuje v souladu s obecně uznávaným systémem TNM, který bere v úvahu velikost a další charakteristiky primárního nádoru, jeho šíření do regionálních lymfatických uzlin a přítomnost vzdálených metastáz. Existují různé inscenační systémy. Lékaři často používají klasifikaci Masaoka, protože je nejpohodlnější:

• Fáze I: nádor se nachází v brzlíku a neprorůstá do jeho pouzdra.
• Fáze II: nádor se rozšířil do pouzdra brzlíku, které je viditelné pouze pod mikroskopem.
• Fáze III: nádor se rozšířil do sousedních struktur, viditelný bez mikroskopu.
• Fáze IV: uzliny v pohrudnici (vnitřní výstelka hrudníku) nebo osrdečník (vak kolem srdce) (IVA), nebo metastázy v regionálních lymfatických uzlinách, vzdálené metastázy (IVB).

Podle histologické struktury se v brzlíku rozlišuje šest typů nádorů. Jsou označeny jako A, AB, B1–3 a C. Typ A má nejpříznivější prognózu, zatímco typ C je nejagresivnější.

Existuje několik histologických podtypů thymomů, včetně:

• spinocelulární karcinom;
• karcinomy podobné lymfoepiteliomu;
• sarkomatoidní karcinomy;
• jasnobuněčné karcinomy;
• bazaloidní karcinomy;
• mukoepidermoidní karcinomy;
• adenokarcinomy;
• nediferencované rakoviny.

Příznaky

Nejčastěji se thymom projevuje následujícími příznaky:

• pocit tlaku, bolest na hrudi;
• kašel, který po dlouhou dobu nezmizí;
• dušnost;
• potíže s polykáním.

Nádor může stlačit krevní cévy a v takových případech se rozvine syndrom horní duté žíly. Objevují se otoky v oblasti obličeje, krku, horní části hrudníku a paží, kůže získává namodralý odstín a pod ní jsou viditelné oteklé žíly. Trápí mě závratě, bolesti hlavy, neustálý pocit únavy.

U některých pacientů se vyvine paraneoplastický syndrom. Je způsobena biologicky aktivními látkami vylučovanými nádorovými buňkami a reakcí těla na novotvar. Nejčastějšími příznaky tohoto stavu jsou: dvojité vidění, pokles očních víček, zvýšená únava, svalová slabost, anémie, průjem, zvětšené lymfatické uzliny, časté infekce.

Moderní diagnostické metody

Podezření na nádor brzlíku u pacienta je často obtížné. V 1/3–1/2 případů jsou thymomy asymptomatické. I když je tato nemoc u dětí méně častá než u dospělých, právě v dětství vyvolává příznaky nejčastěji. Zhruba ve třetině případů se nádor objeví náhodou při rentgenu z jiného důvodu.

Rentgenové snímky v přímé a laterální projekci umožňují detekci většiny thymomů. Typicky se nádor jeví jako útvar v horní části hrudníku s hladkými obrysy. Jeho stín částečně překrývá stín srdce a je posunut doprava nebo doleva.

Počítačová tomografie umožňuje podrobnější informace a detekci malých nádorů, které nejsou viditelné při rentgenovém záření. Kromě toho lze pomocí CT zkontrolovat, jak moc nádor zasahuje do sousedních struktur, posoudit jeho prokrvení (k tomu se používá intravenózní kontrast) a správně naplánovat chirurgický zákrok. CT je optimální diagnostická metoda u pacientů s myasthenia gravis. Pokud snímky ukazují zvětšený brzlík, pak je vysoká pravděpodobnost, že je způsoben thymomem.

V některých případech se používá magnetická rezonance. Umožňuje nám také posoudit velikost, množství a umístění nádorových ložisek a odlišit pevný (hustý) útvar od cysty (dutina s tekutinou).

Skenování pozitronovou emisní tomografií (PET) může pomoci posoudit, jak daleko se nádor brzlíku rozšířil v těle. Studie spočívá v intravenózním podání speciálního bezpečného radiofarmaka. Tento lék se specificky hromadí v nádorových ložiskách a kontrastuje je na snímcích pořízených pomocí PET skeneru.

Konečná diagnóza je stanovena biopsií. Histologické vyšetření nádorové tkáně pomáhá potvrdit přítomnost thymomu a odlišit jej od jiných novotvarů. Výzkumný materiál lze získat různými způsoby:

• Aspirační biopsie tenkou jehlou se provádí pomocí jehly zavedené pod CT vedením.
• Přední mediastinotomie je chirurgický zákrok prováděný malým řezem, který umožňuje přístup do mediastina.
• Torakoskopie je minimálně invazivní výkon, který se provádí punkcí pomocí tenkého nástroje vybaveného videokamerou.

Přihlaste se na konzultaci
Můžeme vám zavolat zpět: +7 499 495-42-64 Domluvte si schůzku

Léčba nádorů brzlíku

Léčba thymomů vyžaduje multidisciplinární přístup zahrnující lékaře různých specializací. Provádějí chirurgické zákroky, používají chemoradiační terapii, kortikosteroidy, cílenou terapii (inhibitory tyrozinkinázy) a imunoterapii.

Pokud je nádor resekabilní, pak se provádí radikální operace. Obvykle se během tohoto postupu odstraní samotný brzlík a blízké lymfatické uzliny. Další prognóza závisí na tom, jak úplně se chirurgovi podařilo odstranit nádorovou tkáň.

Pokud se nádor výrazně rozšířil do okolních struktur, provádí se neoadjuvantní (předoperační) chemoterapie. Léky pomáhají zmenšit velikost nádoru, po kterém může být možná radikální operace. Pokud se nádorový proces výrazně rozšířil, může být vyžadována agresivnější chirurgická intervence, odstranění pleury a plic. Následuje adjuvantní radioterapie nebo chemoradiační terapie (léky na chemoterapii v kombinaci s ozařováním).

Thymom je považován za neoperabilní v následujících případech:

• rozsáhlý metastatický proces v pohrudnici, perikardu;
• poškození velkých krevních cév, pokud po odstranění nádoru není možné obnovit jejich integritu;
• šíření nádoru do srdce nebo průdušnice;
• vzdálené metastázy.

V tomto případě jsou předepsány protinádorové léky a / nebo radiační terapie. Léčba by měla být zvolena podle podtypu a stadia nádoru, celkového zdravotního stavu pacienta a jeho doprovodných onemocnění.

Předpověď

Prognóza thymomů závisí na mnoha faktorech. Existují následující pozorování:

• u nádorů stadia I a II podle Masaoka klasifikace je prognóza obvykle dobrá;
• po resekci tumoru stadia III je prognóza horší;
• Obecně platí, že u thymomů stadia III je desetileté přežití více než 80 % a riziko recidivy dosahuje 27 %;
• ve stadiu IV je desetiletá míra přežití nižší než 50 %;
• histologické typy A, AB nebo B1 a stadia I nebo II mají nejnižší míru úmrtnosti;
• u nádorů B2, B3 a karcinomu brzlíku je mortalita 9, 19 a 17 %, v daném pořadí;
• Ve stádiu III a IV je úmrtnost 50–60 %.

Nádory brzlíku se obvykle opakují ve formě uzlů v pohrudnici. Ve většině případů k tomu dojde během 8 až 68 měsíců po ukončení léčby. Relaps se léčí stejně jako primární nádor: pokud je to možné, odstraňuje se chirurgicky, v případě neresekabilních lézí se podává protinádorová terapie a ozařování.

Při předepisování léčby se onkologové na klinice MAMMA řídí nejnovějšími verzemi mezinárodních protokolů a vždy berou v úvahu individuální charakteristiky průběhu onemocnění v každém konkrétním případě. Kontaktujte nás a domluvte si schůzku se zkušeným lékařem.

Thymomy jsou heterogenní skupinou nádorů brzlíku nebo jednoduše brzlíku. Nejčastěji jsou tyto nádory benigní povahy, ale přibližně ve 30 % případů mohou být maligní. Klinické projevy thymomů se mohou velmi lišit, od žádných symptomů až po závažné stavy, jako je myasthenia gravis nebo komprese mediastinálních orgánů. [1,2] Brzlík, umístěný v hrudníku, hraje klíčovou roli ve vývoji a fungování imunitního systému. Tento orgán se skládá ze dvou různých typů tkáně: epiteliální, zodpovědné za produkci hormonů, a lymfoidní, která obsahuje T-lymfocyty v různých fázích zralosti. Tato jedinečná struktura poskytuje brzlíku schopnost současně vykonávat funkce endokrinní žlázy a orgánu imunitního systému. V dětství brzlík aktivně funguje a zajišťuje rozvoj imunitního systému. S věkem její aktivita klesá a do 50. roku v ní zůstává jen asi 10 % aktivních buněk. [3]

• Příčiny thymomu
• Typy thymomu
• Fáze thymomu
• Diagnóza thymomu
• Příznaky maligního novotvaru brzlíku
• Léčba thymomu
• Důsledky odstranění thymomu
• Prognóza přežití

Příčiny thymomu

Přesné příčiny vzniku thymomu nejsou stále plně objasněny, ale vědci naznačují, že k jejich rozvoji mohou vést různé faktory. Výskyt těchto nádorů může být spojen s kombinací vnějších a vnitřních podmínek, včetně abnormalit v embryonálním vývoji brzlíku, poruch tvorby specifických hormonů brzlíku a dysfunkce imunitního systému.

Kromě toho některá infekční onemocnění, stejně jako expozice ionizujícímu záření, mohou přispívat k rozvoji nádorů brzlíku. Za možný rizikový faktor je považováno i poranění hrudníku. Kromě toho vědci identifikovali souvislost mezi vznikem thymomu a přítomností některých autoimunitních a endokrinních poruch, včetně Itsenko-Cushingova syndromu, difuzní toxické strumy, myastenie a dalších onemocnění.

Tyto faktory, působící buď samostatně, nebo v kombinaci, mohou přispívat k abnormálnímu růstu tkáně brzlíku, který v některých případech vede ke vzniku thymomu.

Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně

Typy thymomu

Klasifikace thymomů je stále předmětem debat mezi odborníky. V roce 1999 navrhla Světová zdravotnická organizace (WHO) morfologickou klasifikaci thymomů na základě poměru lymfocytárních a epiteliálních buněk v nádorové tkáni. Podle této klasifikace jsou thymomy rozděleny do šesti hlavních typů, což odráží jejich morfologickou rozmanitost a potenciální klinické chování:

1. Tymom typu A je charakterizován přítomností diferencovaných buněk bez známek atypie. Takové nádory jsou obvykle obklopeny pouzdrem a nešíří se mimo něj. Tvar buněk může být vřetenovitý nebo oválný. Tento typ thymomu je považován za nejpříznivější s vysokou mírou přežití.
2. Tymom typu AB je podobný typu A, ale obsahuje oblasti abnormálních lymfocytů, i když v malém počtu.
3. Tymom typu B zahrnuje nádory s převahou dendritických a epiteloidních buněk. Tento typ je klasifikován v závislosti na poměru epiteliálních a lymfoidních buněk, jakož i na stupni jejich atypie:
   • Typ B1 je strukturně podobný kortikální vrstvě brzlíku a obsahuje inkluze dřeňových buněk.
   • Typ B2 je charakterizován přítomností epiteliálních buněk s jadernými atypiemi.
   • Typ B3 je reprezentován atypickými epiteliálními buňkami. Někdy považován za dobře diferencovaný karcinom brzlíku.
4. Tymom typu C je rakovina brzlíku s různými histologickými typy včetně karcinomu z jasných buněk, spinocelulárního karcinomu a vřetenobuněčného karcinomu. Tento typ nádoru se vyznačuje agresivním průběhem, schopností prorůstat do sousedních orgánů a metastázovat.

Klasifikace WHO umožňuje posoudit potenciál nádoru pro maligní chování a zvolit vhodnou léčebnou strategii. Tymomy typu A, AB a B1 jsou obvykle považovány za benigní, zatímco typy B2 a B3 mají vyšší riziko maligní transformace, ale při včasné léčbě mají příznivou prognózu. Typ C má tendenci rychle růst a metastázovat. Vyžaduje agresivnější přístup k léčbě.

Fáze thymomu

Určení stadia thymomu je rozhodující pro volbu léčebné strategie a posouzení prognózy. Systém stagingu nádorů thymu je založen na anatomickém rozsahu nádoru, přítomnosti invaze do okolních tkání a přítomnosti metastáz. Ačkoli existují různé stagingové systémy, jedním z nejrozšířenějších je klasifikace Masaoka-Koga, která rozděluje thymomy do čtyř hlavních fází.

• Fáze 1 a 2 popisují počáteční fáze vývoje thymomu, kdy nádor začíná přesahovat své původní pouzdro a postihuje pleuru a tkáň mediastina, což ukazuje na místní rozšíření.
• Stádium 3 indikuje další šíření nádoru do okolních mediastinálních struktur, včetně invaze do perikardu, plic nebo velkých cév.
• Stádium 4A je určeno přítomností diseminace tumoru v pohrudnici nebo perikardu, což ukazuje na počátek metastatického procesu v hrudníku.
• Stádium 4B je charakterizováno šířením metastáz lymfatickými nebo krevními cévami.

Diagnóza thymomu

K potvrzení diagnózy a posouzení šíření nádoru se používají různé instrumentální metody výzkumu:

1. Rentgen hrudníku je počáteční a nespecifický diagnostický test. Nejčastěji rentgenový snímek odhalí zvýšení mediastinálního stínu, což může být známkou thymomu nebo jiné mediastinální patologie.
2. Počítačová tomografie (CT) s kontrastem výrazně zvyšuje přesnost diagnózy, umožňuje detailní posouzení velikosti, tvaru a lokalizace nádoru ve vztahu k okolním tkáním a orgánům. CT vyšetření může také pomoci při stanovení stadia onemocnění a plánování operace.
3. Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) se používá v případě potřeby detailnějšího obrazu nebo v případě, kdy má pacient kontraindikace použití jodovaného kontrastu používaného při CT. MRI je zvláště užitečná pro hodnocení nádorové invaze do okolních měkkých tkání a struktur.
4. Biopsie je klíčovou metodou pro definitivní potvrzení diagnózy thymomu, umožňující histologické vyšetření nádorové tkáně. Volba metody biopsie (aspirační biopsie tenkou jehlou, otevřená biopsie nebo videoasistovaná torakoskopická biopsie) závisí na lokalizaci nádoru a celkovém stavu pacienta. [4,5]

Příznaky maligního novotvaru brzlíku

Zhoubné nádory brzlíku se mohou projevovat různými klinickými příznaky, které závisí na stupni růstu a šíření nádoru. V počátečním stadiu může být onemocnění asymptomatické a náhodně zjištěné při RTG hrudníku nebo fluorografii provedené z jiného důvodu. Jak nádor roste a vyvíjí se, objevují se charakteristické znaky a symptomy spojené jak s lokálním dopadem nádoru na orgány a tkáně mediastina, tak s celkovým účinkem na organismus.

Příznaky spojené s kompresí mediastinálních orgánů:

• Kašel, který může být způsoben stlačením dýchacích cest.
• Bolest na hrudi způsobená tlakem nádoru na sousední struktury.
• Dušnost způsobená stlačením plic nebo srdce.
• Syndrom horní duté žíly, charakterizovaný poruchou odtoku krve z hlavy a horní části těla v důsledku stlačení horní duté žíly, který se projevuje otoky obličeje, krku, horních končetin, cyanózou a rozšířením povrchových žil hrudníku.

Příznaky spojené s dysfunkcí imunitního systému zahrnují různé autoimunitní procesy. Nejběžnější z nich je myastenie. Je založena na porušení nervosvalového vedení, které vede ke svalové slabosti a patologické únavě.

Systémové příznaky maligního novotvaru:

• Zvýšená tělesná teplota, noční pocení, což mohou být příznaky celkové zánětlivé reakce organismu na nádor.
• V pozdějších fázích se objevuje únava, celková slabost a hubnutí.

Léčba thymomu

Volba léčebné metody pro thymom závisí na stadiu onemocnění a celkovém stavu pacienta. Mezi hlavní léčebné postupy patří chirurgie, chemoterapie, radioterapie a podpůrná péče ke zvládání příznaků.

1. Chirurgická léčba thymomu je hlavní strategií u benigních a časných maligních thymomů, kdy hlavním cílem je úplné odstranění nádoru. Možné možnosti operace:
   • Kompletní odstranění brzlíku s okolní tukovou tkání a lymfatickými uzlinami.
   • Rozšířené odstranění, včetně resekce částí sousedních orgánů postižených nádorovým procesem.
2. Chemoradioterapie se doporučuje u pacientů s lokálně pokročilými nebo metastatickými formami maligních thymomů. Léky jako cyklofosfamid, doxorubicin a cisplatina se používají ke zmenšení nádoru před operací nebo jako hlavní léčba neoperovatelných případů. [6-8]
3. Radiační terapie může být použita po chirurgickém zákroku ke zničení reziduálních nádorových buněk, snížení rizika recidivy nebo jako paliativní terapie ke zmírnění symptomů u pacientů s inoperabilními nádory.
4. Podpůrná péče zahrnuje opatření zaměřená na zlepšení příznaků thymomu a zlepšení kvality života pacientů. To může zahrnovat použití léků proti bolesti, terapie k nápravě anémie a autoimunitních poruch.

Léčba thymomu vyžaduje individuální přístup založený na pečlivém posouzení stadia onemocnění, typu nádoru a fyzického stavu pacienta. Rozhodnutí o léčbě provádí multidisciplinární tým specialistů, včetně onkologů, chirurgů a radiačních terapeutů, aby bylo dosaženo co nejlepších výsledků.

Důsledky odstranění thymomu

Po chirurgickém odstranění brzlíku čelí pacienti určitým rizikům a následkům. Jednou ze závažných komplikací je myastenická krize – akutní stav charakterizovaný výrazným narušením nervosvalového vedení. To vede k těžké svalové slabosti, paralýze a problémům s dýcháním a polykáním. Ke stabilizaci stavu pacienta může být zapotřebí umělá ventilace a použití anticholinesterázových léků. [9]

Prognóza přežití

Míra přežití pacientů s thymomem závisí na histologickém typu nádoru a stadiu onemocnění v době diagnózy. Pacienti s benigními thymomy mají dobrou prognózu. U thymomu typu B1 je 20letá míra přežití přibližně 90 %. V případě maligních forem thymomu závisí prognóza významně na rozsahu šíření nádoru. U nádorů stadia 2 má tedy asi 90 % pacientů 5leté přežití. Ve 3. stadiu toto číslo klesá na 70 % a u pacientů s inoperabilními nádory je šance na přežití pouze 10 %. [9,10]

Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně

Reference:

1. Poteshkina N.G., Troshina A.A., Maslova M.Yu., Lysenko M.A., Samsonova I.V., Zhelnova E.I. Mediastinální formace v klinické praxi // RS. 2018. č. 5.
2. Sushko A.A., Prokopchik N.I., Mozheiko M.A., Kropa Yu.S., Bogatyrevich I.Ch. Diagnostika a léčba nádorů a nádorům podobných útvarů mediastina // Journal of GrSMU. 2015. č. 3 (51).
3. Kailey Remien; Arif Jan. Anatomie, hlava a krk, brzlík. StatPearls [Internet].
4. Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace. Nádory mediastina a srdce. Klinické pokyny.
5. Aleksandrov Oleg Aleksandrovich, Ryabov Andrey Borisovich, Pikin Oleg Valentinovich Timoma (přehled literatury) // Sibiřský onkologický časopis. 2017. č. 4.
6. Vetsev P.S., Ablitsov Yu.A., Ablitsov A.Yu., Kryachko V.S. Moderní pohled na chirurgickou léčbu thymomu // Bulletin Národního lékařského a chirurgického centra pojmenovaný po N. I. Pirogová. 2017. č. 2.
7. Machaladze Z. O., Davydov M. I., Polotsky B. E., Karseladze A. I., Savelov N. A., Laktionov K. K., Akhmedov B. B. Nádory brzlíku // Vestn. Ruské onkologické výzkumné centrum N. N. Blokhina RAMS. 2008. č. 1.
8. Polotsky B. E., Machaladze Z. O., Davydov M. I., Malaev S. G., Karseladze A. I., Savelov N. A. Novotvary brzlíku (přehled literatury) // Sibiřský onkologický časopis. 2008. č. 1.
9. Chkhikvadze Vladimir Davidovič, Stanoevich Uglesha Spasoevich, Kolesnikov Pavel Gennadievich. Prognostická kritéria a vzdálené výsledky léčby thymomy // Bulletin Ruského vědeckého centra rentgenologie a radiologie. 2012. č. 12.
10. Kolesnikov Pavel Gennadievich, Goncharov Sergey Vladimirovich, Yadikov Oleg Anatolyevich, Chkhikvadze V. D. Kritéria pro předpověď 5letého přežití u pacientů s nádory brzlíku // Bulletin RUDN. Série: Medicína. 2011. č. 4.