První příznaky sigmoidního karcinomu tlustého střeva, metody terapie, diagnostika, etiologie a preventivní opatření

Rakovina tlustého střeva je jedním ze tří nejčastějších onkologických onemocnění. V Rusku je ročně detekován u více než 70 tisíc lidí. Nemoc dobře reaguje na léčbu v počátečních stádiích. Její záludnost ale spočívá v tom, že rakovina se může léta vyvíjet asymptomaticky a často je diagnostikována příliš pozdě, když už je prognóza nepříznivá.

Co je rakovina tlustého střeva

„Kolorektální karcinom“ je souhrnný název pro onemocnění způsobená zhoubnými novotvary v tlustém a tenkém střevě. Typicky se nádor vyvíjí v tlustém střevě, tento typ rakoviny se nazývá kolorektální. V tenkém střevě se zhoubné novotvary vyskytují velmi zřídka – méně než 1 případ na 100 tisíc lidí. U žen je rakovina tlustého střeva diagnostikována o něco častěji než u mužů. V počátečních stádiích je onemocnění asymptomatické: velikost novotvaru nepřesahuje 1–2 cm a nenarušuje fungování orgánu. V této době je rakovina snadno léčitelná, ale člověk ji prostě nemůže podezírat sám o sobě, protože neexistují žádné problémy s fungováním střev. Proces tvorby nádoru může trvat roky – v průměru 3-5 a někdy 15 let. Postupně se zvětšuje a do třetí nebo čtvrté fáze může vést k neprůchodnosti střev a šíření metastáz do dutiny břišní, plic, jater, lymfatických uzlin a dalších orgánů. Ve většině případů se nádor vyvíjí z polypů – benigních novotvarů, které se tvoří na vnitřním povrchu střeva. Když se jejich buňky dělí, mohou degenerovat na maligní. Proto je tak důležité identifikovat polypy ve střevech a odstranit je. Jedná se o jedno z nejspolehlivějších opatření pro prevenci rakoviny. Aby byly polypy a první shluky rakovinných buněk odhaleny včas, je nutné pravidelně absolvovat test na skrytou krev ve stolici, podstoupit rektální vyšetření a kolonoskopii. To je zvláště důležité pro lidi starší 40 let a ty, kteří mají příbuzné, u kterých byla diagnostikována rakovina střev.

30 % pacientů s rakovinou tlustého střeva zemře do jednoho roku diagnózy.
Každý měsíc
dáváme dárky
a nabízíme slevy až 30%

Začněte šetřit hned teď!

Příčiny rakoviny tlustého střeva

• Polypy jsou benigní novotvary ve střevní sliznici. Vznikají pod vlivem genetických faktorů, v důsledku špatné výživy, špatných návyků, nedostatku fyzické aktivity;
• věku. Rakovina tlustého střeva se rozvíjí především u lidí starších 50 let;
• genetická predispozice. Asi 10 % případů kolorektálního karcinomu je spojeno s dědičnými chorobami – Lynchovým syndromem, familiární adenomatózní polypózou a dalšími;
• špatná výživa: nedostatek rostlinné vlákniny a přebytek červeného masa ve stravě zvyšuje pravděpodobnost vzniku kolorektálního karcinomu;
• chronická zánětlivá onemocnění – Crohnova choroba, ulcerózní kolitida;
• špatné návyky a sedavý životní styl;
• práce v nebezpečných odvětvích, život v ekologicky nepříznivých oblastech.

25 % dospělé světové populace má střevní polypy

Klasifikace kolorektálního karcinomu

Existuje mnoho typů rakoviny tlustého střeva. Nemoc je klasifikována v závislosti na tom, kde se nádor nachází, jeho struktuře a stupni vývoje.

Podle lokalizace se rozlišuje rakovina tlustého střeva, sigmoidea a konečníku. To vše jsou úseky tlustého střeva. Rakovina tenkého střeva, která zahrnuje duodenum, jejunum a ileum, je extrémně vzácná.

Na základě struktury nádorové tkáně (histologie), adenokarcinom (nejběžnější forma), mukózní (mucinózní) rakovina, rakovina signet ring cell, spinocelulární karcinom (vyvíjí se v análním kanálu), glandulární spinocelulární karcinom, nediferencovaný karcinom, a neuroendokrinní nádor se rozlišuje.

Podle typu nádorového bujení se rakovina dělí na exofytická a endofytická. Exofytické nádory prorůstají do střevního lumen, endofytické útvary se vyvíjejí v tloušťce střevních stěn.

Fáze vývoje rakoviny tlustého střeva:

• Fáze I. Nádor o velikosti do 2 cm se nachází ve slizniční (vnitřní) výstelce střeva, nejsou tam žádné metastázy.
• Etapa II. Nádor je velký až 5 cm Prorůstá do lumen střeva nebo hluboko do stěny, ale nepřesahuje jeho hranice.
• Stupeň III. Nádor dále roste a již přesahuje 5 cm.
• Etapa IV. Velký nádor prorůstá za střevní stěnu a může se rozšířit do sousedních orgánů.

Často je rakovina střeva detekována již ve třetí a čtvrté fázi

Ve druhé, třetí a čtvrté fázi se mohou tvořit metastázy – sekundární ložiska vývoje rakoviny, která se nejčastěji vyskytují v lymfatických uzlinách. Vyvíjejí se z maligních buněk, které se oddělují od nádoru a jsou krví a lymfou přenášeny do celého těla.

Mezinárodní systém TNM se také používá ke klasifikaci rakoviny střev. Tato zkratka je vytvořena ze slov tumor, modul, metastázy. Například nádor detekovaný v časném stadiu lze popsat následujícím vzorcem: T1N0M0 – primární nádor v první fázi vývoje, lymfatické uzliny nejsou postiženy, nejsou žádné vzdálené metastázy.

Příznaky rakoviny tlustého střeva

Rakovina tlustého střeva se může vyvíjet roky, aniž by vykazovala jakékoli příznaky, k podezření na ni lze použít laboratorní testy a kolonoskopie nebo MRI mohou detekovat nádor.

První příznaky se objevují, když je nádor již ve fázi aktivního růstu. Jsou velmi podobné projevům jiných střevních onemocnění – kolitida, Crohnova choroba. Člověka čas od času bolí žaludek, cítí se slabý, někdy se mu bezdůvodně dělá nevolno. Příznaky přicházejí a odcházejí a jsou často připisovány stresu, otravám, účinkům virových onemocnění a špatné výživě.

Příznaky rakoviny tlustého střeva:

• slabost a zvýšená únava, které po víkendech a prázdninách nezmizí;
• bolestivá nebo ostrá bolest v břiše a ilické oblasti, v hypochondriu;
• nadýmání, silná tvorba plynu;
• tělesná teplota zůstává dlouhodobě zvýšená na 37,1–37,5 °C;
• falešné nutkání na stolici, zácpa střídající se s průjmem;
• nedostatek chuti k jídlu a nevysvětlitelná ztráta hmotnosti.

Ve třetí a čtvrté fázi onemocnění se může objevit krev a hlen ve výkalech.

Diagnostika. Na kterého lékaře se mám obrátit?

Když se objeví první alarmující příznaky, člověk se obvykle obrátí na terapeuta, gastroenterologa nebo proktologa. Během návštěvy se lékař ptá pacienta na příznaky onemocnění a rodinnou anamnézu, vyšetří ho a posoudí jeho celkový zdravotní stav.

Pro objasnění diagnózy a vyloučení onemocnění s podobnými příznaky jsou předepsány laboratorní nebo instrumentální studie. Pokud se podezření na rakovinu střev potvrdí, je pacient léčen proktologem, onkologem, chirurgem a chemoterapeutem.

Nejčastěji se rakovina střev léčí chirurgickými metodami. Pokud má pacient chronická onemocnění, mohou mu být před operací přiděleny také konzultace se specializovanými odborníky – například endokrinologem pro cukrovku nebo kardiologem pro srdeční onemocnění.

Laboratorní diagnostika kolorektálního karcinomu

Test stolice na skrytou krev může pomoci při podezření na rakovinu střev v raném stádiu. Toto vyšetření se doporučuje pravidelně provádět lidem nad 40 let a také těm, kteří jsou ohroženi rakovinou střev.

Screeningové testy mohou odhalit rakovinu tlustého střeva v její nejranější, asymptomatické fázi, kdy je nemoc vysoce léčitelná. V tomto období rostoucí nádor ničí střevní sliznici, což vede k poškození cév a drobnému krvácení, které není pouhým okem vidět. FOB Gold test pomáhá odhalit skrytou krev ve stolici.

Rozbor je doporučován osobám starším 40 let a také pacientům v jakémkoli věku při podezření na skryté krvácení do střeva (například při anémii neznámého původu).

Adenokarcinom je maligní novotvar, který se vyvíjí z buněk žlázového epitelu. Ze všech rakovinných nádorů sigmoidního tlustého střeva zaujímá vedoucí pozici. Tvoří více než 90 % všech zhoubných novotvarů v této lokalitě.

• Příčiny adenokarcinomu
• Riziková skupina pro rozvoj adenokarcinomu sigmoidálního tlustého střeva
• Příznaky rakoviny sigmoidního tlustého střeva
• Metody diagnostiky adenokarcinomu sigmoidálního tlustého střeva
• Klasifikace choroby
• Fáze rakoviny sigmoidního tlustého střeva
• Komplikace rakoviny sigmatu tlustého střeva
• Léčba rakoviny sigmoidního tlustého střeva
• Relaps
• Zotavení po léčbě
• Prognóza a prevence maligních nádorů sigmoidálního tlustého střeva

Příčiny adenokarcinomu

Adenokarcinom, jako každý maligní nádor, vzniká v důsledku genetických poruch v buňce, v důsledku čehož začnou nekontrolovatelně růst a množit se. Existuje mnoho důvodů pro výskyt těchto mutací. Mezi nimi stojí za zmínku vliv určitých virů, chemikálií atd.

V dnešní době se běžně hovoří o rizikových faktorech, jejichž přítomnost zvyšuje pravděpodobnost vzniku rakoviny sigmatu tlustého střeva:

• Přítomnost adenomatózních polypů. V naprosté většině případů se rakovina vyvíjí v důsledku malignity (maligní transformace) adenomatózních polypů. Čím větší je velikost polypu a čím déle existuje, tím vyšší je pravděpodobnost jeho maligní transformace.
• Nutriční vlastnosti. Přejídání, vysoký obsah živočišných tuků ve stravě a nedostatek rostlinné stravy – všechny tyto faktory významně zvyšují riziko vzniku adenokarcinomu tlustého střeva. Existuje názor, že maso je karcinogen pro střeva. V současné době však neexistují žádné vědecké důkazy, které by tuto teorii podpořily. Výskyt rakoviny sigmoidního tlustého střeva je skutečně výrazně nižší mezi vegetariány než mezi jedlíky masa. To však není spojeno s odmítáním masa jako takového, ale s velkým množstvím vlákniny v jejich stravě. Jako kartáček čistí střevní stěnu od účinků potenciálních karcinogenů, čímž snižují pravděpodobnost maligní přeměny epitelu.
• Věk nad 50 let.
• Genetická predispozice. Přibližně 5–7 % případů adenokarcinomu sigmoidního tlustého střeva se vyvine v souvislosti s familiárními onemocněními. Jedná se o familiární adenomatózní polypózu a dědičnou nepolypózní rakovinu tlustého střeva.
• Zánětlivá onemocnění tlustého střeva: ulcerózní kolitida, Crohnova choroba.
• Imunodeficience.

Riziková skupina pro rozvoj adenokarcinomu sigmoidálního tlustého střeva

• Věk nad 50 let.
• Lidé s přemírou masa, marinád, uzených jídel v jídelníčku a příznivci jídel s velkým množstvím koření.
• Osoby zneužívající alkohol.

Příznaky rakoviny sigmoidního tlustého střeva

Zákeřnost adenokarcinomu je v tom, že v raných stádiích se nijak neprojevuje. Problémy nastávají, když se nádor zvětší nebo se rozšíří do jiných orgánů.

První příznaky onemocnění jsou nespecifické. To může zahrnovat rychlý úbytek hmotnosti, ztrátu chuti k jídlu, nevolnost. Postupně se přidávají specifičtější příznaky:

• Naruší se vyprazdňování – zácpa, po které následuje páchnoucí průjem.
• Bolest břicha.
• Přítomnost patologických nečistot ve stolici: krev, hlen.
• Na pozadí chronického krvácení z nádoru se rozvíjí anémie.
• Pokud je primární nádor velký, může dojít k obstrukční střevní obstrukci.

Metody diagnostiky adenokarcinomu sigmoidálního tlustého střeva

Hlavní metodou pro detekci nádoru sigmoidního tlustého střeva je endoskopické vyšetření tlustého střeva. To lze provést při totální kolonoskopii (vyšetření povrchu celého tlustého střeva) nebo sigmoidoskopii (vyšetření rekta a sigmoidea).

V některých zemích se kolonoskopie doporučuje všem lidem starším 50-60 let, alespoň jednou za deset let. Tento postup umožní včasné odhalení a odstranění polypů, čímž zabrání vzniku zhoubného nádoru. Nebo odhalit rakovinu v časném, presymptomatickém stadiu, kdy je šance na úplné vyléčení.

Konečná diagnóza adenokarcinomu je stanovena až po histologickém vyšetření materiálu nádoru. K tomu je nutné provést biopsii – odstranění fragmentu tkáně. Provádí se při kolonoskopii nebo sigmoidoskopii. Histologické vyšetření nám umožní identifikovat typ nádoru a vytvořit molekulární profil. Tyto údaje jsou nezbytné pro výběr optimální léčby.

V případě potvrzení diagnózy maligního novotvaru sigmoidálního tlustého střeva je pacientovi předepsáno další vyšetření, které určí rozsah šíření rakoviny, její interakci s okolními tkáněmi a orgány a odhalí i vzdálené metastázy. K tomuto účelu slouží ultrazvuk, CT, MRI, PET-CT a další metody k zobrazení nádorových ložisek. Kromě toho může lékař předepsat stanovení hladin nádorových markerů (CEA a CA 19-9). Pomohou sledovat dynamiku procesu, kontrolovat průběh léčby, výskyt relapsu nebo progresi onemocnění.

Klasifikace choroby

Rozlišují se následující typy adenokarcinomu sigmoidního tlustého střeva:

• Dobře diferencovaný adenokarcinom sigmoidálního tlustého střeva. Buňky tohoto nádoru jsou strukturálně „podobné“ normálním buňkám a jsou schopné plnit své funkce. Tento typ nádoru roste velmi pomalu (po celá léta), ale je obtížné je detekovat v raných stádiích, protože nádor je vizuálně nerozeznatelný od zdravé tkáně sigmoidního tlustého střeva.
• Středně diferencovaný adenokarcinom sigmoidálního tlustého střeva. Zde jsou buňky polymorfní, tj. mají různé velikosti, tvary a struktury. Tento typ rakoviny je méně příznivý, protože buňky rychle rostou a množí se.
• Špatně diferencovaný adenokarcinom je nejagresivnější variantou. Tento nádor rychle prorůstá střevními stěnami a šíří se do sousedních tkání a brzy metastázuje.

Fáze rakoviny sigmoidního tlustého střeva

• Adenokarcinom 0. stadia – známky malignity se nacházejí pouze v buňkách slizniční vrstvy střevní stěny.
• 1. stadium – rakovina začíná pronikat do střevní stěny, prorůstá její submukózou a svalovou vrstvou.
• Stádium 2A – rakovina prorůstá do esovitého tračníku po celé tloušťce jeho stěny.
• 2B – novotvar přesahuje střevní stěnu a postihuje blízké tkáně, ale zatím nejsou žádné metastázy do lymfatických uzlin.
• 3. stadium – rakovina začíná metastázovat a metastázy se nacházejí v regionálních lymfatických uzlinách.
• 4. stadium – ve vzdálených skupinách lymfatických uzlin nebo vnitřních orgánů jsou metastázy. Pokud se jedná o jedinou metastázu do vnitřních orgánů, hovoří se o stadiu 4a, pokud dojde k poškození několika vzdálených skupin lymfatických uzlin, je přiřazena fáze 4b a pokud se maligní proces rozšířil po povrchu peritonea; karcinomatóza), to odpovídá stadiu 4c.

Komplikace rakoviny sigmatu tlustého střeva

Komplikace adenokarcinomu sigmoidního tlustého střeva lze rozdělit do tří skupin:

1. Komplikace spojené s poškozením střev. Nádor může způsobit zúžení průsvitu střeva, dokonce až k úplné obstrukci. V tomto případě se vyvinou příznaky střevní obstrukce: bolest a nadýmání, nedostatek stolice a zvyšující se příznaky intoxikace. Druhým typem komplikací je rozpad nádoru, který je doprovázen krvácením a/nebo perforací střevní stěny s rozvojem difuzní peritonitidy. Všechny tyto komplikace jsou život ohrožující a vyžadují okamžitý chirurgický zákrok.
2. Komplikace spojené s poškozením blízkých orgánů nádorem. Rakovina sigmoidního tlustého střeva se u mužů může rozšířit do močového měchýře, dělohy nebo prostaty. Fistuly se často tvoří mezi sigmoidním tlustým střevem a konečníkem. Může být také postižen anální svěrač.
3. Komplikace spojené s přítomností metastáz ve vnitřních orgánech. Nejčastěji jsou postižena játra a plíce. Poněkud méně často – mozek.

Léčba rakoviny sigmoidního tlustého střeva

Hlavní léčbou rakoviny sigmoidního tlustého střeva je chirurgický zákrok. V počátečních fázích se můžete omezit pouze na toto. V pokročilejších případech jsou nutné další léčebné metody v podobě chemoterapie nebo cílené terapie.

Operace

Jak jsme již řekli, v časných stadiích (karcinom in situ nebo stadium 1) lze nádor sigmoidního tlustého střeva odstranit během kolonoskopie. Jedná se o minimálně invazivní zákrok, který pacient snadno toleruje a nevyžaduje dlouhou dobu rekonvalescence. Bohužel není vždy možné takovou léčbu provést, protože rakovina je diagnostikována v pokročilých stádiích.

V těchto případech je nutné odstranění postiženého segmentu střeva ve zdravé tkáni. V ideálním případě je odstraněno asi 20-30 cm střeva, protože řezná hrana by měla být 5 cm od hranice nádoru. Operace může být provedena v jedné nebo dvou fázích:

• V případě jednostupňové léčby po odstranění nádoru se na konci operace provádí anastomóza k obnovení kontinuity střeva. To lze provést při splnění tří podmínek: spojované oblasti jsou dobře prokrvené, v místě jejich spoje nedochází k nadměrnému napětí a riziko infekčních komplikací je minimální. Ve všech ostatních případech se provádějí dvoustupňové operace s uložením kolostomie.
• Dvoustupňové operace. V první fázi se provede resekce střeva k odstranění adenokarcinomu a vytvoří se kolostomie – otvor v přední břišní stěně, kterým bude odstraněna stolice. Dále se provede nezbytná léčba (chemoterapie) a po zotavení, při absenci relapsu, lze obnovit integritu střeva.

Současně s odstraněním tumoru sigmoidního tlustého střeva se provádí i excize regionálních lymfatických uzlin. Odesílají se na histologické vyšetření a při zjištění metastáz se léčebný režim upraví přidáním léků na chemoterapii. Navíc disekce lymfatických uzlin zabrání lymfogenní metastáze adenokarcinomu.

Pokud se rakovina rozšířila do blízkých tkání, jsou také resekovány, čímž se rozšiřuje rozsah operace. Odstranění metastáz z vnitřních orgánů se provádí během samostatné operace.

Chemoterapie

Chemoterapie je doplňkovou léčbou adenokarcinomu sigmoidního tlustého střeva. Jeho účelem je zabránit relapsu a zpomalit progresi patologie. Léčba může být předepsána v předoperačním a pooperačním období:

• Předoperační nebo neoadjuvantní chemoterapie se provádí za účelem zmenšení velikosti nádoru, zmenšení rozsahu operace a provedení co nejméně traumatické.
• Po operaci se podává pooperační nebo adjuvantní chemoterapie. Jeho účelem je zabránit relapsu a zničit případné mikrometastázy.

Jako nezávislá léčebná metoda se chemoterapie používá ve 4. stadiu karcinomu sigmatu tlustého střeva jako součást paliativní terapie. Pomáhá zmírnit stav pacienta a zlepšit kvalitu jeho života.

Kromě chemoterapie se používá cílená léčba a imunoterapie. Jejich účinek je ve srovnání s cytostatiky cílenější. Léčba je předepsána až po provedení molekulárně genetických testů, které potvrdí citlivost nádoru na tento účinek.

Relaps

Po operaci stále existuje šance, že existují shluky maligních buněk, které se podařilo rozptýlit po celém těle. V době operace mohou mít mikroskopickou velikost, což znemožňuje jejich detekci. Po nějaké době začnou růst, což způsobí relaps nebo vzdálené metastázy. Je velmi důležité odhalit recidivu onemocnění včas, neboť s včasnou pomocí má pacient vyšší šanci na úspěšnou léčbu.

Ve většině případů se projeví v prvních dvou letech po ukončení léčby, proto je pacient v tomto období umístěn pod dynamické pozorování. Po pěti letech se pravděpodobnost návratu onemocnění výrazně snižuje.

Zotavení po léčbě

Zotavení po operaci střev vyžaduje komplexní přístup, který zahrnuje následující aspekty:

1. Úleva od bolesti. Nejčastěji se k tomuto účelu předepisují léky, ale lze použít i regionální anestezii (spinální, epidurální atd.).
2. Pooperační péče o suturu – převazy provede nejprve zdravotnický personál a poté pacient. Je důležité zajistit, aby rána nekrvácela a neotékala.
3. Strava. V prvním období po operaci je přísně zakázáno jíst a pít, poté se jídlo a pití zavádí v malých porcích až 6-8krát denně. V tomto případě je nutné dodržovat přísnou dietu. Více vám o tom řeknou na klinice.
4. Fyzioterapeutická cvičení. Aby rekonvalescence probíhala rychleji, je důležité udržovat alespoň minimální fyzickou aktivitu. I když je pacientovi předepsán klid na lůžku, bude mu ukázáno několik cvičení, které je třeba přísně dodržovat. Soubor cvičení bude nutně zahrnovat dechová cvičení, která zpevní tělo a zabrání rozvoji pooperační pneumonie.

Někdy je operace sigmoidního adenokarcinomu tlustého střeva mutilující, protože vyžaduje kolostomii. To je pro pacienty těžké akceptovat. Někteří z nich mohou potřebovat konzultaci s psychologem. Je však třeba připomenout, že moderní metody péče umožňují dosáhnout dobré kvality života bez výrazných omezení. Školení v péči o kolostomii je poskytováno na klinice, kde se operace provádí.

Prognóza a prevence maligních nádorů sigmoidálního tlustého střeva

Prognóza adenokarcinomu závisí na stadiu onemocnění. Pětileté přežití v počátečních stádiích (1-2) dosahuje 90 %, ve 3. stadiu asi 70 % a ve 4. stadiu 11-14 %.

Je třeba poznamenat, že rakovině sigmoidního tlustého střeva lze předcházet. K tomu je nutné dodržovat zásady racionální výživy (dostatek vlákniny, vitamínů, vyvarovat se přejídání) a urychleně odstranit střevní polypy. Za tímto účelem se doporučuje, aby rizikoví pacienti podstoupili jednou za deset let totální kolonoskopii.

Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně

Reference:

1. Sulimov E.P., Kiva A.A. “Hodnocení prevalence kolorektálního karcinomu, jeho morfologické charakteristiky a taktika chirurgické léčby” Medical Bulletin of the South of Russia, č. 2, 2022, s. 83-87.
2. Parkhach M.I., Stanovenko V.V., Matveenko M.E. “Poskytování nouzové chirurgické péče starším pacientům s rakovinou tlustého střeva” Bulletin Státní lékařské univerzity ve Vitebsku, roč. 6, č. 4, 2017, s. 115-120.
3. Dauletbaev D.A., Kaliaskarov E.Sh., Menayakov M.T., Serikov N.S., Aubakirov E.A. “Moderní aspekty chirurgické léčby kolorektálního karcinomu” Bulletin Kazakh National Medical University, v. 1, 2020, s. 226-229.
4. Lukyanov A.M., Kitsenko Yu.E., Efetov S.K., Fedorov D.N., Tulina I.A., Tsarkov P.V. „Multidisciplinární chirurgická léčba primárního mnohočetného karcinomu tlustého střeva se zachováním přirozeného průběhu střeva“ Klinická a experimentální chirurgie, roč. 7, č. 2, 2019, s. 79-84.
5. Ivanov V.B., Kovaleva E.G., Rodina A.G. “Nádorové markery u primárních mnohočetných maligních nádorů tlustého střeva” Bulletin of new medical technologies, Vol. XIII, No. 1, 2018, pp. 79-80.