Léková a elektrická kardioverze pro fibrilaci síní a fibrilaci síní

Defibrilace a kardioverze jsou typy terapie elektrickými impulsy. Navzdory všem podobnostem mají určité rozdíly. Defibrilace — je proces zastavení ventrikulární fibrilace aplikací elektrického výboje, je to nejdůležitější resuscitační opatření. Kardioverze – způsob léčby tachyarytmií, který je založen na zastavení cirkulace vzruchu v myokardu aplikací elektrického výboje v určité fázi srdečního cyklu. Kardioverze vyžaduje synchronizaci – aplikaci impulsu v okamžiku registrace vlny R, protože jinak může aplikace výboje v jiné fázi srdečního cyklu vést k neúčinnosti výkonu a dokonce k rozvoji fibrilace komor. Kardioverzi lze plánovat, kdy je rytmus obnoven se stabilními hemodynamickými parametry při neúčinnosti jiných léčebných metod, a pohotovostní – při paroxysmech s nestabilní hemodynamikou, s komorovou tachykardií bez pulzu (v druhém případě je provedena bez synchronizace a je ekvivalentní k defibrilaci).

Elektrické metody léčby arytmií jsou známy již od počátku druhé poloviny 18. století. První oficiálně doložený případ použití elektrických impulsů k poskytnutí pomoci v případech náhlé smrti pochází z roku 1774, kdy se pan Squires, obyvatel Londýna, pokusil pomoci tříleté dívce, která spadla z prvního patra pomocí elektrických výbojů z Leydenských sklenic. Během několika dalších dní byla dívka v otupělosti, ale asi po týdnu byla zcela zdravá.

Následně defibrilaci studovali Luigi Galvani, Charles Kite, John Snow, Jean-Louis Prevost, Frederic Batelli a další vědci. V roce 1947 provedl americký chirurg Claude Beck úspěšnou defibrilaci při operaci srdce čtrnáctiletému chlapci. Defibrilátor vyvinutý Claudem Beckem fungoval na střídavý proud a umožňoval pouze otevřenou defibrilaci.

Vědecké základy pro pochopení EIT, stejně jako první seriózní experimenty v této oblasti, položil Paul Zoll. Při studiu srdeční stimulace navrhl, že použití silného vnějšího elektrického výboje by mohlo přerušit komorovou fibrilaci a již v roce 1956 provedl Zoll spolu se svými kolegy první klinickou demonstraci úspěšné transtorakální defibrilace. Ve svém výzkumu použil defibrilátor vlastní konstrukce, který generoval střídavý proud. V roce 1960 Bernard Lown vyvinul svůj první stejnosměrný defibrilátor. Tento defibrilátor byl první v řadě moderních přístrojů tohoto typu. Lown také navrhl metodu kardioverze – použití elektrických výbojů synchronizovaných se srdečním cyklem k léčbě tachyarytmií.

Příprava na plánovaný EIT

• Pokud FS trvá déle než 48 hodin a během posledních 3 týdnů není k dispozici adekvátní antikoagulační léčba, je před obnovením sinusového rytmu pomocí ECV nutná předběžná transezofageální echokardiografie k vyloučení intraatriální trombózy.
• Všichni pacienti by se měli zdržet jídla po dobu 6-8 hodin.
• 3-4 dny před výkonem vysaďte srdeční glykosidy
• Normalizace rovnováhy elektrolytů (provádění elektrolytové terapie v případě hypokalemie je méně účinné a je často komplikováno fibrilací komor)

Metody EIT

Hlavní metodou je externí EIT. Obě elektrody jsou umístěny na hrudníku tak, aby srdce bylo pokryto elektrickým polem výboje kondenzátoru. Směrnice ERC a AHA stanovují doporučené úrovně energie pro první výboj při provádění defibrilace. Jsou to (u dospělých): při použití monopolárního impulsu – 360 J, při použití bipolárního impulsu – 120-150 J, u dětí se používají výboje rychlostí 2 J/kg tělesné hmotnosti. Při provádění defibrilace se nyní používá převážně přední nebo standardní umístění elektrod, elektrody jsou nutně lubrikovány speciálním vodivým gelem a je třeba dbát na to, aby se nerozlil po povrchu hrudníku mezi elektrodami. Je přípustné používat ubrousky namočené ve fyziologickém roztoku. Během procedury je jedna elektroda označená „Apex“ nebo červená (kladný náboj) umístěna přímo nad srdečním hrotem nebo pod levou bradavkou; další elektroda označená „Sternum“ nebo černá (záporný náboj) je umístěna těsně pod pravou klíční kostí. Používá se také předozadní uspořádání elektrod: jedna elektrodová deska je umístěna v pravé podlopatkové oblasti, druhá vpředu nad levou síní. Existuje také posteriorně-pravé subskapulární umístění elektrod. Volba umístění elektrody se provádí v závislosti na konkrétní situaci; Žádný z popsaných ujednání nevykazuje žádný prokázaný přínos ani újmu.

Před aplikací výboje se ujistěte, že se nikdo nedotýká pacienta ani postele, na které leží. Moderní diagnostická a kontrolní zařízení jsou chráněna před impulsy defibrilátoru. V okamžiku aplikace výboje se hodnoty na monitoru změní a je zaznamenána reakce pacienta – svalové stahy, třes, někdy pláč. Je přísně zakázáno dotýkat se pacienta nebo předmětů, které jsou s ním v kontaktu v okamžiku aplikace výboje, protože je to nebezpečné pro personál. Po provedení výboje se vyhodnotí odečty monitoru a v případě potřeby se rozhodne, zda provést opakované výboje.

Pokud je pacient při vědomí, je nutná celková anestezie. Cílem celkové anestezie během kardioverze je zajistit krátkodobou ztrátu vědomí a zajistit amnézii po dobu trvání manipulace. Zpravidla se omezují na použití krátkodobě působících hypnotik v malých dávkách, podávaných rychle intravenózně (thiopental 100-250 mg nebo propofol 50-100 mg).

Interní EIT – elektrody se aplikují přímo do srdce. V tomto případě je nutná výrazně nižší hodnota výboje (u dospělého pacienta asi 500 V nebo 12,5–25 J).

Transezofageální EIT – jedna z elektrod je zavedena do jícnu do úrovně síní, druhá je umístěna v prekordiální oblasti. Energie výboje je 12–25 J. Transezofageální EIT je indikována u těžkých supraventrikulárních tachyarytmií, které jsou odolné vůči transtorakálním výbojům, a také pro potlačení těžkých komorových tachyarytmií nízkoenergetickými výboji.

Transvenózní intrakardiální EIT pomocí multipolární elektrody umístěné v pravé komoře se používá na jednotkách intenzivní péče u recidivujících komorových tachykardií. Energie výboje pro endokardiální EIT se pohybuje od 2,5 do 40 J. Intrakardiální EIT lze také použít k zastavení fibrilace síní, která může být dvou typů: vysokoenergetická a nízkoenergetická. Při použití vysoké energie (200–400 J) je jedna elektroda umístěna v pravé síni a druhá na povrchu těla. Účinnost až 100 %. Při použití nízké energie 2–4,5 J se jedna elektroda umístí do pravé síně a druhá do koronárního sinu.

Komplikace kardioverze

ECV může být komplikováno tromboembolií a arytmií, mohou se objevit i komplikace celkové anestezie. Výskyt tromboembolie po defibrilaci je 1–2 %. Lze ji snížit adekvátní antikoagulací před plánovanou kardioverzí nebo vyloučením trombózy levé síně. Častou komplikací jsou popáleniny kůže. U pacientů s dysfunkcí sinusového uzlu, zejména u starších pacientů se základním srdečním onemocněním, se může vyvinout prodloužená sinusová zástava. Nebezpečné arytmie, jako je ventrikulární tachykardie a ventrikulární fibrilace, se mohou objevit v přítomnosti hypokalemie, digitalisové intoxikace nebo nedostatečné synchronizace. Použití anestezie může být doprovázeno hypoxií nebo hypoventilací, ale arteriální hypotenze a plicní edém jsou vzácné.

Elektrická kardioverze u pacientů s implantovanými kardiostimulátory a defibrilátory

Je zřejmé, že přítomnost takového zařízení u pacienta poněkud mění techniku ​​výkonu, ale v žádném případě není kontraindikací externí defibrilace. Pokud má pacient implantovaný kardiostimulátor-kardioverter, měla by být poloha elektrod mírně změněna. Elektroda pro externí kardioverzi by měla být umístěna ve vzdálenosti větší než 6-8 cm od místa implantace kardiostimulátoru nebo kardioverteru-defibrilátoru. Doporučuje se předozadní umístění elektrod. Je vhodnější použít bifázický defibrilátor, protože v tomto případě je k ukončení AF vyžadován výboj s nižší energií. U pacientů závislých na kardiostimulátoru je třeba počítat s možným zvýšením stimulačního prahu. Takoví pacienti by měli být pečlivě sledováni. Po kardioverzi by měl být implantovaný přístroj zkontrolován pomocí externího programátoru.

Recidiva arytmie po elektrické kardioverzi

Mezi faktory, které predisponují k recidivě FS, patří věk, doba trvání FS před kardioverzí, počet předchozích recidiv, zvětšená levá síň nebo snížená funkce, přítomnost onemocnění koronárních tepen, onemocnění plic nebo onemocnění mitrální chlopně. Riziko recidivy FS také zvyšuje síňová extrasystola s proměnlivými vazebnými intervaly a tzv. časné extrasystoly „P“ na „T“, sinusová tachykardie, poruchy intraatriálního a interatriálního vedení. Antiarytmika podávaná před kardioverzí zvyšují pravděpodobnost obnovení sinusového rytmu a snižují riziko okamžitých a časných recidiv. K prevenci pozdních relapsů je nutné kontinuální dlouhodobé podávání antiarytmik. Nejúčinnějším prostředkem takové prevence je amiodaron, který svou účinností převyšuje všechny ostatní prostředky antiarytmické terapie. 69 % pacientů si během roku užívání amiodaronu udržuje sinusový rytmus. U sotalolu a propafenonu je toto číslo 39 %. Někteří pacienti, u kterých se epizody FS objevují s výraznými klinickými příznaky, ale neopakují se často (1-2krát ročně), dávají přednost opakovaným kardioverzím před dlouhodobou antirelapsovou antiarytmickou terapií nebo léčbou zaměřenou na snížení srdeční frekvence v přítomnosti přetrvávajícího arytmie.

Automatizované externí defibrilátory a koncept časné defibrilace

V tomto ohledu je v poslední době mezi odborníky stále oblíbenější koncept časné defibrilace pomocí „veřejně dostupného defibrilátoru-monitoru“. Podle této koncepce by se měly stát obecně dostupné automatické defibrilátory, které umožní i nekvalifikovanému uživateli poskytnout první pomoc pacientovi se zástavou srdce před příjezdem lékařského týmu. Již bylo několik zpráv o úspěšné defibrilaci na letištích. Na dvou letištích v Chicagu jsou automatické defibrilátory umístěny v celém terminálu a v prostoru výdeje zavazadel. Veškerý personál letiště včetně ostrahy je proškolen v používání defibrilátorů a má příslušné certifikáty. V důsledku této organizace pomoci přežilo 69 % cestujících, kteří na letišti utrpěli srdeční zástavu v důsledku fibrilace komor. Pouze časná defibrilace je tedy v těchto situacích jedinou šancí, jak obnovit hemodynamicky účinné srdeční stahy a zachránit pacienta.

Ještě užitečnější informace na našem kanálu Telegram

Fibrilace síní neboli fibrilace síní je nepravidelný srdeční tep, který způsobuje, že srdce neefektivně pumpuje krev. Porucha může vést k srdečnímu selhání, stagnaci krve v síních a tvorbě krevních sraženin. Fibrilace síní se léčí léky, chirurgickým zákrokem nebo elektrickým šokem.

Jak funguje srdce

Srdce je svalový orgán, který funguje jako pumpa, cirkulující krev po celém těle. Skládá se ze čtyř komor – dvě síně и dvě komorykteré se normálně stahují a uvolňují v určitém sledu. Je to díky koordinované práci srdečních síní a komor, že pohyb krve v něm probíhá přesně definovaným směrem a zůstává stabilní. Nejprve tedy krev proudí žilami do pravé síně. V okamžiku svého smrštění se otevírá trikuspidální chlopeň, který uvolňuje žilní krev do pravé komory. Když se stáhne, vytéká krev plicní kmen – velká krevní céva – a přes ni směřuje do plic. Odtud, nasycený kyslíkem, vstupuje do levé síně. Jak se stahuje, otevírá se mitrální chlopně a uvolňuje krev do levé komory. Když se stáhne, krev je tlačena do hlavní tepny – aortaa odtud se šíří do celého těla.

Anatomie srdce a směr toku krve

Každý měsíc
dáváme dárky
a nabízíme slevy až 30%

Začněte šetřit hned teď!

Jak se udržuje srdeční rytmus?

Normálně levá a pravá strana srdce pracují synchronně. To znamená, že síně a komory se stahují a uvolňují současně – tento mechanismus zajišťuje nepřetržitý krevní oběh. Aby se obě části srdce rytmicky stahovaly, vysílá do nich elektrické impulsy. vodivý systém. Tak se nazývají útvary atypických svalových vláken ve formě snopců a uzlů, které generují a vedou elektrické impulsy. Působí jako příkaz srdečním svalům ke stažení nebo uvolnění. Hlavní roli v tomto systému hrají dvě hlavní oblasti, které jsou tzv kardiostimulátory. První – sinusový uzel – nachází se v pravé síni. Právě ta generuje elektrické impulsy o určité frekvenci, které se šíří do síní a dávají jim příkaz ke stažení. Druhým hnacím motorem srdečního rytmu je atrioventrikulární uzel. Přijímá signál ze sinusového uzlu a s mírným zpožděním (asi 0,2 sekundy) uvolňuje impuls, který způsobí stažení srdečních komor.

převodní systém srdce

Život člověka doslova závisí na práci druhého, atrioventrikulárního uzlu: může do určité míry kompenzovat práci sinusového uzlu. Pokud tedy přestane fungovat první kardiostimulátor (například v důsledku infarktu myokardu), atrioventrikulární uzel stále pokračuje ve vytváření impulsů, jen méně často.

Díky atrioventrikulárnímu uzlu srdce při infarktu myokardu dále bije rychlostí 30–40 tepů za minutu. To umožňuje člověku přežít.

Pro další život potřebuje pacient s patologií sinusového uzlu kardiostimulátor: toto zařízení může plnit funkci „odpojeného“ ovladače srdečního rytmu.

Co je fibrilace síní

Fibrilace síní nebo fibrilace síní, je porucha srdečního rytmu charakterizovaná rychlou, nekoordinovanou kontrakcí síní. K fibrilaci dochází, pokud sinusový uzel z toho či onoho důvodu začne pracovat příliš aktivně a generuje příliš mnoho chaotických impulsů, například 350 nebo 400 za minutu namísto normálních 60. V tomto případě působí atrioventrikulární uzel jako „pojistka“. ”: omezuje rychlost komorové kontrakce na maximální přijatelné hodnoty. To je přibližně 200–220 tepů za minutu. Fibrilace síní je poměrně vzácná, vyskytuje se přibližně u 1–2 % lidí. S věkem se však zvyšuje riziko vzniku poruch. U osob starších 80 let se tedy může pohybovat od 5 do 15 % (v závislosti na získaných kardiovaskulárních onemocněních). Nemoc může trvat měsíce. Nejčastěji to nevede k náhlé smrti člověka, ale s takovým stavem je nutné pravidelně navštěvovat lékaře a neustále užívat léky.

Typy fibrilace síní

• nově diagnostikovaný – primární případ dysfunkce síní;
• paroxysmální – fibrilace, která sama odezní během několika dnů (obvykle až 7);
• perzistentní – fibrilace nebo její epizody, které trvají déle než 7 dní;
• dlouhodobá perzistentní – fibrilace, která přetrvává v jednom nebo druhém stupni déle než 1 rok;
• trvalá – forma fibrilace, při které se lékař a pacient rozhodli, že není vhodné obnovovat a kontrolovat rytmus síní.

Podle závažnosti:

• I – žádné příznaky, neovlivňuje každodenní život;
• II – existují mírné příznaky, ale neovlivňují každodenní život;
• III – příznaky jsou výrazné, ovlivňují každodenní aktivity člověka;
• IV – závažné příznaky, které znemožňují každodenní činnosti člověka a vedou k invaliditě.

Příčiny fibrilace síní

Vždy existují dvě příčiny fibrilace síní: jedna je faktor, který vyvolal poruchu rytmu, a druhá je faktor, který tuto poruchu po určitou dobu udržuje a uchovává.

Základní příčina fibrilace síní spočívá zpravidla ve strukturálních změnách srdečního svalu (myokardu), které vedou k narušení převodního systému srdce.

Možné příčiny fibrilace síní:

• arteriální hypertenze – chronicky vysoký krevní tlak;
• infarkt myokardu – narušení přívodu krve do srdečního svalu s následnou tvorbou fibrózy (jizvená tkáň, kvůli které sval ztrácí normální funkci);
• myokarditida nebo zánět srdečního svalu, například v důsledku infekce;
• Kardiomyopatie jsou onemocnění srdečního svalu, která nejsou spojena s ischemickou chorobou srdeční, arteriální hypertenzí, chlopenními vadami nebo vrozenou srdeční vadou. Projevují se porušením struktury nebo funkcí myokardu;
• vrozené a získané vady srdce, jeho chlopní nebo hlavních (hlavních) cév;
• ischemická choroba srdeční je chronická porucha krevního oběhu v koronárních tepnách, která vede k nedostatku kyslíku v tkáni myokardu;
• stáří – v naprosté většině případů je spojeno s různými nemocemi, které mohou fibrilaci vyprovokovat.

Faktory přispívající k rozvoji fibrilace síní

Mezi rizikové faktory patří kouření a zneužívání alkoholu. Pravděpodobnost fibrilace se navíc zvyšuje u lidí s onemocněním štítné žlázy, obezitou, cukrovkou, syndromem obstrukční spánkové apnoe – pauzami v dýchání během spánku, které jsou nejčastěji doprovázeny chrápáním.

Příznaky fibrilace síní

V některých případech příznaky fibrilace síní člověka vůbec neobtěžují – zvláště pokud je její závažnost hodnocena jako mírná a následky abnormální srdeční funkce neovlivňují každodenní život.

Lidé s patrnými příznaky si stěžují na rychlý srdeční tep, dušnost a tíhu na hrudi. Je však možný i méně výrazný obraz: člověk pociťuje pouze ospalost, slabost, zaznamenává zvýšenou únavu a poruchy spánku.

Komplikace fibrilace síní

Hlavní komplikace, ke které může fibrilace síní vést bez včasné léčby, je: tvorba krevních sraženinnebo krevní sraženiny. V důsledku toho se krevní sraženiny mohou pohybovat krevním řečištěm a blokovat cévy s menším průsvitem. To je mechanismus vzniku například akutních stavů infarkty и tahyvyžadující neodkladnou lékařskou péči.

Fibrilace navíc může ovlivnit hemodynamiku, která je dána krevním tlakem, rychlostí průtoku krve cévami a jejich tonusem. Pokud se tyto parametry dlouhodobě odchylují od normy, dochází k srdečnímu selhání. V důsledku fibrilace síní nemůže srdce plně plnit své funkce, v důsledku čehož dochází k narušení hemodynamických parametrů a selhání srdce. A to zase ovlivňuje funkci dalších orgánů: dochází k narušení jejich prokrvení a v důsledku toho k nedostatku kyslíku ve tkáních.

Je také důležité si uvědomit, že fibrilace síní může zhoršit a zhoršit průběh některých chronických onemocnění.

Kterého lékaře kontaktovat pro fibrilaci síní

Prvotní diagnózu fibrilace síní stanoví praktický lékař. Po zjištění známek arytmie se pacient podrobí dalšímu vyšetření u kardiologa, kardiologa-arytmologa, který stanoví další taktiku léčby.

V případě akutních stavů, nově zjištěné arytmie nebo dekompenzace onemocnění je pacient ošetřován specialisty záchranného týmu a resuscitačními lékaři.

Zpočátku je diagnóza fibrilace síní stanovena na základě elektrokardiogramu, který zaznamenal epizodu fibrilace síní trvající alespoň 30 sekund. K potvrzení mohou být vyžadovány další testy. Například dlouhodobé monitorování EKG a transtorakální echokardiografie (EchoCG).

Fibrilaci síní lze detekovat pomocí elektrokardiografie

Laboratorní diagnostika

K posouzení stavu pacienta a před rozhodnutím o medikaci lékař předepíše laboratorní testy. Doporučuje se tedy provést klinický krevní test a vyloučit jaterní onemocnění (k tomu pomáhají testy na ALT, AST, celkový bilirubin a celkový protein).