Které choleretické léky jsou pro léčbu lepší a účinnější?

Choleretika jsou léky, které zvyšují tvorbu žluči nebo podporují uvolňování žluči do duodena.

Žluč (žluč – lat., FEL – anglicky) – tajemství produkované hepatocyty. Produkce žluči probíhá v těle nepřetržitě. Žluč produkovaná v játrech je vylučována do extrahepatálních žlučovodů, které ji shromažďují do společného žlučovodu. Přebytečná žluč se hromadí ve žlučníku, kde se 4–10krát koncentruje v důsledku absorpce vody sliznicí žlučníku. Při procesu trávení se žluč ze žlučníku uvolňuje do dvanáctníku, kde je zahrnuta do procesů trávení a vstřebávání lipidů. Tok žluči do střev je regulován neuroreflexními mechanismy. Z humorálních faktorů v procesu sekrece žluči je nejdůležitější cholecystokinin (pancreozymin), který je produkován sliznicí dvanáctníku při vstupu žaludečního obsahu a stimuluje kontrakci a vyprazdňování žlučníku. Při pohybu střevy se hlavní část žluči vstřebává přes její stěny spolu s živinami, zbytek (asi třetina) se odstraňuje stolicí.

Hlavní složkou žluči jsou žlučové kyseliny (BA) – 67 %, asi 50 % jsou primární MK: cholová, chenodeoxycholová (1:1), zbylých 50 % jsou sekundární a terciární MK: deoxycholová, litocholová, ursodeoxycholová, sulfolitocholová. Složení žluči dále zahrnuje fosfolipidy (22 %), proteiny (imunoglobuliny – 4,5 %), cholesterol (4 %), bilirubin (0,3 %).

FA jsou podle své chemické struktury deriváty kyseliny cholanové a představují hlavní konečný produkt metabolismu cholesterolu. Většina MK je konjugována s glycinem a taurinem, což je činí stabilními při nízkých hodnotách pH. Žlučové kyseliny usnadňují emulgaci a vstřebávání tuků, zpětnovazebním mechanismem inhibují syntézu cholesterolu a na jejich přítomnosti závisí vstřebávání vitamínů rozpustných v tucích (A, D, E, K). Žlučové kyseliny navíc zvyšují aktivitu pankreatických enzymů.

Poruchy tvorby nebo odtoku žluči do duodena mohou být různého charakteru: onemocnění jater, biliární dyskineze, zvýšená litogenita žluči atd. Při výběru racionálního choleretika je nutné vzít v úvahu farmakodynamiku choleretických léků.

V závislosti na hlavním mechanismu účinku se choleretika dělí do dvou podskupin: látky, které zvyšují tvorbu žluči a žlučových kyselin (Choleretica, Cholesecretica), a prostředky, které podporují jeho uvolňování ze žlučníku do dvanáctníku (cholagoga, nebo Cholekinetika). Toto rozdělení je zcela libovolné, protože Většina choleretických léků současně zvyšuje sekreci žluči a usnadňuje její vstup do střev.

Mechanismus účinku choleretik je dán reflexy ze střevní sliznice (zejména při užívání léků obsahujících žluč, žlučové kyseliny, silice), a také jejich vlivem na vylučování jater. Zvyšují množství vylučované žluči a obsah cholátů v ní, zvyšují osmotický gradient mezi žlučí a krví, což zlepšuje filtraci vody a elektrolytů do žlučových kapilár, urychluje tok žluči žlučovými cestami, snižuje možnost srážení cholesterolu, to znamená, že zabraňují tvorbě žlučových kamenů, zlepšují trávicí a motorickou činnost tenkého střeva.

Léky, které podporují sekreci žluči, mohou působit stimulací stahů žlučníku (cholekinetika) nebo uvolněním svalů žlučových cest a Oddiho svěrače (cholespasmolytika).

Klinická klasifikace choleretik (viz Belousov Yu.B., Moiseev V.S., Lepakhin V.K., 1997)

[* – jsou označeny léky nebo přísady, jejichž léky nemají v současné době platnou registraci v Ruské federaci].

I. Léky stimulující tvorbu žluči – choleretika

A. Zvýšení sekrece žluči a tvorba žlučových kyselin (pravá choleretika):

1) přípravky obsahující žlučové kyseliny: Allohol, Cholenzym, Vigeratin, kyselina dehydrocholová (Hologon*) a sodná sůl kyseliny dehydrocholové (Decholin*), Liobil* atd.;

2) syntetické drogy: hydroxymethylnikotinamid (Nicodin), osalmid (Oxafenamid), cyklovalon (Cyqualon), hymekromon (Odeston, Holonerton*, Cholestil*);

3) přípravky rostlinného původu: květy slaměnky písečné, kukuřičné hedvábí, tansy (Tanacehol), šípky (Holosas), berberin bisulfát, pupeny břízy, květy chrpy modré, oregano, kalamusový olej, terpentýnový olej, mátový olej, listy makrely ( Flacumin), konvalinka z Dálného východu (Convaflavin), kořen kurkumy (Phebihol*), krušina aj.

B. Léky zvyšující sekreci žluči díky vodní složce (hydrocholeretika): minerální vody, salicylan sodný, preparáty z kozlíku lékařského.

II. Léky, které stimulují sekreci žluči

A. Cholekinetika – zvyšují tonus žlučníku a snižují tonus žlučových cest: cholecystokinin*, síran hořečnatý, pituitrin*, choleritin*, přípravky z dřišťálu, sorbitol, mannitol, xylitol.

B. Cholespasmolytika – způsobují relaxaci žlučových cest: atropin, platifylin, methocinium jodid (Metacin), extrakt z belladonny, papaverin, drotaverin (No-shpa), mebeverin (Duspatalin), aminofylin (Eufillin), Olimethin.

Přípravky obsahující žlučové kyseliny a žluč – jedná se o léky obsahující buď samotné žlučové kyseliny, nebo kombinované léky, které kromě lyofilizované živočišné žluči mohou zahrnovat extrakty z léčivých rostlin, extrakty z jaterní tkáně, tkáně pankreatu a sliznic tenkého střeva skotu a aktivní uhlí .

Žlučové kyseliny, absorbované do krve, stimulují žlučotvornou funkci hepatocytů, nevstřebaná část plní funkci náhradní. U této skupiny léky, které jsou žlučovými kyselinami, zvyšují objem žluči ve větší míře a léky obsahující živočišnou žluč ve větší míře zvyšují obsah cholátů (žlučových solí).

Syntetická choleretika mají výrazný choleretický účinek, ale významně nemění vylučování cholátů a fosfolipidů do žluči. Po vstupu do hepatocytů z krve se tyto léky vylučují do žluči a disociují za vzniku organických aniontů. Vysoká koncentrace aniontů vytváří osmotický gradient mezi žlučí a krví a způsobuje osmotickou filtraci vody a elektrolytů do žlučových kapilár. Syntetická choleretika mají kromě choleretika řadu dalších účinků: spazmolytické (oxafenamid, hymekromon), hypolipidemické (oxafenamid), antibakteriální (hydroxymethylnikotinamid), protizánětlivé (cyklovalon) a také tlumí procesy hniloby a fermentace ve střevech (zejména hydroxymethylnikotinamid).

Efekt bylinné přípravky spojené s vlivem komplexu složek obsažených v jejich složení, vč. jako jsou silice, pryskyřice, flavony, fytosteroly, fytoncidy, některé vitamíny a další látky. Léky této skupiny zvyšují funkční kapacitu jater, zvyšují sekreci žluči, zvyšují obsah cholátů ve žluči (např. slaměnka, šípky, Cholagol) a snižují viskozitu žluči. Spolu se zvyšující se sekrecí žluči většina bylinných léků v této skupině zvyšuje tonus žlučníku a současně uvolňuje hladké svaly žlučových cest a svěrače Oddiho a Lutkense. Choleretické bylinné přípravky mají významný vliv i na další funkce organismu – normalizují a stimulují sekreci žláz žaludku a slinivky břišní, zvyšují enzymatickou aktivitu žaludeční šťávy, posilují střevní motilitu při atonii. Dále mají antimikrobiální (například slaměnka, tansy, máta), protizánětlivé (Olimethin, Cholagol, šípek), močopudné, antimikrobiální účinky.

Jako léčivé přípravky z rostlin se kromě extraktů a tinktur připravují nálevy a odvary z bylinných sbírek. Obvykle užívejte bylinné léky 30 minut před jídlem, 3x denně.

Hydrocholeretika. Do této skupiny patří minerální vody – „Essentuki“ č. 17 (vysoce mineralizované) a č. 4 (slabě mineralizované), „Jermuk“, „Iževskaja“, „Naftusja“, „Smirnovskaja“, „Slavjanovskaja“ atd.

Minerální vody zvyšují množství vylučované žluči a činí ji méně viskózní. Mechanismus účinku choleretických léků této skupiny je způsoben skutečností, že jsou absorbovány do gastrointestinálního traktu a jsou vylučovány hepatocyty do primární žluči, což vytváří zvýšený osmotický tlak ve žlučových kapilárách a přispívá ke zvýšení vodné fáze. . Navíc se snižuje reabsorpce vody a elektrolytů ve žlučníku a žlučových cestách, což výrazně snižuje viskozitu žluči.

Účinek minerálních vod závisí na obsahu síranových aniontů (SO₄ 2-), spojené s kationty hořčíku (Mg 2+) a sodíku (Na +), které mají choleretický účinek. Minerální soli také pomáhají zvyšovat koloidní stabilitu žluči a její tekutost. Například ionty Ca 2+, tvořící komplex se žlučovými kyselinami, snižují pravděpodobnost těžko rozpustné sraženiny.

Minerální vody se obvykle konzumují teplé 20–30 minut před jídlem.

Mezi hydrocholeretika patří také salicyláty (salicylát sodný) a kozlíkové přípravky.

К cholekinetika zahrnují léky, které zvyšují tonus a motorickou funkci žlučníku a snižují tonus společného žlučovodu.

Cholekinetický účinek je spojen s podrážděním receptorů střevní sliznice. To vede k reflexnímu zvýšení uvolňování endogenního cholecystokininu. Cholecystokinin je polypeptid produkovaný buňkami duodenální sliznice. Hlavní fyziologické funkce cholecystokininu jsou stimulovat kontrakci žlučníku a sekreci trávicích enzymů slinivkou břišní. Cholecystokinin vstupuje do krve, je zachycován jaterními buňkami a vylučován do žlučových kapilár, přičemž má přímý aktivační účinek na hladké svaly žlučníku a uvolňuje Oddiho svěrač. V důsledku toho se žluč dostává do dvanáctníku a jeho stagnace je eliminována.

Síran hořečnatý má při perorálním podání choleretický účinek. Roztok síranu hořečnatého (20–25 %) se předepisuje perorálně nalačno a podává se také sondou (při duodenální intubaci). Kromě toho má síran hořečnatý také cholespasmolytický účinek.

Vícesytné alkoholy (sorbitol, mannitol, xylitol) mají cholekinetické i choleretické účinky. Mají příznivý vliv na funkci jater, pomáhají normalizovat metabolismus sacharidů, lipidů a dalších typů, stimulují sekreci žluči, způsobují uvolňování cholecystokininu a uvolňují Oddiho svěrač. Při provádění duodenální intubace se používají vícemocné alkoholy.

Cholekinetický účinek mají také olivové a slunečnicové oleje, rostliny obsahující hořčiny (včetně pampelišky, řebříčku, pelyňku aj.), silice (jalovec, kmín, koriandr aj.), extrakt a šťáva z brusinek, brusinek a další.

К cholespasmolytika zahrnují léky s různými mechanismy účinku. Hlavním efektem jejich použití je oslabení spastických jevů ve žlučových cestách. m-Cholinolytika (atropin, platyphyllin), blokováním m-cholinergních receptorů, působí neselektivně spazmolyticky na různé části trávicího traktu vč. ve vztahu k žlučovým cestám.

Papaverin, drotaverin, aminofylin – mají přímý (myotropní) účinek na tonus hladkého svalstva.

Cholespazmolytický účinek mají i další léky. Zřídka se však používají jako choleretika. Dusičnany tak uvolňují Oddiho svěrač, dolní jícnový svěrač, a snižují tonus žlučových cest a jícnu. Dusičnany nejsou vhodné pro dlouhodobou terapii, protože mají výrazné systémové vedlejší účinky. Glukagon může dočasně snížit tonus Oddiho svěrače. Ale jak dusičnany, tak glukagon mají krátkodobý účinek.

Indikace Choleretika se předepisují při chronických zánětlivých onemocněních jater a žlučových cest vč. chronická cholecystitida a cholangitida, používají se při dyskinezi žlučových cest, při léčbě zácpy. V případě potřeby se choleretika kombinují s antibiotiky, analgetiky a antispasmodiky a laxativy.

Na rozdíl od jiných choleretik jsou léky obsahující žlučové kyseliny a žluč prostředky substituční terapie endogenního nedostatku žlučových kyselin.

Cholekinetika způsobuje zvýšení tonusu žlučníku a relaxaci Oddiho svěrače, proto se předepisují především pro hypotonickou formu biliární dyskineze. Indikacemi pro jejich použití jsou atonie žlučníku se stagnací žluči u dyskineze, chronické cholecystitidy, chronické hepatitidy, u akyselých a těžkých hypoacidních stavů. Používají se také při duodenální intubaci.

Cholespasmolytika jsou předepisována pro hyperkinetickou formu biliární dyskineze a pro cholelitiázu. Používají se k úlevě od bolesti střední intenzity, často doprovázející patologii žlučových cest.

Choleretika kontraindikováno na akutní hepatitidu, cholangitidu, cholecystitidu, pankreatitidu, peptický vřed žaludku a dvanáctníku v akutním stadiu, na cholelitiázu s ucpáním vylučovacích cest, na obstrukční žloutenku, stejně jako na dystrofické léze jaterního parenchymu.

Cholekinetika je kontraindikována při akutních onemocněních jater, při výskytu žlučových kamenů, při exacerbaci překyselené gastritidy a peptických vředech žaludku a dvanáctníku.

Kritéria pro hodnocení účinnosti a bezpečnosti užívání léků používaných při snížené sekreci žluči:

Laboratoř: stanovení žlučových kyselin v krvi a žlučové žluči (s patologií se množství žlučových kyselin v krvi zvyšuje a ve žluči – klesá, mění se poměr mezi jejich třemi hlavními formami – cholovou, chenodeoxycholovou, deoxycholovou – a konjugáty glycinu a taurinu ), krevní test (zvýšené množství žlučových kyselin v krvi vede k hemolýze, leukopenii, narušuje procesy srážení krve), stanovení nepřímého a přímého bilirubinu v krvi, ALT, AST, žlučové pigmenty atd.

paraklinický, vč. duodenální intubace, kontrastní cholecystografie, ultrazvuk.

Klinický: vysoké koncentrace cholátů v krvi způsobují bradykardii, arteriální hypertenzi, svědění kůže, žloutenku; objevují se příznaky neurózy; bolest v pravém hypochondriu nebo epigastriu, zvětšená játra.

К léky používané ke zvýšené litogenitě žluči (při absenci kamenů) zahrnují Allochol, Cholenzym, hydroxymethylnikotinamid (Nicodin), sorbitol, Olimethin. Léky v této skupině mají různé mechanismy účinku, protože litogenita žluči závisí na mnoha faktorech.

Cholelitolytická činidla. Řada derivátů kyseliny deoxycholové, zejména kyselina ursodeoxycholová, izomerní kyselina chenodeoxycholová, může nejen zabránit tvorbě cholesterolových kamenů ve žlučníku, ale také rozpouštět již existující.

Cholesterol, který tvoří základ většiny žlučových kamenů, se běžně nachází v rozpuštěném stavu ve středu micel, jejichž vnější vrstvu tvoří žlučové kyseliny (cholová, deoxycholová, chenodeoxycholová). Fosfolipidy koncentrované ve středu micely zvyšují její schopnost bránit krystalizaci cholesterolu. Snížení obsahu žlučových kyselin ve žluči nebo nerovnováha mezi koncentracemi fosfolipidů a cholesterolu a přesycení žluči cholesterolem může vést k tomu, že se žluč stane litogenní, tzn. schopné tvořit cholesterolové kameny. Změny fyzikálně-chemických vlastností žluči vedou k vysrážení cholesterolových krystalů, které pak tvoří jádro za vzniku cholesterolových žlučových kamenů.

Kyselina ursodeoxycholová i chenodeoxycholová mění poměr žlučových kyselin, snižují sekreci lipidů do žluči a snižují obsah cholesterolu ve žluči, snižují cholát-cholesterolový index (poměr mezi obsahem kyselin a cholesterolu ve žluči), čímž snižují litogenita žluči. Jsou předepisovány jako cholelitholytická činidla v přítomnosti malých cholesterolových kamenů jako doplněk k chirurgické léčbě cholelitiázy nebo k léčbě rázovou vlnou.

Literatura

1. Belousov Yu.B., Moiseev V.S., Lepakhin V.K. Klinická farmakologie a farmakoterapie: Průvodce pro lékaře – 2. vyd., přepracované. a doplňkové – M.: Universum Publishing, 1997.- S. 423-427.
2. Belmer S.V., Gasilina T.V., Levina E.E. Nemoci žlučového systému u dětí – M.: GOU VUNMC MZ a SR RF, 2006. – 60 s.
3. Vinogradov V.M., Katkova E.B., Mukhin E.A. Farmakologie na předpis / Ed. V.M. Vinogradov – 4. vyd., revidováno – Petrohrad: SpetsLit, 2006. – S. 637-641.
4. Informace o lécích pro zdravotnické pracovníky. USP DI, ruština vyd. – Vydání. 4.- M.: RC Farmedinfo, 1998.- S. 90-91.
5. Klinická farmakologie podle Goodmana a Gilmana / Ed. vyd. A.G. Gilman, ed. J. Hardman a L. Limbird. Za. z angličtiny – M.: Praktika, 2006.- S. 810-811.
6. Maev I.V., Samsonov A.A., Salova L.M., Shakh Yu.S., Ulyankina E.V. Diagnostika a léčba onemocnění žlučových cest: Učebnice – M.: Státní vzdělávací zařízení VUNMC Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace, 2003. – 96 s.
7. Mashkovsky M.D. Léky: ve 2 svazcích – 14. vydání – M.: Novaya Volna, 2000. – T.1 – S. 501-505, 509-510.
8. Michajlov I.B. Lékařská příručka o klinické farmakologii: Průvodce pro lékaře – Petrohrad: Foliant, 2001. – s. 242-249.
9. Racionální farmakoterapie nemocí trávicího ústrojí: Ruka. pro praktické lékaře / V.T. Ivashkin, T.L. Lapina, E.K. Baranskaya a další; pod obecným vyd. V.T. Ivashkina.- M.: Litterra, 2003.- S. 77-81. (Racionální farmakoterapie: Ser. Průvodce pro praktiky; Vol. 4)
10. Register of Medicines of Russia Patient / Ed. G.L. Vyshkovsky.- M.: RLS-2006, 2005.- S. 141-143.
11. Charkevič D.A. Farmakologie: Učebnice – 7. vyd., přepracovaná. a doplňkové – M.: Geotar-Medicine, 2003.- S. 371-372.