Jizva na děloze: po císařském řezu a v těhotenství selhání jizvy

Porod s jizvou na děloze neboli přirozený porod po operaci je porodnicko-gynekologický jev, který je mezi odborníky stále důležitější a mezi ženami stále žádanější. Lékařská praxe dnes úspěšně vyvrací dříve rozšířené pravidlo „jeden císařský řez je vždy císařským řezem“ moderní výdobytky porodnictví a gynekologie umožňují ženám s jizvou na děloze úspěšně porodit v 70–80 % případů, v nepřítomnosti; absolutních lékařských kontraindikací fyziologického porodu.

Tyto statistiky neznamenají, že každý porod po císařském řezu může být přirozený. Rozhodnutí je vždy přijímáno individuálně, na základě kompetentního, důkladného rozboru porodnicko-gynekologické a celkové somatické situace, zhodnocení rizikových faktorů a přínosu přirozeného porodu pro matku a plod. Vědět, že po císařském řezu je možné rodit přirozeně, je přitom nezbytné pro každou ženu plánující další miminko.

Císařský řez, stejně jako každý chirurgický výkon v břiše, má vysoké riziko komplikací a nejnepříznivější důsledky pro zdraví a život žen. Přirozený porod s jizvou na děloze je často skutečnou příležitostí, jak se těmto rizikům vyhnout, stejně jako prožít s dítětem každou vteřinu jeho narození, což je někdy obzvlášť cenné pro maminky, které to nikdy předtím nezažily.

Centrum porodnictví, gynekologie a perinatologie pojmenované po akademikovi V.I. Kulakova je jedním z mála specializovaných lékařských ústavů, které poskytují péči ženám s jizvou na děloze, které v anamnéze prodělaly císařský řez, a snad je prakticky jediným v Rusku, které vítá vědomé rozhodnutí ženy rodit na ní. vlastní, pokud to splňuje bezpečnostní normy pro matku a dítě. Centrum má také všechny potřebné lékařské a technologické prostředky, aby poskytlo matce a plodu nouzovou, včetně high-tech, lékařské péče v případě komplikací během porodu.

POROD S JIZVOU NA DĚLONĚ: INDIKACE A KONTRAINDIKACE

V naší praxi jsou časté případy, kdy k nám přicházejí pacientky s jednou jizvou na děloze i ty, které již mají za sebou dvě, někdy i tři operace a mají v úmyslu porodit samy. V prvním případě pečlivě zhodnotíme všechny rizikové faktory, indikace a kontraindikace přirozeného porodu ve všech ostatních případech je spontánní porod kontraindikován, protože riziko je nepřiměřeně vysoké a v této situaci ženě otevřeně říkáme, že její již narozené děti potřebují; živá a zdravá matka.

Centrum má všechny podmínky pro přirozený porod po operaci. Kvalifikovaní zkušení lékaři, porodní sály a každý jednotlivý box vybavený možností nepřetržitého monitorování srdeční činnosti během porodu, operační sály připravené urgentně přijmout pacientku v případě nutnosti císařského řezu již v procesu spontánního porodu. V tomto případě je zvážení problematiky vedení porodu možné za dodržení alespoň následujících podmínek:

• touha ženy;
• podepisování právních dokumentů dobrovolného souhlasu;
• hmotnost ovoce ne více než 3 600 gramů;
• prezentace plodu hlavou;
• BMI žen není vyšší než 29;
• umístění placenty mimo jizvu na děloze;
• příznivý průběh pooperačního období v anamnéze;
• normální anatomické indikace pánve;
• absence následujících indikací k operaci u předchozích porodů: primární oslabení porodu, těhotenství po termínu, klinicky úzká pánev, předčasné protržení blan;
• pravidelné návštěvy lékaře a výsledky ultrazvuku o tloušťce dolního segmentu minimálně 3 mm.

DŮLEŽITÉ: Při výběru zdravotnického zařízení pro přirozený porod s jizvou na děloze je bezpodmínečně nutné zajistit, aby bylo možné provést nouzový císařský řez nejpozději do 15 minut po rozhodnutí o operaci.

porod s jizvou na děloze – ABSOLUTNÍ KONTRAINDIKACE:

• předchozí tělesný císařský řez nebo „kotevní“ řez na děloze;
• anamnéza ruptury dělohy;
• umístění placenty v oblasti děložní jizvy;
• 2 nebo více jizev na děloze;
• odmítnutí pacienta.

POROD S JIZVOU NA DĚLONĚ – RELATIVNÍ KONTRAINDIKACE:

• velká velikost ovoce;
• neznámý typ děložního řezu;
• pánevní prezentace plodu;
• vícenásobné těhotenství.

DŮLEŽITÉ: Důrazně doporučujeme ženám se dvěma jizvami na děloze, aby byly při plánování dalšího těhotenství velmi obezřetné a konzultovaly stav jizvy a stav dělohy se zkušenými porodníky a gynekology. Pokud dojde k neplánovanému otěhotnění, okamžitě vyhledejte lékaře!

PROTOKOL PRO VEDENÍ PORODU S JIZVOU NA DĚLONĚ

Fyziologický porod s jizvou na děloze může být buď spontánní, nebo programovaný – s využitím moderních a bezpečných metod indukce porodu a stimulace porodu, pokud je to odůvodněno. Jizva na děloze není kontraindikací tohoto způsobu vedení porodu. Během porodu je žena na porodním sále vybaveném high-tech lékařskou technikou pro neustálé sledování jejího stavu a stavu miminka.

V tomto případě lze porod provést pomocí anestezie podle obecně uznávaných pravidel, včetně regionální anestezie. Císařský řez v anamnéze není kontraindikací pro použití lékové úlevy od bolesti. V některých případech umožňuje epidurální anestezie příznivý psycho-emocionální stav rodící ženy a nejlépe ji připraví na přirozený porod.

DŮLEŽITÉ: použití epidurální anestezie u pacientek s děložní jizvou na základě výsledků studií nemá negativní dopad na diagnostiku životaschopnosti jizvy, rizika ruptury dělohy, nevede ke zvýšení komplikací, četnost akutních císařských řezů, porodnicko-gynekologických a perinatálních patologií.

Pokud již máte dítě, které se narodilo císařským řezem a plánujete se stát znovu matkou, měli byste se zamyslet nad tím, zda jste připravena a chcete miminko přivést na svět sama. V některých případech je to docela možné a bezpečné. Při osobní konzultaci s porodníkem-gynekologem v našem Centru můžete vždy co nejpodrobněji probrat všechny možnosti přirozeného porodu přímo pro vás, zhodnotit získané informace a společně s lékařem se co nejlépe rozhodnout .

Pokud jste již dvakrát a vícekrát podstoupila chirurgický porod, neriskujte své zdraví a pohodu své rodiny, věnujte maximální pozornost plánování těhotenství, pouze po odborném posouzení stavu dělohy a jizev a při dojde k dlouho očekávanému těhotenství, nezapomeňte být pod pečlivou pozorností zkušených lékařů. Zdravá matka je hlavní hodnotou pro její děti a celou rodinu.

Co je to děložní jizva? Jedná se o zhojený defekt, který se vytvořil na stěně dělohy v důsledku poškození při operaci, při lékařských nebo diagnostických výkonech, v důsledku břišního traumatu nebo zánětu. Může mít různou strukturu, tvar i umístění a představuje určité nebezpečí pro pacientku v těhotenství a při porodu. Povaha komplikací se projevuje při natažení svalů přední břišní stěny a dělohy. Insolventní steh je jasně vizualizován během diagnostiky pomocí ultrazvuku nebo MRI. K odstranění vady se provádí metroplastika, jejíž cena závisí na typu operace, způsobu přístupu, klinice a regionu.

Typy jizev na děloze

V závislosti na poměru svalových a pojivových vláken jsou jizvy vytvořené po operaci dělohy klasifikovány podle několika charakteristik:

1. Bohatství. Na základě této charakteristiky jsou jizvy definovány jako životaschopné a nekompetentní. Zdravá jizva je zhojený steh, ve kterém svalová tkáň tvoří minimálně 85 %. Má hladké a jasné obrysy, jednotnou strukturu, vysokou elasticitu a roztažnost. Insolventní jizva se skládá z pojivové tkáně různé hustoty a nemá dostatečnou roztažnost a elasticitu.
2. Směr. Podle směru mohou být jizvy příčné a podélné. Odrážejí směr řezu při porodu císařským řezem. Při plánovaném císařském řezu se provádí příčný řez. Lépe se hojí a zanechává méně nápadnou stopu. Podélný řez se provádí při nouzovém císařském řezu v horní části dělohy. Zanechává hrubou jizvu, která hůře snáší stres z dalšího těhotenství.
3. Homogenita struktury. Na základě znaku homogenity může být jizva na děloze homogenní nebo heterogenní. První má rovnoměrnou tloušťku a hustotu po celé délce. Insolventní děložní jizva zahrnuje oblasti vazivové tkáně se sklerotickými změnami, výklenky, vybouleniny a endometrioidní ložiska.

Příznaky

Insolventní jizva na děloze, jejíž příznaky mohou být různé, se v klidu často nijak neprojeví a zjistí se při ultrazvuku nebo hysteroskopii. Některé ženy pociťují následující příznaky:

• křečovité bolesti v oblasti jizvy, zejména při fyzické aktivitě, pohlavním styku nebo změně polohy těla;
• krvavý vaginální výtok spojený s přítomností výklenku nebo endometrioidní léze v oblasti jizvy;
• menstruační poruchy;
• neplodnost nebo potraty způsobené sníženou pohyblivostí spermií, toxickými účinky na oplodněné vajíčko nebo narušenými funkčními charakteristikami endometria.

Selhání jizvy může nastat, když je svalová tkáň dělohy natažena v pozdějších fázích těhotenství. Když defekt praskne, objeví se příznaky divergence děložní jizvy:

• závažný celkový stav (závratě, mdloby, zmatenost, nevolnost a zvracení);
• zhoršení kardiovaskulárního systému (prudký pokles krevního tlaku, tachykardie);
• ostrá, nesnesitelná bolest v dolní části břicha;
• zvýšený tonus dělohy při palpaci.

Důležité!
Během těhotenství nebo porodu může ztenčená děložní jizva vést k vážným problémům: prasknutí dělohy, abnormality placenty, zpomalení růstu plodu, krvácení nebo infekce. Proto se ženám s patologií děložní jizvy doporučuje plánovat dítě nejdříve 3-6 měsíců po laserové korekci jizvy nebo 6-12 měsíců po metroplastice.

Jizva na děloze: příčiny

Po operaci se může na děloze v místě řezu vytvořit insolventní jizva, jejíž příčiny mohou být různé:

• císařský řez je nejčastějším vývojem patologie, zejména pokud byla chirurgická intervence nouzová nebo opakovaná a byla provedena podélným řezem podél osy těla dělohy;
• myomektomie – provádí se, pokud v anamnéze došlo k odstranění lipomů a jiných výrůstků ve svalové vrstvě, což vedlo k ztenčení tkáně v oblasti lokalizace;
• mnohočetné instrumentální potraty s komplikacemi, které vedly k perforaci děložních stěn;
• mimoděložní těhotenství, vyžadující chirurgické odstranění místa, kde byl plod přichycen, zejména pokud došlo k implantaci do děložního čípku;
• ruptury dělohy při komplikovaném porodu nebo v důsledku hyperstimulace porodu;
• zánětlivá onemocnění, která způsobují tvorbu srůstů nebo sklerózu endometriálního stromatu.

Některým ženám se také mohou objevit jizvy na děloze dlouho po operaci, a to z následujících důvodů:

• anamnéza chronického zánětu, včetně endometritidy s nízkými příznaky;
• časná sexuální aktivita po porodu;
• divergence stehů způsobená zvedáním těžkých předmětů nebo těžkou fyzickou námahou;
• rané nové těhotenství po císařském řezu.

diagnostika

Je poměrně obtížné diagnostikovat defekt děložní jizvy. K tomu se provádí komplexní vyšetření, které zahrnuje:

• sběr anamnézy a vizuální vyšetření jizvy na přední břišní stěně k posouzení její šířky, měkkosti, přítomnosti srůstů s podložními tkáněmi a bolesti;
• palpace defektu přes břišní stěnu k určení stupně ztenčení;
• Ultrazvuk k posouzení tloušťky, echogenity a struktury tkáně jizvy, jakož i k identifikaci výklenků nebo divertiklů v oblasti stehu;
• hysterografie děložní dutiny pomocí kontrastní látky, prováděná 7. – 8. den menstruačního cyklu, umožňuje posoudit tvar a velikost dělohy, identifikovat defekty v oblasti sutury;
• hysteroskopie – umožňuje vizualizaci jizvy na děloze během těhotenství, předepsané k potvrzení výsledků ultrazvuku.

terapie

Byla diagnostikována insolventní jizva na děloze, co mám dělat? Volba léčebné metody se určuje v závislosti na budoucích plánech. Pokud žena neplánuje otěhotnět, pak může být léčba konzervativní, zaměřená na odstranění krvácení, bolesti či zánětu spojeného se vznikem děložní jizvy. Za tímto účelem jsou předepsány hormonální léky, antibiotika, antikoagulancia a léky na snížení krvácení.

V případě indikace je možné provést hysteroskopickou resekci niky nebo endometrioidní léze v oblasti sutury. Pokud se oplodněné vajíčko přichytí k jizvě, bude pacientce doporučeno, aby potratila. Pokud žena plánuje mít dítě, jizva se léčí chirurgickými metodami.

chirurgická léčba

Indikace pro chirurgickou léčbu jsou:

• ztenčení jizvy na děloze po císařském řezu na 2,5 – 3 mm;
• drsné švy s proliferací pojivové tkáně;
• deformace jizvy;
• riziko prasknutí stehu během těhotenství, což může způsobit hemoragický šok a vést ke smrti.

Příznaky divergence děložní jizvy, které vyžadují okamžitou hospitalizaci:

• vysoká teplota, což naznačuje zánětlivý proces v oblasti jizvy nebo intraabdominální infekci;
• zvýšený krvavý, purulentní nebo serózní vaginální výtok;
• šíření bolesti z podbřišku po celé břišní dutině a vyzařující do nohou a zad;
• těžké vaginální krvácení;
• křeče a znatelné děložní kontrakce.

V případě insolventní jizvy na děloze po císařském řezu nebo vrůstání placenty do děložní stěny se provádí laparoskopická metroplastika, která zahrnuje kompletní excizi jizvy a obnovení normálního tvaru dělohy. Cílem chirurgické léčby je:

• zlepšení kosmetického vzhledu dělohy a snížení rizika infekce nebo zánětu jizvy;
• obnovení reprodukční funkce ženy a zvýšení šancí na přirozené těhotenství a porod;
• odstranění komplikací, jako je placenta accreta, divergence jizev, krvácení a další.

Rehabilitace po odstranění jizvy na děloze

Po laparoskopické korekci se jizvy po císařském řezu na děloze hojí rychleji, pokud budete dodržovat tato doporučení:

• Prvních 24 hodin po operaci nejezte ani nepijte, nevstávejte z postele, užívejte léky proti bolesti, antibiotika, antikoagulancia a krevní náhražky podle pokynů svého lékaře.
• Druhý den můžete pít nízkotučné vývary a vodu a provádět lehká cvičení, abyste zabránili stagnaci krve a tvorbě trombů.
• 7-10 dní po operaci zůstaňte na lůžku, vyvarujte se zvedání těžkých předmětů, pohlavního styku a sprchování, pravidelně vyměňujte vložky a sledujte stav stehu, užívejte léky předepsané lékařem.
• Po propuštění z nemocnice dodržovat předepsanou dietu, cvičit cvičení na posílení pánevního dna a břišních svalů, navštěvovat lékaře na kontroly a užívat léky na obnovení hormonální rovnováhy.
• Po dobu 2-3 měsíců po zákroku byste se měli zdržet pohlavního styku, koupelí, saun, slunečních a vzduchových koupelí, nepoužívat tampony a spreje k intimní hygieně, nesportovat a vyhýbat se těžké fyzické aktivitě.

Důležité!
Narození dalšího dítěte po císařském řezu se doporučuje plánovat až dva roky po operaci dělohy. Pokud k otěhotnění dojde, je nutné se zaregistrovat do 12. týdne a pravidelně navštěvovat porodníka-gynekologa až do porodu.

Jaká by měla být jizva na děloze?

Jizva na děloze po operaci by měla mít následující vlastnosti:

• sestávají ze svalových vláken;
• mají dobrou elasticitu a pevnost;
• tloušťka jizvy na děloze (normální) by měla být alespoň 3 – 5 mm, přičemž délka se může lišit;
• Struktura švu by měla být jednotná, bez výklenků a oblastí vláknité tkáně.

Kromě toho by jizva po operaci na děloze měla být příčná a spodní segmentová, protože se jedná o nejméně nebezpečné typy stehů. Takové jizvy neinterferují s těhotenstvím a porodem a nevyžadují zvláštní léčbu. Příčná jizva zanechává méně nápadnou jizvu a jizva spodního segmentu se nachází v méně napjaté oblasti dělohy.

Jak se provádí odstranění děložní jizvy?

Selhání děložní jizvy je potvrzeno diagnostickými výsledky. Odstranění defektu lze provést různými způsoby:

• Hysteroskopická metroplastika — korekční operace, během níž jsou odstraněny intrakavitární přepážky, srůsty a výrůstky. K provedení zákroku se přes pochvu a děložní hrdlo zavede tenké trubicové zařízení s kamerou a nástroji. Při této metodě se jizva na děloze rozřízne nebo spálí. Minimálně invazivní intervence se provádí pod vizuální kontrolou pomocí hysteroskopu.
• Laparoskopická korekce děložní jizvy — kompletní excize zjizvené tkáně, aplikace nového stehu a obnovení celistvosti děložní stěny. Provádí se prostřednictvím malých vpichů v břišní stěně pomocí speciálního laparoskopického zařízení. Týká se minimálně invazivních postupů.
• Operace laparotomie – tato metoda je nejvíce traumatizující. Je zaměřena na korekci anatomických vad dělohy a odstranění insolventní jizvy otevřeným přístupem na přední stěně břišní. Používá se v případech, kdy jsou jiné metody nemožné nebo neúčinné.

Výběr možnosti odstranění jizvy závisí na její velikosti, umístění, stavu dělohy a přání ženy mít v budoucnu děti.

Nyní víte, co jsou jizvy na děloze a jak nebezpečné jsou pro ženy, které chtějí mít děti po císařském řezu. Pokud vám byla diagnostikována neúspěšná jizva a plánujete otěhotnět, kontaktujte prosím Garvis Medical Center. Klinika je vybavena moderním vybavením, které umožňuje provádět rekonstrukční metroplastiku k odstranění jizev na děloze. Ke konzultaci se můžete přihlásit zavoláním na čísla uvedená na webu nebo pomocí online formuláře.

zdroje

• https://www.mediasphera.ru/issues/problemy-reproduktsii/2015/3/391025-72172015038
• https://ulsu.ru/media/uploads/nina-baratyuk%40mail.ru/2017/01/10/The%20scar%20in%20the%20uterus.pdf
• https://g-academy.ru/sites/default/files/2021-11/%D0%9A%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5_%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8_%D0%9F%D0%BE%D1%81%D0%BB%D0%B5%D0%BE%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9%20%D1%80%D1%83%D0%B1%D0%B5%D1%86%20%D0%BD%D0%B0%20%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BA%D0%B5.pdf
• https://ginekologiya-urologiya.ru/diagnostika/sostoyatelnost-rubtsa-na-matke-pri-uzi
• https://medistok.ru/medicina/rubec-na-matke-foto.html