Infekční alergická myokarditida

Myokarditida – zánět svalové membrány srdce (myokardu), častěji revmatické, infekční nebo infekčně-alergické povahy. Průběh myokarditidy může být akutní nebo chronický. Akutní myokarditida se projevuje dušností, cyanózou, otoky nohou, otoky žil na krku, bolestmi u srdce, bušením srdce, arytmiemi. Často rozvoji myokarditidy předchází prodělaná infekce (záškrt, tonzilitida, spála, chřipka atd.). V budoucnu jsou možné relapsy onemocnění (s revmatickou myokarditidou), rozvoj srdečního selhání a tromboembolie cév různých orgánů.

• Příčiny myokarditidy
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky myokarditidy
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba myokarditidy
• Předpověď
• Prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Myokarditida – zánět svalové membrány srdce (myokardu), častěji revmatické, infekční nebo infekčně-alergické povahy. Průběh myokarditidy může být akutní nebo chronický. Akutní myokarditida se projevuje dušností, cyanózou, otoky nohou, otoky žil na krku, bolestmi u srdce, bušením srdce, arytmiemi. Často rozvoji myokarditidy předchází prodělaná infekce (záškrt, tonzilitida, spála, chřipka atd.). V budoucnu jsou možné relapsy onemocnění (s revmatickou myokarditidou), rozvoj srdečního selhání a tromboembolie cév různých orgánů.

Výskyt myokarditidy je mnohem vyšší než statistický z důvodu pozdní diagnózy a latentních forem, kdy je onemocnění mírné nebo mírné. Známky zánětlivého procesu v myokardu jsou ve 4–9 % případů zjištěny až při pitvě (podle výsledků posmrtných studií). Na akutní myokarditidu umírá 1 až 7 % pacientů, u mladých lidí v 17-21 % případů způsobí náhlou smrt.

Myokarditida vede k rozvoji srdečního selhání a srdečních arytmií, které jsou hlavní příčinou úmrtí. Myokarditida je častější u mladých lidí (průměrný věk 30-40), ačkoli se onemocnění může objevit v jakémkoli věku. Muži onemocní myokarditidou poněkud méně často než ženy, ale často se u nich vyvinou závažné formy onemocnění.

Příčiny myokarditidy

Myokarditida zahrnuje velkou skupinu onemocnění srdečního svalu zánětlivého původu, projevující se poškozením a dysfunkcí myokardu. Častou příčinou myokarditidy jsou různá infekční onemocnění:

• virové (Coxsackie, chřipka, adenoviry, herpes, hepatitida B a C);
• bakteriální (korynobakterie, záškrt, stafylokoky, streptokoky, salmonely, chlamydie, rickettsie);
• houby (aspergillus, candida);
• parazitické (trichinella, echinokok) atd.

Těžká forma myokarditidy se může objevit se záškrtem, šarlami, sepsí. Viry, které způsobují myokarditidu v 50 % případů, mají vysoký kardiotropismus. Někdy se myokarditida vyvíjí se systémovými onemocněními pojivové tkáně: systémový lupus erythematodes, revmatismus, vaskulitida, revmatoidní artritida a alergická onemocnění. Také příčinou myokarditidy mohou být toxické účinky některých léků, alkoholu, ionizujícího záření. Těžký progresivní průběh odlišuje idiopatickou myokarditidu neznámé etiologie.

Provokující momenty myokarditidy jsou akutní infekce (obvykle virové), ložiska chronické infekce; alergie, zhoršené imunologické reakce; toxické účinky na organismus (léky, alkohol, drogy, ionizující záření, tyreotoxikóza, urémie atd.).

Patogeneze

Myokarditida je ve většině případů doprovázena endokarditidou a perikarditidou, méně často zánětlivý proces postihuje pouze myokard. K poranění myokardu může dojít při přímém myokardiocytolytickém působení infekčního agens; pod vlivem toxinů cirkulujících v krvi (v případě systémové infekce); a v důsledku alergické nebo autoimunitní reakce. Často dochází k infekčně-alergické myokarditidě.

Poruchy imunity pozorované u myokarditidy se projevují poruchou všech částí imunity (buněčná, humorální, fagocytóza). Infekční antigen spouští mechanismus autoimunitního poškození kardiomyocytů, což vede k významným změnám v myokardu: degenerativním změnám svalových vláken, rozvoji exsudativních nebo proliferativních reakcí v intersticiální tkáni. Důsledkem zánětlivých procesů při myokarditidě je proliferace pojivové tkáně a rozvoj kardiosklerózy. Při myokarditidě je výrazně snížena čerpací funkce srdečního svalu, což je často nevratné a vede k těžkému stavu oběhového selhání, poruchám srdečního rytmu a vedení, způsobuje invaliditu a smrt v mladém věku.

Klasifikace

V závislosti na mechanismu výskytu a vývoje myokarditidy se rozlišují následující formy:

• infekční a infekčně toxické (s chřipkou, viry skupiny Coxsackie, záškrtem, šarlami atd.);
• alergické (imunitní) (sérové, infekčně-alergické, transplantační, medikamentózní, myokarditida u systémových onemocnění);
• toxicko-alergické (s tyreotoxikózou, urémií a alkoholickým onemocněním srdce);
• idiopatická (nevysvětlitelná povaha).

Podle prevalence zánětlivých lézí se myokarditida dělí na difuzní a fokální. Podle průběhu onemocnění se rozlišují akutní, subakutní a chronické (progresivní, recidivující) myokarditida. Podle závažnosti – mírná, střední, těžká myokarditida.

Podle charakteru zánětu se rozlišuje exsudativní-proliferativní (zánětlivě-infiltrativní, vaskulární, dystrofická, smíšená) a alternativní (dystroficko-nekrobiotická) myokarditida. Při vývoji infekční myokarditidy (jako nejčastější) se rozlišují 4 patogenetické fáze:

1. Infekční-toxický
2. Imunologické
3. Dystrofické
4. Myokardioskleróza

Podle klinických variant (podle převažujících klinických příznaků) se myokarditida rozlišuje:

• oligosymptomatické
• bolestivé nebo pseudokoronární
• dekompenzační (s poruchami krevního oběhu)
• arytmický
• tromboembolický
• pseudovalvulární
• smíšené

Příznaky myokarditidy

Klinické příznaky myokarditidy závisí na stupni poškození myokardu, lokalizaci, závažnosti a progresi zánětlivého procesu v srdečním svalu. Zahrnuje projevy insuficience kontraktilní funkce myokardu a srdeční arytmie. Infekční-alergická myokarditida, na rozdíl od revmatické myokarditidy, obvykle začíná na pozadí infekce nebo bezprostředně po ní. Nástup onemocnění může být asymptomatický nebo latentní.

Hlavními stížnostmi pacientů jsou silná slabost a únava, dušnost při fyzické námaze, bolest v oblasti srdce (bolestivá nebo záchvatovitá), poruchy rytmu (bušení srdce, přerušení), zvýšené pocení, někdy i bolesti kloubů. Tělesná teplota je obvykle subfebrilní nebo normální. Charakteristickými projevy myokarditidy jsou zvětšení velikosti srdce, pokles krevního tlaku a oběhové selhání.

Kůže pacientů s myokarditidou je bledá, někdy s namodralým nádechem. Puls je zrychlený (někdy zpomalený), může být arytmický. Při těžkém srdečním selhání je pozorován otok cervikálních žil. Dochází k porušení intrakardiálního vedení, které i při malých lézích může způsobit arytmie a vést ke smrti. Porušení srdečního rytmu se projevuje supraventrikulární (supraventrikulární) extrasystolou, méně často záchvaty fibrilace síní, která výrazně zhoršuje hemodynamiku, zvyšuje příznaky srdečního selhání.

Ve většině případů převažují v klinickém obrazu myokarditidy pouze některé z výše uvedených příznaků. Asi u třetiny pacientů může být myokarditida asymptomatická. Při myokarditidě, která se vyskytuje na pozadí kolagenových onemocnění, stejně jako virové infekce, se často vyskytuje souběžná perikarditida. Idiopatická myokarditida má těžký, někdy maligní průběh vedoucí ke kardiomegalii, závažným poruchám rytmu a vedení a srdečnímu selhání.

Komplikace

Při dlouhodobé myokarditidě dochází k rozvoji sklerotických lézí srdečního svalu a ke kardioskleróze myokardu. V případě akutní myokarditidy se závažnými srdečními poruchami se srdeční selhání a arytmie rychle rozvíjejí a způsobují náhlou smrt.

diagnostika

Významné obtíže v diagnostice myokarditidy jsou způsobeny absencí specifických diagnostických kritérií. Opatření k identifikaci zánětlivého procesu v myokardu zahrnují:

• Užívání anamnézy
• Fyzikální vyšetření pacienta – příznaky se liší od středně těžké tachykardie až po dekompenzované ventrikulární selhání: edém, otok krčních žil, abnormální srdeční rytmus, městnání plic.
• EKG – porucha srdečního rytmu, excitability a vedení. Změny na EKG u myokarditidy nejsou specifické, protože jsou podobné změnám u různých srdečních chorob.
• EchoCG odhaluje patologii myokardu (zvětšení srdečních dutin, snížení kontraktility, zhoršení diastolické funkce) v různé míře v závislosti na závažnosti onemocnění.
• Obecné, biochemické, imunologické krevní testy nejsou pro myokarditidu tak specifické a ukazují zvýšení obsahu α2 a γ-globulinů, zvýšení titru protilátek proti srdečnímu svalu, pozitivní RTML (lymfocytární inhibiční reakce), a pozitivní test na C-reaktivní protein, zvýšení kyselin sialových, aktivita srdečních specifických enzymů. Studium imunologických parametrů by mělo být prováděno dynamicky.
• Rentgen plic pomáhá detekovat zvětšení velikosti srdce (kardiomegalie) a městnavé procesy v plicích.
• Hemokultura k identifikaci patogenu nebo PCR diagnostika.
• Endomyokardiální biopsie pomocí sondování srdečních dutin včetně histologického vyšetření myokardiálních biopsií potvrdí diagnózu myokarditidy maximálně ve 37 % případů vzhledem k tomu, že může dojít k fokálnímu poškození myokardu. Výsledky opakované biopsie myokardu umožňují posoudit dynamiku a výsledek zánětlivého procesu.
• Scintigrafie (radioizotopová studie) myokardu je fyziologická studie (sleduje se přirozená migrace leukocytů do ohniska zánětu a hnisání).
• Magnetická rezonance (MRI srdce) s kontrastem poskytuje vizualizaci zánětlivého procesu, edému v myokardu. Citlivost této metody je 70-75%.

Léčba myokarditidy

Akutní stadium myokarditidy vyžaduje hospitalizaci na kardiologickém oddělení, omezení fyzické aktivity, přísný klid na lůžku po dobu 4-8 týdnů do dosažení oběhové kompenzace a návratu srdce do normální velikosti. Dieta pro myokarditidu zahrnuje omezenou konzumaci stolní soli a tekutin, obohacených potravin bohatých na bílkoviny a vitamíny k normalizaci metabolických procesů v myokardu.

Terapie myokarditidy se provádí současně ve čtyřech směrech, poskytuje etiologickou, patogenetickou, metabolickou symptomatickou léčbu. Etiologická léčba je zaměřena na potlačení infekčního procesu v těle. Léčba bakteriálních infekcí se provádí antibiotiky po izolaci a stanovení citlivosti patogenního mikroorganismu. U myokarditidy virového původu je indikováno předepisování antivirotik.

Nezbytnou podmínkou úspěšné léčby myokarditidy je identifikace a sanitace infekčních ložisek podporujících patologický proces: tonzilitida, zánět středního ucha, sinusitida, parodontitida, adnexitida, prostatitida atd. .

Patogenetická terapie myokarditidy zahrnuje protizánětlivé, antihistaminické a imunosupresivní léky. Jmenování nesteroidních protizánětlivých léků se provádí individuálně, s výběrem dávek a trváním léčby; kritériem pro zrušení je vymizení laboratorních a klinických příznaků zánětu v myokardu. Při těžké progresivní myokarditidě jsou předepsány glukokortikoidní hormony. Antihistaminika pomáhají blokovat zánětlivé mediátory.

Ke zlepšení metabolismu srdečního svalu při myokarditidě se používají přípravky draslíku, inosin, vitamíny, ATP, kokarboxyláza. Symptomatická léčba myokarditidy je zaměřena na odstranění arytmií, arteriální hypertenze, příznaků srdečního selhání a prevenci tromboembolie. Délka léčby myokarditidy je určena závažností onemocnění a účinností komplexní terapie a je v průměru asi šest měsíců a někdy i déle.

Předpověď

Při latentním asymptomatickém průběhu myokarditidy je možné spontánní klinické vyléčení bez dlouhodobých následků. V závažnějších případech je prognóza myokarditidy určena prevalencí poškození myokardu, charakteristikou zánětlivého procesu a závažností základního onemocnění.

S rozvojem srdečního selhání u 50 % pacientů dochází ke zlepšení výsledků léčby, u čtvrtiny dochází ke stabilizaci srdeční činnosti, u zbývajících 25 % se stav progresivně zhoršuje. Prognóza myokarditidy komplikované srdečním selháním závisí na závažnosti dysfunkce levé komory.

Neuspokojivá prognóza je zaznamenána u některých forem myokarditidy: obrovskobuněčná (100% mortalita při konzervativní terapii), záškrt (úmrtnost je až 50–60 %), myokarditida způsobená Chagasovou chorobou (americká trypanosomiáza) atd. U těchto pacientů se o otázce transplantace srdce se rozhoduje, i když není vyloučeno riziko recidivy myokarditidy a rejekce štěpu.

Prevence

Pro snížení rizika myokarditidy se doporučuje při kontaktu s infekčními pacienty provádět preventivní opatření, dezinfikovat ložiska infekce v těle, vyhýbat se kousnutí klíštětem, očkovat proti spalničkám, zarděnkám, chřipce, příušnicím, dětské obrně.

Pacienti, kteří prodělali myokarditidu, jsou jednou za 1 měsíce dispenzarizováni kardiologem s postupným obnovením režimu a aktivity.