Holoprosencefalie je těžká vývojová vada mozku

Abnormality vývoje mozku — je to důsledek poruch tvorby jednotlivých mozkových struktur nebo mozku jako celku, ke kterým dochází v prenatálním období. Často mají nespecifické klinické příznaky: převážně epileptický syndrom, mentální retardaci a intelektuální vývoj. Závažnost klinického obrazu přímo koreluje se stupněm poškození mozku. Diagnostikují se předporodně během porodnického ultrazvuku a po porodu pomocí EEG, neurosonografie a MRI mozku. Léčba je symptomatická: antiepileptická, dehydratační, metabolická, psychokorektivní.

ICD-10

Q00 Q01 Q02 Q04

• Příčiny
• Patogeneze
• Typy mozkových abnormalit
• diagnostika
• Léčba mozkových abnormalit
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Vývojové anomálie mozku jsou defekty, které se skládají z abnormálních změn v anatomické struktuře mozkových struktur. Závažnost neurologických symptomů doprovázejících mozkové anomálie se značně liší. V závažných případech vady způsobují prenatální úmrtí plodu, tvoří až 75 % případů intrauterinního úmrtí. Navíc závažné mozkové anomálie tvoří přibližně 40 % novorozeneckých úmrtí. Doba manifestace klinických příznaků se může lišit. Ve většině případů se mozkové anomálie objevují v prvních měsících po narození dítěte. Ale protože formování mozku trvá až do věku 8 let, řada defektů se klinicky objevuje po prvním roce života. Ve více než polovině případů se mozkové vady kombinují s vadami somatických orgánů. Prenatální detekce mozkových anomálií je naléhavým problémem praktické gynekologie a porodnictví a jejich postnatální diagnostika a léčba jsou prioritními tématy moderní neurologie, neonatologie, pediatrie a neurochirurgie.

Abnormality vývoje mozku

Příčiny

Nejvýznamnější příčinou poruch nitroděložního vývoje je vliv různých škodlivých faktorů s teratogenním působením na organismus těhotné ženy a plodu. Výskyt anomálie v důsledku monogenní dědičnosti se vyskytuje pouze v 1 % případů. Za nejvlivnější příčinu mozkových vad je považován exogenní faktor. Mnoho aktivních chemických sloučenin, radioaktivní kontaminace a některé biologické faktory mají teratogenní účinek. Neméně důležitý je zde problém znečištění životního prostředí člověka, který způsobuje, že se do těla těhotné ženy dostávají toxické chemikálie.

Se životním stylem samotné těhotné ženy mohou souviset různé embryotoxické účinky: například kouření, alkoholismus, drogová závislost. Dysmetabolické poruchy u těhotných žen, jako je diabetes mellitus, hypertyreóza atd., mohou také způsobit mozkové anomálie u plodu. Mnoho léků, které žena může užívat v raných fázích těhotenství, aniž by věděla o procesech probíhajících v jejím těle, má také teratogenní účinek. Silný teratogenní účinek je způsoben infekcemi těhotné ženy nebo intrauterinními infekcemi plodu. Nejnebezpečnější jsou cytomegalovirus, listerióza, zarděnky a toxoplazmóza.

Patogeneze

Vývoj nervového systému plodu začíná doslova v prvním týdnu těhotenství. Do 23. dne těhotenství je tvorba neurální trubice dokončena a neúplné uzavření předního konce trubice vede k závažným mozkovým anomáliím. Kolem 28. dne gravidity se vytvoří přední mozkový váček, následně se rozdělí na 2 laterální váčky, které tvoří základ mozkových hemisfér. Dále se tvoří mozková kůra, její konvoluce, corpus callosum, bazální struktury atd.

Diferenciace neuroblastů (zárodečné nervové buňky) vede ke vzniku neuronů, které tvoří šedou hmotu, a gliových buněk, které tvoří bílou hmotu. Šedá hmota je zodpovědná za vyšší procesy nervové činnosti. Bílá hmota obsahuje různé vodivé dráhy, které spojují mozkové struktury do jediného fungujícího mechanismu. Donošený novorozenec má stejný počet neuronů jako dospělý. Vývoj jeho mozku ale pokračuje, zvláště intenzivně v prvních 3 měsících. život. Dochází k nárůstu gliových buněk, větvení neuronálních procesů a jejich myelinizaci.

Poruchy mohou nastat v různých fázích vývoje mozku. Pokud se vyskytnou v prvních 6 měsících. těhotenství, mohou vést ke snížení počtu vytvořených neuronů, různým poruchám diferenciace a hypoplazii různých částí mozku. V pozdější fázi může dojít k poškození a odumření normálně vytvořené mozkové tkáně.

Typy mozkových abnormalit

Anencefalie – nepřítomnost mozku a akranie (absence kostí lebky). Místo mozku zaujímají výrůstky pojivové tkáně a cystické dutiny. Může být pokrytý kůží nebo odkrytý. Patologie je neslučitelná se životem.

Encefalokéla — prolaps mozkových tkání a membrán defektem lebečních kostí způsobeným jeho neuzavřením. Zpravidla se tvoří podél střední čáry, ale může být i asymetrický. Malá encefalokéla může napodobovat kefalhematom. Ke stanovení diagnózy v takových případech pomáhá rentgenový snímek lebky. Prognóza závisí na velikosti a obsahu encefalokély. Pokud je výběžek malý a v jeho dutině je ektopická nervová tkáň, je účinné chirurgické odstranění encefalokély.

Mikrocefalie — zmenšení objemu a hmoty mozku způsobené opožděním jeho vývoje. Vyskytuje se s frekvencí 1 případ na 5 tisíc novorozenců. Je doprovázena zmenšeným obvodem hlavy a neúměrným poměrem obličejové/cerebrální lebky s převahou prvního. Mikrocefalie představuje přibližně 11 % všech případů mentální retardace. Při těžké mikrocefalii je možná idiocie. Často je pozorována nejen mentální retardace, ale také zaostávání ve fyzickém vývoji.

Makrocefalie – zvětšení objemu mozku a jeho hmoty. Mnohem méně časté než mikrocefalie. Makrocefalie je obvykle spojena s poruchami v architektuře mozku a fokální heterotopií bílé hmoty. Hlavním klinickým projevem je mentální retardace. Může být pozorován konvulzivní syndrom. Dochází k částečné makrocefalii se zvětšením pouze jedné hemisféry. Zpravidla je doprovázena asymetrií kraniální části lebky.

Cystická cerebrální dysplazie — charakterizované mnohočetnými cystickými dutinami v mozku, obvykle spojenými s komorovým systémem. Cysty se mohou lišit velikostí. Někdy jsou lokalizovány pouze v jedné hemisféře. Mnohočetné mozkové cysty se projevují epilepsií, která je odolná vůči antikonvulzivní léčbě. Jednotlivé cysty mohou mít v závislosti na velikosti subklinický průběh nebo mohou být doprovázeny intrakraniální hypertenzí; často je pozorována jejich postupná resorpce.

holoprosencefalie – absence oddělení hemisfér, v důsledku čehož jsou reprezentovány jedinou hemisférou. Boční komory jsou formovány do jediné dutiny. Provázeno hrubou dysplazií obličejové lebky a somatickými defekty. Je pozorováno mrtvé narození nebo smrt během prvního dne.

Agyria (hladký mozek, lissencefalie) – opožděný vývoj konvolucí a závažné narušení architektury kůry. Klinicky se projevuje těžkými poruchami duševního a motorického vývoje, parézami a různými formami záchvatů (včetně Westova syndromu a Lennox-Gastautova syndromu). Obvykle končí smrtí během prvního roku života.

Pachygyrie — rozšíření hlavních konvolucí při absenci terciárních a sekundárních. Je doprovázeno zkrácením a narovnáním rýh a narušením architektury mozkové kůry.

Mikropolygyrie — povrch mozkové kůry je reprezentován mnoha malými konvolucemi. Kůra má až 4 vrstvy, zatímco normálně má kůra 6 vrstev. Může být lokální nebo difúzní. Polymikrogyrie je charakterizována plegií obličejových, žvýkacích a hltanových svalů, epilepsií s nástupem v prvním roce života a oligofrenií.

Hypoplazie/aplazie corpus callosum. Často se vyskytuje jako Aicardi syndrom, popisovaný pouze u dívek. Charakteristické jsou myoklonické paroxysmy a flekční křeče, vrozené oftalmologické vady (kolobomy, sklerální ektázie, mikroftalmus), mnohočetná chorioretinální dystrofická ložiska detekovaná oftalmoskopií.

Fokální kortikální dysplazie (FCD) – přítomnost v mozkové kůře patologických oblastí s obrovskými neurony a abnormálními astrocyty. Oblíbeným místem jsou temporální a frontální oblasti mozku. Charakteristickým rysem epileptických záchvatů u FCD je přítomnost krátkodobých komplexních záchvatů s rychlou generalizací, doprovázených v jejich počáteční fázi demonstrativními motorickými jevy v podobě gest, dupání na jedno místo apod.

Heterotopie – shluky neuronů, které byly ve fázi neurální migrace zpožděny na cestě do kůry. Heterotopiony mohou být jednoduché nebo vícečetné a mají nodulární nebo páskovitý tvar. Jejich hlavním rozdílem od tuberózní sklerózy je nedostatek schopnosti akumulovat kontrast. Tyto vývojové anomálie mozku se projevují epileptickým syndromem a oligofrenií, jejichž závažnost přímo koreluje s počtem a velikostí heterotopií. U jedné heterotopie se epileptické záchvaty obvykle objevují po 10 letech.

diagnostika

Závažné abnormality mozku lze často diagnostikovat vizuálním vyšetřením. V ostatních případech lze mít podezření na mozkovou anomálii v důsledku mentální retardace, svalové hypotonie v novorozeneckém období a výskytu konvulzivního syndromu u dětí v prvním roce života. Traumatickou nebo hypoxickou povahu poškození mozku lze vyloučit, pokud v anamnéze není žádné porodní trauma novorozence, fetální hypoxie nebo neonatální asfyxie. Prenatální diagnostika malformací plodu se provádí pomocí screeningového ultrazvuku během těhotenství. Ultrazvuk v prvním trimestru těhotenství pomáhá předcházet narození dítěte s těžkou mozkovou anomálií.

Jednou z metod detekce mozkových vad u kojenců je neurosonografie přes fontanelu. Mnohem přesnější údaje pro děti jakéhokoli věku a pro dospělé se získávají pomocí MRI mozku. MRI nám umožňuje určit povahu a lokalizaci anomálie, velikost cyst, heterotopií a dalších abnormálních oblastí a provádět diferenciální diagnostiku hypoxických, traumatických, nádorových a infekčních lézí mozku. Diagnostika konvulzivního syndromu a výběr antikonvulzivní terapie se provádí pomocí EEG, stejně jako prodlouženého EEG video monitorování. Pokud existují rodinné případy mozkových anomálií, může být užitečná konzultace s genetikem s genealogickým výzkumem a analýzou DNA. Za účelem identifikace kombinovaných anomálií se provádí vyšetření somatických orgánů: ultrazvuk srdce, ultrazvuk břišní dutiny, rentgen hrudních orgánů, ultrazvuk ledvin atd.

Léčba mozkových abnormalit

Terapie mozkových malformací je primárně symptomatická a provádí ji dětský neurolog, neonatolog, pediatr nebo epileptolog. V přítomnosti konvulzivního syndromu se provádí antikonvulzivní léčba (karbamazepin, levetiracetam, valproáty, nitrazepam, lamotrigin atd.). Vzhledem k tomu, že dětská epilepsie spojená s vývojovými abnormalitami mozku je obvykle rezistentní na antikonvulzivní monoterapii, je předepsána kombinace 2 léků (např. levetiracetam s lamotriginem). V případě hydrocefalu se provádí dehydratační terapie a v případě potřeby se používají shuntové operace. Pro zlepšení metabolismu normálně fungující mozkové tkáně, do určité míry kompenzující existující vrozenou vadu, je možné provést kúru neurometabolické léčby s předepsáním glycinu, vitamínů gr. V atd. Nootropika se v léčbě používají pouze při absenci epileptického syndromu.

U středně závažných a relativně lehkých mozkových anomálií se doporučuje neuropsychologická korekce, sezení s psychologem, komplexní psychologická podpora dítěte, dětská arteterapie, vzdělávání starších dětí ve specializovaných školách. Výše uvedené metody pomáhají vštěpovat dovednosti sebeobsluhy, snižovat závažnost oligofrenie a pokud možno sociálně adaptovat děti s cerebrálními vadami.

Prognóza a prevence

Prognóza je do značné míry určena závažností mozkové anomálie. Nepříznivým příznakem je časný nástup epilepsie a její odolnost vůči terapii. Přítomnost kombinované vrozené somatické patologie komplikuje prognózu. Účinným preventivním opatřením je eliminace embryotoxických a teratogenních účinků na ženu během těhotenství. Při plánování těhotenství by se budoucí rodiče měli zbavit špatných návyků, podstoupit genetické poradenství a nechat se otestovat na chronické infekce.