Bolí svaly v oblasti krku a límce (boční, přední, zadní část hlavy), jak léčit

Cervikální dystonie je charakterizována mimovolními tonickými kontrakcemi nebo intermitentními křečemi šíjových svalů. Příčina zůstává často neznámá. Diagnóza se provádí na základě klinických údajů. Léčba zahrnuje fyzikální terapii, léky a selektivní denervaci krčních svalů pomocí chirurgického zákroku nebo lokální injekce botulotoxinu.

• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |

U cervikální dystonie způsobuje kontrakce šíjových svalů vychýlení šíje ze své normální polohy. Cervikální dystonie je považována za jednu z nejčastějších forem dystonie.

Existují dvě formy cervikální dystonie:

• Kraniální: jsou postiženy nejproximálnější krční obratle (C1 nebo C2).
• Cervikální: je postižen kterýkoli z dolních krčních obratlů (C3-C7).

U kraniální formy (tortikaput) jsou postiženy svaly podílející se na pohybu kloubů lebky nebo hlavy, která se dále označuje jako anterocaput, laterocaput nebo retrocaput. U cervikální formy se na patologickém procesu podílejí svaly, které řídí pohyby dolních krčních obratlů, a jeho typy jsou dále popisovány jako anterokollis, laterokolis, retrokolis nebo torticollis. Rozdíl mezi těmito dvěma formami je důležitý, protože pomáhá lékařům identifikovat vhodné svaly pro injekci botulotoxinu.

Nejběžnější formou cervikální dystonie je spastická (dospělá) torticollis . Zpravidla je to idiopatické. Někteří pacienti mají komplikovanou rodinnou anamnézu a někteří z nich (např. s dystonií-6 [ DYT6 ; související s THAP-1 ], dystonie-4 [ DYT4 ; související s TUBB4A ] nebo dystonie-25 [ DYT25 ; související s genem GNA ]) byla prokázána genetická příčina. Někteří pacienti vykazují známky dystonie na jiných místech, jako jsou svaly očních víček, obličeje, čelisti nebo rukou.

Cervikální dystonie se vyskytuje:

• Vrozené (idiopatické nebo dědičné)
• Sekundární, v důsledku jiných onemocnění, jako jsou léze mozkového kmene nebo bazálních ganglií, nebo použití antagonistů dopaminu (např. haloperidol)

Ve vzácných případech je dystonie psychogenní. U tohoto typu dystonie, který byl patofyziologicky špatně prozkoumán, odhalilo funkční neurozobrazení funkční změny v mozku. V mnoha případech je spouštěčem emoční stres nebo základní patologie osobnosti s falešnými přesvědčeními. V takových případech je do léčby zapojena mezioborová skupina specialistů, včetně neurologa, psychiatra a psychologa.

Příznaky a známky cervikální dystonie

Příznaky cervikální dystonie se mohou objevit v jakémkoli věku, nejčastěji mezi 20. a 60. rokem života, s vrcholem ve 30.-50. roce věku ( 1 ).

Příznaky se obvykle vyvíjejí postupně; méně často je možný akutní nástup a rychlá progrese. Někdy příznaky začínají třesem, který vede ke zkroucení krku (v gestu „ne-ne“).

Hlavním příznakem cervikální dystonie je

• Přerušované nebo přetrvávající bolestivé křeče (tonické kontrakce) sternocleidomastoideus, trapezius nebo jiných svalů krku, obvykle jednostranné a vedoucí k abnormální poloze hlavy

Jednostranná kontrakce m. sternocleidomastoideus způsobí otočení hlavy na opačnou stranu. Rotace může nastat v jakékoli rovině, ale téměř vždy má horizontální složku. Kromě rotace (torticollis) se může hlava vychýlit do strany (laterocollis), dopředu (anterocollis) nebo dozadu (retrocollis – často se vyskytuje u torticollis způsobených antagonisty dopaminu). Podobně při poruchách v oblasti 1-2 krčních obratlů (caput) se rozlišuje otáčení hlavy na stranu (laterocaput), předklonění (anterocaput) nebo záklon dozadu (retrocaput).

Ke snížení dystonického držení těla nebo třesu se mohou pacienti pokusit použít senzorické nebo hmatové techniky (korekční gesta [geste antagoniste]). Příkladem je dotýkání se obličeje na straně opačné k odchylce. Pochopení účinnosti senzorického vstupu může lékařům pomoci odlišit patofyziologickou dystonii od psychogenní dystonie. Takové techniky obvykle nesnižují psychogenní třes.

Přítomnost motorické redundance nebo zrcadlení také ukazuje na patofyziologickou etiologii (např. genetické, idiopatické, traumatické poranění mozku). Motorická redundance jsou nedobrovolné dystonické kontrakce, které doprovázejí primární dobrovolné pohyby, ale v jiných částech těla než v těch, kde dobrovolné pohyby vznikly. Při zrcadlení, kdy pacienti vědomě provádějí pohyby postiženou částí těla, mimovolně napodobují stejný pohyb opačnou stranou těla.

Během spánku mizí svalové křeče.

Závažnost křečovité torticollis se může lišit od mírné po těžkou. Onemocnění obvykle postupuje pomalu během 1 až 5 let, poté dosáhne plató. Spontánní uzdravení je možné během prvních 10 let přibližně u 15–5 % pacientů (hlavně v mírných případech, které se vyvinuly v mladším věku). U mnoha z těch, kteří se uzdraví, však dochází k relapsu symptomů ( 2 ).

Referenční materiály o symptomech

1. 1. Norris SA, Jinnah HA, Espay AJ a kol.: Klinické a demografické charakteristiky související s místem nástupu a šířením cervikální dystonie. Mov Disord 31 (12):1874–1882, 2016. doi: 10.1002/mds.26817
2. 2. Jahanshahi M, Marion MH, Marsden CD: Přirozená historie idiopatické torticollis s nástupem v dospělosti. Arch Neurol 47 (5):548–552, 1990. https://doi.org/10.1001/archneur.1990.00530050070014

Diagnóza cervikální dystonie

• Klinické hodnocení

Diagnóza cervikální dystonie je založena na charakteristických příznacích a příznacích a vyloučení alternativních diagnóz, včetně následujících:

• Tardivní dystonie může způsobit torticollis, ale obvykle se vyznačuje anamnézou chronického užívání neuroleptik a přítomností mimovolních svalových kontrakcí mimo oblast krku.
• Léze bazálních ganglií a v některých případech infekce centrálního nervového systému (CNS). může také vést k rozvoji pohybových poruch, ale v tomto případě je obvykle pozorováno poškození jiných svalů; Infekce CNS se obvykle rozvíjejí akutně a projevují se dalšími příznaky.
• infekce krku a nádory se obvykle snadno odlišují i ​​specifickými klinickými projevy.
• přihláška neuroleptika a další léky může také vyvolat rozvoj akutní torticollis, ale její příznaky se rozvinou během několika hodin a odezní během několika dnů po vysazení léku.
• Vrozená svalová torticollis (fibromatóza m. sternocleidomastoideus) způsobené nezhoubným nádorem v m. sternocleidomastoideus. Nádor způsobuje svalovou kontrakci a naklonění krku, napodobující cervikální dystonii. Záklon hlavy se obvykle objevuje v kojeneckém věku nebo v dětství, ale může se objevit i v dospělosti ( 1 ).

Dytonie mezi krkem a trupem (zahrnující svaly, které ovládají krční páteř) lze obvykle na základě pozorování odlišit od formy dystonie od hlavy ke krku (zahrnující svaly, které otáčejí lebkou nebo klouby hlavy). pro pacienta. Zobrazení (CT kostního okna) je kromě klinického hodnocení pouze informativní pro posouzení rotace hlavy. Pokud je na jedné straně laterocollis a na druhé laterocaput, dochází vždy k laterálnímu posunu ( 2 ).

Diagnostické reference

1. 1. Gonzalez-Usigli H, Espay AJ: Vzácné napodobeniny cervikální dystonie u dospělých: Vrozená svalová torticollis (fibromatosis colli). Přední Neurol 4 (6), 2013. doi: 10.3389/fneur.2013.00006
2. 2. Reichel G: Cervikální dystonie: Nová fenomenologická klasifikace pro terapii botulotoxinem. Basal Ganglia 1 (1): 5.–12., 2011.

Léčba cervikální dystonie:

• Fyzikální terapie
• Někdy botulotoxin nebo perorální léky

Někdy lze závažnost křeče na chvíli snížit pomocí terapeutického cvičení a masáže, včetně metod senzorické biofeedbacku (například použitím lehkého tlaku na oblast dolní čelisti ve stejném směru jako pacient otočením hlavy nebo na druhou stranu) nebo jinými lehkými dotyky.

Léky

Injekce botulotoxinu typu A nebo B do dystonických krčních svalů vedou k obnovení polohy hlavy a redukci bolestivých svalových spazmů po dobu 1-4 měsíců u přibližně 70 % pacientů (1, 2). V některých případech je však opakované podávání toxinu doprovázeno snížením jeho účinnosti, protože se proti němu objevují neutralizační protilátky.

Perorální léky obvykle zmírňují bolest, ale potlačují dystonické pohyby jen asi u 25–33 % pacientů. Mezi tyto léky patří:

• Anticholinergní léky, jako je trihexyfenidyl, ale vedlejší účinky mohou omezit jejich použití
• Benzodiazepiny (zejména klonazepam)
• Baclofen
• Karbamazepin

Všechny léky by měly být zpočátku předepisovány v nízkých dávkách (např. trihexyfenidyl 2–2,5 mg perorálně jednou denně). Dávky by měly být zvyšovány, dokud nejsou příznaky pod kontrolou nebo dokud se nerozvinou netolerovatelné nežádoucí účinky (obzvláště pravděpodobné u starších pacientů). U starších pacientů může být trihexyfenidyl zahájen v dávce 1 mg perorálně jednou denně.

chirurgická léčba

Chirurgické postupy zahrnující oblasti mimo mozek jsou kontroverzní; Příkladem je zákrok, který selektivně ničí nervy postižených krčních svalů, trvale je oslabuje nebo paralyzuje. Nejlepších výsledků se dosahuje, když se operace provádí v centrech s bohatými zkušenostmi.

Pokud je dědičná generalizovaná dystonie, farmakorezistentní dystonie nebo primární fokální dystonie závažná, je hluboká mozková stimulace (DBS) rozumnou možností pro úspěšnou kontrolu dystonických projevů (3). Tento postup se zaměřuje na oblast bazálních ganglií, která reguluje dystonii, zejména globus pallidus interna.

Léčebné reference

1. 1. Dressler D, Altenmueller E, Bhidayasiri R, et al: Strategie pro léčbu dystonie. J Neural Transm (Vídeň) 123(3):251–258, 2016. doi: 10.1007/s00702-015-1453-x
2. 2. Albanese A, Asmus F, Bhatia K, et al: Pokyny EFNS pro diagnostiku a léčbu primárních dystonií. Eur J Neurol 18 (1):5–18, 2011. doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.03042.x
3. 3. Volkmann J, Mueller J, Deuschl G, et al: Pallidální neurostimulace u pacientů s cervikální dystonií refrakterní na léky: randomizovaná, falešně kontrolovaná studie. Lancet Neurol 3 (9):875–884, 2014. doi: 10.1016/S1474-4422(14)70143-7

Základy

• Spasmodická torticollis je typ cervikální dystonie, která se často vyvíjí v dospělosti a je obvykle idiopatická.
• Diagnóza je stanovena klinicky, s výjimkou pozdní dystonie, lézí bazálních ganglií, infekcí CNS, infekcí krku a nádorů a lézí vyvolaných léky.
• Léčba obvykle zahrnuje fyzikální terapii, injekce botulotoxinu a / nebo perorální léky.

Whiplash je nelékařský termín používaný k popisu bolesti krku po poranění měkkých tkání krku (zejména vazů, šlach a svalů). K tomuto poranění dochází v důsledku nadměrné silové hyperextenze následované náhlou flexí nebo náhlou flexí následovanou extenzí.
K poranění krční páteře dochází při dopravních nehodách, sportu, pádech a rvačkách. Termín whiplash byl poprvé vytvořen v roce 1928 a nadále se používá k popisu tohoto poranění měkkých tkání krku.

Páteř je dlouhý sloupec kostí, plotének, vazů a svalů, který se táhne od základny lebky ke špičce ocasní kosti. Krční páteř podpírá hlavu, chrání nervy a míchu a umožňuje přiměřený pohyb. Hlavní nosnou strukturou jsou obratle. Mezi každými dvěma obratli je ploténka. Na zadní straně každého obratle jsou dva fasetové klouby, jeden na každé straně. Klouby jsou tvarovány tak, aby umožňovaly plynulý pohyb vpřed a vzad a rotaci a zároveň omezovaly nadměrný pohyb. Svaly a vazy obklopují a podporují páteř. Všechny tyto struktury jsou inervovány a poškození jakékoli struktury může způsobit bolest.

Příčina bolesti

Obvykle je nemožné určit přesnou příčinu bolesti krku až několik dní nebo týdnů po autonehodě. Je známo, že svaly a vazy se po zranění natahují a pravděpodobně zanítí, ale tento stav obvykle spontánně odezní během šesti až deseti týdnů. Bolest, která trvá déle, je obvykle výsledkem vážnějších problémů, jako je poškození ploténky nebo fasetového kloubu.

• Bolest fasetových kloubů je nejčastější příčinou chronické bolesti krku po nehodě motorového vozidla. Bolest může souviset se samotnými fasetovými klouby nebo může být spojena s bolestí ploténky. Fasetová bolest se obvykle nachází vpravo nebo vlevo od středu zadní části krku. Oblast může být citlivá na dotek a fasetová bolest může být zaměněna za bolest svalů. Bohužel je poměrně obtížné určit postižení fazetového kloubu pomocí RTG nebo MRI. Jediným spolehlivým způsobem, jak potvrdit roli fasetových kloubů u syndromu bolesti, je provedení blokády mediální větve.
• Poranění ploténky způsobené bičem může také vést k chronické bolesti krku. Kotouč umožňuje pohyb krku, ale zároveň zabrání nadměrnému pohybu krku. Vnější část ploténky (nazývaná annulus fibrosus) může být roztržena v důsledku poranění krční páteře. Obvykle se tato trhlina hojí, ale ne u všech pacientů. V tomto případě ploténka slábne a vede k bolesti při běžných činnostech. Bolest pochází z nervových zakončení v anulus fibrosus. Ploténka je primární příčinou chronické bolesti krku u 25 % pacientů, ale bolest může být spojena s bolestí fasetových kloubů. Mnohem méně často dochází k vyhřeznutí ploténky a stlačení nervových kořenů a v takových případech převažuje bolest paže nad bolestí šíje.
• Natažení svalů krku a horní části zad může způsobit silnou bolest. Neexistují však žádné přesvědčivé důkazy, že šíjové svaly jsou primární příčinou chronické bolesti krku. K poškození svalů však může dojít, když svaly musí vydržet velkou zátěž, aby chránily poškozené ploténky, klouby, nervy, nebo když je špatné držení těla.
• Je možná komprese nervových kořenů a míchy vyhřezlou ploténkou nebo osteofyty. To obvykle vede k bolesti paží, ale může také způsobit bolest krku.

Příznaky poranění krční páteře

• Bolesti hlavy způsobené problémy v krku se nazývají cervikogenní. Tyto bolesti mohou být způsobeny poškozením horních krčních plotének, fasetových kloubů a poruchami atlantookcipitálního a atlantoaxiálního kloubu. Cervikogenní bolest hlavy může také vyvolat zhoršení migrény.
• Bolest a tíha v paži může být způsobena kompresí nervového kořene vyhřezlou ploténkou, která nepředstavuje diagnostické obtíže. Častěji se bolest v paži „odráží“ od jiných částí krku. “Referovaná bolest” je bolest, která je pociťována v oblasti daleko od poraněné oblasti, ale není spojena s kompresí nervu. Bolest mezi lopatkami je obvykle druhem odkazované bolesti.
• Bolest v kříži je běžná po poranění krční páteře a může být způsobena poškozením plotének, fasetových kloubů nebo sakroiliakálních kloubů.
• Potíže se soustředěním a ztráta paměti mohou souviset s bolestí nebo léky užívanými k úlevě od bolesti, deprese nebo mírného otřesu mozku. Pacient může také pociťovat podrážděnost a depresi.
• Poruchy spánku mohou být spojeny s bolestí nebo depresí. Mezi další příznaky mohou patřit: mírné poruchy vidění, zvonění v uších, mravenčení v obličeji a únava.

Diagnóza poranění krční páteře

Ošetřující lékař potřebuje informace o příznacích, jak k úrazu (nehodě) došlo a lékařské vyšetření. To umožní zdravotníkovi určit, zda jsou potřebné diagnostické postupy nebo zda mohou počkat. Pacienti, kteří mají příznaky přetrvávající několik týdnů, mohou vyžadovat následující diagnostické testy:

• Rentgen se objednává ihned po úrazu při podezření na zlomeninu nebo nestabilitu páteře. Rentgenové snímky mohou také ukázat výšku plotének a přítomnost osteofytů.
• Rentgenové paprsky jsou také předepsány, pokud příznaky přetrvávají několik týdnů po poranění.
• Magnetická rezonance (MRI) je nezbytným vyšetřením při podezření na vyhřezlou ploténku, poranění ploténky, kompresi nervového kořene nebo míchy.
• Blokáda mediální větve je injekce anestetika k diagnostice fasetového původu bolesti.
• Diskografie zahrnuje injekci kontrastu do ploténky a následné rentgenové zobrazení, které je nutné pouze v případech silné bolesti.
• Počítačová tomografie (CT), obvykle kombinovaná s myelogramem (kontrast se injikuje do páteřního kanálu), může být také použita k diagnostice přetrvávající bolesti krku rezistentní na léčbu.
• Elektromyografie a měření rychlosti nervového vedení (EMG a ENG) lze použít, pokud existuje podezření, že je nerv zablokovaný (např. u syndromu karpálního tunelu) nebo došlo k poškození nervu.

Léčba krční páteře

Léčba poranění krční páteře zahrnuje:

• Imobilizace je nošení ortopedického límce na několik dní, což umožňuje snížit zátěž svalů a dalších struktur krku v akutním období.
• Léčba drogami. Užívání protizánětlivých léků vnitřně i zevně po dobu několika týdnů pomáhá snížit zánět a zmírnit bolest. Při dlouhodobé bolesti lze navíc předepsat antidepresiva a myorelaxancia.
• Fyzioterapie (elektroforéza, kryoterapie, ultrazvuk) pomáhá urychlit regeneraci a zmírnit zánět.
• Fyzikální terapie je předepsána po minimalizaci bolesti a umožňuje obnovení normální biomechaniky páteře.
• Manuální terapie a masáže pomáhají uvolňovat svalové bloky a svalové křeče.
• Lze použít i blokády, ale je třeba počítat s tím, že jejich účinek je dosti krátkodobý. Pokud bolest přetrvává, lze také použít minimálně invazivní postupy, jako je radiofrekvenční neurotomie.

chirurgická léčba Je předepsán pouze v případě porušení integrity struktur krční páteře a přetrvávajících příznaků, které jsou odolné vůči léčbě.

Použití materiálů je povoleno za předpokladu, že je uveden aktivní hypertextový odkaz na stálou stránku článku.