Antikoncepce pro endometriózu: která perorální antikoncepce je nejlepší užívat

Vzhledem k tomu, že původ a mechanismus endometriotických lézí je stále neznámý a endometriotické léze jsou velmi heterogenní co do vzhledu, složení a chování, nemáme k dispozici léčebnou metodu, která by dokázala specificky zničit endometriotické buňky při zachování normálních buněk v těle.

Principy léčby drogové závislosti

Jedinou léčebnou zásadou je dnes blokování menstruace léky., simulující buď těhotenství nebo menopauzu (dvě fyziologická období absence menstruace v životě dospělé ženy).

V naprosté většině případů tato strategie umožňuje zablokovat rozvoj endometriózních lézí a snížit bolestivé příznaky, k jejich zániku to však nevede. Protože však blokuje ovulaci, je medikamentózní léčba také antikoncepční a měla by být přerušena u žen, které chtějí otěhotnět.

Aby byla léčba účinná, je nutné dosáhnout amenorey (úplné absence menstruace) a má dva hlavní cíle:

1. Odstranění bolestivých příznaků snížení zánětu a zmírnění bolesti (nesteroidní protizánětlivé léky, analgetika různé úrovně);
2. Zastavte progresi léze zablokováním ovariální aktivity (kontinuální hormonální terapie, jako jsou pilulky obsahující pouze estrogen, mikroprogestinové pilulky, pilulky blokující ovulaci, syntetické makroprogestiny, agonisté GnRH).

Vzhledem k tomu, že endometrióza může být aktivní od dospívání až do menopauzy, je logické, že hormonální léčba může mít své opodstatnění po celých 35–40 let života ženy. Z tohoto důvodu jsou estrogenové, makroprogestogenové a mikroprogestogenní pilulky léky první volby pro medikamentózní léčbu ve střednědobém a dlouhodobém horizontu. Navzdory své účinnosti jsou analogy GnRH určeny pro krátké léčebné cykly trvající několik měsíců, podle rozhodnutí o registraci, které omezuje jejich použití na 6 po sobě jdoucích měsíců, a v kombinaci s další estrogenovou terapií ke snížení nežádoucích účinků.

Ideální hormonální terapie

V ideálním světě by hormonální terapie byla jedinou léčbou endometriózy:

• Potlačení menstruace při podávání léků
• Zastavit progresi onemocnění (velikost a počet lézí endometriózy se již během amenorey nezvyšuje)
• Prevence recidivy po kompletní chirurgické intervenci (efekt prevence recidivy)
• Odstranění všech bolestivých příznaků, poruch trávení a močení po celou dobu léčby
• Nevyvolává žádné nežádoucí účinky

Zatímco některé ženy mají to štěstí, že splňují všechna tato kritéria a těží z let účinné a adekvátní léčby, realita je obvykle zcela odlišná.

Naprostá většina buněk exprimuje hormonální receptory, ale aktivita hormonů (jejich vliv na buněčné funkce) v různých tkáních není stejná kvůli různým typům receptorů (ERA nebo ERB pro estrogeny, PRA nebo PRB pro progesteron), které vedou k různým účinkům, úrovni jejich exprese nebo přítomnosti modulátorů intracelulární signalizace nebo epigenetických faktorů, které mění odpověď na hormony. V důsledku toho se hormony cirkulující v krvi mohou vázat na tyto receptory a měnit aktivitu různých buněk, a to platí jak pro přirozené hormony produkované samotnými ženami, tak pro hormony předepsané k léčbě endometriózy.

Z tohoto důvodu užívání hormonální léčby obvykle vede ke vzniku určitých změn, více či méně výrazných a více či méně obtěžujících, známých jako „vedlejší účinky“. nežádoucí účinky „Ovlivňují rozhodnutí pokračovat nebo ukončit léčbu.

Nežádoucí účinky

Seznam nežádoucích účinků je velmi dlouhý a neustále se rozrůstá, jak jsou hlášeny nové události, i když v některých případech nebyla prokázána souvislost s užívaným lékem. V jiných případech je podezření na specifické nežádoucí účinky, ale studie potřebné k určení velikosti rizika ještě nebyly provedeny. To byl případ meningeomů jen před několika lety.

Některé nežádoucí účinky jsou závažné a život ohrožující a děsí uživatele i předepisující lékaře, jako jsou tromboembolické příhody způsobené zvýšenou srážlivostí krve, zvláště v přítomnosti jiných rizikových faktorů nebo chování, jako je kouření. Jiné nežádoucí účinky jsou častější a mnohem více znepokojují pacienty a jejich rodiny než ty, kteří je předepisují: zvýšení tělesné hmotnosti, poruchy nálady a ztráta krve během léčby (metroragie). Vzhledem k nekonečnému výčtu nežádoucích účinků spojených s hormonální léčbou je prakticky nemožné je všechny zmínit a probrat při běžné gynekologické konzultaci, proto se informace poskytované před léčbou týkají především těch účinků, které jsou nejčastější nebo které se zdají být nejpravděpodobnější pro tohoto pacienta.

Další vzácné nežádoucí účinky se mohou projevit po dlouhou dobu, což znesnadňuje identifikaci léku a přesné posouzení rizika, zejména proto, že během této doby může žena několikrát změnit antikoncepci nebo hormonální léčbu. To je případ některých hormonálně závislých nádorů, kde užívání určitých hormonálních léků může zvýšit nebo snížit riziko. To je případ meningeomů, kde se četnost výskytu několikanásobně zvyšuje při užívání určitých progestinů ve vysokých dávkách a po určitou dobu. Naopak se zdá, že výskyt rakoviny vaječníků se snižuje při užívání perorální antikoncepce obsahující pouze estrogeny, které blokují ovulaci.

Pokud k nám přichází mladá žena s bolestivou endometriózou, rozhodnutí léčit ji výhradně hormonální terapií logicky znamená její předepisování na dobu delší než 20 let, téměř do menopauzy. Krátkodobá léčba je neúčinná, pokud není podávána jako doplněk k jiné terapii, jako je chirurgický zákrok nebo fertilita podporovaná léky. Lékař, který začne léčit 25letou ženu v roce 2023, nebude mít žádnou představu o celé řadě vedlejších účinků spojených s lékem, protože to bude známo až v roce 2050, kdy žena může ukončit léčbu po menopauze. . Dalších 25 let budou muset lékař a pacient neustále žonglovat mezi strachem z recidivy bolesti a progrese onemocnění, pokud je léčba zastavena, a strachem z rozvoje dosud neznámého nebo nedostatečně zdokumentovaného vedlejšího účinku v důsledku dlouhého -termínové užívání drogy, která ji měla vyléčit.

Měl bych jinou možnost?

Toto je legitimní otázka, kterou si ženy kladou, když dojde k závažné nežádoucí příhodě v důsledku hormonální terapie užívané k léčbě endometriózy: „Mohl jsem si vybrat jinak? Odpověď je samozřejmě ano, ale není jisté, že v okamžiku volby by se alternativní postup zdál atraktivnější.“

Chirurgie

Chirurgie je alternativou k léčbě drogami. Jejím cílem je co nejúplněji odstranit viditelná ložiska endometriózy a zároveň zachovat co nejvíce orgánů postižených onemocněním. V ideálním případě na konci operace již pacientka nebude mít viditelné léze endometriózy, alespoň prozatím, na rozdíl od medikamentózní léčby, která jednoduše zablokuje rozvoj lézí, aniž by zmizely.

Obecně se doporučuje chirurgický zákrok:

• Pacienti s příznakykteré stále obtěžují, navzdory protidrogové léčbě;
• Pacienti s kontraindikacemi, špatná tolerance nebo odmítnutí léčby drogami;
• pacientů s poškozením orgánů , které mohou i při absenci specifické bolesti nevratně narušit jejich funkci (subokluzivní střevní léze, léze vedoucí ke stenóze močovodu s rizikem renální atrofie, hluboké poškození nervů s denervací močového měchýře nebo motorické či smyslové postižení apod.);
• pro neplodné pacientkyzvýšit jejich šance na přirozené početí při absenci kritérií, která činí oplodnění in vitro povinným (oboustranná obstrukce vejcovodů, závažné abnormality spermií atd.).

Názory pacientek i lékařů na chirurgickou léčbu endometriózy jsou velmi různorodé a ne vždy přesné. To je způsobeno extrémní rozmanitostí forem endometriózy, od nejjednodušších po ty nejsložitější, které vyžadují zcela odlišné chirurgické postupy, z nichž některé jsou dostupné všem chirurgům, zatímco jiné by měly být dostupné jen několika málo specialistům. Všeobecně se uznává, že endometrióza postihuje 5–10 % žen, ale v naprosté většině případů mají lehké nebo středně těžké formy a stadia, jejichž chirurgická léčba nevyžaduje mimořádné znalosti a lze ji provádět v místních institucích. Operace u lehkých nebo středně těžkých forem jsou zřídka provázeny pooperačními komplikacemi a výsledek bývá příznivý.

Naopak u těžkých forem onemocnění postihujících orgány, jako je konečník, tlusté střevo, močový měchýř, močovody, bránice a pánevní nervy, může být chirurgická léčba pracná. Navíc výsledek operace, kvalita excize nebo komplikací přímo závisí na zkušenostech a znalostech chirurga, technických možnostech instituce a dostupnosti chirurgů jiných specializací, kteří se mohou na operaci podílet. Právě tyto složité operace vystavují pacienty zvýšenému riziku pooperačních komplikací, jako jsou obávané trávicí píštěle vyžadující dočasné stomie, močové potíže řešené několikrát denně autokatetrizací nebo různé funkční následky.

Riziko komplikací závisí na umístění léze a provedeném výkonu, takže jej může posoudit pouze chirurg. Například u hluboké endometriózy, která neinfiltruje konečník, se riziko vzniku píštěle vyžadující stomii blíží 0 %; na druhé straně u digestivní endometriózy léčené resekcí se toto riziko pohybuje od 1 % pro uzliny v sigmoidálním tračníku do 2–3 % pro uzliny v horním konečníku a až 10 % pro uzliny v dolním konečníku umístěné blízko řitní otvor. Bez znalosti přesné lokalizace hluboké endometriózy a typu provedené operace tedy nelze říci, jaké je riziko této komplikace.

Riziko těchto komplikací, které jsou často mylně spojovány s méně složitými operacemi, často způsobuje, že pacienti a někteří lékaři odmítají chirurgický zákrok. Strach a nevědomost spolu vedou k výchozímu rozhodnutí ve prospěch alternativní hormonální léčby, o které se předpokládá, že nabízí lepší poměr přínosů a rizik (1). Je však zřejmé, že odkládání operace vystavuje pacienta riziku vzniku lézí, někdy i přes hormonální léčbu nebo ve spojení s asistovanou reprodukcí, což dále zvyšuje pooperační rizika. Absolvování jedné nebo více nekompletních operací dále zvyšuje riziko komplikací a posiluje přesvědčení odpůrců chirurgické léčby endometriózy.

Výskyt pooperačních komplikací nebo výsledek odlišný od toho, co se očekávalo, však vede ke stejné otázce „Mohl jsem se rozhodnout pro operaci jinak? A odpověď je někdy taková. „Přál bych si, abych nepodstoupil operaci.“

Tuto otázku si pacienti ve většině případů nekladou, protože pozitivní efekt operace je okamžitý a týká se bolesti, funkčních a močových problémů a také plodnosti. V randomizované studii provedené v Univerzitní nemocnici v Rouenu mezi pacientkami operovanými pro těžkou rektální endometriózu a sledovanými po dobu 10 let byla míra recidivy 5 %, zlepšení symptomů bylo významné a přetrvávající po mnoho let a 80 % žen, které chtěla po operaci otěhotnět a dosáhla toho ve většině případů přirozeným početím. (2,3)

Vzhledem k tomu, že původ endometriózy a mechanismy její progrese jsou stále nejasné, chirurgická intervence neposkytuje definitivní vyléčení. Složitá operace provedená u 25leté pacientky nemůže zaručit, že se léze endometriózy během následujících 25 let od operace až do menopauzy neobjeví. Dosud jediným prostředkem prevence pooperačních relapsů zůstává amenorea pomocí hormonální léčby, jejíž přerušení jsou odůvodněna touhou otěhotnět.

Studie s více než 1000 pacientkami, které podstoupily kompletní odstranění lézí endometriózy v Univerzitní nemocnici v Rouenu, zjistila, že riziko opakované operace endometriózy bylo 28 let po první operaci kolem 10 %. Riziko reoperace zdůvodněné návratem bolesti však bylo v rámci širokého nasazení pooperační hormonální terapie k prevenci recidivy pouze 10 %. Hysterektomie pro adenomyózu byla nejčastěji prováděným výkonem do 10 let od počáteční operace, zejména u žen, které během této doby prodělaly jedno nebo více těhotenství [4].

Všeobecně se uznává, že rizika chirurgického zákroku a související celkové anestezie jsou větší než rizika medikamentózní léčby, a tento názor je hlavním zdůvodněním doporučení, že léčba endometriózy by měla být vždy zahájena kontinuální pilulkovou terapií, přičemž operace je vyhrazena dobře vybraní pacienti. Celkově se rizika závažných komplikací spojených s operací pohybují v řádu %, zatímco rizika spojená s medikamentózní léčbou se pohybují v řádu ‰. Tento argument se může zdát obtížně přijatelný pro pacienta se závažnou lékovou komplikací, jako je meningiom, mrtvice nebo plicní embolie, ale může se zdát platný pro jiného pacienta, který měl po operaci nepříjemné funkční následky.

Endometrióza je imunitně závislé, dyshormonální a geneticky podmíněné onemocnění, které je charakterizováno benigní proliferací endometriální tkáně. Endometrióza se vyznačuje dlouhým a progresivním průběhem. Žena se může o této patologii dozvědět při vyšetření u gynekologa nebo při ultrazvukové diagnostice pánevních orgánů. Po provedení diagnostických vyšetření lékař zvolí vhodnou léčbu hormonálními léky nebo chirurgickým zákrokem.

Endometrióza je zákeřné onemocnění, protože její příznaky se objevují v pozdějších fázích vývoje patologie, kdy léze dosáhly velkých rozměrů nebo se degenerovaly do cyst. Pokud je tedy menstruační cyklus narušen, jeho trvání je zkráceno nebo se objeví bolestivé pocity v podbřišku během pohlavního styku, během menstruace nebo během pohybu střev, měli byste se okamžitě poradit s lékařem. Gynekologa je také nutné navštívit, pokud se u Vás objeví krvácení neznámé etiologie, které se objevuje bez ohledu na menstruační cyklus.

Důvody, které mohou přispět k rozvoji endometriózy, jsou hormonální nerovnováha, oslabená imunita, zánětlivé procesy v orgánech reprodukčního systému a celého těla, ale i mechanické poškození endometria v důsledku potratů, potratů, srůstů, kyretáží. Stav pohlavních orgánů negativně ovlivňují i ​​špatné podmínky životního prostředí, špatná strava, kouření, zneužívání alkoholu, stres a neustálé emoční napětí.

Vlastnosti hormonální léčby endometriózy

Vzhledem k tomu, že endometrióza je hormonálně závislé onemocnění, ve většině případů vybírá hormonální léky pro pacientku lékař. I když byla provedena operace, aby se zabránilo relapsům, je předepsán kurz (nejméně 6 měsíců) hormonální terapie.

Mezi výhody léčby endometriózy pomocí léků je třeba zdůraznit:

• eliminace aktivity patologických patogenních buněk;
• schopnost vyhnout se operaci a možným komplikacím po ní;
• obnovení a zachování reprodukční funkce;
• odstranění bolestivých pocitů, které doprovázejí příznaky endometriózy.

I přes velkou oblibu má léčba endometriózy hormonálními léky řadu nevýhod. Dlouhodobé užívání takových léků má tedy negativní dopad na celkový stav těla – u pacienta se může vyvinout závislost na konkrétním léku. Hormonální terapie je zaměřena na zastavení rozvoje ložisek endometriózy bez odstranění příčin tohoto onemocnění, takže po takové léčbě se může endometrióza časem znovu rozvinout.

Při dlouhodobém užívání hormonálních léků nebo když byly ženě předepsány nevhodné pilulky k léčbě endometriózy, může dojít:

• otok;
• nevolnost a zvracení;
• krvácení z dělohy;
• náhlý přírůstek hmotnosti;
• otok mléčných žláz;
• bolesti hlavy a závratě;
• rozvoj chronických onemocnění gastrointestinálního traktu, ledvin, kardiovaskulárního systému;
• příliv a odliv;
• atrofická vaginitida.

Další nevýhodou je dlouhá doba léčby a vysoká cena některých léků.

Léčba endometriózy tabletami není předepsána, pokud má pacient:

• alergické reakce na některé složky;
• onemocnění jater;
• ulcerózní gastritida;
• onemocnění kardiovaskulárního systému;
• zvýšené srážení krve;
• diabetes mellitus, hypofyzární insuficience;
• zvýšená tvorba trombů;
• předchozí anamnéza srdečních záchvatů nebo mrtvice.

Léčba endometriózy pomocí tablet

Léčba endometriózy pomocí léků je zaměřena na obnovení hormonální rovnováhy v těle. Užívání hormonálních léků „vyrovnává“ hormonální rovnováhu, díky čemuž se u ženy obnoví ložiska atrofie endometriózy, reprodukční funkce a pokud nějaké byly, příznaky patologie zmizí.

Podstata hormonální léčby je následující: pilulky dočasně zastaví menstruaci, protože právě v těchto dnech začnou endometrioidní buňky krvácet a vyvíjet se. Ve zbývajících dnech cyklu jsou v relativním klidu.

Mezi léky pro léčbu endometriózy se v závislosti na účinné látce rozlišují následující skupiny:

• Gestriony jsou syntetické steroidy, které mají zvýšený antiprogestinový účinek a zpomalují produkci hormonů vaječníky, což vede k atrofii endometriotických oblastí;
• Inhibitory gonadotropních hormonů a antigestagenů, které potlačují tvorbu FSH, LH a progesteronu. Mezi ně patří:
  • danazol – předepsaný k zastavení menstruace a ovulace a také pomáhá snižovat bolest a dyspareunii;
  • Mifepriston – vyznačuje se antiprogesteronovou aktivitou, která zabraňuje krvácení endometriotických lézí.

  Výběr léku a jeho dávkování určuje lékař v každém případě individuálně, s ohledem na věk pacienta, její zdravotní stav, formu a závažnost patologie.

  Na klinice IVF Center v Kaliningradu se lékaři specializují také na léčbu endometriózy jak pomocí operace, tak pomocí pilulek, injekcí a blokád. Při výběru zdravotnického zařízení a lékaře musíte vzít v úvahu zkušenosti lékaře a dostupnost moderního vybavení kliniky.

  Visanne na endometriózu

  Jedním z léků na léčbu endometriózy, který je často předepisován lékařem, je Visanne. Tyto tablety obsahují dianogest, který kombinuje výhody 19-norsteroidů a derivátů progesteronu. Hlavním rozdílem mezi Visanne a jinými léky, jejichž účinnou látkou je progestin, je nepřítomnost výrazného andrologického účinku na ženské tělo. To znamená, že droga nebude vyvolávat růst vlasů v oblastech, jako je obličej, hrudník, záda a žádným způsobem neovlivní hlasivky.

  Mechanismus účinku přípravku Visanne u endometriózy spočívá v „blokování“ sekrece gonadotropinů a snížení množství estrogenů, což vede k atrofii endometriotických lézí.

  Léčba endometriózy pomocí přípravku Visanne má následující vlastnosti:

  • lék lze užívat pouze podle pokynů gynekologa-porodníka;
  • lék není předepisován dívkám mladším 18 let;
  • Musíte užívat jednu 2miligramovou tabletu denně;
  • doba léčby je nejméně 6 měsíců;
  • Visanne by se nemělo užívat na endometriózu, pokud má pacientka diabetes mellitus, akutní tromboflebitidu, aterosklerózu, mrtvici v anamnéze, rakovinu prsu, děložní krvácení neznámého původu nebo onemocnění jater.