Zollinger-Ellisonův syndrom: příznaky, léčba a prognóza

Gastrinom – funkčně aktivní nádor, lokalizovaný nejčastěji ve slinivce nebo dvanáctníku, vylučující v nadměrném množství gastrin. Gastrinom se klinicky projevuje Zollinger-Addisonovým syndromem: recidivujícími peptickými vředy, průjmem a steatoreou. K diagnostice gastrinomu se provádí koncentrace gastrinu v krevním séru, provokační testy, transhepatální selektivní angiografie se stanovením obsahu gastrinu v krvi z pankreatických žil, FGDS, ultrazvuk pankreatu atd. Radikální léčba gastrinomu spočívá úplné odstranění nádoru; Pokud chirurgický zákrok není možný, podává se léková antiproliferativní a symptomatická terapie.

• Příčiny vývoje gastrinomu
• Příznaky gastrinomu
• Diagnóza gastrinomu
• Léčba gastrinomu
• Prognóza pro gastrinom
• Ceny za ošetření

Přehled

Gastrinom je tumor vylučující gastrin, který stimuluje hyperprodukci kyseliny chlorovodíkové, což vede ke vzniku recidivujících vředů duodena a jejuna. Gastrinom se vyskytuje přibližně u 1 % pacientů s peptickými vředy; v 85 % případů je nádor lokalizován ve slinivce břišní; v 10 % případů – v antrální části žaludku a sestupné části duodena; extrémně zřídka – v jiných orgánech (slezina, játra, žlučník, omentum, vaječníky). V 12 % klinických pozorování je gastrinom detekován u mužů. V téměř 60 % případů je gastrinom maligní metastatický nádor.

Patologii, při níž se rekurentní peptický vřed kombinuje s nádory produkujícími gastrin, poprvé popsali Zollinger a Ellison v roce 1955, na základě čehož byl nádor pojmenován jako „gastrinom“ a samotná nemoc – ulcerogenní ulcerózní diatéza syndrom (nebo podle k autorům, Zollingerův syndrom). Gastrinom je klinicky zajímavý pro specialisty v oboru endokrinologie a gastroenterologie.

Příčiny vývoje gastrinomu

Při vzniku gastrinomu se předpokládá role nepříznivé dědičnosti, která je vyjádřena sklonem k mnohočetné endokrinní neoplazii-1 (MEN typ I) – tvorbě benigních či maligních nádorů ve více žlázách s vnitřní sekrecí najednou. Komponenty mnohočetné endokrinní adenomatózy typu I jsou nádory hypofýzy, nádory z buněk pankreatických ostrůvků (gastrinom, inzulinom) a hyperplazie příštítných tělísek. Ve struktuře mnohočetné endokrinní neoplazie se gastrinom vyskytuje v 25% případů.

Gastrinom je solitární uzel nebo vícečetné útvary šedohnědé nebo žlutošedé barvy bez čirého pouzdra. Velikost gastrinomu se může pohybovat od 1-3 mm do 1-3 cm v průměru. Gastrinom se vyvíjí z buněk Langerhansových ostrůvků a má schopnost vylučovat polypeptidový hormon gastrin v nadměrném množství. Hypergastrinemie zase podporuje hyperplazii parietálních buněk žaludku a stimulaci sekrece kyseliny chlorovodíkové, což vede ke vzniku peptických vředů, inaktivaci enzymů pankreatické šťávy a změnám žlučových kyselin.

Příznaky gastrinomu

V 90 % případů Zollinger-Ellisonova syndromu způsobeného gastrinomem se rozvine těžký peptický vřed, který je refrakterní na léčbu. Mnohočetné gastroduodenální vředy jsou velmi perzistentní, často recidivující a špatně reagují na protivředovou terapii. Vředy se mohou nacházet v žaludku, duodenálním bulbu a často mají atypickou postbulbární lokalizaci (v jejunu). Pokud dojde k perforaci vředu, může dojít ke krvácení do trávicího traktu, které může být život ohrožující.

Subjektivní projevy ulcerativního procesu zahrnují intenzivní bolest v epigastriu, kyselé říhání a pálení žáhy. Může se objevit ezofagitida, která někdy vede ke zúžení jícnu.

Vstup velkého množství kyseliny chlorovodíkové do střev vede k poškození sliznice, zvýšené pohyblivosti tenkého střeva a zpomalení vstřebávacích procesů. V důsledku toho se vyvíjí těžký průjem; stolice je vydatná, vodnatá a obsahuje velké množství tuku (steatorea). Průjem a steatorea doprovázejí průběh gastrinomu v 50 % případů. U maligního gastrinomu je pozorován významný pokles tělesné hmotnosti. U 60 % pacientů jsou zjištěny metastázy gastrinomu do jater a dalších orgánů.

Diagnóza gastrinomu

Na přítomnost gastrinomu lze mít podezření v přítomnosti často se opakujících nebo mnohočetných žaludečních a dvanáctníkových vředů, které nereagují na intenzivní medikamentózní léčbu. Rentgenové vyšetření žaludku a EGDS může odhalit mnohočetné ulcerózní léze, obří velikosti vředů (více než 2 cm), jejich atypicky nízkou polohu a hypertrofii záhybů žaludeční sliznice. Mezi peptickým vředem a užíváním NSAID nebo infekcí Helicobacter však neexistuje žádná souvislost.

Pro účely topické diagnostiky gastrinomu se provádí CT, MRI a ultrazvuk břišní dutiny a pankreatu. Selektivní abdominální angiografie umožňuje nejen vizualizaci gastrinomu, ale také odběr krve z pankreatických žil k určení hladiny gastrinu v něm.

K vyloučení mnohočetné endokrinní neoplazie I. typu se vyšetřují krevní hormony (inzulin, prolaktin, kortizol aj.), provádí se RTG sella turcica, CT nebo MRI mozku.

V procesu diagnostiky gastrinomu je důležité odlišit ho od žaludečního vředu a vředu dvanáctníku, nádorů tenkého střeva, celiakie, medulárního karcinomu štítné žlázy, který způsobuje sekreční průjmy.

Léčba gastrinomu

Radikální metodou léčby gastrinomu je chirurgické odstranění nádoru, to je však možné pouze u čtvrtiny pacientů. V břišní chirurgii se používají různé typy operací (s přihlédnutím k lokalizaci a prevalenci nádorového procesu): enukleace gastrinomu, pankreatoduodenální resekce, distální resekce pankreatu, subtotální resekce pankreatu atd. V některých případech selektivní používá se embolizace gastrinomu.

Dříve široce prováděná gastrektomie se nyní používá pouze v případech, kdy je medikamentózní léčba rozšířeného ulcerativního procesu neúčinná. Různé typy resekcí žaludku mají omezené použití, protože nezastavují rozvoj ulcerativního procesu. Pokud jsou v játrech odstranitelné metastázy, provádí se jeho resekce. Detekce mnohočetných metastáz gastrinomu v lymfatických uzlinách, játrech a kostech vyžaduje chemoterapii.

Konzervativní přístup k léčbě gastrinomu při jeho inoperabilitě spočívá v podávání antiproliferativních léků (oktreotid), vysokých dávek H2 blokátorů (ranitidin, famotidin) a blokátorů protonové pumpy (lansoprazol, omeprazol).

Prognóza pro gastrinom

Radikální odstranění gastrinomu umožňuje dosáhnout vysokého 5letého přežití (90 %); při absenci chirurgického zákroku je toto číslo, s přihlédnutím k pomalému růstu nádoru, asi 60 %; pokud jsou zjištěny metastázy – 20 %. Smrt pacientů může nastat v důsledku progrese nádoru nebo profuzního gastrointestinálního krvácení. Pacienti s gastrinomem vyžadují pozorování onkologem, gastroenterologem a endokrinologem.

Zollinger-Ellisonův syndrom (ZES) je komplexní porucha charakterizovaná přítomností tumoru produkujícího gastrin známého jako gastrinom. Tento nádor je nejčastěji lokalizován ve stěně duodena, hlavě pankreatu nebo okolních lymfatických uzlinách, i když někdy mohou existovat i jiné lokalizace.

Jednou z klíčových vlastností SZE je zvýšené množství kyseliny chlorovodíkové v žaludku, což může vést k různým gastrointestinálním onemocněním. Více než 50 % gastrinomů je mnohočetných a ve 2 /₃ případy jsou maligní.

SZE lze rozdělit do dvou kategorií: ve 2 /₃ případů se jedná o sporadické nádory a ve zbývajících 1/₃ Jsou součástí širšího syndromu mnohočetné endokrinní neoplazie typu 1 (MEN1). To činí diagnostiku a léčbu SES obzvláště náročnými, protože je třeba vzít v úvahu různé faktory a související onemocnění.

Gastrinomy jsou obvykle maligní a mohou metastazovat do blízkých orgánů. Nadbytek gastrinu způsobuje hyperplazii somatostatinových buněk v žaludku, což vede ke zvýšené produkci žaludeční šťávy. To může způsobit vředy v žaludku a dvanáctníku, stejně jako průjem a další příznaky.

Kromě gastrinu mohou nádory vylučovat další látky, např. adrenokortikotropní hormon (ACTH), což může ovlivnit klinický obraz a vyžadovat další terapii.

Obecně je SZE komplexní a multifaktoriální onemocnění, které vyžaduje integrovaný přístup k diagnostice a léčbě. Je důležité porozumět různým aspektům patologie, včetně lokalizace nádoru, jeho multiplicity a malignity, stejně jako možné souvislosti s jinými endokrinními poruchami.

Klinický obraz

Příznaky SES mohou zahrnovat:

• pálení a bolest v břiše;
• nevolnost a zvracení;
• průjem;
• krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT);
• nesnášenlivost tučných jídel;
• snížení tělesné hmotnosti.

SCE je komplexní onemocnění, které se může projevovat různými příznaky.

Při diagnostice SZE je třeba věnovat zvláštní pozornost určitým znakům, které mohou na přítomnost tohoto onemocnění poukazovat. Asi u 50 % pacientů se objevují charakteristické příznaky, jako je dlouhotrvající vředová choroba, která se obtížně léčí, dále průjem a někdy i steatorea. Patří mezi ně mnohočetné vředy a vředy v atypických lokalizacích, jako je distální duodenum. Mohou být také pozorovány souběžné těžké ezofagitida, recidivující vředy po farmakologické nebo chirurgické léčbě a komorbidity, jako je inzulinom.

SZE je často charakterizována maligním průběhem, s 2 /₃ nádory jsou zhoubné. Dynamika progrese se může lišit, někdy se nemoc vyvíjí po mnoho let. Nádorové metastázy jsou v případě SCE nejčastěji lokalizovány v okolních lymfatických uzlinách, játrech, slezině, mediastinu a kostech.

SZE je onemocnění s mnohočetnými a komplexními klinickými projevy. Pečlivá analýza symptomů a jejich lokalizace, stejně jako zvážení doprovodných onemocnění a povahy nádoru jsou klíčovými faktory pro přesnou diagnostiku a účinnou léčbu tohoto komplexního a potenciálně nebezpečného onemocnění.

diagnostika

Diagnostika SZE vyžaduje komplexní přístup včetně různých výzkumných metod k zajištění přesné a spolehlivé diagnózy.

Diagnóza SZE může zahrnovat:

<em>1. Laboratorní výzkum:</em>

• stanovení koncentrace gastrinu: pokud koncentrace gastrinu překročí normu 10krát a více při pH žaludeční šťávy ˂2,1, jedná se o spolehlivou diagnózu (asi u 1 /₃ pacientů).

Při diagnostice některých onemocnění trávicího traktu, jako je SZE, je důležitým krokem stanovení koncentrace gastrinu v krvi. V případě nízké koncentrace gastrinu mohou další testy zahrnovat stanovení bazální sekrece žaludeční kyseliny (BAO), která by měla být nad 15 mmol/l, a sekretinový test.

Sekretinový test se provádí následovně:

• vysadit inhibitory protonové pumpy (PPI) po dobu 3 týdnů;
• podat sekretin intravenózně v dávce 2 U/kg tělesné hmotnosti pacienta;
• stanovit koncentraci gastrinu ve vzorcích krve odebraných ve 2., 5., 10. a 20. minutě studie;
• Pozitivní výsledek testu je stanoven, když je koncentrace gastrinu vyšší než 95 pmol/l (200 ng/l) v jednom ze vzorků.

Tento test je mimořádně důležitý při diagnostice SZE a dalších onemocnění spojených s vysokou kyselostí žaludku. Umožňuje identifikovat poruchy v produkci gastrinu a kyseliny chlorovodíkové, které mohou být klíčovým faktorem při výběru správné léčby. Přesné provedení všech testovacích kroků a správná interpretace výsledků může výrazně zlepšit přesnost diagnózy a účinnost léčby.

Další odchylky: mohou být charakteristické pro jiné nádory, které jsou součástí syndromu MEN1, například hyperkalcémie.

<em>2. Endoskopická vyšetření:</em>

• hypertrofie záhybů žaludeční sliznice: je zaznamenán u více než 90 % pacientů;
• Vředy v horní části gastrointestinálního traktu: jsou diagnostikovány asi u 75 % pacientů, zejména v bulbu duodena.

<em>3. Vizualizační studie:</em>

• receptorová scintigrafie a endosonografie (endoskopická ultrasonografie): citlivost asi 80 %;
• ultrazvukové vyšetření (US), počítačová tomografie (CT), magnetická rezonance (MRI) a selektivní arteriografie: citlivost pro sporadické nádory je asi 50 %.

Diagnostika SZE je komplexní proces, který vyžaduje integrovaný přístup a použití různých výzkumných metod. Na správné volbě metod a jejich aplikaci závisí přesnost diagnózy a následně i úspěšnost léčby. Kombinovaný přístup zahrnující laboratorní, endoskopické a zobrazovací metody umožňuje největší přesnost diagnostiky tohoto komplexního onemocnění.

Diferenciální diagnostika

Diagnostika SZE může být náročná kvůli podobnosti symptomů s jinými gastrointestinálními onemocněními. Zde jsou některé podmínky, které je třeba vzít v úvahu při provádění diferenciální diagnózy:

1. Peptický vřed: Zejména duodenální vředy mohou napodobovat příznaky SES, protože oba stavy mohou způsobit zvýšenou kyselost žaludku.
2. Stavy se zvýšenou koncentrací gastrinu v krvi: Tyto stavy mohou zahrnovat perniciózní anémii a hyperplazii G-buněk v prepylorickém žaludku. Mohou se objevit s atrofickou gastritidou, infekcí H. pylori a stavy po resekci žaludku se zachováním prepylorické části.
3. Syndrom mnohočetné endokrinní neoplazie typu 1 typ(MUŽI 1): Tento syndrom může také napodobovat příznaky SES a měl by být během diagnózy vyloučen.

Diferenciální diagnostika SZE vyžaduje důkladnou analýzu symptomů a specializované studie. Vzhledem k podobnosti příznaků s jinými nemocemi je důležité provést komplexní analýzu k vyloučení jiných možných příčin a stanovení správné diagnózy. To může zahrnovat laboratorní testy, endoskopii a další zobrazovací testy. Pouze komplexní přístup umožní stanovit přesnou diagnózu a předepsat vhodnou léčbu.

Léčba

Cílem léčby vředů produkujících gastrin je vyléčit peptické vředy a pokud je to možné, odstranit nádor nebo nádory produkující gastrin.

Léčba může zahrnovat chirurgické odstranění nádoru, léky na snížení produkce kyseliny (jako jsou PPI) a symptomatickou terapii. V některých případech může být zapotřebí chemoterapie nebo radiační terapie.

<em>Farmakologická léčba</em>

Použití PPI je standardním přístupem k léčbě SLE. Tyto léky inhibují produkci kyseliny chlorovodíkové, čímž podporují hojení vředů. Doporučení:

• omeprazol: obvykle se předepisuje v dávkách 60–120 mg denně;
• lansoprazol: může být předepsáno v dávce 75 mg denně.

<em>chirurgická léčba</em>

Pokud lze nádor nebo nádory lokalizovat, může být nejlepší léčebnou možností chirurgická resekce.

• Laparotomie: Pokud zobrazovací studie neodhalí lokalizaci nádoru, lze provést laparotomii s podrobnou revizí dutiny břišní.
• Prognóza po operaci: Po úspěšném odstranění nádoru zůstává přibližně 50 % pacientů v uspokojivém stavu po mnoho let. U jiných může být vyžadována další léčba rakoviny.

Prognóza závisí na stadiu onemocnění, přítomnosti metastáz a celkovém stavu pacienta. Včasná diagnostika a adekvátní léčba mohou významně zlepšit kvalitu života a délku života pacientů s SCE.

SCE je komplexní a vzácné onemocnění, které vyžaduje pečlivý a komplexní přístup k diagnostice a léčbě. Pokračující výzkum v této oblasti může vést k novým diagnostickým a léčebným metodám, které zlepší prognózu a kvalitu života pacientů s tímto onemocněním.

odborná publikace určená pro zdravotnická zařízení a lékaře, jakož i pro lékařské a farmaceutické specialisty