Vlastnosti manifestace funikulární myelózy a její léčba

Pro citaci: Zinovieva O.E., Emelyanova A.Yu., Kozhev A.I. a další Neurologické projevy nedostatku vitaminu B12 // Efektivní farmakoterapie. 2021. Sv. 17. č. 6. S. 22–28.

DOI 10.33978/2307-3586-2021-17-6-22-28
Efektivní farmakoterapie. 2021. Ročník 17. č. 6. Neurologie a psychiatrie

• Anotace
• Článek
• reference
• angličtina

Na základě rozboru domácí i zahraniční literatury je zvažována prevalence v populaci a příčiny rozvoje deficitu vitaminu B.₁₂, patogenetické mechanismy a klinické projevy patologie nervového systému způsobené takovým nedostatkem. Jsou analyzovány nejinformativnější diagnostické metody a léčebné režimy neurologických poruch spojených s nedostatkem vitaminu B.₁₂.

• KLÍČOVÁ SLOVA: vitamin, stavy nedostatku, myelóza, encefalopatie, demence, hyperhomocysteinémie, diagnostika, léčba, Neurobion

Na základě rozboru domácí i zahraniční literatury je zvažována prevalence v populaci a příčiny rozvoje deficitu vitaminu B.₁₂, patogenetické mechanismy a klinické projevy patologie nervového systému způsobené takovým nedostatkem. Jsou analyzovány nejinformativnější diagnostické metody a léčebné režimy neurologických poruch spojených s nedostatkem vitaminu B.₁₂.

Možný algoritmus pro diagnostiku nedostatku vitaminu B12 u dospělých

Vitamin B₁₂ – ve vodě rozpustný vitamín, který je produkován v přírodě mikroorganismy, ale není syntetizován v lidském těle. Průměrná denní potřeba vitaminu B₁₂ je 2,4 mcg pro muže a netěhotné ženy, 2,6 mcg pro těhotné ženy a 2,8 mcg pro kojící ženy [1].

Hlavním zdrojem vitaminu B₁₂ – bílkoviny živočišného původu (maso, játra, ledviny, ryby, mléčné výrobky, vaječné žloutky). Zásoby vitamínu B₁₂ v těle dospělého je přibližně 2000–5000 mcg. vitamín B₁₂ Ukládá se především v játrech (1 μg na 1 g jaterní tkáně), v menším množství v ledvinách a kosterním svalstvu. V₁₂ vylučuje se žlučí a stolicí, ztrácí se 0,1 % z celkového množství uloženého vitaminu za den. Existuje střevní a jaterní cyklus vitaminu B₁₂ – asi 3/4 vitaminu vyloučeného žlučí se reabsorbuje ve střevě prostřednictvím systému jaterní portální žíly (enterohepatální oběh). To vysvětluje vývoj klinických projevů nedostatku B.₁₂ 1–3 roky po úplném zastavení jeho příjmu do organismu [2].

V potravinářských výrobcích B₁₂ obvykle se nachází ve formě koenzymu deoxyadenosylkobalaminu nebo methylkobalaminu a je vázaný na proteiny. V první fázi metabolismu vitaminu B₁₂ Prochází proteolýzou v žaludku při nízkém pH, což vede k jeho uvolnění z potravinového proteinu a vazbě na R protein žaludeční šťávy. Parietální buňky žaludku produkují Castleův vnitřní faktor, glykoprotein, který spolu s proteinovým komplexem „kobalamin-R“ vstupuje do dvanáctníku. Komplex vnitřního faktoru a kobalaminu v ileu se váže na receptory kobalaminu vnitřního faktoru umístěné na mikroklcích buněk sliznice ilea. Při neutrálním pH a za přítomnosti vápenatých iontů se komplex kobalamin-Castleův faktor rozpadá, kobalamin vstupuje do enterocytu, přechází na transkobalamin II (holotranskobalamin) a v komplexu s ním vstupuje do krevního oběhu. Pokud je velké množství vitamínu B₁₂ asi 1 % může proniknout do krve pasivní difuzí [1, 2].

B₁₂ podílí se na mnoha klíčových procesech metabolismu lipidů, sacharidů a bílkovin, hraje ústřední roli v krvetvorbě. V lidském těle vitamín B₁₂ slouží jako kofaktor pro aktivitu dvou enzymů: methylmalonyl koenzym A (CoA) mutázy v mitochondriích a methionin syntetázy (MeCbl) v cytoplazmě. vitamín B₁₂ podílí se na syntéze nukleových kyselin: ve spojení s MeCbl usnadňuje odstranění methylové skupiny z methylfolátu za vzniku homocysteinu (HCYS), který se přeměňuje na methionin. vitamín B₁₂ je nezbytný pro buněčné dýchání a udržování energie, protože je zapojen do Krebsova cyklu. B₁₂ podílí se na procesech myelinizace a normální tvorby nervové trubice ve stadiu embryogeneze, syntéze nukleových kyselin, proteinových a lipidových struktur myelinové pochvy nervového vlákna, cholinu a neurotransmiterů [2, 3].

Příčiny nedostatku vitaminu B₁₂

Příčiny nedostatku vitaminu B₁₂ mnoho. Lze je rozdělit do několika skupin.

Nedostatečný příjem vitamínu B₁₂ s jídlem

K deficitu B₁₂ může být důsledkem nedostatečné konzumace živočišných bílkovin z různých důvodů (stáří, nízké sociální postavení, zejména u osob trpících chronickým alkoholismem). Většina vegetariánů přijímá pouze 0,25–0,5 mcg kobalaminu denně. Není náhoda, že nedostatek vitaminu B je tak častý₁₂ mezi nimi dosahuje 40–80 % [3].

Zhoršené vstřebávání a metabolismus vitaminu B₁₂ v gastrointestinálním traktu

Obdobné stavy se vyskytují u pacientů po operacích žaludku nebo tenkého střeva, včetně po bariatrických operacích pro morbidní obezitu, u lidí s atrofickou gastritidou (častěji senioři), u pacientů s onemocněním tenkého střeva, pankreatickou insuficiencí a malabsorpčním syndromem, celiakií , helmintické invaze, divertikulární choroba. Nedostatek B₁₂ často se vyvíjí s popáleninami nebo těžkými zraněními na pozadí terapie náhrady ledvin, stejně jako s chronickou expozicí toxickým plísním a mykotoxinům (častěji se vyskytují v budovách poškozených vodou). K narušení absorpce a metabolismu vitaminu B₁₂ může být důsledkem genetických defektů, u kterých je narušena syntéza kobalaminových transportérů [2, 4].

Zvýšená potřeba vitamínu B₁₂

Těhotné ženy, kojící ženy, malé děti, pacienti s HIV/AIDS, hemolytická anémie mají zvýšenou potřebu vitamínu B₁₂.

Snížená hladina vitaminu B₁₂ se týká etiologických faktorů řady vrozených vad. Hovoříme především o vadách tvorby neurální trubice.

Nízká koncentrace vitaminu B₁₂ (12 μmol/l a MMC> 0,4 ​​μmol/l. Nemělo by se však spoléhat pouze na tyto ukazatele, protože zvýšené hladiny HCYS se vyskytují při nedostatku folátů, vitaminu B₆hypotyreóza a zvýšená hladina MMC – se selháním jater a ledvin [22, 24].

Další metodou pro diagnostiku nedostatku B je₁₂ je stanovení hladiny holotranskobalaminu v krevním séru. Normálně se koncentrace holotranskobalaminu pohybuje v rozmezí 19–42 až 134–157 pmol/l. Výhodou metody stanovení koncentrace holotranskobalaminu je, že jeho hladina v krvi je vcelku stabilní a prakticky nepodléhá výkyvům při různých fyziologických stavech organismu (těhotenství, užívání některých léků) [22].

V současné době je tedy zlatým standardem pro laboratorní diagnostiku deficitu vitaminu B₁₂ neexistuje. K přesné diagnostice jeho nedostatku je nutné komplexní posouzení klinických projevů a laboratorních údajů (celková hladina B).₁₂ v plazmě a mozkomíšním moku, hladina sérového holotranskobalaminu, homocysteinu a MMC).

Obrázek ukazuje možný algoritmus pro diagnostiku nedostatku vitaminu B.₁₂ u dospělých [25].

Terapie neurologických projevů nedostatku vitaminu B₁₂

Cíle terapie B₁₂-deficitní stavy jsou normalizace laboratorních krevních parametrů a postupná regrese neurologického deficitu. Současně s léčebným doplňováním nedostatku vitaminu B₁₂ K identifikaci příčiny rozvoje deficitního stavu a k jejímu odstranění či nápravě je nutné vyšetření a důkladný odběr anamnézy. Prognóza funkčního zotavení závisí na počátečním stupni poškození nervového systému: při mírných poruchách a časném zahájení léčby je možné úplné nebo téměř úplné uzdravení u těžších poruch je nevyhnutelný reziduální neurologický deficit.

Pacienti s prokázaným nedostatkem vitaminu B₁₂ může dostávat terapii jak ve formě perorálních forem vitaminu, tak i parenterálně (zejména intramuskulárně), což závisí na závažnosti neurologických projevů, závažnosti onemocnění a příčině nedostatku.

Pacienti bez poruch gastrointestinální absorpce (GIT) při postupném rozvoji neurologického defektu a mírné až střední závažnosti jeho exprese zpravidla užívají perorální přípravky obsahující 1 mg kobalaminu denně. Při těžkém neurologickém defektu a akutním rozvoji onemocnění, dále při stavech, které mohou potenciálně narušit vstřebávání vitaminu B₁₂ v gastrointestinálním traktu je vhodné zahájit terapii parenterálními formami vitaminu a jeho intramuskulární podání v dávce 1 mg [26, 27].

Neexistuje jednotný názor na optimální dávky vitaminu B₁₂, zaměřené na nápravu neurologických a hematologických projevů nedostatku, neexistují.

Studie porovnávala účinnost léčby různými dávkami perorálního vitaminu B₁₂ u starších pacientů s nedostatkem B₁₂. Bylo zjištěno, že optimální dávka perorálního vitaminu B₁₂, potřebné ke snížení hladiny MMC o 80–90 %, je 647–1032 mcg/den [28].

Počáteční léčebné režimy a trvání vitaminové terapie se v různých studiích, institucích a zemích liší.

Jeden z navrhovaných léčebných režimů zahrnuje intramuskulární injekce kobalaminu – 8-10 injekcí během dvou měsíců, po nichž následují měsíční injekce 1 mg léčiva. Další režimy zahrnují perorální kobalamin podávaný denně po dobu deseti dnů, poté jednou týdně po dobu čtyř týdnů, následovaný měsíčním perorálním podáváním. British National Formulary doporučuje 1 mg vitaminu B₁₂ intramuskulárně třikrát týdně po dobu dvou týdnů, poté jednou za tři měsíce u pacientů s megaloblastickou anémií bez neurologických syndromů. Při výskytu neurologických příznaků je vhodné podat 1 mg intramuskulárně₁₂ každý druhý den po dobu tří týdnů. Léčba může pokračovat v závislosti na klinické situaci. Pro pacienty s nedostatkem vitaminu B₁₂, jejichž příčiny nelze odstranit, obvykle vyžadují celoživotní léčbu k prevenci relapsu onemocnění [26].

V hematologické příručce [27] pro léčbu B₁₂– deficitní anémie, navrhuje se režim: kyanokobalamin 1000 mcg intramuskulárně denně po dobu 4-6 týdnů, po normalizaci krevního obrazu 1000 mcg intramuskulárně 1000x týdně, pak celoživotně XNUMX mcg XNUMXx měsíčně, je-li příčina nedostatku vitaminu B vyloučeno₁₂ nemožné. Podobné schéma je také použitelné pro závažné neurologické poruchy způsobené nedostatkem vitaminu B.₁₂. Pacienti léčení pro nedostatek vitaminu B₁₂každých pár měsíců podstupují laboratorní vyšetření hladiny hemoglobinu a vitaminu B₁₂ [27].

Při perorálním užívání kyanokobalaminu ve vysokých dávkách (1000–2000 mcg) je možná pasivní (difúzní) absorpce 1 % z požité dávky. Řada studií prokázala, že užívání doplňků vitaminu B₁₂ perorálně ve vysokých dávkách není v účinnosti horší než intramuskulární podání [24, 28]. Hematologická příručka také navrhuje alternativu k intramuskulární aplikaci vitaminu B₁₂ Léčebný režim: denní podávání léku v dávce 2000–4000 mcg po dobu 4–6 týdnů, poté 1000 mcg kyanokobalaminu jednou měsíčně doživotně [27].

V Rusku jediná léčivá forma vitaminu B₁₂ je kyanokobalamin, který je součástí složení kombinovaných multivitaminových přípravků v tabletové formě v dávkách 200–500 mcg. Neinjekční přípravky pro specifickou léčbu nedostatku vitaminu B₁₂ V současné době ne.

Mezi přípravky obsahující vitamín B₁₂, stojí za zmínku Neurobion (Rakousko), který se již více než 50 let používá v různých zemích k léčbě pacientů s onemocněním nervového systému. Neurobion je kombinací neurotropních vitamínů: thiaminu (vitamín B₁), kyanokobalamin (vitamín B₁₂) a pyridoxin (vitamín B₆). Lék je dostupný ve dvou lékových formách: perorální (tablety) a parenterální (injekční roztok). Jedna tableta Neurobionu obsahuje thiamindisulfid 100 mg, pyridoxin hydrochlorid 200 mg a kyanokobalamin 240 mcg. Jedna ampule Neurobionu obsahuje také tři vitamíny skupiny B: thiamin 100 mg, pyridoxin 100 mg a kyanokobalamin 1 mg.

Léčba těžkých forem poškození centrálního a periferního nervového systému zpravidla začíná parenterálním podáváním komplexu vitamínů B. Injekce Neurobion se podávají hluboko intramuskulárně, 3 ml (jedna ampule) jednou denně po dobu deseti dnů. Poté se jako udržovací terapie používá Neurobion ve formě tablet. Standardní léčebný cyklus pro dospělé a děti nad 15 let zahrnuje užívání jedné tablety třikrát denně po dobu 1–3 měsíců v závislosti na závažnosti klinických projevů [29].

Pacienti s neurologickými poruchami v důsledku nedostatku vitaminu B₁₂, kromě doplnění jeho nedostatku, v závislosti na konkrétní patologii, potřebují nootropní a metabolickou terapii, antioxidanty (přípravky kyseliny alfa-lipoové). Jsou jim také předepsána rehabilitační opatření (masáže, léčebný tělocvik, fyzioterapie). Byla popsána účinnost rytmické transkraniální magnetické stimulace u míšních lézí spojených s funikulární myelózou [20].

S největší pravděpodobností jde o prevalenci nedostatku vitaminu B₁₂ v populaci je výrazně vyšší, než se běžně věří. Je to dáno prodlužováním střední délky života a tím i podílem starších a starých lidí, vysokou oblibou různých druhů diet a vegetariánství a rozšířeným užíváním léků, které mohou narušit vstřebávání a metabolismus vitaminu B.₁₂, a řada dalších důvodů. Klinické projevy nedostatku vitaminu B₁₂ jsou velmi rozmanité a zahrnují širokou škálu poruch – od klasické makrocytární anémie až po těžké kognitivní a duševní poruchy. Kvůli nedostatku jasných diagnostických schémat a nedostupnosti laboratorních testů v některých případech nedostatek vitaminu B₁₂ často zůstává nediagnostikován.

Včasná diagnostika neurologických projevů nedostatku vitaminu B₁₂ a včasné zahájení terapie jsou extrémně důležité, protože umožňují, aby byl proces neurologického deficitu reverzibilní.

Problém nedostatku v B₁₂ vyžaduje další studium. Je nutné vyvinout jasné algoritmy pro diagnostiku a léčbu této patologie.

• KLÍČOVÁ SLOVA: vitamin, stavy nedostatku, myelóza, encefalopatie, demence, hyperhomocysteinémie, diagnostika, léčba, Neurobion

Anémie z nedostatku B12 je onemocnění způsobené poruchou procesu krvetvorby z nedostatku vitaminu B12. Mechanismus vzniku syndromu je způsoben poruchou tvorby erytroidních buněk v kostní dřeni.

Příčiny anémie z nedostatku B12

Nedostatek vitaminu B12 může být způsoben následujícími příčinami nebo jejich kombinací:

• zhoršené vstřebávání vitamínů ve střevě: gastritida spojená s infekcí Helicobacter Pylori, Crohnova choroba, předchozí střevní operace, polypóza žaludeční sliznice, rakovina, střevní píštěle atd.;
• vrozené metabolické poruchy;
• chronická intoxikace oxidem dusnatým používaným jako sedativum v anesteziologii.
• drobné poruchy vstřebávání, například snížená dostupnost B12 v potravě při chronické pankreatitidě, středně těžké atrofické gastritidě, užívání metforminu, léků na snížení tvorby kyseliny chlorovodíkové atd.;
• špatná strava, vegetariánství;
• chronický alkoholismus.

Jednou z forem anémie z nedostatku B12 je Addison-Biermerova choroba. Způsobuje vznik autoprotilátek proti buňkám žaludeční sliznice.

Stojí za zmínku, že B12 a anémie z nedostatku folátu spolu úzce souvisí. Kyselina listová (vitamín B9) se také účastní procesů tvorby červených krvinek. Ani plný příjem těchto složek v potravě nezaručuje nepřítomnost anémie v případech, kdy je pozorována jejich zvýšená konzumace nebo dochází k narušení utilizace v kostní dřeni. To může být spojeno s parazitózou, střevní dysbakteriózou, těhotenstvím, onemocněním jater a krve.

Příznaky anémie

Příznaky anémie z nedostatku B12

V počáteční fázi vývoje mohou být příznaky nejasné nebo vás vůbec neobtěžují. S progresí syndromu se mohou objevit následující příznaky:

• ztráta hmotnosti, která není spojena s objektivními důvody;
• pocit pálení jazyka a změny chuti;
• zvýšení velikosti jazyka, vyhlazení papil, zarudnutí sliznic;
• střídání zácpy a průjmu;
• nevolnost;
• mravenčení v pažích a nohou, necitlivost;
• poruchy chůze;
• poruchy močení;
• snížení sexuální touhy;
• snížený svalový tonus;
• zhoršení zraku;
• bledost, zežloutnutí kůže;
• šedivění vlasů;
• búšení srdce;
• dušnost;
• vitiligo (kožní skvrny) atd.

Stojí za zmínku, že poruchy v psycho-emocionální a kognitivní sféře nejsou neobvyklé: zhoršení paměti, pozornosti a myšlení, změny nálady, plačtivost, podrážděnost, depresivní sklony. U staršího člověka se může rozvinout demence. Závažnost psychoneurologických příznaků nezávisí na závažnosti anémie, ale je dána tím, jak dlouho trvá a jak rychle se dané osobě dostává lékařské péče.

Diagnostické funkce

Léčba anémie z nedostatku B12 je předepsána po komplexním vyšetření. Lékař vás odešle na následující laboratorní hematologická a jiná vyšetření:

• obecný krevní test;
• biochemické a imunologické studie: stanovení hladiny B12 v plazmě, stanovení hladiny homocysteinu v séru nebo krevní plazmě, stanovení protilátek proti parietálním buňkám žaludku atd.;
• aspirační nebo trepanobiopsie kostní dřeně.

Gastroskopie může být také nutná k detekci atrofické gastritidy.

Diagnózu stanoví lékař na základě stížností, projevů onemocnění a laboratorních testovacích parametrů. Je důležité zjistit příčinu syndromu, zejména detekovat Addison-Biermerovu chorobu.

Kromě toho musí odborník odlišit tento typ anémie od jiných onemocnění doprovázených poruchami procesů krvetvorby. Pokud tedy existuje podezření na jaterní cirhózu, poruchy spojené s dlouhodobým užíváním některých léků (sulfonamidy, antikonvulziva) nebo sideroblastickou anémii, bude nutná diferenciální diagnostika.

Vlastnosti léčby

Léčba anémie z nedostatku B12 je založena na doplnění deficitu přípravky s vitaminem B12. Téměř ve všech případech to umožňuje pozitivní účinek. Někdy je vhodné parenterální podání. Intramuskulární injekce se podávají denně nebo obden, dávkování je až 500 mcg v závislosti na závažnosti stavu. V přítomnosti prekomatózního stavu může být vyžadována dávka až 1000 mcg.

Dávkování se snižuje, když se zvyšuje počet červených krvinek a stoupá hladina hemoglobinu. Proto je důležité provádět průběžné sledování, lékař vám sdělí, jak často budete muset během léčby provádět krevní testy. Průběh léčby obvykle trvá nejméně 21–28 dní.

Při příznacích funikulární myelózy (parestézie – znecitlivění končetin) se podává vitamin B12 ve vysoké dávce denně po dobu minimálně 10 dnů. Poté se dávka sníží a průběh terapie se doplňuje vitamínem B1 v dávce 100 mcg denně.

Kritériem účinnosti léčby je: zvýšení počtu retikulocytů pátý až sedmý den od začátku léčby. Po dosažení remise je pacient převeden na udržovací léčbu. Spočívá v užívání přípravku B12 v dávce 100–200 mcg 2–3krát měsíčně s ohledem na denní potřebu.

Stojí za zmínku, že pacienti se závažnými neurologickými příznaky mohou být převedeni na celoživotní udržovací léčbu: 1 mg měsíčně.

Je důležité pochopit, že na formě léku nezáleží – léky v tabletách a injekčních roztocích jsou stejně dobře absorbovány. Druhá metoda je však výhodnější v případech, kdy existují onemocnění gastrointestinálního traktu nebo problémy s vstřebáváním vitamínů ve střevech.

Kyselina listová se užívá intramuskulárně nebo perorálně, standardní dávka je 50-60 mg. Obvykle se kombinuje s B12. Je však důležité vědět, že užívání kyseliny listové způsobuje zvýšený příjem B12, což někdy vede ke zvýšení parestezie v končetinách. Lékař vypracuje plán léčby anémie z nedostatku B12 s ohledem na tuto skutečnost individuálně, zejména u těhotných pacientek.

Pokud je hladina hemoglobinu významně snížena, může být indikována krevní transfuze. Základem vážného zásahu je také prekomatózní, komatózní stav a kardiologické symptomy. Je vhodnější zvolit transfuzi červených krvinek v průběhu až 6 transfuzí.

Funkce stravy

Je důležité jíst vyváženou, výživnou stravu. Je nutné zařadit potraviny bohaté na vitamín B12: hovězí maso, vnitřnosti, vejce, mléko, sýry, zelená listová zelenina. Jako pomocný prostředek mohou působit pokrmy a produkty s vysokým obsahem kyseliny askorbové: červená paprika, černý rybíz, šípky, citrusové plody. Při absenci alergií a jiných kontraindikací se doporučuje pít vitamínový čaj vyrobený z bobulí.

Prognóza a prevence

Včasná léčba anémie z nedostatku B12 ve většině případů umožňuje úplné odstranění hematologické poruchy. Již 4.-5. den lze zjistit změny ve výsledcích testu a 7. den je pozorován nárůst hemoglobinu; Tyto indikátory budou zcela normalizovány po 8 týdnech.

Neurologické příznaky mohou trvat poměrně dlouho, než se vyřeší, až šest měsíců. Poškození míchy spojené s anémií je nevratné, proto je velmi důležité neprodleně konzultovat lékaře: hematologa nebo terapeuta.

Zvýšenou pozornost prevenci tohoto onemocnění je třeba věnovat pacientům, kteří podstoupili bariatrickou operaci a gastrektomii. Mezi ohrožené patří vegetariáni, lidé, kteří dodržují přísné diety omezující maso a vnitřnosti, těhotné ženy a ženy, které nedávno porodily. Prevence spočívá v užívání B12 ve formě tablet nebo injekcí, lékař zvolí bezpečnou preventivní dávku.

Výhody návštěvy kliniky rodinného lékaře

Hematologové kliniky Family Doctor se specializují na léčbu anémie způsobené nedostatkem vitaminu B12. Lékaři léčí i jiné formy poruch krvetvorby.

Moderní vybavení umožňuje přesnou a rychlou diagnostiku. Provádíme řadu laboratorních a instrumentálních studií k určení příčiny a skutečného obrazu onemocnění. Naši specialisté dodržují moderní standardy účinné léčby a poskytují podrobná doporučení k prevenci.

Chcete-li si domluvit schůzku v čase, který vám vyhovuje, zavolejte na jednotné kontaktní centrum v Moskvě +7 (495) 775 75 66, vyplňte online formulář pro schůzku nebo kontaktujte recepci kliniky.

Informaci zkontroloval a potvrdil hematolog na klinice rodinného lékaře

Stát

	Cena podle ceník, rub.	Cena podle program „Intimní kruh“ rub.
Ambulantní domluva (vyšetření, konzultace) u hematologa, primáře	4170	od 3127 >>
Ambulantní domluva (vyšetření, konzultace) u hematologa, opakovaná	4170	od 3127 >>