Viferon pro herpes na rtech u dětí

Herpes simplex viry jsou všudypřítomné patogeny, které způsobují širokou škálu chorobných stavů.

O nemoci

Existují dva typy: virus herpes simplex typu 1 (HSV-1) a typu 2 (HSV-2).

HSV se přenáší blízkým osobním kontaktem a k infekci dochází inokulací viru na citlivé povrchy sliznic (např. orofaryngu, děložního čípku, spojivky) nebo malými trhlinami v kůži.

HSV může způsobit jak primární, tak reaktivační (rekurentní) infekci; umístění léze ne vždy ukazuje na typ viru.

Klinický průběh závisí na věku a imunitním stavu hostitele, místě léze a typu antigenního viru.

Primární infekce HSV-1 a HSV-2 jsou spojeny se systémovými projevy, delším trváním symptomů a vyšším výskytem komplikací.

Opakované infekce jsou obvykle mírnější a kratší.

HSV-1 se obvykle přenáší v dětství kontaktem s orálními sekrety obsahujícími virus. Přítomnost HSV-2 může být použita jako nepřímý indikátor sexuální aktivity.

HSV-1 a HSV-2 se vyznačují následujícími jedinečnými biologickými vlastnostmi:

• Neurovirulence (schopnost pronikat a množit se v nervovém systému)
• Latentní období (vznik a udržování latentní infekce v gangliích nervových buněk)
• Reaktivace: Reaktivaci a replikaci latentního HSV mohou vyvolat různé podněty (např. horečka, trauma, emoční stres, sluneční záření, menstruace)

Klinické projevy herpetické infekce

• Akutní herpetická gingivostomatitida. Jde o projev primární infekce HSV-1, vyskytující se u dětí ve věku od 6 měsíců do 5 let. U dospělých se také může vyvinout akutní gingivostomatitida, ale je méně závažná.
• Herpes na rtech. Jedná se o nejčastější projev recidivující infekce HSV-1. V postižené oblasti, obvykle na obličeji, kolem rtů, je často prodromální období bolesti, pálení a brnění, následované papuly, které se rychle vyvinou ve váčky. Většina pacientů zaznamená méně než dva relapsy každý rok, ale někteří lidé zaznamenají relapsy každý měsíc.
• Genitální herpes. Většina případů genitálních infekcí (>85 %) se vyskytuje v důsledku přenosu z genitálií během orálního sexu, spíše než z genitálií během sexuálního kontaktu.
• Herpetický whitlow. HSV infekce prstu se může objevit po inokulaci virem z primární orofaciální nebo genitální infekce. Infekce se může objevit od sebe sama nebo od jiných infikovaných osob.
• Herpes gladiatorum. Herpes Gladiatorum je HSV infekce obličeje, paží, krku a horní části trupu, která se běžně vyskytuje u zápasníků a účastníků některých kontaktních sportů. Infekce je usnadněna traumatem kůže získaným během zápasů
• Herpetický ekzém. Herpetický ekzém je rozšířená vezikulární kožní vyrážka, která se vyskytuje v důsledku již existujícího kožního onemocnění, obvykle atopické dermatitidy.

Opakované mukokutánní infekce herpes simplex

Jakmile se v odpovídajících gangliových buňkách senzorických nervů ustaví latentní období, HSV může způsobit rekurentní infekci, která může být subklinická (projevující se jako vylučování viru bez lézí) nebo zjevná (projevující se jako slizniční nebo kožní léze s vylučováním viru).

Orální relapsy jsou často spouštěny rozpoznatelnými dráždivými látkami, jako je horečka, stres nebo spálení sluncem. Recidivy genitálií jsou častěji spojeny se stresem. Ženy si to mohou spojovat s menstruačním cyklem.
Recidivujícím lézím může předcházet lokální pálení nebo parestézie. Relapsy trvají 3–7 dní a mohou se objevit několikrát za rok nebo jednou nebo dvakrát za život.

Diagnóza viru herpes simplex

• Klinický obraz
• Někdy laboratorní potvrzení
• Polymerázová řetězová reakce (PCR) mozkomíšního moku (CSF) a MRI pro virus encefalitidy simplex

Pokud se herpetické infekce často opakují, neustupují nebo nereagují dobře na antivirotika, je třeba mít podezření na oslabený imunitní systém, pravděpodobně v důsledku infekce HIV.

Prevence

Vzhledem k tomu, že virus herpes simplex (HSV) je tak rozšířený, je obtížné vyhnout se kontaktu s lidmi, kteří (často asymptomaticky) vylučují virus ve slinách nebo genitálních sekretech. Prevence nové infekce genitálního herpesu je zvláště důležitá pro ženy v pozdním těhotenství, protože tehdy je riziko novorozeneckého herpesu nejvyšší.

Profylaktická antivirotika se běžně podávají příjemcům transplantace solidních orgánů a hematopoetických kmenových buněk během fáze před přihojením, aby se minimalizovalo riziko infekce.

Léčba viru herpes simplex

• Obvykle acyklovir, valaciklovir nebo famciklovir
• U keratitidy se trifluridin používá lokálně (obvykle po konzultaci s oftalmologem

Medikamentózní léčba primární infekce HSV, i když je provedena včas, nezabrání možnosti relapsu.

Gingivostomatitida a faryngitida mohou vyžadovat symptomatickou úlevu pomocí lokálních anestetik. Herpes labialis reaguje na perorální a lokální acyklovir. Trvání opakující se vyrážky lze zkrátit asi o den aplikací 1% krému pencikloviru každé 2 hodiny v bdělém stavu po dobu 4 dnů.

Léčba keratitidy herpes simplex zahrnuje lokální antivirové léky a měla by být prováděna pod dohledem oftalmologa.

Encefalitida se léčí intravenózním acyklovirem po dobu 14–21 dnů, pokud je funkce ledvin normální. U dětí se používají vyšší dávky. Virová meningitida se obvykle léčí intravenózním acyklovirem.

Webové stránky vydavatelství “Media Sfera”
obsahuje materiály určené výhradně pro zdravotnické pracovníky. Zavřením této zprávy potvrzujete, že jste registrovaný lékař nebo student zdravotnického vzdělávacího zařízení.

• (bezplatné číslo pro dotazy na předplatné)
  Po-Pá od 10 do 18 hodin

• Nakladatelství Media Sphere
  PO Box 54, Moskva, Rusko, 127238
• [email protected]

• vkontakte
• Telegram

• Nakladatelství
• “Mediální sféra”

Výsledky vyhledávání: 0

Neziskové partnerství “HERPES-FORUM”;
Moskevské vědecké a praktické centrum dermatovenerologie a kosmetologie moskevského ministerstva zdravotnictví

Strategie a taktika léčby pacientů s herpesvirovými infekcemi kůže a sliznic (standardizace terapie)

Více o autorech
Stáhnout PDF
Kontaktujte autora
obsah

Khaldin A.A. Strategie a taktika léčby pacientů s herpetickými virovými infekcemi kůže a sliznic (standardizace terapie). Klinická dermatologie a venerologie. 2013;11(2):84‑88.
Khaldin AA. Strategie a taktika v léčbě pacientů s herpetickými virovými infekcemi kůže a sliznic (standardizace terapie). Ruský žurnál klinické dermatologie a venerologie. 2013;11(2):84‑88. (In Russ.)

Na základě analýzy stávajících přístupů k léčbě herpetických infekcí a vlastních zkušeností jsou navrženy změny ve standardech léčby herpes simplex a herpes zoster. Jsou uvedena praktická a patogenetická zdůvodnění potřeby komplexní etiopatogenetické terapie herpetických infekcí. Navrhují se konkrétní doplnění stávajících doporučení Ruské společnosti dermatovenerologů, která zlepší účinnost léčby a zastaví klinické projevy infekcí v jakékoli fázi exacerbace.

Neziskové partnerství “HERPES-FORUM”;
Moskevské vědecké a praktické centrum dermatovenerologie a kosmetologie moskevského ministerstva zdravotnictví

Doporučujeme články na toto téma:

Objektivní hodnocení úrovně poskytování specializované lékařské péče přesvědčivě podporuje její standardizaci. To platí pro všechny klinické obory včetně dermatovenerologie. V tomto směru bylo dosaženo určitého pokroku. Zejména pod záštitou Ruské společnosti dermatovenerologů byly v roce 2010 vypracovány „Klinické směrnice“ pro 38 nosologií kožních onemocnění, mykologie a sexuálně přenosných infekcí. Ty zahrnovaly doporučení pro léčbu pacientů s „genitálním“ herpesem a samostatný doplněk pro „pásový opar“ [1, 2]. To je jistě pozitivní vývoj, který odráží epidemiologický význam infekcí herpesvirem a související sociální a ekonomické aspekty. Samotná doporučení však vyžadují určitá doplnění a určité korekce, které výrazně zkvalitní lékařskou péči a pomohou praktickým lékařům předepsat adekvátní léčbu v závislosti na stadiu virového procesu a závažnosti jeho průběhu, nikoli na jeho nozologické formě. Především se to týká herpes simplex (HSV). Samotné zúžení této diagnózy na výhradně genitální lokalizaci infekčního procesu výrazně komplikuje pochopení podstaty onemocnění, jeho patogeneze, možných virových komplikací a ve svém důsledku omezuje terapeutické možnosti lékaře. Podle stávajících doporučení by měl dermatovenerolog poskytnout adekvátní pomoc pouze v případě, že je PG lokalizována pouze v oblasti genitálií. U jiných forem onemocnění (orofaciální, gluteální atd.) tak pacient zůstává bez léčby nebo dostává lokální, symptomatickou terapii, což je nesprávné. PG je klasický systémový virový proces závislý na imunitě. Jeho patogeneze, negativní dopad viru herpes simplex (HSV) na různé orgány a systémy nezávisí na ohraničení vyrážky na určitém ložisku kůže nebo viditelných sliznicích. V důsledku toho by na tom neměly záviset přístupy k terapii. Měly by být založeny na posouzení závažnosti virového procesu a načasování pacientovy žádosti o konzultaci [3]. Potřeba zahrnout tento přístup do doporučení vychází z rozboru situace v praktickém zdravotnictví, kdy lékař zcela jasně nechápe, jak postupovat, pokud pacient s PG v obličeji nebo s vyrážkou v oblasti genitálií jmenování, ale na 2. nebo 3. -a den relapsu.

Po cestě vyřazení polyfarmacie z lékařské praxe nelze jít do druhého extrému – jít cestou sjednocení terapie pod jednu skupinu léků, zvláště pokud jde o chronické, perzistující infekce, mezi které HSV patří. Vezmeme-li jako základ doporučení norem různých evropských zemí a USA, je třeba uznat, že v případě infekcí herpesvirem nejsou z řady objektivních důvodů zdaleka dokonalé. Hlavním z nich je, že vznik skupiny acyklických syntetických nukleosidů vytvořil v zahraničí iluzi, že problém PG byl vyřešen. Etiotropní přístup k léčbě je skutečně nejúčinnější a odpovídá moderním konceptům racionální antibakteriální a antivirové terapie. V případě herpetických virových infekcí se však tento přístup bohužel ukázal jako do značné míry paliativní. Ve skutečnosti spolu se stávajícím mechanismem narušení replikace HSV v důsledku vysoké afinity syntetických acyklických nukleosidů k ​​virové thymidinkináze, která se projevuje pouze v období aktivního dělení HSV, nemají žádné další antivirové účinky. To výrazně omezuje indikace jejich použití, které by mělo zahrnovat předepisování této skupiny léků výhradně v období prekurzorů relapsu. To je však mimochodem zmíněno v Klinických pokynech, i když tato problematika vyžaduje mnohem větší pozornost, protože praktický lékař ne vždy rozumí tomu, na čem závisí antivirový účinek acyklických nukleosidů a kdy ho lze dosáhnout. V tomto ohledu je v novém vydání při zachování režimů a kurzů léků (acyklovir, valaciklovir, famciklovir) nutné zavést jasné vyjádření doby začátku jejich příjmu – výskyt prekurzorů nebo první den relapsu. Ve všech ostatních případech je monoterapie syntetickými acyklickými nukleosidy neúčinná. Navíc nepřítomnost viditelného výsledku léčby může vést k diskreditaci léku v očích pacienta i lékaře. Cesta z této situace je zahrnout do standardů terapie patogenetická činidla, která jsou plně oprávněná pro chronické virové infekce, protože mají přímý antivirový účinek. Hovoříme o rekombinantních geneticky upravených α2-interferonech (IFN). Již dávno je přesvědčivě prokázáno, že hlavní bariérou virů je systém IFN. Jsou to endogenní IFN, které působí jako „přírodní antibiotikum“, které ničí viry při vstupu do těla nebo při aktivaci chronické infekce [4]. Tedy IFN, které jsou na jedné straně imunitními činidly, na druhé straně plní přímou antivirovou funkci. Důležité je zejména to, že zavedení IFN do organismu neovlivňuje aktivaci imunitního systému jako celku, ale ve skutečnosti kompenzuje chybějící tvorbu vlastního, tzn. Tento přístup má charakter „imunitní substituce“ či „imunitního doplnění“ a není v rozporu s názorem zahraničních odborníků o nevhodnosti aktivace a nápravy imunitního systému u PH. Posouzení hlavních mechanismů účinku IFN umožňuje hovořit o nich jako o imunoprotektorech s přímým antivirovým účinkem. Interferonová terapie jako nezávislá metoda existuje již dlouho v zahraničí a úspěšně se používá u řady onemocnění. IFN jsou registrovány v Evropě a USA ve formě lékových forem jako nezávislá farmakologická skupina. Jedním z důvodů omezujících rozšířené použití IFN v klinické praxi je, že většina z nich při parenterálním podání způsobuje nežádoucí vedlejší účinky: syndrom podobný chřipce, bolesti hlavy, křeče a další závažné stavy. Viferon (rekombinantní α_2b-IFN v kombinaci s antioxidanty) ve formě rektálních čípků umožnily tyto jevy zcela eliminovat. Jeho účinnost a bezpečnost byla prokázána četnými klinickými studiemi a praktickým používáním již od roku 1996. V současné době Viferon je zařazen na seznam „životně důležitých léků“ a co je nesmírně důležité, je schválen pro použití těhotnými ženami a dětmi od prvního dne života. Ve stávajících oficiálních pokynech pro lékařské použití léku Viferon Indikace zahrnují: „komplexní terapie u dospělých včetně těhotných žen s primární nebo recidivující herpetickou infekcí kůže a sliznic, lokalizovaná forma, mírný až středně těžký průběh včetně urogenitální formy“. Neexistují tedy žádné důvody, které by bránily zařazení léku. Viferon v klinických doporučeních pro léčbu pacientů s PG, včetně genitální lokalizace.

Jako vydání „Klinických pokynů“ je možné navrhnout standardizaci terapie, která umožňuje dvě klinické situace. Je třeba objasnit, že pokud je léčba zahájena v období prekurzorů relapsu PG, pak hlavní skupinou léků jsou acyklické syntetické nukleosidy a rekombinantní α_2b-IFN je předepisován jako adjuvantní terapie k eliminaci možného systémového dopadu HSV na organismus. V případě pacienta, který hledá léčbu na vrcholu exacerbace, se hlavní metodou léčby stává rekombinantní α_2b-IFN a syntetické nukleosidy plní pomocnou funkci, která zabraňuje možnosti replikace HSV v ohniscích jejich cytopatického působení (prevence rozvoje herpetické bronchitidy, ezofagitidy, gastritidy, cystitidy, proktitidy atd.). Dávky a trvání léčby lékem Viferon musí odpovídat stávajícím pokynům. Ideální verze „Klinických směrnic PG“, která splňuje moderní požadavky, by tedy mohla být následující:

Léčba primární epizody PG

Acyclovir 400 mg 3krát denně po dobu 5-10 dnů v kombinaci s rekombinantním α_2b-IFN (Viferon) ve formě rektálních čípků 1 000 000 IU 2krát denně po dobu 10 dnů nebo Valaciclovir 500 mg 2krát denně po dobu 5-10 dnů v kombinaci s rekombinantním α_2b-IFN (Viferon) ve formě rektálních čípků 1 000 000 IU 2krát denně po dobu 10 dnů nebo Famciclovir 250 mg 3krát denně po dobu 5-10 dnů v kombinaci s rekombinantním α_2b-IFN (Viferon) ve formě rektálních čípků 1 000 000 IU 2krát denně po dobu 10 dnů.

Léčba recidivujícího herpesu (exacerbace)

Acyclovir 400 mg 3krát denně po dobu 5 dnů v kombinaci s rekombinantním α_2b-IFN (Viferon) ve formě rektálních čípků 1 000 000 IU 2krát denně po dobu 10 dnů nebo Valaciclovir 500 mg 2krát denně po dobu 5 dnů v kombinaci s rekombinantním α_2b-IFN (Viferon) ve formě rektálních čípků 1 000 000 IU 2krát denně po dobu 10 dnů nebo Famciclovir 125 mg 2krát denně po dobu 5 dnů v kombinaci s rekombinantním α_2b-IFN (Viferon) ve formě rektálních čípků 1 000 000 IU 2krát denně po dobu 10 dnů.

Léčba těhotných žen

Acyclovir 400 mg 3krát denně po dobu 5-10 dnů nebo Acyclovir 200 mg 5krát denně po dobu 5-10 dnů v kombinaci s rekombinantním α_2b-IFN (Viferon) ve formě rektálních čípků 1 000 000 IU 2krát denně po dobu 10 dnů.

Léčba neonatálního herpesu

Acyclovir 20 mg na 1 kg tělesné hmotnosti intravenózně 3krát denně po dobu 10-21 dnů v kombinaci s rekombinantním α_2b-IFN (Viferon) ve formě rektálních čípků 150 000 IU 2krát denně po dobu 10 dnů.

Je také nutné doplnit klinická doporučení pro herpes zoster (HZ). To je diktováno řadou ustanovení, která nejsou zohledněna ve stávajících doporučeních. Zejména nabízejí účinnou terapii výhradně v jedné klinické situaci, kdy pacient konzultuje lékaře během prvních 72 hodin od začátku virového procesu. Tato ideální situace má daleko ke každodenní klinické praxi. To potvrzuje i názor našich zahraničních kolegů, kteří jako hlavní problém v léčbě OH a výskyt postherpetické neuralgie zaznamenávají pozdní návštěvy lékaře. V současné době je tato situace ještě aktuálnější, protože mezi znaky klinického obrazu OH je třeba zmínit především nebolestivý nástup onemocnění. Statisticky více než polovina pacientů vyhledá lékařskou pomoc 5.–7. den. Tato situace není ve stávajících klinických doporučeních zohledněna. Zřejmě nejsprávnějším řešením je kombinovaná terapie OH včetně acyklických syntetických nukleosidů a IFN, která umožní bez upřesnění načasování zahájení léčby zajistit jak úlevu akutních projevů infekce, tak rozvoj komplikací, popř. alespoň je minimalizovat. V novém vydání „Klinických směrnic OG“ může tento přístup vypadat následovně.

Léčebné režimy pro OH u dospělých pacientů

Valaciclovir 1000 mg 3krát denně perorálně po dobu 7 dnů v kombinaci s rekombinantním α_2b-IFN (Viferon) ve formě rektálních čípků 3 000 000 IU 2krát denně po dobu 10 dnů nebo Famciclovir 500 mg 3krát denně po dobu 7 dnů v kombinaci s rekombinantním α_2b-IFN (Viferon) ve formě rektálních čípků 3 000 000 IU 2krát denně po dobu 10 dnů nebo Acyclovir 800 mg 5krát denně perorálně po dobu 7-10 dnů v kombinaci s rekombinantním α_2b-IFN (Viferon) ve formě rektálních čípků 3 000 000 IU 2krát denně po dobu 10 dnů.

Léčebný režim pro OH u dětí

Acyclovir 20 mg/kg tělesné hmotnosti 1krát denně perorálně po dobu 4 dnů v kombinaci s rekombinantním α_2b-IFN (Viferon) ve formě rektálních čípků 500 000 IU 2krát denně po dobu 10 dnů.

Je také pozoruhodné, že „Klinické pokyny“ věnované herpetickým virovým infekcím zcela postrádají doporučení pro lokální terapii. Období tvorby bublin u PG i OG je přitom epidemiologicky nejnebezpečnější. Je také nutné vzít v úvahu vědecké údaje naznačující potřebu zahrnout lokální terapii do komplexu léčebných opatření herpetických infekcí. Patogenetickým základem pro předepisování externích antiherpetických látek jsou výsledky studií o stavu lokální imunity v lokusech tradičních vyrážek a také studium biologie viru při tvorbě vezikulárních elementů. Řada studií tedy prokázala, že spolu se systémovou imunodeficiencí, která je základem reaktivace HSV, dochází ke snížení lokální rezistence kůže a sliznic, jejichž materiálním substrátem jsou především B- a T-lymfocyty (makrofágy, neutrofilní leukocyty a keratinocyty). Důsledkem útlumu lokální imunity je neúplná fagocytóza virů a pokles produkce především α-IFN, přírodního „antivirového antibiotika“, které se aktivně podílí na cytolýze infekčního agens [5, 6]. V současnosti lze navíc spolehlivě konstatovat, že závažnost poruch lokálních imunitních odpovědí přímo koreluje se systémovou imunodeficiencí a vyžaduje vhodnou korekci [7].

Výsledky studia mechanismů perzistence a replikace herpetické virové infekce naznačují, že možná kompletní cyklus reprodukce HSV a VZV s uvolněním plnohodnotných virionů probíhá právě v epiteliálních buňkách, tzn. v procesu tvorby vezikul, kdy patogen projevuje svůj cytopatický efekt [5].

V řadě studií byla také pomocí elektronové mikroskopie histologických kožních biopsií získána data o přítomnosti původce PG ve formě proviru v oblastech tradičních klinických projevů v období remise onemocnění [ 6].

Nejúčinnějším prostředkem pro lokální terapii jsou rekombinantní α2-IFN [8]. Zřejmě je to dáno tím, že právě α-IFN hraje nejdůležitější roli v léčbě akutní virové infekce, která je jak relapsem PH, tak akutním projevem OH.

Z této skupiny léků můžeme vyzdvihnout Viferon, která má spolu s parenterální formou ve formě rektálních čípků dvě vnější formy – mast a gel. Dlouhodobé používání v klinické praxi prokazuje jejich vysokou účinnost a bezpečnost při zmírňování akutních projevů herpetických infekcí [8].

Vytvořením nové koncepce standardizace terapie herpetických infekcí, odpovídající moderním koncepcím patogeneze onemocnění a podstatě infekčních procesů, se tak výrazně zlepší kvalita lékařské péče o pacienty, která je jednou z priorit oblasti pro modernizaci tuzemského zdravotnictví.