Axilární lymfatické uzliny v mléčné žláze: norma a velikost, zánět
Rakovina prsu je po mnoho let hlavní příčinou onkologických onemocnění u žen.
Moderní trendy v léčbě tohoto onemocnění posouvají důraz na snižování objemu chirurgických výkonů, a to jak na mléčné žláze, tak na regionálních lymfatických kolektorech. To je do značné míry usnadněno plošným zavedením mamografického screeningu a také neustálým zdokonalováním diagnostických metod lymfogenního šíření rakoviny prsu, což umožňuje zahájit léčbu již v časných stádiích vývoje nádoru. Pokud je však vyšetření axilární skupiny lymfatických uzlin poměrně jednoduchým postupem, vzhledem k jeho dostupnosti fyzikálnímu vyšetření a mnoha výzkumným metodám, pak je diagnostika stavu parasternálního lymfatického kolektoru velkým problémem kvůli zvláštnostem topografie tato lymfodrenážní zóna.
Frekvence metastáz do parasternálních lymfatických uzlin přitom kolísá dle literatury v rozmezí 12,0 – 55,0 % a ve 4,0-16 % se tato léze vyskytuje při absenci metastáz do axilárního kolektoru, což zdůrazňuje význam studia stavu této skupiny lymfatických uzlin. Přesnost moderních diagnostických metod bohužel nepřesahuje 72,0 – 95,0 % a četnost chybných závěrů dosahuje 14,0 – 16,0 %. Tato záležitost je navíc komplikována vysokou cenou a složitostí zařízení používaného v těchto studiích.
Dříve používané „rozšířené“ a „superradikální“ chirurgické zákroky, jako jsou Urban-Holdin a Wongestyn, byly nyní opuštěny kvůli značnému počtu komplikací. Dlouhodobé výsledky těchto operací byly navíc podobné jako u radikální mastektomie nebo radikální resekce prsu v kombinaci s radioterapií do oblastí regionálních metastáz.
V současnosti celosvětově hojně využívaná metoda lymfatického mapování a biopsie sentinelové lymfatické uzliny oživila zájem vědců o problematiku metastáz do parasternálních lymfatických uzlin. Tato manipulace má však mnoho složitostí a je proto ve fázi experimentu.
Nejspolehlivější metodou pro diagnostiku poškození parasternálního lymfatického kolektoru tedy zůstává morfologická studie celého řetězce odstraněných lymfatických uzlin.
Materiály a metoda. Od roku 1998 na Klinice radiochirurgie Ruského onkologického výzkumného centra pojmenovaného po N.N. Blokhin Ruská akademie lékařských věd používá metodu jednostupňové videoasistované torakoskopické parasternální disekce lymfatických uzlin při chirurgické léčbě pacientek s rakovinou prsu. Etapová data z výsledků této studie byla opakovaně publikována v literatuře.
Zákrok se provádí v endotracheální anestezii se samostatnou intubací plic. Po ukončení radikálního zásahu na mléčné žláze je pacientka otočena na zdravou stranu do semilaterální polohy (500-600). Podél zadní axilární linie v 5. mezižeberním prostoru je instalován torakoport o průměru 12 mm. pro videokameru. Dva podobné porty pro manipulátory jsou instalovány podél přední axilární linie v mezižeberních prostorech III a V. Pomocí endochirurgických nástrojů se provádí resekce vnitřních prsních cév na postižené straně s monoblokovou širokou excizí okolní tkáně obsahující sběrač lymfy z 30. až 1. mezižeberního prostoru. Aktivní drenáž je instalována do pleurální dutiny jedním z portů a trokarové otvory a operační rána jsou sešity. Délka hrudního stadia zásahu je v průměru 2 minut. V pooperačním období se drenáž z pleurální dutiny odstraňuje zpravidla XNUMX-XNUMX dny po rentgenologicky prokázaném narovnání plic. Další dohled nad pooperačním obdobím se neliší od pacientů, kteří podstoupili standardní intervenci.
Do roku 2006 Zkušenosti byly nashromážděny při provádění 1062 radikálních operací rakoviny prsu s videoasistovanou torakoskopickou parasternální lymfadenektomií. Z toho bylo 1026 primárních případů rakoviny prsu. Zbývajících 36 intervencí bylo provedeno pro recidivující karcinom (6 pacientů), metachronní kontralaterální léze (24 pacientů), synchronní karcinom obou prsů (3 pacienti), metastatické léze parasternálního kolektoru zjištěné při monitorování (2 pacienti) a metastatické léze kontralaterální prs (1 případ). Výsledky těchto intervencí nejsou v této zprávě analyzovány.
Intraoperační komplikace se vyskytly u 14 (1,3 %) pacientů, ve 2 případech vyžadovaly torakotomii. Ve všech ostatních případech byly problémy vyřešeny pomocí endoskopických nástrojů. Pooperační komplikace spojené s torakoskopickým stadiem se vyskytly u 9 (0,8 %) pacientů. Všechny komplikace byly zmírněny konzervativními opatřeními.
Výsledky. Z 1026 pacientek, které podstoupily VTPL pro primární karcinom prsu, mělo 184 (17,9 %) morfologicky detekované metastázy v parasternálním lymfatickém kolektoru (tab. 1).
Tabulka 1. Rozdělení pacientů podle stádií onemocnění*
MTS do parasternální zóny