Trombolýza u infarktu myokardu – indikace, kontraindikace a postup

Trombolytická léčba (trombolýza) – Trombolytická terapie je v současnosti jedinou vysoce účinnou léčbou ischemické cévní mozkové příhody, která umožňuje obnovit průtok krve v postižené cévě a zabránit nevratným změnám mozkové tkáně.

Provádí se při nemocech

Místnost pro personál

Trombolytická terapie – vysoce účinná pomůcka při ischemické cévní mozkové příhodě, která umožňuje obnovit průtok krve v postižené cévě a zabránit nevratným změnám mozkové tkáně.

V současné době se pro trombolýzu u ischemického iktu dává přednost altepláze (Actilyse) – lék prošel klinickými zkouškami a dobře se osvědčil v randomizovaných studiích. Jak to funguje: Rekombinantní tkáňový aktivátor plasminogenu (Actilyse) přímo aktivuje konverzi plasminogenu na plasmin. Po intravenózním podání zůstává altepláza v oběhu relativně neaktivní. Aktivuje se vazbou na fibrin, což způsobí přeměnu plazminogenu na plazmin a vede k rozpuštění fibrinové sraženiny (hlavní složky krevní sraženiny).

Trombolýza se provádí u pacientů s cévní mozkovou příhodou v prvních 3-4,5 hodinách od nástupu neurologických příznaků. Pouze v nemocnici, po stanovení kritérií pro indikace/kontraindikace a provedení řady nezbytných studií.

VTT je dnes standardní metodou léčby pacientů v nejakutnějším období IS při absenci kontraindikací. Metoda je použitelná ve většině neurologických nemocnic a nevyžaduje zdlouhavou nebo složitou přípravu. K rozhodnutí o zahájení VTT je zapotřebí relativně malé množství klinických, instrumentálních a laboratorních studií. Přitom vzhledem k značnému počtu kontraindikací lze pro tento typ léčby potenciálně vybrat jen asi 5–10 % pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou (ACMP) a úzké „terapeutické okno“ (4,5 hodiny) představuje vysoké požadavky na rychlost transportu a vyšetření pacienta. Účinnost léku volby, rekombinantního tkáňového aktivátoru plazminogenu, závisí na hladině sérového plazminogenu, objemu a trvání trombu.

Existují však kontraindikace:

1. Krvácení z různých lokalizací. Během TLT se v cévách rozpustí všechny krevní sraženiny a nejsou vyloučeny ty, které se tvoří v důsledku krvácení.
2. Možná disekce aorty.
3. Arteriální hypertenze.
4. Intrakraniální nádory.
5. Hemoragická mrtvice (krvácení způsobené prasknutím stěn mozkových cév).
6. Onemocnění jater.
7. Těhotenství.
8. Operace mozku.

Trombolytická léčba ischemické cévní mozkové příhody by měla být prováděna na jednotce intenzivní péče.
Podle mezinárodních doporučení by doba od přijetí pacienta do nemocnice do zahájení trombolytické terapie neměla překročit 60 minut (doba ode dveří po jehlu). Během této doby je nutné určit indikace a vyloučit kontraindikace trombolytické terapie.
Je nutné:
1. Vyšetření neurologem a odběr anamnézy, posouzení vitálních funkcí a neurologického stavu. Nutné je vyšetření pomocí NIHSS zdvihové škály. Trombolytická terapie je indikována u skóre NIHSS mezi 5 a 25.
2. Okamžitě proveďte sken mozku počítačovou tomografií.
3. Změny hladin krevního tlaku v obou pažích.
4. Instalace kubitálního periferního žilního katétru.
5. Měření hladiny glukózy v séru.
6. Odběr krve a provedení následujících laboratorních testů:
a) počet krevních destiček;
b) APTT;
c) INR.
7. Zajistěte alespoň 24 hodin sledování:
1) hladina krevního tlaku;
2) srdeční frekvence;
3) frekvence dýchacích pohybů;
4) tělesná teplota;
5) saturace kyslíkem.

Trombolýza může být:

Metody trombolytické terapie

První způsob je výhodný v tom, že lék lze píchnout do žíly, aniž bychom tušili, kde se krevní sraženina skrývá. Krevním řečištěm je droga nesena celým krevním oběhem, kde na své cestě narazí na překážku v podobě krevní sraženiny a rozpustí ji. Systémová trombolýza má však významnou nevýhodu: je nutná zvýšená dávka léků, což je další zátěž pro celý oběhový systém.

INDIKACE TROMBOLÝZY PŘI AKUTNÍ ISCHEMICKÉ CÉVCE:

• výrazný neurologický deficit spojený s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou a zřejmě způsobený uzávěrem velké tepny (bazilární, vertebrální, vnitřní krkavice): ve formě poruch hybnosti, řeči, paréz obličeje a úrovně poruch vědomí. Pomocí speciálních škál (NIHS scale) posuzuje neurolog úroveň neurologického deficitu.
• nepřítomnost krvácení podle údajů z počítačové tomografie
• doba vývoje od začátku kliniky do 3 hodin (do 6 hodin se selektivní trombolýzou, do 12 hodin s infarktem v povodí bazilární tepny)

1) malý a rychle ustupující neurologický deficit
2) krvácení, jasně viditelný rozsáhlý akutní mozkový infarkt nebo jiné CT údaje, které jsou kontraindikací (nádor, absces atd.)
3) přesvědčivý důkaz přítomnosti cévní malformace nebo nádoru centrálního nervového systému u pacienta
4) bakteriální endokarditida

1) vážné zranění nebo mrtvice během posledních 3 měsíců
2) anamnéza intrakraniálního krvácení nebo podezření na diagnózu subarachnoidálního krvácení
3) velký chirurgický zákrok v posledních 2 týdnech
4) menší chirurgický zákrok během posledních 14 dnů, včetně biopsie jater nebo ledvin, torakocentézy a lumbální punkce
5) arteriální punkce během posledních 2 týdnů
6) těhotenství (deset dní po porodu) a kojení
7) akutní gastrointestinální krvácení, urologické nebo plicní krvácení v posledních třech týdnech
8) anamnéza hemoragické diatézy (včetně selhání ledvin a jater)
9) peritoneální nebo hemodialýza
10) změny v koagulogramu (PTT více než 40 sekund, protrombinový čas více než 15 (INR více než 1.7), krevní destičky méně než 100000 XNUMX)
11) konvulzivní záchvat jako začátek cévní mozkové příhody (je nutná pečlivá diferenciální diagnóza)
12) změny hladiny glukózy v krvi (hypoglykémie nebo hyperglykémie)

Nejčastěji se provádí neselektivní trombolýza. K jeho provedení po minimálním vyšetření pacienta (vyšetření neurologem, počítačová tomografie k vyloučení krvácení), celkový krevní test s hladinami krevních destiček, biochemie krve (hladina glukózy), koagulogram pokud možno), 100 mg léku akilyse se podává intravenózně: 10 mg se podává jako bolus, zbytek 90 mg – intravenózní kapání na fyzikální terapii. roztok 0.9% 400.0 po dobu 1 hodiny.

Hlavními komplikacemi jsou riziko krvácení (nazálního, gastrointestinálního, renálního) a riziko přeměny ischemického ložiska v krvácení do mozku.

Trombolytická terapie umožňuje pozorovat skutečně dramatické zlepšení pacientova stavu, kdy těžké neurologické poruchy zmizí doslova „na jehle“ a on nejen přežije, ale také se uzdraví, což bylo dříve téměř nemožné.

Lokální trombolýza: Během lokální trombolýzy je lék injikován přímo do místa trombu. Lék je dodáván katetrem, proto se metoda nazývá katetrizační trombolýza. Tato metoda je však obtížněji proveditelná než první a je spojena s určitými nebezpečími. Během procedury lékař sleduje pohyb katetru pomocí rentgenových paprsků. Výhodou této metody je její nízká invazivita. Používá se i v případě, že má pacient velké množství chronických onemocnění.

Článek shrnuje světové zkušenosti s používáním trombolytických léků u akutního infarktu myokardu a poskytuje údaje o komparativní účinnosti různých léků pro trombolytickou terapii. Hlavní důraz je kladen na včasné zahájení léčby. Jsou uvedena doporučení pro korekci komplikací trombolytické terapie.

Článek shrnuje světové zkušenosti s používáním trombolytických léků u akutního infarktu myokardu a poskytuje údaje o komparativní účinnosti různých léků pro trombolytickou terapii. Hlavní důraz je kladen na včasné zahájení léčby. Jsou uvedena doporučení pro korekci komplikací trombolytické terapie.

Práce shrnuje celosvětové zkušenosti s používáním trombolytik v léčbě akutního infarktu myokardu a poskytuje důkazy o komparativní účinnosti různých léků pro trombolytickou terapii. Velký důraz je kladen na včasnou léčbu. Jsou uvedena doporučení ke korekci komplikací v důsledku trombolytické aktivity

V. Bokarev, S.A. Dovgolis. Moskevská lékařská akademie pojmenovaná po I.M. Sechenov
V Bokarev, SA Dovgolis IM Sechenov Moskevská lékařská akademie

И Infarkt myokardu (IM) je nejčastější a nejzávažnější patologický stav vyžadující urgentní lékařskou intervenci. Ještě na počátku 60. let vedlo k rychlé smrti 30–50 % nakažených. Vytvoření jednotek intenzivní péče vybavených zařízením pro monitorování poruch rytmu v kombinaci se zavedením elektropulzní terapie a nových antiarytmik snížilo mortalitu na infarkt myokardu téměř o polovinu. Trombolytické léky, které jsou v současnosti hlavní v léčbě IM, umožnily předním klinikám po celém světě snížit úmrtnost na toto onemocnění na 7 % a dokonce 5 %.
Trombolytické léky byly poprvé použity v klinické praxi díky úsilí V. Tilletta a S. Sherryho již v roce 1949 a v roce 1958 stejný S. Sherry spolu s A. Fletcherem a N. Alkersigem referovali o úspěšném použití streptokinázy (SK) pro léčbu pacientů s infarktem myokardu. Potřebu trombolytických léků v této patologii však všichni uznali až po roce 1989. Nepochybné zásluhy domácích vědců v oblasti praktické aplikace trombolytické terapie jsou dobře známy po celém světě. V roce 1961 byl domácí fibrinolysin, vytvořený G.V. Andreenko pod vedením B.A. Kudryashova, byl poprvé použit na klinice A.L. Myasnikova E.I. Chazov. E.I. Chazov drží světovou prioritu intrakoronárního podávání trombolytik pacientovi s infarktem myokardu v roce 1976.
Jaká je dnes situace s trombolytickou terapií IM a co by o ní měl vědět každý praktický lékař?
Trombóza je základem IM téměř v 95 % případů. Obvykle se vyvíjí po prasknutí aterosklerotického plátu. Plaky s velkým lipidovým „jádrem“ a infiltrací vláknitého povrchu makrofágy jsou zvláště náchylné k prasknutí.
Smrt buněk myokardu nastává ve směru od subendokardu k epikardu.

Hlavními faktory určujícími konečnou velikost IM jsou doba do reperfuze myokardu a rozvoj kolaterálního průtoku krve. To určuje léčebnou taktiku, jejímž cílem je dosažení časné a stabilní reperfuze ucpané cévy, která bude mít za následek zachování myokardu, snížení šíření IM a snížení elektrické nestability myokardu. Obnovení průchodnosti poškozené cévy pomáhá zlepšit reziduální funkci levé komory (LK), snížit mortalitu, komplikace IM a zlepšit přežití.
Reperfuze může omezit šíření IM několika způsoby. Snižuje rozsah, do kterého se zóna MI rozšiřuje a rozsah, do kterého se prodlužuje periinfarktová zóna. I při absenci zmenšení velikosti IM může zachování epikardiální vrstvy přispět k tomu, že se postižená oblast bude méně roztahovat.
Cesta hojení infarktu myokardu může být stejně důležitá jako počáteční snížení velikosti IM. Pozdní reperfuze ischemického infarktu myokardu má také za následek snížení nekrózy svalového snopce a zachování kontraktilní funkce myokardu.
A konečně, reperfuze může snížit riziko elektrické nestability. K časné smrti u IM dochází náhle v důsledku fibrilace komor. Pacienti, kteří podstoupili reperfuzi, trpí podle elektrofyziologických studií v menší míře komorovými arytmiemi a méně často mají pozdní repolarizační abnormality na EKG.
Je známo, že účinek reperfuze na snížení velikosti IM zlepšuje přežití, ale odchylku od lineárního vztahu mezi časnou reperfuzí a mortalitou pravděpodobně ovlivňuje několik faktorů. Aby byla reperfuze maximálně přínosná, neměla by být příliš brzká, ale spíše dlouhodobá. Reokluze je spojena se zdvojnásobením rizika úmrtí. Rozdíly v míře reokluze mezi jednotlivými trombolytickými látkami je obtížné stanovit a vyžadují rozsáhlejší studie.
Bylo studováno několik způsobů podávání trombolytických léků, od intrakoronární trombolýzy až po intravenózní podávání, a to jak v nemocnicích, tak doma. Velké klinické studie jasně ukázaly, že intravenózní trombolýza je spojena s nižší úmrtností u pacientů s akutní bolestí na hrudi a elevací ST do 12 hodin od nástupu symptomů.

Důkaz účinnosti.

Domácí fibrinolysin se ukázal jako méně účinný a v současnosti se nevyrábí.
Srovnávací studie trombolytické terapie s placebem jednoznačně prokázaly 25–30% snížení mortality bez ohledu na použitý trombolytický lék.
V současné době bylo provedeno 10 velkých prospektivních randomizovaných studií ke zhodnocení vlivu časné trombolýzy na mortalitu.
Studie GISSI-1 (First Italian Cooperative Study of Trombolytics in MI), velká studie časné intravenózní trombolýzy, byla milníkem, který znamenal začátek éry rutinního používání trombolytických léků u pacientů v časné fázi akutního IM.
V této studii bylo 11 712 pacientů přijatých do 12 hodin od AIM a bez kontraindikací k trombolytické léčbě randomizováno k léčbě intravenózní infuzí 1 500 000 U SC po dobu 1 hodiny nebo k obvyklé péči bez SC. Mortalita po 21 dnech ve skupině SC byla 10,7 % ve srovnání s 13 % v kontrolní skupině (snížení mortality o 18 %, p = 0,0002). Žádný účinek nebyl pozorován u pacientů léčených SC později než 6 hodin od začátku bolesti. U pacientů léčených po dobu 6 hodin byla úmrtnost 10,2 % ve srovnání s 12,8 % v kontrolní skupině (snížení úmrtnosti o 20 %). Čím dříve byla léčba zahájena, tím vyšší byla její účinnost. U pacientů, kteří zahájili léčbu během 3–6 hodin, tedy SC vedla ke snížení mortality o 17 % (ze 14,1 na 11,7 %). Pokud byla zahájena v době od 0 do 3 hodin, bylo snížení mortality o 23 % (z 12 na 9,2 %). Mezi těmi, kteří byli léčeni do 1 hodiny od nástupu příznaků, se úmrtnost snížila o 47 % (z 15,4 na 8,2 %).
ISIS-2 (druhá mezinárodní studie zabývající se přežitím u IM) byla také velmi důležitá. Výzkumníci uvedli výchozí a koncová data o 17 187 pacientech s podezřením na AIM, kteří byli zařazeni do 24 hodin od začátku bolesti. Pacienti byli randomizováni dvojitě zaslepeným způsobem. Byl studován účinek intravenózního podání SC (1 500 000 IU během 60 minut) nebo perorálního aspirinu (160 mg denně po dobu 1 měsíce) nebo obou. Pacienti byli ze studie vyloučeni, pokud od nástupu příznaků uplynulo více než 24 hodin. Neexistovala žádná věková omezení. Byl studován vliv SC na hladinu kardiovaskulární mortality v 5. týdnu a později, vliv na kardiovaskulární mortalitu v 5. týdnu. Kromě toho byl analyzován vliv SC na kardiovaskulární mortalitu u léčených dříve 4 hodiny od vzniku bolesti, u léčených v období 4–12 hodin a v období 12–24 hodin.
Při analýze úmrtnosti do 5 týdnů od zařazení bylo zjištěno, že z 8592 786 pacientů léčených SC zemřelo 9,1 (1016 %) na kardiovaskulární příčiny ve srovnání s 8592 23 z 0,00001 18 pacientů léčených placebem (snížení úmrtnosti o 1 %, p V období od 5 týdnů do 1 roku byla úmrtnost ve skupině SC a placebo 5,7 a 6,2 %.
U ISIS-2 mělo pouze 56 % pacientů výchozí elevaci ST, 8 % mělo ST depresi, 6 % mělo blok raménka, 27 % mělo inverzi Q vlny nebo T vlny nebo obojí a 2 % mělo EKG normální.
Studie GISSI-1 a ISIS-2 a také studie provedené v Nizozemsku, Německu, na Novém Zélandu a ve státě Washington poskytly přesvědčivé důkazy, že SC podávaná časně při IM pacientům bez kontraindikací snižuje mortalitu o 20–30 %.
Podobné údaje byly získány pro TAP a APSAK.
V Anglo-Scandinavian Early Thrombolysis Study (ASSET) dostalo 5011 5 pacientů s podezřením na AIM 100 mg alteplázy (rTPA; 10 mg bolus, 50 mg v první hodině, 1 mg ve druhé hodině) během 20 hodin od začátku onemocnění po randomizace -th a 2. hodina) nebo placebo. Organizátoři ASSET nedodrželi EKG kritéria pro diagnostiku IM, ale vyloučili pacienty starší 3 let. Asi 75 % pacientů mělo při zařazení do studie normální EKG. Po 18 měsíci byla celková mortalita v léčené skupině 1 % ve srovnání s 7,2 % ve skupině s placebem (9,8% snížení mortality, p = 26).
European Cooperative Group referovala o randomizované, dvojitě zaslepené studii účinnosti rTPA (100 mg) u 721 pacientů s bolestí na hrudi a elevací ST segmentu během 5 hodin od začátku bolesti. Obě skupiny dostávaly aspirin a heparin. Vědci zkoumali účinky léčby na funkci LK. Smrt do 14 dnů a smrt do 3 měsíců byly akceptovány jako sekundární cílové parametry. 14denní mortalita byla 2,8 % (10 z 355) ve skupině s rTPA a 5,7 % (21 z 366) ve skupině s placebem. Bylo pozorováno 51% snížení mortality (p = 0,06). Ejekční frakce (EF) byla 2,2krát vyšší ve skupině s rTAP ve srovnání se skupinou s placebem (50,7 a 48,5). Velikost MI, hodnocená celkovým uvolňováním hydroxybutyrátdehydrogenázy, byla o 20 % menší ve skupině s rTPA (p = 0,0018).
Britská výzkumná skupina AIMS provedla multicentrickou, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou studii účinku APSAC (30 U intravenózně po dobu 5 minut) u pacientů mladších 70 let přijatých nejpozději 6 hodin po nástupu bolesti s ST. elevace segmentu na EKG. Výbor pro monitorování údajů doporučil předčasné ukončení studie po opětovné analýze prozatímních údajů, kdy bylo přijato 50 % odhadovaného počtu pacientů. V předběžné zprávě 1004 pacientů byla 30denní mortalita 12,2 % (61 z 502) ve skupině s placebem a 6,4 % (32 z 502) ve skupině APSAC (p = 0,0016). Celkové snížení úmrtnosti mezi pacienty zařazenými do studie během 4–6 hodin od začátku onemocnění bylo 47 %, snížení bylo významně větší u pacientů zařazených do studie v prvních 4 hodinách (52, resp. 41 %). . Celkový přínos léčby je zachován a dokonce zvýšen mezi 30 dny a 1 rokem. Mortalita po 1 roce byla 19,4 a 10,8 % ve skupině s placebem a APSAC (44% snížení mortality; p = 0,0006).
Existují však důkazy, že terapie SC a APSAC jsou stejně účinné.
Dvě studie, European Cooperative Study a TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), porovnávaly účinky rTPA a SC na průchodnost tepen nebo rychlost reperfuze. V Evropské kooperativní studii dostalo 129 pacientů buď rTPA, nebo SC v průměru 3 hodiny po nástupu IM. Průchodnost infarktové tepny byla studována 90 minut po zahájení infuze, byla 70 a 55 % (p = 0,058). Studie TIMI také používala rTPA a prováděla arteriografii před léčbou. Autoři pozorovali 70% a 43% tepennou průchodnost 90 minut po zahájení rTPA a SC infuze u 290 pacientů léčených v průměru 4,75 h po nástupu bolesti. Míra průchodnosti tepen ve dvou studiích byla tedy identická pro rTPA (70 %) a minimálně odlišná pro SC (55 % v Evropské kooperativní studii a 43 % v TIMI).
Ve studii TIMI s 232 pacienty s uzavřenou tepnou byla pozorována reperfuze do 90 minut u 62 % a 31 % pacientů léčených rTPA a SC. V obou studiích byly změny v koagulačním systému s rTAP nepatrné, i když byly pozorovány hemoragické komplikace jak při SC, tak při rTAP léčbě (hlavně tvorba hematomů v místě arteriální punkce).
Závěr je jasný: pod vlivem rTPA a SC dochází k trombolýze s následnou reperfuzí, omezením velikosti IM a zlepšením remodelace LK, což je evidentně mechanismus snižování mortality.
Mezi mortalitou a dobou od nástupu příznaků do zahájení trombolytické léčby existuje lineární vztah. Studie FTT (Fibrinolitic Therapy Trialists) prokázala závislost pouze do 12 hodin po nástupu příznaků. Do 1 hodiny po nástupu příznaků je účinek trombolytických léků méně významný, jeho maximum se projeví při podání léku 2–3 hodiny po vzniku onemocnění. Přínos léčby se pak zřetelně snižuje s prodlužující se dobou od nástupu příznaků.
Efekt pozdní trombolýzy u AIM, tedy léčba zahájená po 6 hodinách od nástupu symptomů, zůstává nejasný.
Ve studii ISIS-2 mezi pacienty léčenými v prvních 4 hodinách byla mortalita ve skupině SC a placebo 8,2 % a 12,1 % (pokles o 32 %). U pacientů léčených v období 4–12 hodin byla mortalita z kardiovaskulárních příčin 10,3 a 11,8 % (pokles o 13 %) au pacientů léčených v období 12–24 hodin 10,7 a 10,8 % (a pokles o 0,9 %). Mezi pacienty léčenými po dobu 1 hodiny byla 5týdenní mortalita ve skupině SC snížena o 42 % (podobně jako 3% snížení 47týdenní mortality ve studii GISSI-1).
Studie LATE (Late Thrombollysis on Survival in MI), navržená k řešení otázky přínosu pozdní trombolýzy při použití tPA, ukázala následující.
5711 pacientů se symptomy a parametry EKG charakteristickými pro AIM bylo náhodně rozděleno do skupin, kterým byla podávána altepláza (100 mg intravenózně po dobu 3 hodin) nebo placebo mezi 6. a 24. hodinou od nástupu symptomů. Obě skupiny pacientů dostávaly aspirin. Byli sledováni po dobu 6 měsíců a 73 % po dobu 1 roku.
Analýza přežití odhalila snížení mortality ve skupině s alteplázou (397/2836 úmrtí) ve srovnání s placebem (444/2875). Míra 35denní úmrtnosti byla 8,86 a 10,31 %, což je relativní pokles o 14,1 %.
Další analýza přežití při léčbě do 12 hodin od nástupu příznaků prokázala významné snížení mortality s alteplázou: mortalita po 35 dnech byla 8,9 % oproti 11,97 % u placeba, relativní snížení o 25,6 % (p = 0,0299). U pacientů léčených mezi 12. a 24. hodinou byla mortalita 8,7 % a 9,2 %, což naznačuje určitý přínos léčby po 12 hodinách symptomů AMI.

Otázka závislosti účinnosti trombolytické terapie na lokalizaci IM se zdálo důležité, protože téměř vždy je možné přesně určit lokalizaci IM: přední, laterální, dolní nebo obvodový, v závislosti na lokalizaci elevace ST na prvním EKG. U pacientů přijatých s depresí ST v přední stěně je mnohem obtížnější detekovat přítomnost pravého inferiorního Q-infarktu. Studie GISSI-I a další zjistily, že přední IM má vyšší mortalitu, a proto pacienti s předním IM profitují z trombolytické léčby nejvíce. Účinnost trombolytické terapie u pacientů s inferiorním IM je méně jasná ve studii GISSI-1, ale přínos byl prokázán u SC a aspirinu u ISIS-2. U pacientů s předním IM, kteří dostávali trombolytickou léčbu, bylo zjištěno 30% snížení mortality ve srovnání s 15% u pacientů s inferiorním IM. Zároveň se řada lékařů domnívá, že trombolytická terapie je indikována u pacientů s hypotenzí, kardiogenním šokem, zejména u pacientů s inferiorním IM a postižením pravé komory.
Analýza účinnosti trombolytické terapie v závislosti na věku ukázal následující. U pacientů do 55 let není riziko přežití bez trombolytické léčby příliš vysoké. Absolutní přínos léčby stoupá s věkem pacientů.
Téměř 50 % všech úmrtí pacientů hospitalizovaných pro AIM se vyskytuje ve věkové skupině nad 75 let. Ve studiích trombolytické terapie, s výjimkou ISIS-2 a GISSI-1, byli vyloučeni pacienti starší 70 let (AIMS) nebo 75 let (ASSET, Eur. Coop. Study).
Studie ISIS-2 prokázala snížení mortality při použití SC o 16 % za 5 týdnů (18,2 a 21,6 %) ve skupině pacientů nad 70 let, o 26 % (10,6 a 14,4 %) ve skupině pacientů ve věku 60-69 let a o 28 % (4,2 a 5,8 %) ve skupině pacientů do 60 let. Studie GISSI-1 zaznamenala 13% snížení mortality ve 3 týdnech ve skupině pacientů starších 75 let, 8% ve skupině 65-75 let a 26% ve skupině ve věku ≤65 let. Zde se také ukazuje, že riziko krvácení nezávisí na věku.
V současné době se pracuje na objektivním posouzení účinnosti starých a vytvoření účinnějších nových trombolytických léků. K prokázání výhod nového léku oproti jeho předchůdcům ve stejné třídě je zapotřebí studie zahrnující alespoň 20 000 pacientů.
Dvě velké studie, GISSI-2 (20 891 pacientů) a ISIS-3 (41 229 pacientů), byly navrženy tak, aby určily přínosy alteplázy oproti SK (GISSI-2) nebo alteplázy a anistreplasy oproti SK (ISIS-3). Obě studie zjistily podobnou mortalitu s různými trombolytickými látkami. Použití SC bylo spojeno s významně nižším výskytem cévních mozkových příhod ve srovnání s výskytem pozorovaným při použití anistreplasy a alteplázy.

Četnost (v %) nežádoucích účinků během trombolytické léčby