Mezenteriální vaskulární trombóza střeva: léčba a příznaky

K ischemii břicha (mezenterická trombóza, akutní ischemie střeva, selhání střevního oběhu) dochází, když se zpomalí nebo zastaví průtok krve tepnami, které přivádějí krev do střev. Tento stav má mnoho potenciálních příčin, včetně sraženiny blokující tepnu nebo zúžení tepny v důsledku tvorby cholesterolových plaků. Blokády se mohou objevit i v žilách, ale jsou méně časté.

Bez ohledu na příčinu, snížený průtok krve do gastrointestinálního traktu zanechává tkáně bez dostatečného kyslíku, což způsobuje buněčnou dysfunkci a buněčnou smrt. Pokud je poškození střevní stěny dostatečně závažné, vzniká střevní gangréna, následovaná jejím prasknutím (perforací), což má za následek fekální peritonitidu a smrt.

Záchrana člověka s mezenterickou trombózou je možná pouze při včasné správné diagnóze s následným odstraněním krevní sraženiny a posouzením střevní životaschopnosti. Při konvenční symptomatické léčbě dosahuje úmrtnost 99%, při operaci k odstranění střeva – 80%, při včasném odstranění krevní sraženiny a kontrole střeva – 25%.

Léčebný přístup v Inovativním cévním centru

Včasná diagnostika mezenterické ischemie umožňuje adekvátní léčbu a záchranu života člověka. Na naší klinice je při podezření na mezenterickou ischemii urgentně provedena angiografie a odstraněna krevní sraženina ze střevních tepen. Jen taková léčba dává pacientovi šanci na přežití. Pokud od začátku onemocnění uplynulo dostatek času, provede se obnovení krevního oběhu a laparoskopie, což umožňuje určit potřebu odstranění mrtvých částí střeva. Bez léčby všichni pacienti umírají. Léčbou lze ušetřit více než polovinu.

Příčiny akutní střevní ischemie

• Ateroskleróza střevních tepen může vést k jejich trombóze s následným rozvojem mezenterické ischemie. Pokud se u pacienta objeví známky ischemické choroby srdeční, aterosklerotické léze tepen dolních končetin, může být implikována systémová ateroskleróza, a tudíž lze vzít v úvahu riziko abdominální ischemie.
• Vysoký nebo nízký krevní tlak zvyšuje riziko mezenterické trombózy a střevní ischemie
• Srdeční selhání a fibrilace síní zvyšují riziko střevní arteriální embolie (přenos krevní sraženiny ze srdce do tepen) a akutní střevní ischemie.
• Zvýšená srážlivost krve při trombofilii, srpkovité anémii a antifosfolipidovém syndromu.
• Užívání kokainu a metamfetaminu může způsobit střevní vazospazmus a střevní ischemii.

Klinické formy mezenterické trombózy

• Cévní trombóza tlustého střeva (ischemická kolitida)

K tomuto nejčastějšímu typu střevní ischemie dochází, když je snížen průtok krve do tlustého střeva. Nejčastěji je pozorován u lidí starších 60 let, i když se může vyvinout v jakémkoli věku. Známky a příznaky ischemie tlustého střeva zahrnují krvácení z konečníku a náhlé křečovité bolesti v břiše.

• Akutní ischemie tenkého střeva

Tento typ střevní ischemie je obvykle spojen s blokádou průtoku krve v horní mezenterické tepně. Má náhlý nástup. Mám obavy ze silných bolestí břicha, nevolnosti, zvracení. Stav se postupně zhoršuje a pacient v následujících dnech umírá.

• Chronická nedostatečnost zásobení střev krví

Chronická břišní (mezenterická) ischemie se někdy nazývá střevní angina (angina pectoris). Vyvíjí se v důsledku vývoje aterosklerotických plátů ve střevních tepnách. Tento proces se vyvíjí pomalu, stížnosti mají povahu poruch trávení, křečí ve střevech. Potenciálně nebezpečnou komplikací chronické mezenterické ischemie je vznik krevních sraženin v postižených tepnách, které blokují průtok krve a způsobují akutní abdominální ischemii.

• Venózní břišní ischemie

Vyvíjí se s trombózou mezenterických žil na pozadí různých onemocnění břišních orgánů. Při ucpání střevních žil dochází ke stagnaci krve ve střevech, což způsobuje otoky střev a krvácení sliznice. Úplná blokáda venózního odtoku vede k odumírání úseků střeva s rozvojem peritonitidy.

Komplikace mezenterické trombózy

• Gangréna střev. Pokud je průtok krve do střev zcela zablokován, rozvíjí se jeho smrt.
• Perforace. Mrtvá část střeva může prasknout. V důsledku toho se obsah střev vylije do břišní dutiny a způsobí infekční proces v pobřišnici (peritonitida).
• Změny jizev ve střevní stěně. Někdy se tyto nebezpečné komplikace nevyvinou, ale poškozená střevní stěna je nahrazena jizvou, způsobující zúžení střevní trubice a rozvoj střevní neprůchodnosti.

Prognóza mezenterické ischemie

Většina pacientů umírá během 2-5 dnů od začátku onemocnění, pokud se krevní oběh ve střevech neobnoví během následujících 6 hodin.

Při žilní mezenterické trombóze je možné postupné uzdravení s částečným zjizvením střeva a rozvojem chronické enteritidy a kolitidy. Úmrtnost je však stejně vysoká.

Se segmentální (parciální) mezenterickou trombózou může pacient přežít, pokud je střevo připájeno k jiným orgánům a neperforuje peritonitidou, ale pravděpodobnost takového výsledku je velmi malá. Následně se u pacienta může vyvinout střevní obstrukce v důsledku zjizvení odumřelého střeva.

Při včasném obnovení průtoku krve střevem pomocí metod endovaskulární chirurgie (trombektomie, trombolýza, angioplastika) se pravděpodobnost zotavení zvyšuje na 75%. Nicméně i úspěšné obnovení průtoku krve vyžaduje povinné sledování stavu střev. Během prvního dne je nutné provést diagnostickou laparoskopii, kterou lze druhý den opakovat.

Pokud části střeva odumírají, musí být odstraněny během laparotomie (otevřená operace přes břicho). Někdy je nutné odstranit velké úseky střeva, ale je to nutné, protože mrtvé a pochybně životaschopné úseky střeva se mohou rozpadnout s únikem střevního obsahu do dutiny břišní a vznikem hnisavé peritonitidy.

Po resekci velkých úseků střeva se může rozvinout malabsorpční syndrom (zhoršené vstřebávání potravy), který vede k výraznému úbytku hmotnosti pacienta, častým průjmům a dalším střevním poruchám. Nejdůležitější při léčbě mezenterické trombózy je proto obnovení krevního oběhu ve střevě, aby se snížil rozsah jeho nekrózy.

Léčba se provádí na klinikách:
od 200000 rublů.

Výhody ošetření na klinice

Nouzová a přesná diagnostika
Možnost odstranění krevních sraženin
Efektivní resuscitace a pooperační péče

diagnostika

<img src=“https://angioclinic.ru/netcat_files/userfiles/1/Mesenterial/mesentericocclusion.jpg“ />Stížnosti

Pokud dojde k akutní poruše průtoku krve střevy, pacient pociťuje silné bolesti břicha. Bolest má křečovitý charakter. a první 2-3 hodiny zůstávají velmi intenzivní. Břicho v tuto chvíli není natažené, peristaltika (střevní zvuky) je prudce oslabená a při palpaci je břicho mírně bolestivé, ale ne napjaté.

Poté se bolest postupně snižuje, ale objevují se příznaky obecné intoxikace – zvýšení srdeční frekvence, výskyt žízně. V této fázi začíná nadýmání. Toto je stádium střevní smrti, ale stále bez perforací.

Terminální stadium abdominální ischemie je charakterizováno nadýmáním, nedostatečnou peristaltikou, bolestí ve všech částech břicha s napětím na palpaci. Existuje vysoká srdeční frekvence, nízký krevní tlak, nedostatek močení a dušnost. Na pozadí těchto příznaků nevyhnutelně nastává smrt.

Ultrazvuk břišní aorty

Včasná diagnostika je klíčem k úspěchu v léčbě abdominální ischemie, je však velmi složitá. Vzhledem k tomu, že příležitost zachránit život s touto patologií je k dispozici pouze v prvních hodinách onemocnění, diagnóza musí být naléhavá a přesná. Mezentrální trombózu lze zaměnit s jakýmkoli akutním onemocněním břicha. Diagnóza se provádí vyloučením. Nejprve je nutné vyloučit perforovaný vřed, akutní pankreatitidu a střevní neprůchodnost. Přítomnost fibrilace síní u pacienta, infarkty v anamnéze a ateroskleróza dolních končetin svědčí pro mezenterickou trombózu. Po vyloučení akutních onemocnění břišní dutiny se provádějí specifické studie k diagnostice obstrukce mezenterických cév.

Ultrazvuk břišní aorty dokáže odhalit trombózu mezenterické tepny nebo kmene celiakie. Výhodou metody je její rychlá dostupnost a absence komplikací. Břišní aorta se vyšetřuje v podélných a příčných řezech v režimu barevného mapování. Zjišťuje se rychlost průtoku krve aortou a jejími větvemi. Metoda má poměrně vysokou citlivost, ale její výsledky závisí na zkušenostech lékaře provádějícího studii a správné interpretaci získaných údajů.

<img src=“https://angioclinic.ru/netcat_files/userfiles/1/bowel/IMG-0001-00001.300.249.webp“ />Multislice počítačová tomografie s angiografií

Multislice počítačová tomografie aorty a jejích větví umožňuje přesně posoudit stav mezenterických cév a pomoci stanovit správnou diagnózu. Známky akutní mezenterické obstrukce jsou nedostatek kontrastu mezenterických tepen se špatným rozvojem kolaterálních oběhových sítí. S odpovídajícími stížnostmi a klinickým obrazem umožňuje počítačová tomografie ve většině případů mezenterické trombózy provést přesnou diagnózu. Vyžaduje se intravenózní podání kontrastu a podrobná analýza výsledných snímků.

<img src=“https://angioclinic.ru/netcat_files/userfiles/1/Mesenterial/mesenterangio.jpg“ />Rentgenová angiografie

Metoda vstřikování kontrastní látky přímo do zájmových tepen. Provádí se prostřednictvím přístupu k tepnám na paži nebo noze. Umožňuje cíleně studovat průchodnost mezenterických tepen a zároveň provést zásah k obnovení průchodnosti zablokované tepny. Rentgenová angiografie je diagnostickou a terapeutickou metodou zároveň. Pomocí speciálních katétrů a nástrojů je možné krevní sraženiny vyřešit (trombolýza) nebo je odstranit – trombektomie.

Střevní infarkt – jedná se o nekrózu střevní stěny spojenou s akutním zastavením průtoku krve mezenterickými cévami v důsledku jejich embolie nebo trombózy. Charakteristickým příznakem je intenzivní bolest břicha při úplné absenci jakýchkoli objektivních údajů při vyšetření pacienta (břicho je měkké a mírně bolestivé). K objasnění diagnózy se provádí ultrazvuk a obyčejná radiografie břišní dutiny, duplexní skenování a angiografie mezenterických cév a laparoskopie. Konzervativní terapie neokluzivních forem patologie je možná pouze v prvních hodinách onemocnění a jiné formy vyžadují chirurgickou léčbu.

• Příčiny
• Klasifikace
• Příznaky střevního infarktu
• diagnostika
• Léčba střevního infarktu
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Střevní infarkt je akutní porucha mezenterické cirkulace následovaná nekrózou střeva a rozvojem peritonitidy. Tato patologie je jedním z vážných problémů břišní chirurgie. Nejčastěji se na pozadí závažné srdeční patologie vyskytuje embolie, trombóza, ateroskleróza a neokluzivní ischemie střevních cév. Vzhledem k nárůstu procenta starší populace a omlazení kardiovaskulární patologie se střevní infarkty stále častěji objevují (0,63 % ve srovnání s ojedinělými případy na konci minulého století). Průměrný věk pacientů je 70 let, převažují ženy (více než 60 %). S ohledem na pokročilý věk pacientů a množství základních onemocnění může být rozhodování o taktice chirurgické léčby značně obtížné.

Dalším problémem je, že je poměrně obtížné stanovit diagnózu a je téměř nemožné ji potvrdit bez angiografie před operací. Kvůli chybné diagnóze je předoperační příprava opožděná; Během této doby dochází ve střevě k nevratným změnám, které vedou ke smrti pacienta. Situaci zhoršuje skutečnost, že v posledních letech dochází k výraznému omlazení střevního infarktu (každý desátý pacient je mladší 30 let) a radikální resekce střeva v pozdním stadiu onemocnění vede k trvalé invaliditě.

Příčiny

Všechny příčinné faktory vedoucí ke střevnímu infarktu lze rozdělit do tří skupin: trombotické, embolické a neokluzivní. Trombotická varianta patologie je charakterizována trombózou mezenterických tepen (méně často žil) v jejich proximálních úsecích. Nejčastěji je trombus lokalizován v ústí horní mezenterické tepny. Trombóza viscerálních větví aorty může být způsobena zvýšenou srážlivostí krve, polycytemií, srdečním selháním, pankreatitidou, traumatem, nádory a užíváním hormonální antikoncepce.

Embolická varianta onemocnění se vyvíjí, když jsou mezenterické cévy blokovány tromboemboly, které migrovaly z proximálních částí cévního řečiště. Nejčastějšími příčinami jsou fibrilace síní, tvorba nástěnných trombů na pozadí infarktu myokardu, aneuryzmata aorty a těžké poruchy koagulace. Po okluzi cévy může embolus migrovat do distálních částí a větví cévy, což způsobuje intermitentní migrující ischemii.

Neokluzivní typ střevního infarktu není spojen s obstrukcí viscerálních cév, ale se snížením průtoku krve jimi. Příčinou omezení viscerálního průtoku krve může být mezenterická trombóza, snížená frakce srdečního výdeje, těžká arytmie, spazmus mezenterických cév, hypovolemie v šoku, sepse a dehydratace. Faktory ze tří uvedených skupin se často kombinují.

Klasifikace

Onemocnění může probíhat kompenzací, subkompenzací a dekompenzací průtoku krve. Kromě toho se rozlišují tři po sobě jdoucí stadia střevního infarktu: ischemie, infarkt a peritonitida. V první fázi jsou změny ve střevech ještě reverzibilní a klinické projevy jsou spojeny především s reflexními reakcemi těla.

Ve stádiu infarktu dochází k nekróze střeva a destruktivní změny pokračují i ​​po obnovení průtoku krve. Ochranné vlastnosti střevní stěny postupně slábnou, bakterie začnou pronikat všemi jejími vrstvami do dutiny břišní. Ve stadiu zánětu pobřišnice dochází k rozpadu tkání střevní stěny, ke hemoragickému výtoku s rozvojem těžkého zánětu pobřišnice.

Příznaky střevního infarktu

První fáze patologie (ischemická) obvykle netrvá déle než šest hodin. V tomto období pacienta trápí silné bolesti břicha, zpočátku křeče, pak neustálé. Lokalizace bolesti závisí na tom, která část střeva je postižena: při ischemii tenkého střeva je bolest pociťována v oblasti pupku, ascendentu a céka – v pravé polovině břicha, příčného a sestupného tračníku – v oblasti levá polovina.

Bolest je velmi silná, ale neodpovídá objektivním údajům získaným při vyšetření pacienta. Při palpaci je břicho měkké a mírně bolestivé. Toto onemocnění se vyznačuje akutním nástupem bolestivého syndromu, ale možný je i pozvolný, někdy dvoufázový nástup onemocnění. Kromě bolesti břicha si pacient může stěžovat na nevolnost, zvracení a průjem. Auskultace břicha v počáteční fázi odhalí zvýšenou peristaltiku, která postupně slábne během několika hodin.

Ve stádiích infarktu a peritonitidy se stav pacienta postupně zhoršuje. Kůže je bledá a suchá. Bolest postupně slábne a při úplné nekróze střevní stěny zcela vymizí, což je špatný prognostický znak. Jazyk je suchý a potažený. Břicho je oteklé, ale protože patologie je charakterizována pozdním výskytem příznaků peritoneálního podráždění, zůstává břicho měkké po dlouhou dobu.

Symptom Kadian-Mondor je patognomický: při palpaci v břišní dutině je detekována válcovitá, hustá, elastická formace, mírně posuvná a bolestivá – oteklá oblast střeva a mezenteria. Při auskultaci břišní dutiny se oblasti tympanitidy (zvonění přes roztažené střevní kličky) střídají s oblastmi otupělosti zvuku (přes nekrotické kličky). Abdominální výpotek (ascites) se může vytvořit během několika hodin od začátku onemocnění.

Pokud nemoc postupuje, přibývají příznaky intoxikace a dehydratace, pacient se stává lhostejným a apatickým. I když v této fázi začnete pacientovi poskytovat pomoc, stav se může postupně zhoršovat, dochází ke kómatu a začínají křeče. V konečné fázi onemocnění dosahuje mortalita téměř 100 %.

diagnostika

Nízká informovanost přednemocničních lékařů o střevním infarktu výrazně komplikuje včasnou diagnostiku. Pozdní odhalení této patologie je usnadněno nedostatečným vybavením nemocnic diagnostickým zařízením (angiograf, počítačová tomografie). Na střevní infarkt lze ale podezřívat i pomocí jiných výzkumných metod. Ultrazvuk břišních orgánů odhalí zesílenou střevní stěnu a přítomnost volné tekutiny v dutině břišní. Barevné duplexní ultrazvukové skenování je jedinou spolehlivou ultrazvukovou metodou pro diagnostiku mezenterické cévní trombózy.

Obyčejná radiografie břišních orgánů je informativní v pozdějších stádiích, kdy se stanou viditelné Kloiberovy pohárky a střevní oblouky. Kontrastní radiografie se nedoporučuje, protože neposkytuje žádná cenná data pro diagnostiku, ale výrazně oddaluje diagnostickou fázi. MSCT břišních orgánů umožňuje přesnější vyšetření střevních kliček (umožňuje detekovat plyny v mezenteriu a střevní stěně), MRI mezenterických cév umožňuje zhodnocení stavu cévního řečiště a detekci tromby a embolie.

Nejpřesnější metodou výzkumu je angiografie mezenterických cév. Tuto studii se doporučuje provést ve dvou projekcích – přímé a boční. Tato technika nám umožňuje vypočítat přesné umístění patologického procesu, identifikovat postižené větve viscerálních cév a určit taktiku a rozsah chirurgické intervence. Konzultace s endoskopistou také pomáhá při diagnostice a stanovení taktiky léčby.

Diagnostická laparoskopie umožňuje vizuálně posoudit stav střevních kliček a identifikovat některé příznaky patognomické pro střevní infarkt. Patří mezi ně změny barvy střevní stěny, chybějící pulzace okrajových cév a změny vaskulárního vzoru (podélné místo příčné). Identifikace těchto příznaků umožňuje indikaci k urgentní operaci, i když nelze provést angiografii. Kontraindikací laparoskopie je závažná střevní distenze, anamnéza rozsáhlých laparotomií a mimořádně závažný stav pacienta.

Neexistují žádné specifické laboratorní známky patologie, zejména v počátečních stádiích onemocnění. Při obecném krevním testu se s progresí onemocnění zvyšuje leukocytóza a vzorec leukocytů se posouvá doleva. Test na okultní krvácení ve stolici se také stává pozitivním ve fázi střevní nekrózy. Někteří autoři uvádějí jako specifický znak střevního infarktu zvýšení hladiny laktátu v krvi.

Léčba střevního infarktu

Cílem léčby je odstranit všechny patogenetické vazby onemocnění. Jedním ze základních principů terapie mezenterické vaskulární trombózy je časný nástup fibrinolýzy. Zahájení patogenetické léčby v přednemocničním stadiu je však možné pouze teoreticky, protože tato diagnóza není téměř nikdy stanovena dříve, než je pacient hospitalizován a vyšetřen břišním chirurgem.

Ihned po hospitalizaci začíná korekce patologie, která vedla k rozvoji střevního infarktu, současně s infuzní terapií. Infuze krystaloidních a koloidních roztoků je určena ke kompenzaci chybějícího objemu cirkulující krve a obnovení perfuze ischemických oblastí střeva. Při zahájení kardiotropní terapie je třeba se vyvarovat použití vazopresorů, protože způsobují spazmus mezenterických cév a zhoršují ischemii. Při neokluzivní ischemii je indikováno podání spazmolytik ke zlepšení viscerálního prokrvení.

Konzervativní terapie je opodstatněná pouze v případě, že pacient nejeví známky peritonitidy. Největší účinnosti je dosaženo při terapii zahájené během prvních dvou až tří hodin od nástupu příznaků. Čím déle trvá fáze konzervativní léčby, tím menší je šance na příznivý výsledek, proto by fáze nechirurgické terapie měla být co nejkratší. Pokud nedojde k rychlému účinku, provede se naléhavá operace. Totéž platí pro předoperační přípravu – čím kratší, tím vyšší je šance na uzdravení.

Za radikální jsou považovány pouze chirurgické intervence na cévním řečišti (pokud jsou indikovány, v kombinaci s resekcí střeva). Izolovaná resekce nekrotické střevní kličky bez odstranění trombu z cévy neodstraňuje hlavní patogenetický mechanismus střevního infarktu, a proto nevede ke zlepšení stavu pacienta. Pokud je chirurgický zákrok proveden více než 24 hodin po propuknutí onemocnění, laparotomie v 95 % případů pouze potvrdí nevratné změny na většině střeva. Radikální resekce postiženého střeva v takové situaci nezabrání smrti pacienta.

Pokud byla provedena rozsáhlá resekce střeva, může pacient v pooperačním období vyžadovat konzultaci s gastroenterologem ke stanovení taktiky enterální a parenterální výživy. Někdy takoví pacienti vyžadují celoživotní částečnou nebo úplnou parenterální výživu pomocí intravenózního podávání sacharidů, bílkovin a tukových frakcí.

Prognóza a prevence

Prognóza je nepříznivá, protože onemocnění je zřídka diagnostikováno včas a v pozdějších fázích je chirurgická léčba často neúčinná. Navzdory zlepšení diagnostických a terapeutických opatření dosahuje mortalita v různých formách patologie 50-100%. Prevence střevního infarktu spočívá ve včasné léčbě nemocí, které k němu vedou (aortální a mitrální srdeční vady, arytmie, ateroskleróza, trombofilie).