Thrombo ASS během těhotenství: dávkování, jak užívat, vedlejší účinky

Není tomu tak dávno, co se naši gynekologové zúčastnili XXVI. Evropského kongresu perinatální medicíny (ECPM 2018). Rozhodli jsme se spolu se Světlanou Silenko, zástupkyní přednosty Centra porodnicko-gynekologické kliniky GMS, s vámi podělit o nejzajímavější fakta, která na kongresu slyšeli a viděli.

5 faktů o eklampsii a preeklampsii

1. Eklampsie je závažné onemocnění, které se vyskytuje pouze během těhotenství. Při tomto onemocnění dosahuje krevní tlak tak vysokých hodnot, že je ohrožen život matky i dítěte. Obvykle mu předchází stav nazývaný preeklampsie (preeklampsie).
2. Příčiny eklampsie a preeklampsie nejsou zcela známy, což brání včasné diagnostice a prevenci tohoto onemocnění.
3. V současné době je navržena screeningová metoda časné a pozdní preeklampsie, která umožňuje identifikovat rizikové ženy.
4. Nízké dávky aspirinu snižují výskyt preeklampsie a eklampsie.
5. Dávku aspirinu (75-150 mg denně) volí lékař individuálně s přihlédnutím ke všem rizikovým faktorům a údajům z předchozích studií.

Aspirin jako prostředek prevence preklampsie

• Od roku 1991 byla doporučení revidována 21krát.
• Studie na velkých skupinách žen (9356 žen) neprokázaly statisticky významné snížení rizika preeklampsie u aspirinu, ale metaanalýzy konzistentně ukazují, že lék zlepšuje výsledky těhotenství.
• Nízké dávky aspirinu snižují riziko preeklampsie, omezení růstu plodu a předčasného porodu.

Pokyny National Institute of Health (NICE).

Aspirin 75 mg se doporučuje od 12 týdnů těhotenství, pokud existuje alespoň jedno vysoké riziko:

• arteriální hypertenze v předchozím těhotenství;
• chronická renální patologie;
• autoimunitní onemocnění (jako je APS);
• diabetes;
• chronická arteriální hypertenze.

Aspirin 75 mg se doporučuje od 12 týdnů, pokud existují dvě nebo více středních rizik:

• první těhotenství;
• věk nad 40 let;
• interval mezi těhotenstvími je více než 10 let;
• rodinná anamnéza preeklampsie;
• vícenásobné těhotenství;
• BMI > 35.

Směrnice American College of Obstetrics and Gynekology

Rizika preeklampsie vysokého stupně:

• první těhotenství;
• preeklampsie v předchozím těhotenství;
• hypertenze nebo chronické onemocnění ledvin;
• trombofilie v anamnéze;
• vícenásobné těhotenství;
• ECO;
• rodinná anamnéza preeklampsie;
• diabetes typu 1 a typu 2;
• obezita;
• SLE, APS;
• věk nad 40 let.

U výše uvedené skupiny se doporučují nízké dávky aspirinu, pokud má pacient alespoň první rizikový faktor.

Rizika středně těžké preeklampsie:

1. První těhotenství.
2. Obezita (BMI>30).
3. Rodinná anamnéza preeklampsie (matka nebo sestra).
4. Afroamerická rasa.
5. Nízký socioekonomický status.
6. Věk nad 35 let.
7. Nízká porodní hmotnost samotné ženy (anamnéza jiných závažných komplikací), interval mezi těhotenstvími více než 10 let.

U výše uvedené skupiny je indikována nízká dávka aspirinu, pokud má pacient několik rizikových faktorů.

U žen s anamnézou preeklampsie s časným nástupem, předčasným porodem před 34. týdnem nebo preeklampsií v předchozím těhotenství se doporučuje nízká dávka aspirinu (60–80 mg) počínaje koncem prvního trimestru.

Kontraindikace pro předepisování aspirinu:

• alergie na lék;
• žaludeční vřed;
• nedávné gastrointestinální krvácení v anamnéze, kraniální krvácení;
• krevní onemocnění (hemofilie atd.), těžká trombocytopenie (počet krevních destiček menší než 30 × 10 v 6 polévkových lžících);
• těžké onemocnění jater s koagulopatií.

Předpověď

Screening v 11.–13. týdnu (Dopplerův ultrazvuk se studiem biochemických markerů) je poměrně citlivý a specifický pro časnou eklampsii. Je pouze nutné vzít v úvahu, že dopplerovské vyšetření vykazuje 10 % falešně pozitivních výsledků při jakémkoli množství screeningu.

Doporučení Mezinárodní federace gynekologie a porodnictví

Rizikové ženy by měly začít užívat aspirin 75–150 mg co nejdříve od nejméně 12. týdne (až 16. týdne) a pokračovat až do 37. týdne těhotenství nebo dva týdny před dřívějším plánovaným porodem.

Užívejte v noci, protože bylo zjištěno, že je účinnější, když se užívá tímto způsobem. Monitorování hladin krevních destiček nebo doby krvácení se nedoporučuje, pokud se neobjeví stížnosti na jakékoli krvácení. V těchto případech je aspirin vysazen.

Enterické formy se používají, pokud jsou v anamnéze známky žaludečního vředu. Nízké dávky aspirinu nebyly spojeny s vyšším rizikem krvácení a neovlivňují taktiku porodu, vedení porodu ani volbu metody úlevy od bolesti

Doporučená dávka aspirinu podle odborných společností je 75–80 mg denně, ale nedávná metaanalýza naznačuje, že dávka aspirinu by měla být 100 mg nebo více denně a měla by začít před 16. týdnem těhotenství. Terapie by měla být dokončena ve 36. týdnu nebo při zahájení porodu.

zvýšená tělesná teplota při různých infekčních a zánětlivých onemocněních
bolest mírné až střední intenzity různého původu
prevence trombózy a embolie (cévní uzávěr)
léčba infarktu myokardu a cévních mozkových příhod.

Účinná látka:
Kyselina acetylsalicylová – 100 mg
Pomocné látky:
monohydrát laktózy – 60 mg,
mikrokrystalická celulóza – 27 mg,
koloidní oxid křemičitý – 3 mg,
bramborový škrob – 10 mg.
Složení pláště:
mastek – 3.795 mg,
triacetin – 1.02 mg,
kopolymer kyseliny methakrylové a ethylakrylátu (1:1) (Eudragit L) – 10.185 mg.

NSAID. Kyselina acetylsalicylová je ester kyseliny salicylové.
Mechanismus účinku je založen na nevratné inaktivaci enzymu COX-1, v důsledku čehož je blokována syntéza prostaglandinů, prostacyklinů a tromboxanu. Snižuje agregaci krevních destiček, adhezi a tvorbu trombů potlačením syntézy tromboxanu A2 v krevních destičkách. Zvyšuje fibrinolytickou aktivitu krevní plazmy a snižuje koncentraci koagulačních faktorů závislých na vitaminu K (II, VII, IX, X). Antiagregační účinek je nejvýraznější u krevních destiček, protože nejsou schopni znovu syntetizovat COX.
Protidestičkový účinek se rozvíjí po užití léku v malých dávkách a přetrvává 7 dní po jednorázové dávce. Těchto vlastností kyseliny acetylsalicylové se využívá při prevenci a léčbě infarktu myokardu, ischemické choroby srdeční a komplikací křečových žil.
Kyselina acetylsalicylová má také protizánětlivé, antipyretické a analgetické účinky.

Dávkování a podávání

U dospělých se jednotlivá dávka Thrombo ASS pohybuje od 150 mg do 2 g, denně – od 150 mg do 8 g
frekvence použití: 2-6x/den. Pro děti je jednorázová dávka 10-15 mg/kg hmotnosti, frekvence podávání až 5x/den. Pro prevenci cévních mozkových příhod a cévních mozkových příhod se doporučuje Thrombo ASS v dávce 100 mg/den (až 300 mg denně), u akutního infarktu myokardu – 100 mg denně (prevence recidivy – 300 mg denně).

Primární prevence akutního infarktu myokardu za přítomnosti rizikových faktorů (jako je diabetes mellitus, hyperlipidémie, arteriální hypertenze, obezita, kouření, stáří);
Sekundární prevence infarktu myokardu; stabilní a nestabilní angina pectoris; prevence mrtvice (včetně pacientů s přechodnou cerebrovaskulární příhodou);
Prevence přechodného ischemického záchvatu;
Prevence tromboembolie po operacích a invazivních zákrocích na krevních cévách (např. bypass koronární tepny, karotická endarterektomie, angioplastika a stentování koronárních tepen);
Prevence hluboké žilní trombózy a plicní embolie tepny a jejích větví (například při delší imobilizaci v důsledku rozsáhlé operace).

Použití v těhotenství a laktaci

Užívání salicylátů ve vysokých dávkách během prvních 3 měsíců těhotenství je spojeno se zvýšeným výskytem malformací plodu (rozštěpy patra, srdeční vady).
Užívání salicylátů v prvním trimestru těhotenství je kontraindikováno. Ve třetím trimestru těhotenství způsobují salicyláty ve vysokých dávkách (více než 300 mg/den) inhibici porodu, předčasné uzavření ductus arteriosus u plodu, zvýšené krvácení u matky a plodu a podání těsně před porodem může způsobit intrakraniální krvácení, zejména u předčasně narozených dětí.
Užívání salicylátů ve třetím trimestru těhotenství je kontraindikováno. Ve druhém trimestru těhotenství lze salicyláty užívat pouze po přísném posouzení rizik a přínosů pro matku a plod, nejlépe v dávkách nepřesahujících 150 mg/den a krátkodobě. Salicyláty a jejich metabolity se v malých množstvích vylučují do mateřského mléka.
Náhodný příjem salicylátů během laktace není doprovázen vývojem nežádoucích reakcí u dítěte a nevyžaduje ukončení kojení. Pokud je však lék užíván dlouhodobě nebo ve vysokých dávkách, je třeba kojení okamžitě přerušit.

Erozivní a ulcerózní léze gastrointestinálního traktu v akutní fázi;
zvýšená krvácivost, porucha srážlivosti krve, hemofilie;
nefrolitiáza;
“aspirinová triáda”;
hypotrombinémie;
nedostatek glukózy-6-fosfát dehydrogenázy;
laktace (kojení);
děti a dospívající do 18 let;
přecitlivělost na kyselinu acetylsalicylovou a její deriváty.

Obecně je Thrombo ASS pacienty dobře tolerován díky nízkému dávkování.
Nežádoucí účinky jsou pozorovány ve vzácných případech.
Z trávicího systému: nevolnost, pálení žáhy, zvracení, bolest břicha; vzácně – vředy žaludku a dvanáctníku, vč. perforační, gastrointestinální krvácení, přechodná jaterní dysfunkce se zvýšenou aktivitou jaterních transamináz.
Z centrálního nervového systému: závratě, ztráta sluchu, tinitus, což může být příznak předávkování drogami.
Z krvetvorného systému: zvýšená frekvence perioperačního (intra- a pooperačního) krvácení, hematomy, krvácení z nosu, krvácení z dásní, krvácení z urogenitálního traktu.
Byly hlášeny závažné krvácivé příhody, včetně gastrointestinálního krvácení a mozkového krvácení (zejména u pacientů s hypertenzí, kteří nedosáhli cílových hodnot krevního tlaku a/nebo kteří dostávají souběžně antikoagulační léčbu), které mohou být v některých případech život ohrožující. Krvácení může vést k rozvoji akutní nebo chronické posthemoragické anémie/anémie z nedostatku železa (např. v důsledku okultního krvácení) s odpovídajícími klinickými a laboratorními příznaky (astenie, bledost, hypoperfuze).
Alergické reakce: kožní vyrážka, svědění, kopřivka, Quinckeho edém, rýma, otok nosní sliznice, rýma, bronchospasmus, syndrom kardiorespirační tísně, stejně jako závažné reakce včetně anafylaktického šoku.

Při současném užívání zesiluje kyselina acetylsalicylová účinek následujících léků (pokud je nutné užívat Thrombo ASS současně s uvedenými léky, je třeba zvážit nutnost snížení jejich dávky): Metotrexát – snížením renální clearance a jejím vytěsněním z její vazba na bílkoviny.
Při současném použití s ​​antikoagulancii, trombolytiky a antiagregancii (tiklopidin, klopidogrel) je pozorováno zvýšené riziko krvácení v důsledku synergismu hlavních terapeutických účinků používaných léků. Při současném použití s ​​léky, které mají antikoagulační, trombolytické nebo antiagregační účinky, je zaznamenán zvýšený škodlivý účinek na gastrointestinální sliznici. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu – možné zvýšené riziko krvácení do horní části gastrointestinálního traktu (synergismus s kyselinou acetylsalicylovou).
Digoxin – kvůli snížení jeho vylučování ledvinami, což může vést k předávkování. Hypoglykemická činidla pro perorální podání (deriváty sulfonylmočoviny) a inzulin – díky hypoglykemickým vlastnostem samotné kyseliny acetylsalicylové ve vysokých dávkách a vytěsnění derivátů sulfonylmočoviny z jejich vazby na proteiny krevní plazmy.
Při současném použití s ​​kyselinou valproovou se její toxicita zvyšuje v důsledku vytěsnění její vazby s proteiny krevní plazmy. NSAID a deriváty kyseliny salicylové ve vysokých dávkách – zvýšené riziko ulcerogenního účinku a gastrointestinálního krvácení v důsledku synergického působení. Při současném použití s ​​ibuprofenem je pozorován antagonismus ve vztahu k ireverzibilní inhibici krevních destiček způsobené účinkem, což vede ke snížení kardioprotektivních účinků kyseliny acetylsalicylové. Ethanol – zvýšené riziko poškození sliznice trávicího traktu a prodloužení doby krvácení v důsledku vzájemného zesílení účinků kyseliny acetylsalicylové a etanolu.
Současné užívání kyseliny acetylsalicylové ve vysokých dávkách může snížit účinek následujících léků (pokud je nutné současně předepisovat Thrombo ASS s uvedenými léky, je třeba zvážit otázku nutnosti úpravy jejich dávkování): Jakákoli diuretika – při užívání spolu s kyselinou acetylsalicylovou ve vysokých dávkách je zaznamenáno snížení rychlosti glomerulární filtrace (SCF) v důsledku snížené syntézy prostaglandinů v ledvinách.
ACE inhibitory – je pozorováno na dávce závislé snížení SCF v důsledku inhibice prostaglandinů, které mají vazodilatační účinek, a v důsledku toho oslabení hypotenzního účinku. Klinický pokles SCF je pozorován při denní dávce kyseliny acetylsalicylové vyšší než 160 mg. Kromě toho je zaznamenán pokles pozitivního kardioprotektivního účinku ACE inhibitorů předepisovaných pacientům k léčbě chronického srdečního selhání. K tomuto účinku dochází také při použití v kombinaci s vysokými dávkami kyseliny acetylsalicylové.
Léky s urikosurickým účinkem (benzbromaron, probenecid) – snížení urikosurického účinku v důsledku kompetitivní suprese renální tubulární exkrece kyseliny močové.
Při současném použití se systémovým GCS (s výjimkou hydrokortizonu, používaného k substituční léčbě Addisonovy choroby) je pozorováno zvýšení vylučování salicylátů, a tedy oslabení jejich účinku.

Jak užívat, průběh podávání a dávkování

Doporučuje se užívat Thrombo ASS před jídlem a zapít dostatečným množstvím tekutiny. Neužívejte na lačný žaludek.
Přípravek je určen k dlouhodobému užívání. Délku terapie určuje lékař. Primární prevence akutního infarktu myokardu za přítomnosti rizikových faktorů: 50-100 mg/den. Sekundární prevence infarktu myokardu, anginy pectoris: 50-100 mg/den. Prevence cévní mozkové příhody a tranzitorní ischemické ataky: 50-100 mg/den.
Prevence tromboembolie po operacích a invazivních zákrocích na cévách: 50-100 mg/den.
Prevence hluboké žilní trombózy a plicní embolie tepny a jejích větví: 100-200 mg (2 tablety)/den.

Předávkování Thrombo ASS může mít vážné následky, zejména u starších pacientů a dětí.
Syndrom salicylismu se rozvíjí při užívání kyseliny acetylsalicylové v dávce vyšší než 100 mg/kg/den po dobu delší než 2 dny v důsledku použití toxických dávek léku v rámci nesprávného terapeutického použití (chronická otrava) nebo jednorázového náhodného nebo úmyslného příjem toxické dávky léku dospělým nebo dítětem (akutní otrava).
Mírné až středně těžké předávkování (jednorázová dávka nižší než 150 mg/kg) Příznaky: závratě, tinitus, ztráta sluchu, zvýšené pocení, nevolnost a zvracení, bolest hlavy, zmatenost, tachypnoe, hyperventilace, respirační alkalóza. Léčba: výplach žaludku, opakované podání aktivního uhlí, forsírovaná alkalická diuréza, obnovení rovnováhy voda-elektrolyt a acidobazické rovnováhy.
Středně těžké a těžké předávkování (jednorázová dávka 150-300 mg/kg — střední závažnost, více než 300 mg/kg — těžká otrava) Příznaky: z dýchacího systému — respirační alkalóza s kompenzační metabolickou acidózou, hyperpyrexie, hyperventilace, nekardiogenní edém plíce, respirační deprese, asfyxie; z kardiovaskulárního systému – poruchy srdečního rytmu, výrazné snížení krevního tlaku, deprese srdeční činnosti; ze strany vodně-elektrolytové rovnováhy – dehydratace, renální dysfunkce od oligurie až po rozvoj renálního selhání, charakterizovaného hypokalémií, hypernatrémií, hyponatrémií; porucha metabolismu glukózy – hyperglykémie, hypoglykémie (zejména u dětí), ketoacidóza; z orgánu sluchu – tinitus, hluchota; z trávicího systému – gastrointestinální krvácení; hematologické poruchy – od inhibice agregace krevních destiček po koagulopatii, prodloužení protrombinového času, hypoprotrombinémie; neurologické poruchy – toxická encefalopatie a deprese funkce centrálního nervového systému (ospalost, zmatenost, kóma, křeče).
Léčba: okamžitá hospitalizace na specializovaných odděleních urgentní terapie – výplach žaludku, vícenásobné podání aktivního uhlí, forsírovaná alkalická diuréza, hemodialýza, obnova vodně-elektrolytové a acidobazické rovnováhy, symptomatická terapie.

Lék by měl být užíván podle pokynů lékaře.
Kyselina acetylsalicylová může vyvolat bronchospasmus a také způsobit záchvaty bronchiálního astmatu a další reakce z přecitlivělosti. Mezi rizikové faktory patří astma, senná rýma, nosní polypóza, chronická respirační onemocnění a alergické reakce na jiné léky (např. kožní reakce, svědění, kopřivka). Inhibiční účinek kyseliny acetylsalicylové na agregaci krevních destiček přetrvává několik dní po podání, a proto se může zvýšit riziko krvácení během operace nebo v pooperačním období.
Pokud je nutné při operaci zcela eliminovat krvácení, je nutné, pokud je to možné, v předoperačním období užívání kyseliny acetylsalicylové úplně vysadit. Kombinace kyseliny acetylsalicylové s antikoagulancii, trombolytiky a protidestičkovými léky je provázena zvýšeným rizikem krvácení.
Kyselina acetylsalicylová v nízkých dávkách může vyvolat rozvoj dny u predisponovaných jedinců (se sníženým vylučováním kyseliny močové). Kombinace kyseliny acetylsalicylové s metotrexátem je provázena zvýšeným výskytem nežádoucích účinků z krvetvorných orgánů.
Kyselina acetylsalicylová ve vysokých dávkách má hypoglykemický účinek, což je třeba vzít v úvahu při předepisování léku pacientům s diabetes mellitus, kteří užívají perorální hypoglykemika (deriváty sulfonylmočoviny) a inzulín. Při předepisování GCS a salicylátů v kombinaci je třeba mít na paměti, že během léčby je hladina salicylátů v krvi snížena a po vysazení GCS je možné předávkování salicyláty. Kombinace kyseliny acetylsalicylové s ibuprofenem se nedoporučuje u pacientů se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních onemocnění, protože ta snižuje pozitivní účinek kyseliny acetylsalicylové na očekávanou délku života, tzn. snižuje kardioprotektivní účinek kyseliny acetylsalicylové.
Nadměrné dávky kyseliny acetylsalicylové jsou spojeny s rizikem gastrointestinálního krvácení. Předávkování je zvláště nebezpečné u starších pacientů. Při kombinaci kyseliny acetylsalicylové s etanolem (nápoje obsahující alkohol) je zvýšené riziko poškození sliznice trávicího traktu a prodloužení doby krvácení.
Dopad na schopnost řídit vozidla a řídit mechanismy
Během období léčby je třeba dbát opatrnosti při řízení vozidel a provádění potenciálně nebezpečných činností, které vyžadují zvýšenou koncentraci a rychlost psychomotorických reakcí, protože užívání léku Thrombo ASS může způsobit závratě.

Na suchém místě, chráněném před světlem, při teplotě do 25 °C

Podmínky dovolené z lékáren

Pro dospělé, těhotné ženy pouze II trimestr podle předpisu lékaře