Střevní ileitida: co to je, příznaky a léčba, dieta pro ileitidu

(regionální enteritida; granulomatózní ileitida; granulomatózní ileokolitida)

Autoři: Aaron E. Walfish, MD, Mount Sinai Medical Center;
Rafael Antonio Ching Companioni, MD, HCA Florida Gulf Coast Hospital
Revidováno/revidováno listopadu 2023

Crohnova choroba je chronické zánětlivé onemocnění střev s transmurální povahou léze, primárně postihující distální ileum a tlusté střevo, ale může být postižena i jakákoliv část gastrointestinálního traktu. Mezi klinické projevy patří průjem a bolesti břicha. Mohou se objevit abscesy, vnitřní a vnější píštěle a střevní obstrukce. Existuje možnost extraintestinálních projevů, zejména artritidy. Diagnóza se stanoví pomocí kolonoskopie a vizuálních vyšetřovacích metod. Léčba zahrnuje kyselinu 5-aminosalicylovou, kortikosteroidy, imunomodulátory, anticytokiny, antibiotika a často i chirurgický zákrok.

• Patofyziologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Předpověď |
• Základy |
• Další informace |

Patofyziologie Crohnovy choroby

CD začíná zánětem krypt a tvorbou abscesů, které pak progredují do tvorby malých, diskrétních aftoidních vředů. Následně mohou mít změny na sliznici podobu hlubokých štěrbinovitých podélných a příčných vředů, které se střídají s oblastmi slizničního edému, což jí dodává charakteristický vzhled „dlažebního chodníku“.

Transmurální šíření zánětlivých změn je doprovázeno lymfostázou, ztluštěním střevní stěny a mezenteria. Mezenteriální tuk zasahuje do serózní membrány střeva. Mezenteriální lymfatické uzliny se mohou zvětšit. Rozsáhlý zánět může vést ke ztluštění muscularis sliznice, fibróze a rozvoji striktur, které vyvolávají střevní neprůchodnost.

Často vznikají abscesy a píštěle, které se šíří do okolních orgánů – střevní kličky, močový měchýř, bederní sval. Fistuly se mohou otevírat na povrch kůže přední břišní stěny a laterálních částí břicha. Bez ohledu na stupeň aktivity nitrobřišního onemocnění se perianální píštěle a abscesy tvoří ve 25–33 % případů; Tyto komplikace jsou často nejnepříjemnějšími projevy Crohnovy choroby.

Nekazeózní granulomy lze nalézt v lymfatických uzlinách, pobřišnici, játrech a všech vrstvách střevní stěny. Takové granulomy jsou vysoce patognomické, ale u poloviny pacientů s Crohnovou chorobou je nelze detekovat. Zdá se, že přítomnost granulomů není spojena s projevy onemocnění.

Postižené střevní oblasti jsou nespojitě a ostře ohraničeny od přilehlých normálních střevních tkání (tzv. nepostižené segmenty), což se nazývá regionální enteritida ( 1 );

• Přibližně ve 30 % případů postihuje Crohnova choroba pouze ileum (ileitida).
• Asi 40 % tvoří léze ilea a tlustého střeva (ileokolitida), přičemž převládají léze pravé poloviny tlustého střeva.
• Asi 30 % tvoří léze pouze tlustého střeva (granulomatózní kolitida), z nichž většina na rozdíl od ulcerózní kolitidy nepostihuje konečník.

Ileitida (Crohnova choroba)
Skrýt podrobnosti
Ileum je zaníceno asi v 80 % případů Crohnovy choroby.
Obrázek se svolením Davida M. Martina, MD.

V některých případech je postiženo tenké střevo (jejunoileitida). Klinické známky postižení žaludku, duodena a jícnu jsou velmi vzácné, i když mikroskopický průkaz onemocnění je často detekován při antrální biopsii, zejména v mladším věku. Při absenci chirurgického zákroku se zánět téměř nikdy nerozšíří do oblastí tenkého střeva, které nejsou v době diagnózy postiženy.

Klasifikace

Crohnova choroba se dělí na 3 hlavní typy: (1) převážně zánětlivá, která se po několika letech často stává (2) převážně stenotická nebo obstrukční, nebo (3) převážně penetrující nebo tvořící píštěle.

U různých typů onemocnění se používají různé léčebné přístupy. Řada genetických studií naznačuje přítomnost molekulárního základu pro tuto klasifikaci CD.

Komplikace

Zvyšuje se riziko vzniku rakoviny v postižených segmentech tenkého střeva. Při postižení tlustého střeva je dlouhodobé riziko vzniku kolorektálního karcinomu stejné jako u ulcerózní kolitidy s podobným rozsahem léze a trváním onemocnění.

Chronická malabsorpce může vést k nedostatku živin, zejména vitamínů D a B12.

Toxická kolitida je vzácnou komplikací Crohnovy choroby tlustého střeva. Jedná se o klinický syndrom střevní obstrukce, který je doprovázen radiologickými známkami dilatace tlustého střeva; V mnoha případech je nutná agresivní léčba chirurgickým zákrokem.

Patofyziologie Reference

1. 1. Dulai PS, Singh S, Vande Casteele N, et al: Měli bychom rozdělit Crohnovu chorobu na ileum-dominantní a izolovaná onemocnění tlustého střeva? Clin Gastroenterol Hepatol 17(13):2634-2643, 2019. doi: 10.1016/j.cgh.2019.04.040

Příznaky a příznaky Crohnovy choroby

Nejčastějšími počátečními projevy jsou Crohnova choroba jsou:

• Chronický průjem doprovázený bolestmi břicha, horečkou, nechutenstvím a hubnutím
• Břicho je bolestivé při palpaci;

Závažné krvácení z konečníku je vzácné, kromě případů izolovaných lézí tlustého střeva, jejichž projevy mohou být podobné příznakům ulcerózní kolitidy. U některých pacientů se vyvine akutní břicho, simulující akutní apendicitidu nebo střevní obstrukci. Přibližně 33 % pacientů má perianální léze (zejména fisury a píštěle), které někdy dominují klinickému obrazu nebo jsou příčinou prvních obtíží.

u dětí, extraintestinální projevy často převažují nad gastrointestinálními příznaky; Artritida, horečka neznámého původu, anémie nebo zpomalení růstu mohou být počátečními příznaky, bolest břicha nebo průjem mohou chybět.

na recidivy onemocnění Příznaky se mohou lišit. Bolest je nejčastějším příznakem, který může doprovázet jak prostou exacerbaci BC, tak i tvorbu abscesů. Těžká exacerbace nebo rozvoj abscesů je charakterizován silnou bolestí břicha, symptomem svalové obrany, fenoménem „rebound pain“ (Shchetkin-Blumbergův symptom) a známkami celkové intoxikace. Když se segmenty stenózují, dochází ke střevní obstrukci s kolikovou bolestí, nadýmáním, zácpou a zvracením. Srůsty z předchozích operací mohou také způsobit obstrukci; v tomto případě se rozvíjí rychle, bez prodromálního období s horečkou, bolestí a malátností, které jsou typické pro obstrukci v důsledku exacerbace CD. U enterovesikálních píštělí jsou v moči přítomny bublinky plynu (pneumaturie). Mohou se tvořit střevně-kutánní píštěle. Otevřená perforace do peritoneální dutiny je vzácná.

na chronický průběh Jsou pozorovány různé systémové projevy, jako je horečka, úbytek hmotnosti, chřadnutí, stejně jako extraintestinální příznaky IBD.

Diagnóza Crohnovy choroby

• Rentgenové vyšetření tenkého střeva baryem
• CT vyšetření břišní dutiny (pravidelné nebo v režimu CT enterografie)
• V některých případech – baryový klystýr, enterografie magnetickou rezonancí (MR), endoskopie horní části gastrointestinálního traktu, kolonoskopie a/nebo video kapslová endoskopie

CD by mělo být podezřelé v přítomnosti známek zánětu nebo obstrukce, stejně jako v nepřítomnosti výrazných gastrointestinálních symptomů, ale v přítomnosti perianálních píštělí nebo abscesů nebo artritidy neznámého původu, erythema nodosum, horečky, anémie nebo růstu retardace (u dětí) . Rodinná anamnéza Crohnovy choroby zvyšuje index pravděpodobnosti.

Podobné příznaky (jako je bolest břicha, průjem) lze pozorovat u jiných onemocnění trávicího traktu, zejména ulcerózní kolitidy. Diferenciální diagnostika ulcerózní kolitidy může být obtížná ve 20 % případů, kdy je Crohnova choroba omezena na tlusté střevo. Diferenciální diagnostika je však vzhledem k podobným principům léčby zásadní především v případech, kdy se rozhoduje o otázce chirurgické intervence nebo experimentální léčby.

Pacienti s příznaky „akutního břicha“ (na počátku onemocnění nebo při relapsu) by měli podstoupit CT dutiny břišní. Tyto studie mohou odhalit známky obstrukce, abscesy, píštěle a další možné příčiny „akutního břicha“ (zejména apendicitidy). Ultrazvuk pomáhá provádět diferenciální diagnostiku u gynekologických onemocnění, kdy se u žen objeví bolesti v podbřišku a pánevní oblasti.

Při méně akutních počátečních projevech je před CT výhodnější rentgenografie horní části gastrointestinálního traktu s posouzením průchodu barya tenkým střevem a cílenými filmy terminálního ilea. V některých centrech se však stávají diagnostickou metodou volby novější technologie jako CT nebo MR enterografie, které dokážou produkovat snímky s vysokým rozlišením při použití velkých objemů kontrastní látky. Tyto metody jsou vlastně diagnostické, pokud odhalí charakteristické striktury nebo píštěle s „odpojenými kličkami“ střeva.