Senzorineurální nedoslýchavost stupeň 3 – dávají postižení, jakou skupinu

Podívejme se na patogenezi senzorineurální nedoslýchavosti, klinické formy a také diagnostická kritéria pro profesionální senzorineurální nedoslýchavost.

Ucho – orgán pro vnímání zvuků. Tekutina ve vnitřním uchu stimuluje speciální nervová zakončení (vlasové buňky), které indukují nervový impuls a přenášejí ho po nervových drahách do speciálních částí mozkové kůry.

Hluk – je kombinací zvuků různých frekvencí a intenzit, které mají škodlivý vliv na lidský organismus.

Zdroje hluku:
— Pohyblivé části výrobních strojů: motory, čerpadla, kompresory, turbíny, odstředivky
— Pneumatické a elektrické nářadí: kladiva, drtiče
— Stroje

Zdroje hluku v domácnosti:
— Městská doprava
— Domácí spotřebiče

Zvukové vibrace vnímané lidskými sluchovými orgány jsou mechanické vibrace šířící se v elastickém prostředí a jsou charakterizovány:
— Frekvence oscilací vyjádřená v Hz (počet oscilací za 1 sekundu)
— Intenzita – hladina akustického tlaku, měřená v decibelech (dB)

Akustické vibrace vnímané lidským uchem jsou v poměrně širokém frekvenčním rozsahu – od 16 do 20 000 Hz.
Zvukový rozsah je rozdělen do 3 tříd:
— Nízká frekvence – od 20 do 400 Hz
— Střední frekvence – od 400 do 1000 Hz
— Vysoká frekvence – více než 1000 Hz

Zvukové vlny s frekvencí:
Frekvence nižší než 20 Hz se nazývá infrazvuk.
Více než 20 000 Hz – ultrazvuk

• Sluchadlo je nejcitlivější na vnímání zvuků o frekvenci 1000-3000 Hz (zóna řeči)
• Při porovnávání zvuků se stejnou hladinou akustického tlaku jsou vysokofrekvenční zvuky pro člověka nepříjemnější než nízkofrekvenční zvuky.
• Zvuky velmi vysoké intenzity, jejichž úroveň přesahuje:
• 120-130 dB, způsobit ostrou bolest a poškození sluchadla – “akustické trauma”
• 180-185 dB – prasknutí bubínku
• 195 – 196 dB – práh poškození plicní tkáně
• V noci hluk 30-40 dB způsobuje poruchy spánku

• akutní a chronické záněty středního ucha (perforace ušního bubínku, jizvy v bubínkové dutině),
• otoskleróza,
• dysfunkce sluchové (Eustachovy) trubice,
• adenoidy atd.

Profesionální senzorineurální ztráta sluchu — postupné snižování sluchové ostrosti způsobené dlouhodobým (mnohaletým) vystavením průmyslovému hluku (zejména vysokofrekvenčnímu).
V Rusku představuje profesionální ztráta sluchu 9–12 % profesionálních patologií a je na 4. místě (po poškození nervového systému, pohybového aparátu a patologii prachu z povolání).

Intenzita hluku:
Na pracovišti jsou přijatelné hladiny hluku 70-95 dB (v závislosti na frekvenci).
Při běžících výkonných motorech může intenzita hluku dosahovat 120-150 dB
Hluk v domácnosti spojený s lidskou činností dosahuje 45–60 dB
Na hlavních ulicích města až 85 dB
V Rusku je maximální přípustná průměrná hladina průmyslového hluku 85 dB.

Hluk je na pracovištích regulován podle GOS 12. 1. 003-83 a SN č. 3223-85 „Hygienické normy pro přípustné hladiny hluku na pracovištích“.
Uvedené regulační dokumenty stanoví dva způsoby regulace hluku:
— Podle maximálního spektra hluku (pro konstantní hluk) – soubor standardních hodnot akustického tlaku při standardních frekvencích (například při frekvenci 1000 Hz – PS-45 nebo PS-75)
— Integrálním indikátorem (preferováno pro nekonstantní zvuky) = ekvivalentní hladina hluku v dBA (měření hluku na standardní stupnici A zvukoměru, která simuluje frekvenční citlivost lidského ucha)

• Helmholtzova rezonanční teorie,
• Bekesyho mechanická teorie “putovní vlny”,
• Cévní teorie: porucha v systému krevního zásobení a výživy
• Teorie poruch interakce kortexu a subkortexu

Klinické formy senzorineurální ztráty sluchu:
až týdny 4 – akutní senzorineurální ztráta sluchu – účinnost léčby je 70-90 %,
od 1 měsíce do 3 měsíců – subakutní senzorineurální ztráta sluchu – účinnost léčby 30-70 %,
od 3 měsíců – chronická senzorineurální nedoslýchavost – účinnost léčby je sporná

• Reologické poruchy a poruchy prokrvení v cévách zásobujících vnitřní ucho a mozek, zejména jeho mozkový kmen, především v cévách vertebrobazilárního systému.
• V důsledku kardiovaskulární patologie
• U některých poruch látkové výměny a celkových onemocnění
• Dědičnost (přenášená autozomálně recesivním nebo autozomálně dominantním způsobem).
• Projev patologie související s věkem (presbyauze),
• Neuromy nervu VIII,
• hypoparatyreóza,
• Alergie, citlivost na počasí atd.

• Kochleo-vestibulární poruchy se mohou objevit v různých časech po užití léků – od 3-4 dnů až po několik měsíců,
• Ztráta sluchu po užívání ototoxických antibiotik je oboustranná a jednotná v obou uších

Při lékovém a intoxikačním poškození (účinek streptomycinu, monomycinu, kanamycinu, gentamicinu, tobramycinu a řady dalších ototoxických léků) vystupují do popředí degenerativní změny v buňkách spirálního orgánu.
Kličková diuretika (kyselina etakrynová, furosemid), chinidin, rtuť, arsen narušují propustnost buněčných membrán, a proto jejich použití a kombinace v lékařské praxi s ototoxickými antibiotiky způsobuje těžké a zpravidla nevratné poškození neurosenzorických struktur vnitřní ucho.

• Pracovní expozice hluku
• Průmyslové úrazy (mechanické, barotrauma, akustické, vibrační). Simultánní akustické a vibrační trauma i na úrovni přijatelných parametrů má 2,5krát vyšší pravděpodobnost, že povede k poškození receptorů v kochlei.
• V důsledku intoxikace těla oxidem uhelnatým, rtutí, olovem atd.

Nespecifický účinek hluku ovlivňuje funkce centrálního nervového systému (jako jsou astenické reakce a asthenovegetativní syndrom), kardiovaskulární systém a trávicí systém.

Pacienti mají především potíže z nervového systému:
– Tupá bolest hlavy
— Pocit tíhy a hluku v hlavě, ke kterému dochází ke konci směny nebo po práci
– Závratě při změně polohy těla
– Podrážděnost, únava, snížená pozornost
– Zvýšené pocení
— Poruchy spánku (denní ospalost, neklidný spánek v noci)
Během vyšetření:
– svalová slabost, třes očních víček a natažených prstů
– hyperhidróza, studené ruce a nohy

• Při emočním stresu se objevují bodavé bolesti v oblasti srdce a bušení srdce.
• Nestabilita krevního tlaku a pulsu je zaznamenána během období expozice hluku: na konci směny se puls zpomalí, krevní tlak se zvýší a v srdci se objeví funkční šelesty
• EKG: bradykardie, bradyarytmie, tendence ke zpomalení intraventrikulárního nebo atrioventrikulárního vedení

• častěji labyrint – způsobený poruchou prokrvení na úrovni labyrintové tepny (systémové, s pohybem nebo rotací předmětů),
• mnohem méně často – centrální – oběhové poruchy ve vertebrobazilárním systému (pocit nejistoty při chůzi, kývání v obou směrech).

Stížností pacientů s profesionální senzorineurální ztrátou sluchu je málo a jsou jednotné:
– ztráta sluchu,
– méně často tinnitus, někdy na pracovní straně zdroje hluku
— a jen někdy si pacienti stěžují na závratě a kymácení při chůzi.

Je třeba poznamenat, že ztráta sluchu může nastat v důsledku vystavení nepříznivým faktorům (virové onemocnění, hypertenzní krize, progresivní osteochondróza, trauma) a v tomto případě začíná progredovat tinnitus, který se stává hlavní stížností pacienta.

Klinické příznaky profesionální ztráty sluchu – profesionální ztráta sluchu:
Ztráta sluchu se vyskytuje ve formě kochleárního neuritidy. Proces je obousměrný. Rozvoj poruch je pomalý.
Je pozorována předběžná reakce adaptace na hluk:
– pocit zvonění nebo hluku v uších,
– závratě nebo bolesti hlavy
– v tomto období není narušeno vnímání mluvené a šeptané řeči
Při vyšetření se otoskopický obraz nezměnil.

• šeptanou řeč pacient vnímá ze vzdálenosti 1-3 m,
• konverzační – ze vzdálenosti 4 m nebo více.

• šeptaná řeč je vnímána ze vzdálenosti menší než 1 m,
• konverzační řeč – ze vzdálenosti 2-4 m.

• šeptaná řeč obvykle není vůbec vnímána,
• konverzační – ze vzdálenosti menší než 1 m.

1. Dlouhodobé pracovní zkušenosti v podmínkách vystavení hluku překračujícímu nejvyšší přípustnou úroveň
2. Postupná ztráta sluchu ve formě kochleárního neuritidy, obvykle bilaterální, se stejným stupněm ztráty v obou uších
3. Absence jakýchkoli zvláštností v otoskopickém obrazu
4. Sestupný charakter vedení vzduch-kost na audiogramu
5. Zhoršené vnímání při vysokých frekvencích (4000 Hz)
6. Žádná anamnéza nemocí nebo jiných příčin, které by mohly vést ke změnám sluchu

• Zlepšení dynamiky mozku: stugeron, cavinton, pentoxifylin, přípravky kyseliny nikotinové a Ginkgo Biloba.
• Zlepšení buněčného a tkáňového metabolismu: vitamíny B1, B6, B12, vitamíny A a E, biostimulanty (aloe)
• Ke snížení tinnitu: bromové přípravky, atropinová skupina, betaserk
• Fyzioterapie a IRT.

1. s preklinickou formou patologie hluku (známky vlivu hluku na orgán sluchu)
2. s rozvinutou neuritidou sluchových nervů různé závažnosti za účelem včasné prevence profesionální nedoslýchavosti a řešení otázek posuzování pracovní schopnosti.

Do druhé skupiny patří pacienti s prokázanou neuritidou sluchových nervů různého stupně závažnosti (lehká, střední, významná).
Tato skupina pacientů by měla být vyšetřena na speciálním oddělení nemocí z povolání krajské klinické nemocnice, aby se zjistila povaha onemocnění a zjistila se schopnost pacienta vykonávat svou profesi.

Při odesílání pacienta je nutné uvést:
– stav sluchu při přijetí do práce,
— dynamika sluchu založená na pravidelných lékařských prohlídkách,
— informace o všech prodělaných nemocech, včetně léčby ototoxickými antibiotiky a traumatických poranění mozku.

• je určena kategorie onemocnění a pacient je vyšetřen, přičemž se stanoví pouze odpovídající procento ztráty pracovní schopnosti (5-15 %).
• skupina invalidů není stanovena
• Skupinu lze založit při souběžných onemocněních výrazně omezujících profesionální pracovní schopnost: např. onemocnění z vibrací 2. stupně v kombinaci s chronickou oboustrannou senzorineurální nedoslýchavostí s lehkým stupněm nedoslýchavosti (1. stupeň), nemoci z povolání. V tomto případě může být stanovena třetí skupina invalidity s přihlédnutím k přítomnosti druhé nemoci z povolání.

• Pouze v případě ztráty odborné pracovní schopnosti lze stanovit třetí skupinu zdravotního postižení s určením procenta ztráty odborné způsobilosti k výkonu práce (do 30 %).
• Rok po rekvalifikaci lze skupinu invalidity odebrat, přičemž se určí pouze procento ztráty pracovní schopnosti.
• V případě senzorineurální ztráty sluchu s významným stupněm ztráty sluchu (III. stupeň):
• práce v hlučných podmínkách je kontraindikována, což vede ke ztrátě odborné způsobilosti k práci a zpravidla se ustavuje třetí skupina postižení (30-40 %),
• a pokud kvůli zdravotním podmínkám a sociálním faktorům neexistují žádné náznaky pro založení skupiny, pak se stanoví pouze procento ztráty pracovní schopnosti (20-25 %).

1. Technologická opatření – zlepšení konstrukce zařízení pro snížení hladiny hluku (například nahrazení nýtování svařováním), použití různých materiálů pohlcujících hluk.
2. Hygienická a technická opatření – použití absorpčních panelů, speciálních plášťů.
3. Osobní ochranné prostředky (zátkové chrániče sluchu snižují hluk o 15 dB, sluchátka o 30 dB).
4. Organizační opatření – racionální režim práce a odpočinku.
5. Lékařské preventivní prohlídky.
6. Legislativní opatření – regulace hluku v průmyslových prostorách. Pro dílny je norma hladiny hluku 80 dB. Pokud je osoba ve velínu, tedy chráněna před běžným hlukem z prodejny, pak by hladina hluku neměla překročit 60 dB.

• Mechanický (vibrační) původ – jedná se o mechanické vibrace generované stroji, s frekvencí menší než 20 Hz
• Aerodynamický původ, který je výsledkem velkého turbulentního proudění plynů nebo kapalin. Je schopen se šířit na velké vzdálenosti vzduchem, vodou a zemským povrchem.

• Spolu s větrem
• Výboje blesku
• Kolapsy, výbuchy
• Zemětřesení

S intenzivnější expozicí IPF se přidávají následující:
— Pocit úzkosti, podrážděnosti, rostoucí panický strach
– Sucho v ústech, škrábání v krku, kašel, dušení

Dlouhodobá expozice IPF o intenzitě vyšší než 150 dB vede k rozvoji dystrofie myokardu (snížení tepové frekvence a síly, tlumené tóny). Elastická, výkonná IPF může poškodit myokard a dokonce způsobit zástavu srdce.

Ze sluchových orgánů: pocit tlaku v uších, zvýšený práh sluchu, hyperémie ušního bubínku.

Při objektivním vyšetření:
– Pomalost
– Letargie
– Tlumené srdeční ozvy

• Přetrvávající ztráta sluchu jakékoli etiologie
• Otoskleróza a další chronická onemocnění uší
• Poruchy vestibulárního systému jakékoli etiologie, včetně Meniérovy choroby.

• Mechanické: komprese – tah
• Tepelná, když se mechanická energie přemění na tepelnou energii na rozhraní (například mezi pevnou látkou a kapalinou)
• Fyzikálně-chemický efekt: tvorba kavitace (mikrobublin), ke které dochází při šíření ultrazvuku o intenzitě nad 0,3 W/cm2 v kapalinách a biologických tkáních. V tkáních je kavitace doprovázena:
• zvýšení teploty a tlaku,
• vznik elektrických nábojů,
• ionizace molekul vody, které se rozpadají na volné hydroxylové radikály a atomární vodík) jsou produkty rozpadu ionizovaných molekul vody extrémně aktivní).

Nízkofrekvenční zvukové vibrace se svým převážně mechanickým účinkem se široce používají k mytí a odmašťování kovových dílů, optického skla a keramiky. Ultrazvuk se osvědčil pro výrobu emulzí z nemísitelných kapalin, pro urychlení elektrolytických procesů při galvanickém pokovování, pro rozklad celulózy v papírenském průmyslu atd.
Široké uplatnění našel také v medicíně a používá se při diagnostice mnoha nemocí.

• CNS a periferní,
• endokrinní
• Kardiovaskulární

Při vystavení ultrazvuku se klinický obraz angiotrofoneurózy rozvíjí v kompenzované formě.

Hlavní stížnosti:
– Bolest hlavy, špatný spánek,
– Nepříjemné pocity v rukou

Při vyšetření:
— Zjevné vegetativní poruchy (třes prstů, nestabilita Rombergovy polohy atd.), zhoršená citlivost: teplota, hmat, vibrace
— Ruce jsou studené, cyanotické, kůže je mramorovaná.
— Poruchy srdečního rytmu: častěji bradykardie, méně často tachykardie; hypotenze
— V závažných případech se může rozvinout hypotalamická insuficience:
– Záchvaty přetrvávajících bolestí hlavy, závratě
– Anorexie s hubnutím
– Subfebrilní teplota

V počáteční fázi angiotrofoneurozy převažuje syndrom autonomní neuralgie končetin na pozadí vegetativně-vaskulární dystonie.

Ve druhé fázi:
Klinika polyneuropatie horních končetin
Asthenovegetativní syndrom

• Diencefalická patologie s hypotalamickou insuficiencí:
• Smyslové poruchy
• Cévní a trofické změny na horních a dolních končetinách
• Jsou možné endokrinní poruchy (hypoglykémie).

• Galvanizace metodou Shcherbak
• Radonové, solné, sirovodíkové koupele
• Masáže, IRT
• Léčba sanatorií

Je indikováno zlepšení zdravotního stavu v sanatoriu-profylaktickém centru a dispenzární pozorování.
Pokud jsou příznaky onemocnění výraznější a nedochází k terapeutickému účinku, musí být pacient převeden na práci, která není spojena s expozicí fyzikálním faktorům.

Prevence
Je nutné zlepšit ultrazvukové vybavení.
Dálkové ovládání zařízení je v současné době široce implementováno.
Používají se osobní ochranné prostředky (rukavice, protihlukové masky atd.).
Pravidelné lékařské prohlídky se provádějí jednou za 1 roky za účasti neurologa a terapeuta.

• Chronická onemocnění periferního nervového systému
• Obliterující endarteritida, Raynaudova choroba, angiospasmy periferních cév.

Organizátor:
— „Akademie dalšího lékařského vzdělávání“, školicí středisko pro dodatečné postgraduální vzdělávání lékařů a ošetřovatelského personálu.