Rehabilitace po plastice předního zkříženého vazu. Zotavení

Přední a zadní zkřížené vazy jsou centrálními oporami kolena a jeho hlavními stabilizátory. Poškození předního zkříženého vazu je jasně viditelné. Při přetržení ACL mohou být poškozeny i laterální vazy kolenního kloubu. © Istockphoto.com/MedicalArtInc Přetržený vaz způsobuje nestabilitu, která v budoucnu vede k výraznému opotřebení a poškození kolenního kloubu. V Německu se ročně stane 350.000 80 zranění kolene s rupturou zkříženého vazu. V XNUMX % případů se léčba provádí pomocí plastické chirurgie (rekonstrukce ACL). Klinické a experimentální studie ukazují, že k spontánnímu hojení této patologie nedochází. Stávající nestabilita naopak vede k rozvoji sekundárních poranění, jako je ruptura menisku a rozvoj kolenní artrózy.

Při přetržení zkříženého vazu není nutné hned provádět transplantaci. Často je možné částečně roztrhané prvky sešít (rekonstruovat). Tímto způsobem mohou být znovu připojeny zkřížené vazy, které byly odtrženy od kosti v místech jejich připojení ve stehenní nebo holenní kosti.

Je pro nás velmi důležité, v závislosti na mechanismu poranění, nabídnout pacientovi vhodnou léčebnou metodu na nejvyšší úrovni.

Princip plastické operace zkřížených vazů

Štěp pro rekonstrukci zkříženého vazu se získává ze šlachy m. semitendinosus (Musculus Semitendinosus). Tento prvek kolenního kloubu se nachází na zadní straně stehna. Poté se pro dosažení maximální pevnosti zpracuje a natáhne. © Sebastian Kaulitzki, Fotolia

Četné studie prokázaly nejlepší výsledky v plastické chirurgii zkřížený vaz se dosahuje transplantací vlastních autologních implantátů.

Pro rekonstrukci zkříženého vazu typicky odebíráme šlachu z předního kolenního kloubu. Pro tento minimálně invazivní zákrok je vhodný patelární vaz nebo šlacha semitendinosus.

Protože moderní medicína nabízí neomezené možnosti, při výběru léčebné metody se specialisté Gelenk Clinic spoléhají na individuální zdravotní charakteristiky pacienta.

Plastika zkřížených vazů metodou ACL

Tato metoda se v současnosti používá jako standardní léčebný postup, když je trhlina ACL větší než 50 % jejího průměru.

Existuje několik variant této metody. Princip je ale všude stejný: na této části kolena je pacientova vlastní šlacha autologní transplantací, která nahrazuje natržený prvek kloubu.

Šlacha je tažena tunelem vyvrtaným do stehenní kosti a holenní kosti. Poté je štěp fixován v tunelu.

Rozdíl mezi možnostmi je následující:

1. Výběr štěpu— šlacha m. semitendinosus/ Gracilisova šlacha nebo šlacha patelárního vazu (Patelladrittelsehne)

2. Výběr materiálu pro fixaci implantátu (závity, šrouby, polyetylenové kolíky).

Která metoda plastické operace bude použita, se rozhoduje individuálně, před operací.

Odkud pochází štěp zkříženého vazu?

Pokud se použije šlacha semitendinosus/Gracilis, odstraní se v délce asi 25 cm krátkým řezem na vnitřní straně nohy. V pooperačním období se zbylé části šlachy hojí, nedochází tedy k výrazné ztrátě pevnosti.

Plastika zkříženého vazu: v přípravné fázi se odstraní část m. semitendinosus (šlacha semitendinosus). Štěp se následně zpracuje a napne, aby se dosáhlo maximální pevnosti. Místo sběru se vybírá v každém případě individuálně. Dáváme však přednost odběru šlachy čéšky nebo šlachy semitendinózní © FH Orthopaedics

Pokud se použije jedna třetina čéškové šlachy, střední třetina čéškové šlachy se odstraní krátkým řezem v přední části kolena pod čéškou spolu s malými úlomky z čéšky a holenní kosti.

Použití jedné třetiny patelární šlachy má jasné výhody. Štěp je odstraněn s malým fragmentem kosti z čéšky, což výrazně usnadňuje zajištění v koleni. Tyto kostní úlomky prorůstají do připojovacích bodů štěpu a tím jej stabilizují. Štěp vyrobený z jedné třetiny čéškové šlachy snese zatížení až 1800-2000 kg, což je jen o málo méně než maximální možné zatížení 2400 kg pro přirozený zkřížený vaz. Proto je tato šlacha svými vlastnostmi velmi blízká přirozenému zkříženému vazu.

Menší pooperační bolest je pozorována při použití hamstringu k rekonstrukci ACL. Ale hojení trvá déle, protože hamstring nelze odstranit s úlomky kostí. Délka hamstringu umožňuje jeho složení na čtyři, což výrazně zvyšuje jeho pevnost. Štěp vydrží zatížení 2400 kg, a tak se pevností a tuhostí vyrovná přirozenému zkříženému vazu.

Příprava štěpu pro rekonstrukci zkříženého vazu

Po odběru je šlacha připravena k transplantaci v souladu s normami a požadavky na transplantace. Po sklizni je hamstring složen do 4 vrstev, očištěn a předem natažen © FH Orthopaedics. Před implantací se šlacha složí, vyčistí a předem napne. Pokud je odstraněna jedna třetina čéškové šlachy, jsou hranaté okraje kosti vyhlazeny a tvarovány tak, aby bylo zajištěno optimální umístění štěpu v tunelu procházejícím stehenní kostí a tibií.

Příprava kolenního kloubu na plastickou operaci zkřížených vazů

Snímek pořízený při artroskopii kolene: přenos implantátu zkříženého vazu. © Gelenk-Klinik

Zároveň se koleno připravuje i na transplantaci. Implantát zkříženého vazu musí být stejně jako přirozený zkřížený vaz pevně ukotven ve femuru a tibii. Za tímto účelem jsou v obou kostech vyvrtány anatomicky odpovídající kanály, ve kterých jsou konce štěpu bezpečně upevněny. V místech připojení implantát vrůstá do kosti v průběhu několika měsíců.

Léčba souběžných poranění kolena

Úspěšná rekonstrukční operace zkříženého vazu zahrnuje ošetření přidružených poranění. Při rotaci (kroucení) kolenního kloubu může dojít k poškození jiných struktur v koleni. Zkušený ortoped vždy při operaci zkřížených vazů zkontroluje koleno, zda nedošlo k natržení menisku a poškození chrupavky. Po ukončení léčby je implantát zkříženého vazu zaveden artroskopicky (minimálně invazivním) připraveným kanálem do kolena. Fixace implantátu zkříženého vazu, jeho poloha a funkce jsou několikrát kontrolovány v přímé viditelnosti.

Fixace implantátu zkříženého vazu

Pro zajištění stabilní fixace vazu je štěp v kanálku zajištěn minimálně invazivní metodou pomocí vstřebatelných (tj. biologicky odbouratelných) šroubů. V případě špatné kvality kosti (Osteopróza) se používají titanové šrouby. © FH Ortopedie.

Pro stabilitu je štěp fixován v tunelu speciálními šrouby. Tyto šrouby jsou vyrobeny ze samoabsorbujícího materiálu a rozpouštějí se přibližně 2 roky. Pouze v případech špatné kvality kosti se používají titanové šrouby. Jiné způsoby rekonstrukce zkříženého vazu využívají k fixaci kličky, které se připevňují na jedné straně k tunelu a na druhé ke štěpu.

V tibii, kde je odstranění fixačního materiálu snadno dostupné, lze alternativně použít také titanové šrouby nebo titanové sponky.

Díky artroskopické technice operace je traumatizace kolena oproti otevřené operaci nepatrná, což má pozitivní vliv jak na pooperační rekonvalescenci, tak i na kosmetický výsledek.

Nežádoucí účinky a bolest po extrakci štěpu

Výhody plastické chirurgie ACL:

• Ihned po operaci je povoleno nést částečné zatížení.
• Téměř bezbolestné odstranění šlach.
• Žádné komplikace
• Vysoká pevnost štěpu
• Malé, kosmeticky neviditelné řezy.
• Rychlé hojení kostního kanálku
• Díky rychlému hojení ran mohou sportovci rychle začít trénovat
• Předběžné natažení implantátu zajišťuje optimální stabilitu kolenního kloubu

Při použití implantátu patelární šlachy se může prvních několik měsíců objevit bolest v místě odběru. V této době je obvykle nemožné klečet jako dříve.

Při výběru semitendinózní šlachy může dojít k natažení implantátu, takže i přes plastickou operaci je možná mírná nestabilita v kloubu. Patelární šlachový štěp je stabilnější.

Možné komplikace po rekonstrukci zkříženého vazu

Velký průměr tunelu je rizikovým faktorem zejména při revizních operacích, např. po opakované ruptuře zkříženého vazu. Přesný důvod nadměrné expanze tunelu nebyl stanoven. Je známo pouze to, že expanze může nastat bez ohledu na typ implantátu a způsob jeho uchycení.

Omezená pohyblivost a ztuhlost kolenního kloubu

Důvodem omezené pohyblivosti je obvykle artrofibróza (artrofibróza). Jedná se o omezení pohyblivosti kloubu v důsledku tvorby jizevnaté tkáně, což vede k deficitu extenze kolene. Infekční onemocnění jsou často příčinou tohoto typu jizev po rekonstrukci zkřížených vazů, ale přesná příčina zůstává kontroverzní. Existuje důvod se domnívat, že příliš brzké zahájení budování svalů po rekonstrukci zkřížených vazů přispívá k nástupu artrofibrózy.

Infekce po rekonstrukci zkříženého vazu

Pooperační infekce je po rekonstrukci zkříženého vazu vzácná. Pokud k němu dojde, může mít katastrofální následky, včetně rozvoje artrózy u mladých pacientů. Ke vzniku infekce přispívá zejména délka operace, transplantát je proto nutné zpracovat sterilně a co nejrychleji.

Po plastice zkřížených vazů: zotavení a zatížení

Cvičení kolenního kloubu po operaci se provádí pro udržení jeho síly a zabránění ztrátě svalové hmoty. © Elnur, Fotolia.

Kdy je možné nohu zatěžovat?

Pokud proces hojení probíhá normálně, je možné nést plnou váhu na noze do dvou dnů po operaci. Oproti jiným metodám rekonstrukčních operací zkřížených vazů má metoda ACL velkou výhodu, protože zajišťuje rychlou obnovu mobility. Například při úplné imobilizaci na 7-10 dní dochází ke ztrátě 50 % svalové hmoty v operovaném koleni. Obnova svalů v tomto měřítku může trvat až 1,5 roku. Často není nikdy dosaženo vyvážené svalové regenerace po jednostranné svalové degradaci.

V pooperačním období je hlavní pozornost věnována Odstranění otoku kolenního kloubu.

Následně je velká pozornost věnována udržení a zvýšení rozsahu kloubní pohyblivosti. Ve třetí fázi, která začíná přibližně 3-4 týdny po operaci, začíná intenzivnější svalový růst. V této fázi rehabilitace se pacient musí aktivně zapojit a pečlivě provádět potřebná cvičení doma.

Kdy můžu zase cvičit?

Protože transplantát po operaci zpočátku ztrácí na síle, je obnovení sportovních aktivit povoleno nejdříve po 6 měsících. Do této doby potřebuje transplantace čas, aby stabilně vrostla do kloubu. Jakmile lékař povolí zatížení kolenního kloubu, můžete pokračovat ve všech typech cvičení. Po 1 roce předpokládáme, že síla implantátu zkříženého vazu dosahuje síly přirozeného vazu. Nutno však podotknout, že kolenní kloub bývá v budoucnu náchylnější k úrazu kvůli mírně nižší koordinační schopnosti kloubu. To je patrné zejména u vysokorychlostních kontaktních sportů (fotbal, házená).

Plavání a jízda na kole lze obnovit čtyři týdny po operaci. V závislosti na typu sportu a intenzitě je třeba zahájení cvičebního programu projednat se svým lékařem.

Kdy se mohu vrátit do práce?

Sedavé aktivity lze obvykle obnovit po 10-14 dnech. Po 4-6 týdnech pracujte na chodidlech nebo se zátěží na koleno. Přestože je nesení zátěže povoleno téměř okamžitě, v každodenním životě byste měli nohu opatrně zatěžovat, dokud se rána zcela nezahojí.