Rabdomyolýza je nebezpečné onemocnění, které vyžaduje okamžitou léčbu.

Informace jsou pouze orientační. Nezapojujte se do autodiagnostiky a samoléčby. Navštivte lékaře.

Rabdomyolýza je závažné onemocnění, které se vyvíjí v důsledku destrukce kosterního svalstva člověka a uvolňování proteinu myoglobinu do krve. Patologie progreduje v důsledku zvýšeného stresu a poranění svalové tkáně, což vede k extrémnímu stupni myopatie. Syndrom sám o sobě není charakterizován těžkým průběhem, ale může způsobit vážné komplikace v podobě akutního selhání ledvin a v důsledku toho i smrt.

Rabdomyolýza – co to je?

U svalových úrazů, kterými trpí většinou sportovci, začíná postupná destrukce tkáně, která nakonec vede k nekróze. Smrt buněk má za následek uvolnění toxinů do krevního oběhu, což způsobuje vážné komplikace. Kromě těžkého stupně myopatie je syndrom nebezpečný, protože může vést k selhání ledvin. Pokud člověk nedostane pomoc včas, může zemřít. Je důležité si uvědomit, že ne všechna zranění nebo zvýšený stres způsobují rozvoj rhabdomyolýzy.

Charakteristiky této nemoci

Když je svalová tkáň zničena, protein myoglobin se uvolňuje a dostává se do krevního řečiště v příliš vysoké koncentraci. Funkcí myoglobinu v těle je transport kyslíku do tkání kosterních svalů a srdce. U zdravého člověka se myoglobin nevylučuje močí, váže se na globulin nacházející se v plazmě. Protein sám o sobě nepředstavuje pro tělo nebezpečí, obsahuje však kreatin, který se syntetizuje na hydroxylové radikály. Tento proces způsobuje poruchy v systému homeostázy a snížení hladiny elektrolytů v krvi.

V důsledku zvýšené koncentrace se myoglobin začne vylučovat ledvinami a kombinuje se s jinými bílkovinami. Ale má velkou molekulární strukturu, mění se na pevné látky a ucpává nefrony. Fungování močového systému je narušeno a rozvíjí se selhání ledvin, které se často stává příčinou smrti pacienta.

Rhabdomyolýza je charakterizována rychlým rozvojem a progresivním otokem svalů, což způsobuje abnormální tlak na nervová zakončení.

Navíc jsou narušeny všechny metabolické procesy v těle, včetně krevního oběhu, což zhoršuje stav ledvin.

Rizikové faktory

Jedinou příčinou rhabdomyolýzy je uvolňování myoglobinu do krve v důsledku destrukce a nekrózy buněk kosterního svalstva. Existuje mnoho provokujících faktorů, které způsobují destrukci svalů:

• přímá zranění svalů;
• svalové křeče;
• metabolické poruchy;
• intoxikace;
• onemocnění imunitního systému;
• infekční zánětlivé procesy;
• nekrotické tkáňové procesy v onkologii.

V zásadě se syndrom rozvíjí s poraněním kosterních svalů různé lokalizace u lidí zapojených do těžkých sportů.

Příčiny rabdomyolýzy

Příčiny poškození svalové tkáně mohou být:

• popáleniny 3-4 stupně;
• tělesné zranění v důsledku bití;
• zranění v důsledku dopravních nehod, vraků nebo přírodních katastrof;
• operace, které trvají déle než 8-10 hodin;
• komprese tkáně s poruchami krevního oběhu;
• úraz elektrickým proudem.

Svalové křeče mohou také způsobit rabdomyolýzu. Provokující faktory jsou:

• sportovní trénink se zvýšenou zátěží;
• epileptické záchvaty;
• delirium tremens;
• intenzivní svalové křeče u tetanu.

Syndrom může být způsoben metabolickými poruchami, které se vyskytují s následujícími patologiemi:

• diabetes mellitus;
• hypofosfatémie;
• hypokalémie.

Intoxikace těla, která může vést k destrukci tkáně na buněčné úrovni, může nastat z následujících důvodů:

• užívání drog obsahujících heroin, kokain, amfetamin;
• zneužívání alkoholu;
• kouření tabáku ve velkém množství;
• neustálé užívání určitých léků;
• otrava oxidem uhelnatým;
• kousnutí jedovatým hadem nebo hmyzem;
• jedy rostlinného původu.

Ve vzácných případech může být rabdomyolýza způsobena dědičnými myopatiemi, dermatomyozitidou a vysoce toxickými infekčními chorobami, jako je chřipka nebo herpes. Terčem syndromu se mohou stát i imobilizovaní pacienti a lidé infikovaní HIV.

Kdo je nemocí postižen

S ohledem na etiologii onemocnění lze identifikovat určitou rizikovou skupinu:

• sportovci zabývající se vzpíráním, zápasem nebo běhy na dlouhé vzdálenosti;
• pacienti podstupující dlouhodobou medikamentózní terapii;
• lidé s cukrovkou;
• HIV infikované nebo postižené AIDS;
• narkomani a alkoholici;
• kuřáci, kteří konzumují více než 20 cigaret denně;
• lidé s genetickými metabolickými poruchami;
• ti, kteří prodělali závažné formy bakteriálních a virových infekcí.

Podmínky, jako jsou následující, jsou považovány za zvýšené rizikové faktory:

• vysoká tělesná teplota;
• dehydratace těla;
• žijící v horkém klimatu.

V přítomnosti predisponujících faktorů se rhabdomyolýza může vyvinout u mužů i žen se stejnou pravděpodobností.

Jak rozpoznat

Onemocnění může být mírné nebo těžké, v závislosti na souboru příznaků. Mírná forma je charakterizována následujícími příznaky:

• svalová slabost;
• otok tkání poraněné oblasti těla;
• syndrom bolesti;
• Může být pozorována změna barvy moči na tmavší barvu.

Někdy je mírná forma syndromu latentní a onemocnění lze diagnostikovat pouze na základě výsledků krevních testů.

Těžká rhabdomyolýza je charakterizována progresivním průběhem. Vše začíná lokálním otokem, závažnější příznaky se objevují s progresí onemocnění:

• intenzivní bolest v místě otoku;
• příznaky intoxikace – nevolnost, zvracení, slabost;
• moč začíná měnit barvu z červené na tmavě hnědou;
• objem moči se znatelně snižuje a se zhoršujícím se stavem pacienta může zcela chybět močení;
• je pozorován otok paží a nohou;
• srdeční rytmus je narušen a tepová frekvence se zvyšuje;
• tachykardie;
• dezorientace v prostoru.

Pokud není zahájena intenzivní terapie, může pacient upadnout do kómatu z akutního selhání ledvin, které způsobí smrt.

Diagnóza onemocnění

Diagnostiku provádí kvalifikovaný odborník na základě:

• výsledky testů krve a moči;
• sběr a studium anamnézy.

Metody průzkumu

Pro stanovení diagnózy lékař předepisuje lékařské vyšetření pacienta, které se skládá z:

• Rentgenový snímek poraněné oblasti;
• elektrokardiogram;
• analýza moči k detekci myoglobinurie;
• laboratorní krevní test.

Lékař stanoví konečnou diagnózu na základě výsledků krevních testů:

• hladina elektrolytů se mění – množství vápníku se snižuje a fosfor a draslík se zvyšuje;
• zvyšuje se hladina svalového proteinu myoglobinu;
• mění se koncentrace kreatinkinázy, která je kreatinem syntetizována.

Studium anamnézy

Při vyšetření pacienta se odhalí příznaky charakteristické pro rabdomyolýzu. Lékař zjišťuje, zda existuje genetická predispozice k poruchám metabolismu. Zkoumá stav pacienta vizuálně a palpací poraněných oblastí. To vše doplňuje klinický obraz nezbytný pro diagnostiku a léčbu.

Léčba rhabdomyolýzy

Léčba rabdomyolýzy se provádí pouze na lůžkovém oddělení, je to nezbytné pro neustálé sledování rovnováhy elektrolytů.

Cílem terapeutických akcí je očistit krev a tkáně pacienta od produktů rozpadu svalových buněk a také normalizovat činnost močového systému.

Za tímto účelem se provádí řada terapeutických opatření, která závisí na závažnosti onemocnění:

1. Přísný klid na lůžku (mírné formy syndromu se léčí ambulantně).
2. Použití rehydratačních přípravků k očistě těla od toxinů. Pacientovi jsou podávány intravenózní kapky s fyziologickým roztokem.
3. K odstranění otoků se používá furosemid a mannitol.
4. Pokud je pozorována intravaskulární koagulace, použije se transfuze plazmy.
5. Při akutním selhání ledvin je indikována dialýza, jinak může dojít ke kómatu.
6. Konzultace chirurga je nutná v případě nekrózy svalové tkáně se provádí chirurgická léčba.
7. V případě silné bolesti nelze nikdy použít analgetika na bázi opia;
8. Dietní režim, který vylučuje potraviny obsahující bílkoviny a draslík. Je také nutné kontrolovat příjem tekutin.

Jakmile se stav pacienta zlepší, je přeložen do domácího léčení.

Prognóza onemocnění

Prognóza léčby rhabdomyolýzy závisí na formě onemocnění. Mírná forma ve většině případů dobře reaguje na léčbu, pacient se plně zotaví a relapsy nejsou pozorovány.

Komplikace

Komplikace nastávají, když neexistuje žádná léčba nebo když je vyhledání lékařské pomoci odloženo. V tomto případě existuje pouze jeden výsledek: těžké selhání ledvin, které vede ke kómatu a smrti. Aby se předešlo takovým následkům, je třeba okamžitě zahájit léčbu.

Prevence

Rozvoj rhabdomyolýzy neprochází bez zanechání stopy pro tělo, nemoc je mnohem snazší zabránit dodržováním jednoduchých preventivních opatření:

• nenechávejte zranění, zejména poškození svalové tkáně, bez léčby;
• pít co nejvíce tekutin při fyzické aktivitě, při léčbě infekcí a po úrazech;
• kontrolovat intenzitu sportovního tréninku;
• nezneužívejte alkohol;
• neprovádějte samoléčbu;
• Neužívejte drogy.

Pokud je člověk nucen zůstat po dlouhou dobu nehybný, je nutné věnovat se speciálnímu terapeutickému tělesnému tréninku, jehož cvičení jsou určena pro všechny skupiny pacientů. To pomůže vyhnout se stagnaci v tkáních a zlepšit krevní oběh, což je nesmírně důležité, aby se zabránilo rozvoji syndromu.

Anna Simbirtseva, Asistent na katedře propedeutiky vnitřních nemocí, Pediatrická fakulta, Federální státní rozpočtová instituce Ruská národní výzkumná lékařská univerzita pojmenovaná po. N.I. Pirogov Ministerstvo zdravotnictví Ruska, Ph.D.

Je obvyklé dělit hyperkalemii na stupně: při těžké hyperkalémii je koncentrace draslíku v krvi nad 6,5 mmol/l, při středně těžké hyperkalémii – od 5,5 mmol/l do 6,5 mmol/l.

U kterého z pacientů neustále sledovaných terapeutem nebo praktickým lékařem je vysoké riziko rozvoje hyperkalemie? Existuje několik společných fenotypů.

Pacienti s arteriální hypertenzí, jejíž prevalence v Rusku je 43 milionů lidí. Lze je rozdělit do 3 skupin. První jsou mladí pacienti do 65 let s cílovou hodnotou STK nižší než 130 mmHg, ale ne nižší než 120 mmHg. Art., které se obvykle dosahuje titrací dávky ACE inhibitorů. Druhá skupina – pacienti 65–80 let s cílovou hodnotou STK nižší než 140 mm Hg, ale ne nižší než 130 mm Hg. A konečně třetí jsou pacienti nad 80 let s cílovou hladinou DBP 80 mmHg.

Dosažení cílových hodnot SBP a DBP u starších pacientů zpravidla vyžaduje titraci ACE inhibitorů a sartanů. Je třeba mít na paměti, že každý pacient během období titrace dávky nebo zvyšování dávky kombinovaných léků může být ohrožen rozvojem hyperkalémie.

Pacienti s abdominální obezitou, tedy ti muži, jejichž poměr obvodu pasu (WC) k obvodu boků (HC) je větší než 0,9, a ženy, jejichž poměr WC/HC je větší než 0,85. Velké množství tuku v dutině břišní, omentum, které může dosáhnout hmotnosti 12–17 kg, jsou faktory vedoucí ke změnám hormonálního profilu. Typicky se jedná o pacienty s metabolickým syndromem a lékař zvolí ACE inhibitor v rámci komplexní léčby.

Pacienti s prokázanou patologií ledvin. Snížená funkce ledvin vede ke snížení vylučování draslíku a riziku rozvoje hyperkalemie.

Pacienti trvale užívající léky, jako jsou ACE inhibitory, sartany, draslík šetřící diuretika, nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) a srdeční glykosidy. Lékař by si měl dávat pozor na pacienty s CHF a těžkým oběhovým selháním, to znamená s ejekční frakcí nižší než 35 % nebo funkční třídou III-IV podle Newyorské klasifikace (za 6 minut takoví pacienti dokážou ujít méně než 300 a 150 m), stejně jako starší pacienti s možným poklesem GFR. Pacienti s prediabetem.

Hyperkalémie je nezávislý rizikový faktor úmrtí u hospitalizovaných pacientů. Asi 10 % pacientů v nemocnicích má zvýšené koncentrace draslíku v krvi. I malé zvýšení nebo snížení koncentrací zvyšuje riziko úmrtí ze všech příčin

Při vyšetření je třeba věnovat pozornost acanthosis nigricans – sametové pigmentové skvrny na krku, v podpaží a v oblasti třísel (ve velkých záhybech kůže). Hlavním rizikovým faktorem a příčinou acanthosis nigricans je inzulínová rezistence. U této skupiny pacientů jsou v rámci lékové podpory předepisovány i ACE inhibitory a sartany.

Pacienti dlouhodobě užívající perorální antikoagulancia. Užívání warfarinu po dobu 8 a více let tedy vede ke kalcifikaci malých cév, což jistě ovlivňuje rychlost glomerulární filtrace a snižuje ji.

Diagnóza hyperkalémie

Příznaky hyperkalemie se obvykle rozvinou, když koncentrace draslíku stoupnou nad 6,5–7 mmol/l, ale důležitější je rychlost nárůstu koncentrací. Pacienti s chronickou a těžkou hyperkalémií tedy nemusí mít žádné příznaky, ale pacienti s rychle se rozvíjející středně těžkou hyperkalémií mohou hlásit svalovou slabost, viklavé paže a/nebo nohy, znecitlivění obličeje a srdeční arytmie, jak potvrzují údaje EKG.

Lékař musí pamatovat na to, že poměrně častá je tzv. pseudohyperkalémie – falešné zvýšení hodnot draslíku v důsledku chyb při odběru krevních vzorků, manipulaci s nimi nebo z jiných důvodů nejčastěji – hemolýza in vitro (v tomto případě draslík ze zničených buněk vstoupí do plazmy), příliš dlouhá doba aplikace turniketu nebo dokonce pacient příliš zatne pěst. Také hladiny draslíku mohou být falešně zvýšené u pacientů s leukocytózou a/nebo trombocytózou. Koncentrace draslíku tedy podle laboratorních údajů může dosáhnout 9 mmol/l, ale pacient si na nic nestěžuje, EKG je intaktní. Před zahájením agresivní léčby hyperkalemie by měla být potvrzena diagnóza, zejména v případech, kdy nebyla zjištěna příčina zvýšené hladiny draslíku. Hyperkalémie vzniká v důsledku selhání ledvin, masivní destrukce buněk (rhabdomyolýza, hemolýza, metabolická acidóza, diabetická ketoacidóza atd.), nadměrného intravenózního podávání draslíku u pacientů bez renální patologie, například léky s vysokým obsahem draslíku nebo u pacientů na totální parenterální výživě, nebo po masivní transfuzi krevních složek apod.

Změny EKG s hyperkalémií zahrnují: pokles napětí vlny P až do vymizení, prodloužení intervalu PQ, zvýšení napětí vlny R, rozšíření komplexu QRS, vysoká symetrická (“vrcholová”) vlna T, která vyskytují při různých hodnotách draslíku jsou uvedeny na obr. 2. Je však důležité si uvědomit, že rychlost nárůstu koncentrace draslíku v krvi je důležitá – změny EKG se mohou objevit při nižších hodnotách, pokud je proces rychlý. Ale i při chronické hyperkalemii může EKG vypadat relativně normálně.

Další testy k určení příčiny hyperkalemie mohou zahrnovat hladiny kreatininu a močoviny, výpočet rychlosti glomerulární filtrace, testy moči k detekci patologie ledvin; kompletní krevní obraz pro stanovení hladiny leukocytů a krevních destiček; analýza hladin glukózy, krevních plynů a acidobazické rovnováhy při podezření na metabolickou acidózu nebo ketoacidózu; LDH, CPK, CPK-MB, bilirubin pro podezření na hemolýzu a rhabdomyolýzu; Je také důležité znát koncentraci vápníku v krvi, protože jeho nedostatek může zhoršit poruchy srdečního rytmu.