Punkce kolenního kloubu: indikace a postup. Následky punkce kolenního kloubu

Artrocentéza kolenního kloubu je proces propíchnutí kolenního (tibiálního a patelofemorálního) kloubu jehlou ke sběru synoviální tekutiny.

• Indikace |
• Kontraindikace |
• Komplikace |
• Vybavení |
• Další faktory |
• Související anatomie |
• Poloha pacienta během výkonu |
• Podrobný popis techniky |
• Rehabilitační kurz |
• Upozornění a časté chyby |
• Tipy a triky |

Indikace pro artrocentézu kolena

• Diagnostika příčiny synoviálního výpotku (např. infekce, mikrokrystalická artritida)
• Odstranění synoviálního výpotku a/nebo injekce léků jako součást léčby a ke zmírnění bolesti

Kontraindikace artrocentézy kolena

Absolutní kontraindikace

• Infekce kůže nebo hlubší tkáně v místě zamýšleného zavedení jehly

Pokud je to možné, měla by být pro punkci vybrána jiná, neinfikovaná oblast. Akutně zanícené klouby se však mohou typicky cítit a vypadat jako horké, citlivé a erytematózní, což napodobuje mimokloubní infekci a ztěžuje lokalizaci nezapojeného místa vpichu. Pomoci může ultrazvuk; Vizualizace kloubního výpotku ultrazvukem může podpořit rozhodnutí provést artrocentézu i přes okolní erytém. POZNÁMKA: Pokud je silné podezření na infekční artritidu, měla by být provedena artrocentéza navzdory přítomnosti erytému nebo negativním výsledkům ultrazvuku, protože infekce kloubu by neměla chybět.

Relativní kontraindikace

• Těžká hemoragická diatéza, která může vyžadovat korekci před artrocentézou; Rutinní terapeutická antikoagulace není kontraindikací, zvláště při podezření na infekci
• Endoprotetický kloub náchylný k iatrogenní infekci; Artrocentézu náhradního kloubu by měl obvykle provádět ortoped

Komplikace artrocentézy kolena

Komplikace jsou vzácné a zahrnují

• Infekce
• Poranění šlachy, nervu nebo krevní cévy (traumatické prasknutí)

Zařízení pro provádění artrocentézy kolena

• Antiseptický roztok (např. chlorhexidin, povidon-jod, isopropylalkohol), sterilní gáza a rukavice
• Nesterilní absorpční vložky
• Lokální anestetický roztok (např. 1% roztok lidokainu, jehly 25-30 gauge, 3-5 ml injekční stříkačka)
• Pro aspiraci tekutiny v kloubu: 51 mm (2 palce) jehla 18 nebo 20 gauge a 20-60 ml injekční stříkačka
• Velké výpotky mohou vyžadovat použití více injekčních stříkaček, stejně jako hemostat nebo třícestný kohout.
• Vhodné nádoby pro sběr tekutiny pro laboratorní vyšetření (např. kompletní krevní obraz, kompletní analýza moči, kultivační metody)
• Pro intraartikulární terapeutické injekce: injekční stříkačka obsahující kortikosteroidy (např. triamcinolon acetonid 20–40 mg nebo methylprednisolon acetát 40–80 mg) a/nebo dlouhodobě působící anestetikum (např. 0,25 % bupivakainu), jehly o velikosti 23–25 a hemostat pro výměnu injekčních stříkaček v případě potřeby

Další doporučení pro provádění artrocentézy kolena

• Sterilní technika je nezbytná k zabránění mikrobiální kontaminace kloubního prostoru a odsáté synoviální tekutiny.

Relevantní anatomie pro provádění artrocentézy kolena

• Při použití anteromediálního přístupu se jehla zavede 1-2 cm mediálně k horní polovině nebo třetině čéšky. Podobný přístup lze použít na laterální straně kolena.

Obvykle dochází k propíchnutí horního kolenního kloubu

Při punkci pacient leží na zádech s nohou narovnanou v kolenním kloubu. Jehla 18 nebo 20 gauge se zavede anteromediálně pod horní polovinu nebo třetinu čéšky. Alternativně lze jehlu zavést laterálně, těsně pod horní okraj čéšky (zobrazeno na obrázku).

Poloha pacienta při artrocentéze kolena

• Položte pacienta na záda na nosítka s mírně pokrčeným kolenem tak, aby chodidlo spočívalo na nosítkách. Vyrovnejte nohu kolmo k podlaze.

Podrobný popis postupu artrocentézy kolena

• Palpací kolenního kloubu vyhledejte čéšku. Je-li to žádoucí, označte místo vpichu jehly kožním markerem nebo nejlépe vroubkováním (před čištěním kůže).
• Položte koleno na podložku. Připravte místo zavedení a jeho okolí čisticím prostředkem, jako je chlorhexidin nebo povidon jod. Odstraňte veškerý zbývající produkt utěrkou namočenou v alkoholu.
• Aplikujte lokální anestetikum na místo zavedení jehly pomocí jehly 25 gauge. Poté vstříkněte více anestetika do hlubokých tkání podél zamýšlené dráhy jehly, ale ještě nevstupujte do kloubního prostoru.
• Aspirujte kloub pomocí 20–60 ml injekční stříkačky s jehlou 18 nebo 20 gauge. Při použití třícestného ventilu se instaluje mezi jehlu a stříkačku.
• Zaveďte jehlu kolmo a nasměrujte ji od čéšky směrem k interkondylárnímu zářezu. Abyste se jehlou nedotkli kloubní chrupavky, snažte se držet jehlu vodorovně. Zkuste také zmáčknout čéšku a jemně ji vytáhnout nahoru.
• Při pohybu jehly vpřed jemně zatáhněte píst zpět. Po vstupu do kloubního pouzdra se synoviální tekutina dostává do injekční stříkačky. Pokud jehla zasáhne kost, vytáhněte ji téměř k povrchu kůže a poté ji přesměrujte pod jiným úhlem. Pokud je aspirace neúspěšná, zkuste přejít z polohy mírné flexe v koleni do úplné extenze nebo zkuste postup na opačné straně kolena.
• Nasajte co nejvíce tekutiny. Abyste pomohli vypustit přebytečnou tekutinu, jemně zatlačte na čéšku.
• Pokud je objem výpotku velký, může být zapotřebí druhá injekční stříkačka. Jehlu můžete ponechat na místě tak, že ji při výměně stříkačky bezpečně přidržíte pomocí svorky nebo pomocí třícestného kohoutu.
• Pokud je nutné aplikovat léky intraartikulárně (např. anestetikum, kortikosteroidy), držte hrdlo jehly v klidu (pomocí svorky, je-li k dispozici) a vyjměte injekční stříkačku obsahující synoviální tekutinu a poté připojte injekční stříkačku obsahující léčivo, které má být vstříkne do kloubu k jehle. Pokud jehla zůstane na místě v kloubní štěrbině, nevznikne žádný odpor vůči injekci léku.
• Po podání kortikosteroidů je nutné provést plný rozsah pohybu v kloubu, aby došlo k rovnoměrnému rozložení léku.
• Umístěte synoviální tekutinu do zkumavek a dalších transportních médií pro analýzu synoviální tekutiny. Zkontrolujte tekutinu, zda neobsahuje krev a tuk.
• Po aspiraci vyjměte jehlu a aplikujte na místo vpichu adhezivní nebo sterilní obvaz.

Jak provést artrocentézu hlenu.

Následná péče po artrocentéze kolena

• Led, elevace a perorální nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) mohou pomoci zmírnit bolest.
• Pokud po zákroku dojde k výraznému výpotku, aplikuje se elastický obvaz ke snížení otoku a bolesti.
• Pokud bylo do kloubu vstříknuto anestetikum, měla by být aktivita kloubu omezena na 4 až 8 hodin. Klouby nesoucí váhu, jako je kotník nebo koleno, mohou být po anestezii zvláště náchylné ke zranění.
• Pokud byl podán intraartikulární kortikosteroid, měl by být kloub ponechán v klidu po dobu 24-48 hodin.
• Pokud se u pacienta objeví zvýšený erytém, bolest a/nebo otok více než 12 hodin po výkonu, měl by být kloub vyšetřen na možnou infekci.

Bezpečnostní opatření a časté chyby při provádění artrocentézy kolena

• Před punkcí kloubu pečlivě zajistěte optimální polohu.
• Než budete pokračovat, nechte lokální anestetikum působit.
• Abyste zabránili poškození synoviální membrány a kloubní chrupavky, neposouvejte jehlu proti odporu a nepohybujte jehlou, jakmile přes ni začne odtékat synoviální tekutina.
• Pokud je nutné posunout špičku jehly, nejprve ji přiveďte téměř k povrchu kůže a pak přesměrovat; Nepokoušejte se změnit úhel vpichu jehly, když je jehla v tkáni.
• Rozlišujte výpotek kolenního kloubu od výpotku nebo otoku prepatelární burzy.

Tipy a doporučení pro provádění artrocentézy kolena

Pokud nejsou patrné známky výpotku, zvažte provedení ultrazvuku.

Někdy lze nasát další tekutinu působením tlaku na patelární burzu a poté na popliteální prostor během aspirace.

Vezměte prosím na vědomí, že na dotek horká kůže, bolestivost a zarudnutí mohou maskovat akutní zánět kloubů, napodobující mimokloubní infekci.

Při pokusu o odlišení infekční artritidy od infekce překrývajících se struktur (kontraindikace artrocentézy) je infekční artritida pravděpodobnější, pokud jsou přítomny následující znaky:

• Výpotek v kloubní dutině
• Kruhová bolest v kloubu a citlivost v oblasti pouzdra
• Bolest jak při jemném pasivním pohybu, tak při aktivním pohybu kloubu

Při kontrole kapaliny je třeba vzít v úvahu následující:

• Hemartróza, když je krevní céva propíchnuta během punkce, má tendenci způsobit nerovnoměrné krvácení a tvorbu sraženin
• Tukové inkluze na pozadí hemartrózy (lipohemartróza) jsou důsledkem skryté zlomeniny.

Odběr kloubní tekutiny pro diagnostiku onemocnění

Pod pojmem „synoviální punkce“ Zvažuje se možnost chirurgického zákroku, při kterém se kloub propíchne punkční jehlou za účelem odběru kloubní tekutiny k vyšetření, odstranění výpotku, krve z kloubu a zavedení léčivých injekcí do kloubní dutiny (antibakteriální látky, ne steroidní protizánětlivé léky, léky na obnovu chrupavkové tkáně).

Tato diagnostická metoda se používá v diagnostice pro detekci a léčbu revmatologických a ortopedických patologií. Tato nechirurgická manipulace nám umožňuje určit povahu synovie v kloubní dutině nebo identifikovat zdroj infekce.

Kromě toho se pomocí této manipulace zjednoduší postup terapeutických a diagnostických opatření jednoho nebo všech kloubů, včetně malých falangeálních a velkých kolenních, ramenních a kyčelních kloubů.

Propíchnutí kloubu Provádí se také jako terapeutické opatření v případech závažných výpotků. Účelem takové diagnostiky je zmírnit bolest a snížit zánět v oblasti postiženého kloubu. Neméně důležitá je punkce kloubu v případech modřin, kdy je nutné zabránit poškození chrupavky a odstranit zánětlivý proces.

Co je synoviální tekutina?

Synovia je elastická, hustá konzistence průhledného nebo světle žlutého odstínu, která vyplňuje kloubní dutinu. Zevně je substrátem krevní plazmy obsahující 1-2 % kyselin hyaluronových (slizové látky), dále tukové kapénky, stíněné buňky kloubních ploch a volné fagocyty ve velkém množství. Při zánětu se často hromadí v horní části kloubu a vytváří to, co se nazývá výpotek.

Analýzou synoviální tekutiny je možné diagnostikovat zánětlivá onemocnění kloubů a také odlišit různé chronické patologie. Patologické změny v kloubu lze interpretovat na základě povahy, buněčného složení a fyzikálních a chemických vlastností synoviální tekutiny, která je ochranným „lubrikantem“ vazů a chrupavek. Je tedy známo, že synovie kloubů na pozadí osteoartrózy jsou pružnější a viskóznější než synovie nepoškozených kloubů.

Jedním z příznaků onemocnění, jako je dna, je přítomnost urátů (solí kyseliny močové) v synoviální tekutině. Detekce kyseliny močové v synovii je významným prognostickým faktorem než standardní krevní test, protože titr kyseliny močové v krvi se během akutního záchvatu nemusí měnit, zůstává po dlouhou dobu v normálním rozmezí a urátů v synovium lze snadno detekovat v obdobích mezi záchvaty. Aby bylo možné důkladně prostudovat synoviální tekutinu, odebírá se pro analýzu pomocí punkční metody.

Jak se postup provádí?

Diagnostická punkce je určena k určení příčiny otoku nebo výpotku kloubu. Poskytuje informace o tom, zda došlo ke krvácení v kloubu (indikátor traumatu), zda došlo k zánětu, infekci nebo ukládání urátů. Analýza synoviální tekutiny pomáhá určit povahu a rozsah zánětu kloubu.

Bezprostředně před zákrokem je oblast kůže postiženého kloubu důkladně dezinfikována. Konkrétní způsob odběru punkce určuje lékař s přihlédnutím k tomu, který z kloubů má být punktován.

Aby bylo propíchnutí snadné a volné, je důležité uvolnit napětí z kloubu. K tomuto účelu se používají lokální infiltrační anestetika. Poté se do postiženého kloubu zavede kanyla (dutá jehla). Průměr punkční jehly se volí v závislosti na účelu – tenké jehly jsou určeny pro zavádění léků, tlusté – pro extrakci obsahu. Na vršek kanyly je připevněna připojená injekční stříkačka, která je určena k odsávání nahromaděné tekutiny z kloubu.

V některých případech může být dutá jehla použitá k vpichu použita k odsátí tekutiny, odběru tkáňového materiálu pro testování na malignitu nebo k injekci kontrastní látky nebo léků.

Aby bylo možné bezpečně a přesně přesunout punkční jehlu do požadované oblasti, většina punkcí se provádí pod ultrazvukovým nebo CT vedením. Snímky zobrazené na monitoru v reálném čase potvrzují, že se punkční jehla pohybuje přesně do požadované oblasti.

Takto odebraná punkce je pečlivě laboratorně vyšetřena na přítomnost proteinu, maligních buněk a dnavých krystalů.

Na konci procedury je místo vpichu utěsněno sterilní náplastí nebo překryto malým sterilním obvazem.

Princip provádění terapeutické punkce je podobný diagnostické, ale tento typ vyšetření se provádí především u závažných kloubních výpotků nebo pohmožděnin za účelem zmírnění bolesti v kloubu. Modřiny způsobují silnou zánětlivou reakci v kloubu, a proto je tak důležité je včas identifikovat a odstranit. Při silném zánětu je efekt neustálého odsávání krve z kloubní dutiny opakovanými vpichy neúčinný. Pokud je při analýze synovie zjištěn zánětlivý proces, může lékař předepsat injekci kortizonu přímo do kloubu. Správně zvolená dávka léku pomáhá rychle snížit zánět a odstranit bolest.

Také přímá injekce kortizonu do kloubu zabraňuje hromadění léku v těle. Je důležité poznamenat, že kortison může být injikován do kloubu pouze tehdy, pokud je jasně prokázáno, že neexistuje žádná infekce. To je zvláště důležité ve vztahu k infekci v kloubu, která způsobila zánět, jako je bakteriální artritida. Existuje dostatek lékařských důkazů, které prokazují, že injekce kortizonu do kloubu nejsou vhodné, a to ani v případě tzv. infekčně-reaktivní artritidy. V každém případě konečné rozhodnutí o použití kortizonu činí lékař. Někdy, v těžkých případech infekčně-reaktivní artritidy, je zánět tak silný, že je prostě nemožné odmítnout kortizon.

Jak se připravit na postup?

Den před výkonem se pacientovi doporučuje provést laboratorní krevní test (obecný a biochemický). Zobrazena je také sonografie a skiaskopie postiženého kloubu.

Indikace a kontraindikace diagnostického postupu

Existují dva typy punkcí: diagnostické a terapeutické. Pomocí diagnostických punkcí je možné získat informace o obsahu nemocného kloubu pro následnou analýzu. Materiál vpichu může obsahovat hnis, krev, exsudát nebo zánětlivý transsudát. Kromě toho se tento typ punkce používá k zavedení vzduchu a kontrastu do kloubní dutiny pro usnadnění rentgenové diagnostiky.

Indikacemi pro diagnostickou punkci mohou být stavy, které vyžadují objasnění příčin:

• přítomnost krvavého výtoku a výpotku v synovii;
• rozvoj systémového lupus erythematodes, revmatismus, různé kolagenózy;
• progrese tuberkulózy;
• pravděpodobné maligní procesy chrupavkové tkáně, kosti;
• možnost/nemožnost provádění endoprotetiky, kloubní artroskopie a dalších lékařských výkonů.

Terapeutické punkce se používají k propláchnutí kloubů, vstříknutí léků do nich a odstranění abnormálního obsahu z jejich dutiny. Jsou indikovány u pacientů se zánětem, traumatickým poškozením kloubu, hromaděním tekutiny v jeho dutině, změnami v kloubu v důsledku alergické reakce, přítomností systémových patologií (tuberkulóza, revmatismus, Libman-Sachsova choroba atd.), septická artritida, stejně jako v předvečer potřeby chirurgických manipulací na kloubu.

Punkci jako diagnostickou metodu vyšetření lze navíc doporučit pacientům s revmatickým onemocněním, poraněním kloubů, dnou, v případě rychle progredujícího akutního, chronického zánětu v kloubu, nutnosti potvrdit/vyvrátit výsledky X- paprskové vyšetření týkající se přítomnosti tekutiny v kloubu, předběžné posouzení stavu postiženého kloubu před odběrem synoviální tekutiny k analýze.

Pokud jde o omezení tohoto postupu, stojí za to zdůraznit relativní a absolutní kontraindikace.

Relativní:

• odmítnutí diagnózy pacientem;
• přítomnost těžké formy somatické patologie, na jejímž pozadí může provedení punkce výrazně zhoršit zdraví pacienta;
• dlouhodobé užívání léků, které zabraňují srážení krve (protidestičkové látky) a srážení krve (antikoagulancia).

Absolutní:

• identifikované infekce (erysipel, pustuly) v místě zamýšlené punkce;
• závažné patologie systému srážení krve, jako je například trombohemoragický syndrom.

Jak se provádí analýza biomateriálu?

Hodnocení synovie se provádí pod mikroskopem. Během diagnostického procesu je analyzována řada parametrů, včetně vodíkového indexu pH, barvy, viskozity, nasycení, množství bílkovin, glukózy, enzymu laktátdehydrogenázy, kyseliny močové, obsahu leukocytů, atypických buněk a analýzy procento bakterií (v některých případech je předepsán mikrobiologický test). Na základě diagnostických výsledků lékař učiní závěr o nadcházející další diagnostice nebo předepíše léčbu.

Dešifrovací analýza

U zdravých kloubů je vpich (odebíraná tekutina) viskózní a průhledný. Působí jako lubrikant kloubních ploch, což zajišťuje volnost pohybu kloubu. Změna jeho odstínu, množství a konzistence naznačuje vývoj patologického procesu.

Přítomnost krevních pruhů ukazuje na poranění s poškozením kosti a hnis na infekci. Pokud vpich vypadá jako bezbarvá kapalina (sérum), znamená to poškození chrupavky nebo menisku.

Malá zakalená oblast tečky naznačuje revmatický stav. Žlutavě zakalená tekutina ukazuje na hnisavou infekci, zatímco karmínově zbarvená tekutina může být příznakem onemocnění, jako je syfilis.

Další diagnostické informace lze získat laboratorním testováním vzorku tekutiny. Při mikroskopické diagnostice je možné identifikovat leukocyty a uráty, které charakterizují zánětlivý proces, biochemické testy pomáhají získat informace týkající se revmatoidního faktoru a specifických protilátek proti jaderným antigenům.