Proč nedochází k ovulaci – fyziologické a patologické důvody metody identifikace problému

Ženy se mohou stát neplodnými, pokud jejich vaječníky každý měsíc neuvolňují vajíčko, jak je tomu obvykle během menstruačního cyklu.

• Ovulace nemusí nastat vůbec nebo se může objevit nepravidelně, pokud se z mozku nebo vaječníků neuvolňují určité hormony, což narušuje normální měsíční cyklus.
• Ženy mohou určit, zda a kdy k ovulaci dochází, měřením tělesné teploty nebo pomocí domácí sady pro předpovídání ovulace.
• Lékaři používají ultrazvuk nebo krevní nebo močové testy k vyhodnocení problémů s ovulací.
• Ke stimulaci ovulace lze použít léky, obvykle klomifen nebo letrozol.

Ovulace je uvolnění vajíčka z vaječníku. Obvykle se vyskytuje uprostřed menstruačního cyklu. Normální cyklus trvá od 24 do 38 dnů. U žen je častou příčinou neplodnosti problém s ovulací.

Příčiny problémů s ovulací

Ženský reprodukční systém je řízen hormony produkovanými oblastmi mozku, včetně hypotalamu (oblast mozku, která koordinuje a řídí hormonální aktivitu) a hypofýzy a také vaječníků. Hormonální interakce, které řídí ovulaci a menstruační cyklus, mají následující sekvenci:

• Hormon uvolňující gonadotropin (GnRH) uvolněné z hypotalamu.
• GnRH stimuluje hypofýza (nachází se také v mozku).
• Hypofýza se uvolní luteinizační hormon (LH) и folikuly stimulující hormon (FSH) .
• LH a FSH (hormony, které řídí ovulaci) stimulují vaječníky .
• Vaječníky produkují ženské pohlavní hormony estrogen и progesteronu , které řídí menstruační cyklus.

Problémy s ovulací (uvolněním vajíčka) nastávají, když jedna část tohoto systému nefunguje správně. Ovulace může být narušena, pokud některá z těchto fází nebo hormony nejsou v rovnováze. Ovulace mohou ovlivnit i problémy s jinými hormonálními žlázami, jako jsou nadledvinky nebo štítná žláza.

Problémy s ovulací mohou být způsobeny mnoha zdravotními problémy.

Nejčastější příčinou chronických problémů s ovulací je:

• Syndrom polycystických ovarií, který způsobuje nepravidelnou menstruaci a často také vede k nadměrnému přibírání na váze, akné a/nebo nadměrnému ochlupení (kvůli nadměrné produkci mužských hormonů vaječníky).

Mezi další příčiny problémů s ovulací patří:

• diabetes mellitus;
• Obezita
• Hypertyreóza
• Hypotyreóza
• nadměrné fyzické cvičení;
• některé léky (včetně estrogenů a progestinů, stejně jako některá antidepresiva);
• nadměrná ztráta hmotnosti;
• Депрессия

V ojedinělých případech je příčinou předčasná menopauza – kdy je v mladším věku nízká zásoba vajíček ve vaječnících (průměrný věk pro menopauzu je 51 let).

Ženy s problémy s ovulací mohou vynechávat menstruace (amenorea) nebo mají nepravidelné krvácení, nazývané abnormální děložní krvácení.

Změny během menstruačního cyklu

Menstruační cyklus je regulován komplexní interakcí hormonů: luteinizačního hormonu, folikuly stimulujícího hormonu a ženských pohlavních hormonů estrogenu a progesteronu.

Menstruační cyklus se skládá ze tří fází:

• Folikulární (před uvolněním vajíčka)
• Ovulační (uvolnění vajíčka)
• Luteální (po uvolnění vajíčka)

Menstruační cyklus začíná menstruačním krvácením (menstruací), které označuje první den folikulární fáze.

Brzy folikulární fáze Jsou pozorovány nízké hladiny estrogenu a progesteronu. V důsledku toho se horní vrstvy zesílené vnitřní výstelky dělohy (endometria) rozpadají a jsou odmítnuty a začíná menstruační krvácení. Přibližně ve stejnou dobu se hladiny hormonu stimulujícího folikuly mírně zvyšují, čímž se stimuluje vývoj více folikulů ve vaječnících. Každý folikul obsahuje jedno vajíčko. Později ve stejné fázi, jak hladina folikuly stimulujícího hormonu klesá, pokračuje ve vývoji pouze jeden folikul. Tento folikul produkuje estrogen. Jak folikulární fáze pokračuje, zvyšující se hladiny estrogenu způsobují ztluštění děložní sliznice.

Ovulační fáze začíná uvolňováním luteinizačních a folikuly stimulujících hormonů. Luteinizační hormon stimuluje uvolňování vajíčka (ovulaci), ke kterému obvykle dochází 32 až 36 hodin po začátku uvolňování. Hladiny estrogenu vrcholí v době nárůstu a hladiny progesteronu začínají stoupat.

Během luteální fáze hladiny luteinizačních a folikuly stimulujících hormonů se snižují. Prasklý folikul se po uvolnění vajíčka uzavře a vytvoří žluté tělísko, které produkuje progesteron. Během většiny této fáze zůstávají hladiny estrogenu vysoké. Progesteron a estrogen stimulují děložní sliznici ke ztluštění a tím ji připravují na případné oplodnění. Pokud nedojde k oplodnění vajíčka, žluté tělísko degeneruje a již neprodukuje progesteron, hladina estrogenu klesá, horní vrstvy výstelky se odlupují a jsou odmítnuty a začíná menstruační krvácení (začátek nového menstruačního cyklu).

Diagnostika problémů s ovulací

• Sledování načasování menstruačních cyklů
• Domácí sada pro předpověď ovulace;
• někdy denní měření tělesné teploty;
• Ultrazvukové vyšetření
• Testy krve nebo moči

Lékař požádá ženu, aby popsala své menstruační periody (menstruační anamnézu), včetně frekvence a trvání jejích menstruací. Na základě těchto informací může lékař určit, zda žena ovuluje.

Domácí sady prediktorů ovulace jsou nejpřesnější metodou, kterou můžete doma použít, ale nejsou 100% přesné, takže některé ovulace mohou být vynechány. Tato souprava detekuje zvýšení hladiny luteinizačního hormonu v moči 24-36 hodin před ovulací. Pro přesnější výsledek některé sady měří také vedlejší produkty estrogenu. Analýza moči se provádí během několika po sobě jdoucích dnů uprostřed menstruačního cyklu.

Další metodou, jak zjistit, zda žena ovuluje, je denní měření klidové teploty (bazální tělesné teploty). Obvykle je nejlepší čas bezprostředně po probuzení a před spaním. Pokles bazální teploty naznačuje, že se blíží ovulace. Pokud je to možné, měla by používat teploměr bazální tělesné teploty určený speciálně pro ženy, které se snaží otěhotnět, nebo elektronický či rtuťový teploměr. Zvýšení teploty o 0,5 °C nebo více obvykle naznačuje, že nedávno došlo k ovulaci. Tato metoda je však časově náročná a není spolehlivá ani přesná.

Lékař dokáže přesně určit, zda došlo k ovulaci a okamžik jejího výskytu. Používají se následující metody

• Ultrazvukové vyšetření
• měření hladiny progesteronu v krvi nebo hladiny některého z jeho vedlejších produktů v moči.

Výrazné zvýšení hladiny progesteronu nebo jeho konverzních produktů naznačuje, že došlo k ovulaci.

Váš lékař může provést další testy, aby zjistil, zda existují nějaké abnormality, které způsobují vaše problémy s ovulací. Například hladiny testosteronu v krvi mohou být měřeny, aby se zjistilo, zda máte syndrom polycystických vaječníků.

Léčba problémů s ovulací

• Léčba příčiny, pokud je identifikována;
• lék na stimulaci ovulace.

Pokud jsou zjištěna základní onemocnění (například syndrom polycystických ovarií nebo příliš vysoká hladina prolaktinu), jsou léčena.

Ovulace může být obvykle stimulována léky, jako je letrozol, klomifen nebo lidské gonadotropiny. Výběr konkrétního léku závisí na konkrétním problému. Pokud je příčinou neplodnosti předčasná menopauza, ani klomifen, ani lidský gonadotropin nebudou schopny stimulovat ovulaci.

letrozol

Letrozol je často lékem volby používaným k indukci ovulace, protože letrozol má méně vedlejších účinků než klomifen, další široce používaný lék k indukci ovulace. Nejčastějšími vedlejšími účinky letrozolu jsou únava a závratě.

Letrozol je inhibitor aromatázy. Inhibitory aromatázy blokují produkci estrogenu. Používají se také k léčbě rakoviny prsu u žen v menopauze.

U žen se syndromem polycystických ovarií a obezitou může letrozol pravděpodobněji stimulovat ovulaci než klomifen. U jiných žen studie neprokázaly, že by letrozol byl účinnější než klomifen.

Letrozol se zahajuje několik dní po začátku menstruace a žena užívá lék perorálně po dobu 5 dnů. Pokud nedojde k ovulaci, použije se v každém cyklu vyšší dávka klomifenu, dokud nenastane ovulace nebo dokud není dosaženo maximální tolerované dávky.

Letrozol je předepisován pouze po negativním výsledku těhotenského testu, protože může způsobit vrozené vady, pokud je užíván na začátku těhotenství.

Clomiphene

Kromě toho mohou lékaři předepsat klomifen. Klomifen je nejúčinnější, když příčinou problémů s ovulací je syndrom polycystických vaječníků.

Několik dní po nástupu menstruace žena užívá klomifen perorálně po dobu 5 dnů. Před zahájením léčby je obvykle ženě třeba podat hormony k vyvolání menstruačního krvácení. K ovulaci obvykle dochází 5 až 10 dnů po vysazení klomifenu a menstruace začíná 14 až 16 dnů po ovulaci.

Pokud se po léčbě klomifenem nedostaví menstruace, je třeba provést těhotenský test. Pokud nedojde k otěhotnění, léčebný cyklus se opakuje. V každém cyklu se používá vyšší dávka klomifenu, dokud nenastane ovulace nebo dokud není dosaženo maximální dávky. Jakmile byla stanovena dávka stimulující ovulaci, žena užívá tuto dávku až 4 další léčebné cykly. Většina žen otěhotní ve čtvrtém cyklu, v době, kdy nastává ovulace. Přestože po užití klomifenu dochází k ovulaci u 75–80 % žen, otěhotnění se vyskytuje pouze u 40–50 % žen. Asi 5 % žen, které otěhotní po užití klomifenu, otěhotní s více než 1 plodem (vícečetné těhotenství), obvykle s dvojčaty.

Mezi vedlejší účinky klomifenu patří návaly horka, nadýmání, citlivost prsou, nevolnost, problémy se zrakem a bolesti hlavy.

Syndrom ovariální hyperstimulace se vyvine u méně než 1 % žen léčených klomifenem. Při tomto syndromu se výrazně zvětší vaječníky a velké množství tekutiny zvyšuje průtok krve v dutině břišní. Tento syndrom může být život ohrožující. Aby se tomu zabránilo, lékaři předepisují minimální účinnou dávku klomifenu, a pokud se vaječníky zvětší, lék se vysadí.

Clomiphene je předepisován pouze po negativním výsledku těhotenského testu, protože může způsobit vrozené vady, když se užívá na začátku těhotenství.

Metformin

Ke stimulaci ovulace mohou lékaři některým ženám předepsat metformin (lék používaný také k léčbě diabetiků). Metformin je často předepisován ženám se syndromem polycystických ovarií, zejména těm, které mají také obezitu (index tělesné hmotnosti 30 nebo vyšší) a/nebo cukrovku nebo prediabetes (hladiny cukru v krvi jsou vysoké, ale ne dostatečně vysoké, aby mohly být považovány za cukrovku). Ale i u těchto žen je klomifen obecně účinnější než metformin při navození ovulace a stejně účinný jako metformin kombinovaný s klomifenem.

Lidské gonadotropiny

Pokud žena během užívání klomifenu a letrozolu neovuluje nebo neotěhotní, lze použít hormonální léčbu lidskými gonadotropiny, které lze podávat intramuskulárně nebo subkutánně. Lidské gonadotropiny obsahují folikuly stimulující hormon a někdy luteinizační hormon. Tyto hormony stimulují zrání folikulů ve vaječnících a umožňují tak ovulaci. Folikuly jsou dutiny naplněné tekutinou, z nichž každá obsahuje vajíčko. Ultrazvuk lze použít k určení, kdy folikuly dosáhnou zralosti.

Poté je ženě podána injekce dalšího hormonu, lidského choriového gonadotropinu, ke stimulaci ovulace. Lidský choriový gonadotropin je produkován během těhotenství a je podobný luteinizačnímu hormonu, který se normálně uvolňuje uprostřed menstruačního cyklu. Alternativně lze k vyvolání ovulace použít agonistu hormonu uvolňujícího gonadotropin (GnRH), zejména u žen s vysokým rizikem syndromu ovariální hyperstimulace. Agonisté GnRH jsou syntetické formy hormonu (GnRH), který je produkován tělem.

Při správném užívání lidských gonadotropinů dojde u více než 95 % žen k ovulaci, ale jen asi 50 % z nich otěhotní. U žen, které otěhotní po léčbě lidským gonadotropinem, se výskyt vícečetných těhotenství pohybuje od 10 do 30 % a jedná se převážně o dvojčata.

Lidské gonadotropiny jsou drahé a mohou způsobit vážné vedlejší účinky, takže lékaři ženu během léčby pečlivě sledují. Přibližně u 10–20 % žen léčených lidským gonadotropinem se vyvine středně těžký až těžký syndrom ovariální hyperstimulace.

Pokud má žena vysoké riziko vícečetného těhotenství nebo syndromu ovariální hyperstimulace, je bezpečnější jí lék na stimulaci ovulace nepředepisovat. Pokud je však třeba vyvolat ovulaci, je použití agonisty GnRH bezpečnější než použití lidského choriového gonadotropinu.

Jiné léky

Pokud hypotalamus neprodukuje hormon uvolňující gonadotropin, lze použít intravenózní injekce syntetické verze tohoto hormonu (gonadorelin acetát). Tento lék, stejně jako přirozený hormon, stimuluje hypofýzu k produkci hormonů, které způsobují ovulaci. Při této léčbě je riziko ovariální hyperstimulace extrémně nízké, takže není nutné pečlivé sledování. Tento lék však není dostupný ve Spojených státech.