Předčasné prasknutí blan v různých fázích těhotenství

Kategorie ICD: Předčasná ruptura blan (O42), Předčasná ruptura blan, blíže neurčená (O42.9), Předčasná ruptura blan, opožděný porod v důsledku terapie (O42.2), Předčasná ruptura blan, nástup porodu do 24 hodin (O42.0), Předčasné protržení blan, nástup porodu po 24 hodinách bezvodého období (O42.1)

Oddělení medicíny: Porodnictví a gynekologie

Všeobecné informace

• Verze pro tisk
• Stáhněte nebo odešlete soubor

Krátký popis

Schválený
Společná komise pro kvalitu zdravotní péče
Ministerstvo zdravotnictví Republiky Kazachstán
od “26” května 2023
Protokol č. 181

KLINICKÝ PROTOKOL DIAGNOSTIKY A LÉČBY
PŘEDČASNÉ RUPTURY MEMBRÁN

PŘEDPORODNÍ RUPTURA AMNIOTIKA

Prelaborní ruptura blan (PRROM) je spontánní ruptura amniových membrán před nástupem pravidelných děložních kontrakcí ve 37. týdnu nebo déle.
Předčasné prasknutí membrán (PROM) – spontánní prasknutí amniových membrán před nástupem pravidelných děložních kontrakcí mezi 22. a 37. týdnem.
S PROM jsou spojeny tři hlavní příčiny neonatální mortality: nedonošenost, sepse a plicní hypoplazie [1, 2]. Riziko pro matku je spojeno především s chorioamnionitidou.

Kód(y) ICD-10:

Datum vývoje/revize protokolu: 2014 (revidováno v roce 2022)

Zkratky použité v protokolu:

Uživatelé protokolu: porodníci-gynekologové, porodní asistentky, praktičtí lékaři, terapeuti, infekční specialisté.

Kategorie pacientů: těhotné ženy, ženy při porodu.

Stupnice úrovně důkazů:

Klasifikace

Klasifikace: [2]

Předčasné protržení membrán
 vyskytuje se mezi 22. a 37. týdnem těhotenství.

Předporodní protržení membrán
 se objeví ve 37. týdnu nebo déle těhotenství.

diagnostika

DIAGNOSTICKÉ METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY

Stížnosti a anamnéza: Diagnóza je založena na charakteristické anamnéze (únik tekutiny do pochvy) a konfirmačním vyšetření spekula, které prokáže únik tekutiny z cervikálního kanálu.
Je třeba se vyhnout digitálnímu cervikovaginálnímu vyšetření, protože je spojeno se zvýšeným rizikem intrauterinní infekce..

Vyšetření:

Při podezření na PRPO vyšetření v zrcadlech (UD-V) [4]. V některých případech je dodatečné potvrzení diagnózy dosaženo provedením ultrazvuku (UD – C). Pokud k protržení membrán došlo již před delší dobou, může být diagnóza PROM obtížná.

Po důkladném odebrání anamnézy lze provést následující diagnostické testy:
 nabídnout pacientovi čistou podložku a po 1 hodině zhodnotit povahu a množství výtoku.;

 provést vyšetření na gynekologickém křesle se sterilními zrcadly tekutina vytékající z cervikálního kanálu nebo umístěná v zadním fornixu pochvy potvrdí diagnózu;

 Může být nabídnut test (pokud je k dispozici) na fetální fibronektin (senzitivita 94 %) [5]

Laboratorní testy:

 celkový krevní test (leukocytóza je nespecifický znak a může být spojena nejen s infekcí, ale i zánětem. Nápadné zvýšení počtu leukocytů (více než 20 000 na mm3) nebo výrazný posun doleva svědčí pro chorioamnionitidu );

 nátěr na stupeň čistoty (vaginální kultivace je k ničemu, protože vaginální flóra je polymikrobiální);

 posouzení stavu plodu pomocí nezátěžového testu;  C-reaktivní protein;

 Vyšetření na Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis a bakteriální vaginózu (stěr z poševní sliznice nebo PCR diagnostika) [4].

Instrumentální výzkum:

 Ultrazvuk pánve a břišní dutiny;
 rektovaginální kultivace pro streptokok skupiny B (viz Příloha 5);
 ultrazvukové vyšetření zbytkového objemu plodové vody: poloha a anatomie plodu; posoudit biofyzikální profil;
 kardiotokografie ke sledování srdeční frekvence plodu (včetně nezátěžového testu) a frekvence děložních kontrakcí;
 zjištění známek infekce (horečka, tachykardie plodu, leukocytóza u matky);
 Ultrazvuk – oligohydramnion (jediná nejhlubší kapsa

Nezbytná je analýza zdravotní dokumentace a aktuálního mateřského stavu somatických a porodnických komplikací, které ovlivňují rozhodnutí o načasování porodu.

Indikace pro odbornou radu:
 Pokud se vaše tělesná teplota zvýší, poraďte se s terapeutem;

 genetická konzultace – při zjištění malformací plodu.

Provedení následujících diagnostických testů po důkladné anamnéze:
 nabídnout pacientovi čistou podložku a po 1 hodině posoudit povahu a množství výtoku;
 provést vyšetření na gynekologickém křesle pomocí sterilních zrcadel;

 tekutina vytékající z cervikálního kanálu nebo lokalizovaná v zadním poševním fornixu potvrzuje diagnózu;

 expresní testy pro diagnostiku plodové vody (testovací proužky, testovací polštářky);
 pokud je to možné, lze nabídnout fetální fibronektinový test (senzitivita 94 %) [5];

 pokud je diagnóza nejasná, pokud je to možné, proveďte diagnostické testování tekutiny odebrané v zadním fornixu na protein 1 vázající růstový faktor podobný inzulínu (IGFBP-1) nebo placentární alfa-mikroglobulin-1 (PAMG-1) (LOE – B) [4].

Diagnostický algoritmus: no.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika:

Léčba (ambulance)

LÉČEBNÁ TAKTIKA NA AMBULANČNÍ ÚROVNI: Ne.

Léčba (lůžková)

LÉČEBNÁ TAKTIKA NA ÚROVNI LŮŽEK

Tabulka pozorování pacienta, směrování pacienta: V závislosti na gestačním věku by měla být těhotná žena odeslána na příslušnou úroveň.

Léčba bez drog: ne, neprovádí se.

Lékařské ošetření:

Při absenci komplikací panuje shoda v tom, že pacientky s PROM před 34+0 týdnem by měly být pečlivě sledovány a léčeny s očekáváním alespoň do 34+0 týdne gestace [13].

Management PROM v gestačním období od 22. do 24. týdne těhotenství:

Při volbě vyčkávací taktiky je těhotná žena informována o vysokém riziku hnisavých-septických komplikací, hypoaplazie plicní tkáně u plodu a pochybných výsledcích u novorozence.

Očekávané zvládnutí předčasné ruptury blan v méně než 24. týdnu gestace bylo spojeno s významně zvýšeným rizikem mateřské morbidity ve srovnání s ukončením těhotenství [6].

Pokud těhotná žena odmítá aktivní taktiku vedení, může být jako alternativní metoda nabídnuta amnioinfuze [UD A] [1, 6, 7].

Amnioinfuze (viz Příloha 1).
Instalace systému portů (viz Příloha 2).

Aktivní taktika:
Léčba PROM v gestačním období od 25 do 34 týdnů těhotenství:

Taktika řízení pro PROM do 34 týdnů těhotenství je stanovena po poskytnutí maximálních informací o stavu matky a plodu, výhodách a nevýhodách vyčkávací a aktivní taktiky a povinném obdržení informovaného písemného souhlasu pacientky se zvoleným manažerské taktiky.

Očekávaná taktika se provádí při absenci kontraindikací k prodloužení těhotenství. Pacientku lze sledovat na porodnickém oddělení (sledování tělesné teploty, pulsu, tepu plodu, výtoku z pochvy, prvních 4 hodin každých 8-48 hodin; hladina leukocytů v krvi každých 12 hodin. Následně sledování tělesné teploty, pulzu , tepová frekvence plodu, výtok z pohlavního ústrojí minimálně každých 12 hodin, podrobný krevní test rodičky minimálně 1x týdně a dle indikace s vedením pozorovacího listu v anamnéze porodu.

Při podezření na intraamniotickou infekci viz klinický protokol Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán „Choriomnionitis“.
S nástupem pravidelného porodu je nutný přesun do porodnice.

V individuálních případech lze sledování mimo nemocniční prostředí provádět až po důkladném vyšetření porodníkem-gynekologem a 48-72 hodinách pozorování v nemocničním prostředí. Pacienti by si měli měřit teplotu doma 2x denně a navštěvovat lékaře podle přesného harmonogramu [1, 2].

Provádějte hodnocení (včetně krevních testů [počet bílých krvinek a C-reaktivní protein], klinické záznamy a monitorování srdeční frekvence plodu), například v denní nemocnici, porodnici nebo prenatální jednotce, jednou nebo dvakrát týdně; Pokud má žena nějaké obavy, měla by okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. V tomto případě by měl být pacient informován o příznacích chorioamnionitidy, v případě zjištění je nutné vyhledat lékařskou pomoc [4, 7].

Tokolytika v případě předčasného porodu jsou indikovány po dobu maximálně 48 hodin na kortikosteroidní kúru (prevence distress syndromu). Profylaktická tokolýza u těhotných žen s PROM bez aktivní děložní aktivity se nedoporučuje (UD – A). Tokolytika by neměla být podávána pacientkám s cervikální dilatací > 5 cm nebo s jakýmikoli příznaky naznačujícími chorioamnionitidu. Další potenciál

Kontraindikace tokolýzy zahrnují nereaktivní nonstress test [NST], abrupci placenty.

(Přezkum dospěl k závěru, že neexistují dostatečné důkazy na podporu použití tokolýzy u žen s PROM, protože dochází k nárůstu mateřské chorioamnionitidy bez významného přínosu pro novorozence. Novější publikace ukázaly, že ve srovnání s žádnou tokolýzou není tokolýza spojena se zlepšenými novorozeneckými výsledky!! [4, 7]).

Lékem volby tokolytické léčby jsou blokátory kalciových kanálů (nifedipin), protože byly prokázány jeho výhody oproti jiným lékům.

Schéma aplikace nifedipinu: počáteční dávka 20 mg per os, následovaná 10 mg každých 6 hodin po dobu 3–7 dnů, jak je uvedeno [10].

Nežádoucí účinky:

• hypotenze, ta je však extrémně vzácná u pacientů s normálním krevním tlakem;

• riziko hypotenze se zvyšuje při kombinovaném užívání nifedipinu a síranu hořečnatého; • další nežádoucí účinky: tachykardie, návaly horka, bolesti hlavy, závratě, nevolnost.

Po ukončení porodu se další tokolýza nedoporučuje z důvodu neprokázané účinnosti a bezpečnosti..
Pokud se vyskytnou nežádoucí účinky nifedipinu, lékem volby je atosiban. Atosiban je syntetický kompetitivní inhibitor vazopresinu a oxytocinu. Vazbou na oxytocinové receptory atosiban snižuje frekvenci děložních kontrakcí a tonus myometria, což vede k inhibici děložní kontraktility. Atosiban se také váže na vazopresinové receptory, čímž inhibuje jejich účinek. Atosiban je jediné tokolytikum vyvinuté speciálně pro použití při spontánních kontrakcích dělohy. V mnoha evropských zemích je atosiban lékem volby pro léčbu hrozícího předčasného porodu [11, 12].

Antibiotická profylaxe.
terč – snížení frekvence infekce matky a plodu a tím oddálení nástupu předčasného porodu.

Začněte ihned po diagnóze PRROM – perorální erytromycin 250 mg každých 6 hodin po dobu 10 dnů [UD – A].

Azithromycin (např. jednorázová dávka 1 g) „je vhodnou alternativou“ k náhradě erytromycinu, pokud je nedostupný nebo špatně tolerovaný [2].

Penicilin lze použít u žen, které nesnášejí erytromycin [4, 7].

S nástupem porodu – počáteční dávka penicilinu G je 2,4 milionu IU, poté každé 4 hodiny 1,2 milionu IU až do narození, pokud je alergie na penicilin, je předepsán cefazolin, počáteční dávka je 2 g intravenózně, pak 1 g; každých 8 hodin až do porodu nebo klindamycin 600 mg každých 8 hodin intravenózně až do porodu [13].
Je třeba se vyhnout ko-amoxiclavu, protože je spojen se zvýšeným rizikem neonatální nekrotizující enterokolitidy [4, 7].

Kortikosteroidy pro prevenci RDS.
Podávání kortikosteroidů se doporučuje těhotným ženám s PROM od 23+0 do 33+6 týdne těhotenství. (Důkazy podporující toto doporučení poskytly systematické přehledy randomizovaných studií, které ukázaly, že novorozenecká úmrtnost, syndrom respirační tísně, intraventrikulární krvácení, nekrotizující enterokolitida a trvání neonatální respirační podpory byly významně sníženy prenatální léčbou kortikosteroidy bez zvýšení infekce matky nebo novorozence. 5,6]. Průměrné snížení rizika těchto nežádoucích příhod se pohybovalo od 30 do 60 procent.).
K prevenci fetálního RDS se používají kortikosteroidy (dexamethason 6 mg každých 12 hodin intramuskulárně po dobu 2 dnů, kúra 24 mg nebo betamethason 12 mg každých 24 hodin intramuskulárně, kúra 24 mg) [UD – A].
Opakované kúry kortikosteroidů se nedoporučují.
Kortikosteroidy by neměly být nabízeny rutinně, pouze v případě pravděpodobnosti porodu v následujících 48 hodinách (přítomnost strukturálních změn na děložním čípku, nepravidelná/pravidelná kontraktilní činnost dělohy)!
Léčba kortikosteroidy může být zvážena u pacientek s PROM ve 34+0 až 36+6 týdnech těhotenství, které podstupují očekávanou léčbu, které nedostaly předchozí léčbu steroidy a které mají porodit za > 24 hodin a kortikosteroidy nejsou předepisovány pro chorioamnionitidu [4, 7].

Síran hořečnatý v neuroprotekci dětí. Použití síranu hořečnatého k neuroprotekci v těhotenství Většina dat z randomizovaných studií byla získána v těhotenství).