Použití troponinového testu k diagnostice infarktu myokardu

Byla provedena analýza studie odborníků z Evropské kardiologické společnosti o senzitivitě a specificitě troponinových markerů (TnI, TnT), myoglobinu a kreatinfosfokinázy (CK-MB) a dalších prací k této problematice. Nejinformativnějším diagnostickým testem je studium hladiny biomarkerů, jako jsou troponiny, v prvních 6–24 hodinách po záchvatu anginy pectoris nebo po záchvatu akutního infarktu myokardu. Analýza zvýšení hladiny CK-MB a troponinů u infarktu myokardu byla provedena na příkladu klinického případu pro přesnější pochopení důležitosti použití těchto biomarkerů pro diagnostiku poškození myokardu. Na základě získaných výsledků studie je možné optimalizovat taktiku managementu pacienta, stanovit rizika komplikací a úmrtí u srdečních patologií a sledovat účinnost předepsané terapie u pacientů s ICHS. Článek také poskytuje klasifikaci biomarkerů v závislosti na stádiu vzniku srdeční patologie. Biomarkery jsou také klasifikovány v závislosti na jejich specifičnosti a citlivosti. Prezentované klasifikace a studie umožňují prokázat značný přínos využití těchto biomarkerů pro diagnostiku kardiovaskulárních patologií spojených s nekrotickými změnami v myokardu i u symptomů akutního koronárního syndromu.

1. Vittorini S., Clerico A., Kardiovaskulární biomarkery: rostoucí vliv laboratorní medicíny v kardiologické praxi // Klinická chemie a laboratorní medicína. – 2008. – T. 46; č. 6. – S. 748–763.

2. Golubev M.V. Myoglobin v diagnostice infarktu myokardu // Medicína o mně. 2015. – https://medaboutme.ru/zdorove/publikacii/stati/sovety_vracha/mioglobin_v_diagnostike_infarkta_miokarda/ (Přístup 15.12.2018).

3. Plebani M., Zaninotto M., Cardiac Markers: současnost a budoucnost // International Journal of Clinical & Laboratory Research. – 1999. – T. 29; č. 2. – S. 56–63.

4. Saprygin D.B., Romanov M.Yu. Myokardiální markery. Význam troponinů I a T, kreatinkinázy MB a myoglobinu v diagnostice akutního infarktu myokardu // Laboratorní medicína. – 2000. – №3. – S. 13–17.

5. Clerico A., Passino C., Vittorini S., Emdin M. Nové a vznikající biomarkery srdečního selhání // Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences. – 2009. – V. 464 № 3. – S. 107–128.

6. Plebani M., Harmonizace v laboratorní medicíně: požadavky, vzorky, měření a zprávy // Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences. – 2016. – T. 53; č. 3. – S. 184–196.

7. Lippi G., Targher G., Franchini M., Plebani M., Genetická a biochemická heterogenita srdečních troponinů: klinické a laboratorní důsledky // Klinická chemie a laboratorní medicína. – 2009. – T. 47; č. 10. – S. 1183–1194.

Infarkt myokardu stále zaujímá v kardiologii zvláštní místo. Tato patologie je spojena nejen s komplikacemi, ale také často ohrožuje život pacienta. Často se tvoří podle známého scénáře. Existující kardiální rizikové faktory a/nebo endoteliální dysfunkce spouštějí zánětlivé a aterosklerotické změny. Ty zase způsobují ischemii myokardu a/nebo koronární trombózu nebo koronární embolii, tvoří oblast nekrózy s následným výskytem arytmie a kardiosklerózy. Dále dochází k remodelaci a dilataci komor, což vede k srdečnímu selhání s možností smrti.

V diagnostické medicíně je na této teorii patogeneze kardiovaskulárních onemocnění založen výzkum ve směru stanovení biochemických markerů poškození myokardu.

Klasifikace biomarkerů kardiovaskulárních onemocnění:

1) Biomarkery dyslipidémie a modifikace lipoproteinů

2) Prozánětlivé markery

3) Markery nestability a poškození aterosklerotického plátu

4) Markery ischemie a nekrózy srdečního svalu

5) Markery dysfunkce myokardu

6) Markery tvorby trombu a fibrinolýzy

7) Remodelování fixů

Prozánětlivé cytokiny: IL – 6; Tumor nekrotizující faktor alfa (TNFalfa)

Nestabilní plakové markery: Matrix metaloproteináza-9, Myeloperoxidáza, Intercelulární adhezní molekuly (ICAM, VCAM).

Nestabilní plakové markery: rozpustný komplex CD0L (sCD40L), placentární růstový faktor (PIGF), plazmatický protein A spojený s těhotenstvím (PAPP-A).

Reaktanty akutní fáze: C-reaktivní protein (hhsCRP)

Markery ischemie: ischemicky modifikovaný albumin (IMA), nenaalbuminově vázané mastné kyseliny (FFAu), cholin, glykogen fosforyláza BB.

Markery nekrózy: cTnT, cTnI, kreatinkináza MB, srdeční protein vázající volné mastné kyseliny (H-FABP), myoglobin (Mb).

Dysfunkce myokardu: BNP, NtropoBNP

Tato klasifikace je důležitá, protože prakticky každý biomarker v ní prezentovaný lze použít k diagnostice poškození myokardu. Je důležité věnovat pozornost seznamu indikátorů poškození myokardu, které se používají k diagnostice akutního koronárního syndromu (AKS). Diagnostika ke stanovení koncentrace biomarkerů se provádí pomocí speciálních testovacích systémů. Je však třeba říci, že nejdůležitějším kritériem pro každý marker je uznání jeho účinnosti pro diagnostiku kardiovaskulárních patologií a důkaz této účinnosti. Při hodnocení biochemických markerů podle stupně jejich diagnostické účinnosti je třeba si uvědomit, že existuje pro tyto ukazatele: srdeční troponiny, izoforma kreatinkinázy MB, myoglobin, NTproBNP, hsCRP. Poslední dva nejsou přímými indikátory nekrózy, ale marker NTproBNP ukazuje funkční schopnosti myokardu a hsCRP je marker zánětu, charakterizuje destabilizaci aterosklerotického plátu a stupeň poškození svalové stěny srdce. Díky tomu, že byly tyto markery zavedeny do lékařské praxe pro diagnostiku, se zpřehlednila tvorba takových diagnóz, jako je infarkt myokardu a nestabilní angina pectoris.

Za zmínku jistě stojí, že většina tradičně používaných biomarkerů z moderní diagnostické medicíny mizí. Například takové indikátory, jako je kreatinfosfokináza, izoformy laktátdehydrogenázy, aspartáttransamináza. V současnosti se stanovení jejich koncentrace pro účely diagnostiky AKS nedoporučuje.

Podívejme se podrobněji na diagnostickou hodnotu takových markerů, jako jsou troponiny, CK-MB a myoglobin.

V kardiologii se k diagnostice poškození myokardu stále častěji používají biomarkery, jako jsou troponiny, a konkrétněji troponinový komplex kardiomyocytů – kardiospecifické proteiny TnT a TnI.

Co je troponin? Troponin je proteinová struktura, která je součástí příčně pruhovaných svalů. Jeho lokalizací jsou tenká myofilamenta kontraktilní části myokardu. Troponin se skládá ze tří složek: TnC, TnT a TnI. TnC je svým složením aminokyselin absolutně identický s myokardiálními myofibrilami. TnT a TnI jsou proteinové složky troponinu, které se liší složením aminokyselin od kontraktilních myofibril myokardu. Lze tedy potvrdit, že TnT a TnI jsou ve skutečnosti myokardiálně specifické izoformy troponinu. Pokud jde o hmotnost, molekulová hmotnost TnT je 37000 24000 daltonů, TnI je 2 XNUMX daltonů. Tyto dva typy troponinových markerů se také liší svým kvantitativním obsahem v kardiomyocytech. Koncentrace TnT v kardiomyocytech je XNUMXx vyšší než kvantitativní koncentrace TnI. V samotné buňce kardiomyocytu jsou troponiny umístěny organizovaně, ale někdy lze v cytoplazmě buněk myokardu nalézt volné formy biomarkerů troponinové řady.

Pokud mluvíme o zdravém člověku, pak by v jeho krvi rozhodně neměly chybět troponiny. Pokud se v lidském těle vyskytne nekróza myokardu, nebo jinými slovy srdeční infarkt, pak v tomto stavu buňky myokardu odumírají a troponiny, které jsou jejich součástí, opouštějí zničené buňky a jsou směrovány do krevního řečiště, kde cirkulují volná a vázaná forma. Po 5 hodinách od vzniku infarktu myokardu je možné stanovit troponiny v žilní krvi. Maximální koncentrace troponinů nastává po 12–24 hodinách. Ale i tak nejsou troponiny nejčasnějšími biomarkery pro diagnostiku infarktu myokardu.

Nejčasnějším ukazatelem pro diagnostiku akutního infarktu myokardu je myoglobin. V krvi je možné ji zjistit do 3,5 hodiny od začátku záchvatu. Hladiny troponinu se vrátí k normálu během 15–39 hodin. Pokud upřesníme koncentrační zvýšení hladiny jednotlivých forem troponinů, pak zvýšení hladiny TnT v krvi pozorujeme přibližně po 5 hodinách, TnI po 4,5 hodinách. V průměru je pozorována maximální koncentrace troponinů: TnT – po 18 hodinách a TnI – po 19 hodinách. Je tedy nepochybně nutné sledovat nárůst koncentrace těchto diagnostických biomarkerů po dobu 6–12 hodin [1].

Troponiny mají ještě jednu speciální vlastnost. Souvisí to s dobou trvání jejich „diagnostického okna“. U infarktů myokardu s velkými lézemi přetrvávají vysoké hladiny troponinu TnI v krvi týden a hladina TnT neklesá po dobu dvou týdnů. Proto je nutné pečlivě diagnostikovat trvání infarktu myokardu na základě koncentrace troponinů v krvi, protože obrázek může poskytnout představu o události, která se skutečně stala před 1–2 týdny.

Nejčasnějším biomarkerem infarktu myokardu je myoglobin a v tom spočívá jeho diagnostická hodnota. Pojďme zjistit, co je to myoglobin. Myoglobin je protein nacházející se ve svalové tkáni srdce a kosterních svalů. Myoglobin je svou funkcí velmi podobný hemoglobinu, zajišťuje přenos kyslíku z plic do tkání, v našem případě do tkání srdce. Poté, co se myoglobin naváže na molekulu kyslíku, přemění se na oxymyoglobin. Molekula kyslíku se uvolňuje z molekuly oxymyoglobinu při kontrakci myofibril, tedy při kontrakci srdce. V podmínkách intaktního myokardu se myoglobin nedostává do krevního řečiště. Při poškození srdečního svalu se molekuly myoglobinu dostávají do krevního oběhu a lékař má možnost včas diagnostikovat infarkt [2].

Je třeba věnovat pozornost tomu, co má pro biomarkery obecně konkrétní diagnostickou hodnotu. To jsou jejich přirozené vlastnosti, jako je citlivost a specifičnost. M. Plebani et al. ve srovnávacím aspektu studovali senzitivitu a specificitu myoglobinu, CK, CK-MB, TnT a TnI v diagnostice akutního infarktu myokardu 3, 6 a 12 hodin po propuknutí onemocnění.

Výsledky Plebaniho analýzy ukazují, že 3 hodiny po infarktu je pozorována maximální citlivost na myoglobin (69 %). Po 6 hodinách se citlivost troponinů a CK-MB zvýší více než 1,5krát a po 12 hodinách mají všechny čtyři indikátory citlivost 100 %.

Pokud jde o specifičnost, je třeba poznamenat, že troponiny mají nejvyšší hladinu a myoglobin nejnižší. Poměr citlivosti a specificity troponinů byl přibližně stejný jako poměr citlivosti a specificity CK-MB [3].

Na základě výsledků této studie lze potvrdit, že použití troponinů, CK-MB a myoglobinu jako markerů akutního koronárního syndromu je plně oprávněné.

Je možné provést studii hladiny těchto markerů formou dvojitého testu se stanovením dynamiky změn jejich koncentrace. Nejprve je nutné studovat množství myoglobinu, protože je to nejranější a nejcitlivější biomarker poškození myokardu, a také sledovat změny koncentrace troponinů během dne. Vzhledem ke své vysoké specificitě jsou troponiny cennými markery v diagnostice infarktu myokardu po resuscitačních a chirurgických zákrocích, protože SC v takových situacích reaguje na poškození kosterního svalstva. Ale i přes jejich vysokou specificitu lze zvýšení koncentrace troponinů pozorovat také u řady dalších onemocnění, jako jsou: dilatační kardiomyopatie, onemocnění centrálního nervového systému, chronické selhání ledvin, sepse, onemocnění plic a endokrinní systém. systém, infekce HIV, závažné třídy chronické srdeční nedostatečnosti. Samozřejmě u těchto onemocnění bude diagnostikovaná koncentrace troponinů menší než u koronární nekrózy (infarkt myokardu). U chronického selhání ledvin je výskyt TnT v krvi spojen s reexpresí genů odpovědných za syntézu srdečního TnT v příčně pruhovaných svalech, což u takových pacientů ukazuje na nepříznivou prognózu průběhu onemocnění. Také výskyt TnT v kosterních svalech může naznačovat Duchennovu svalovou dystrofii a polymyozitidu.

Hovoříme-li o hlavní výhodě troponinů, ve srovnání s jinými diagnostickými markery, je třeba zmínit jejich specifickou schopnost reagovat i na ta nejmenší ložiska poškození stěny myokardu [4]. Literatura uvádí, že nekróza dokonce 1 gramu myokardu je doprovázena výskytem vysokých koncentrací troponinů v krvi.

Jaká je normální koncentrace troponinů? Bohužel o tom v současné době neexistují žádné přesné informace. Lze tvrdit, že i sebemenší zvýšení hladiny troponinů v krvi již představuje pro pacienta značné nebezpečí [5]. V tomto smyslu je logický i pohled odborníků z European Society of Cardiology a American College of Cardiology, který spočívá v tom, že jakékoli zvýšení hladiny troponinů při exacerbaci ICHS a při intrakoronárních intervencích svědčí pro infarkt myokardu. .

Jaká hladina troponinů by měla být považována za zvýšenou? Zvýšení hladiny troponinu můžeme diagnostikovat, pokud jeho kvantitativní hodnota přesáhne 99. percentil průměrné hodnoty získané v kontrolní skupině.

V současné době se zdá být možné studovat hladinu troponinů nejen kvantitativně, ale i kvalitativně, pomocí expresní detekce troponinů „u lůžka pacienta“. V tomto případě bude pozitivní výsledek pozorován při koncentraci troponinu 1 ng/ml a vyšší. Při analýze výsledků na diagnostických proužcích rychlého testu je vyžadována určitá zkušenost, aby se zabránilo subjektivitě. Pro přesnější stanovení koncentrace troponinu se používají imunochemiluminiscenční metody a enzyme-linked immunosorbent assay [6].

Pokud z nějakého důvodu není detekce troponinů možná, bylo by vhodné prostudovat hladinu biomarkeru CK-MB. Lékař bude schopen diagnostikovat srdeční příhodu pouze při překročení hladiny CK-MB o 99 percentilů oproti kontrolní skupině. Pokud není možnost tento biomarker studovat, pak se alternativou může stát biomarker SC. Patologie se také odhalí, když se jeho koncentrace zdvojnásobí.

Za příklad můžeme považovat klinický případ prudkého zvýšení koncentrace CK-MB u pacienta s infarktem myokardu. V den přijetí pacienta na kliniku podstoupil kvalitativní troponinový test bez stanovení frakcí a kvantitativní test na stanovení CK-MB. Troponinový test, jak v den přijetí, tak i následující den, vykázal pozitivní výsledek. Hladina CK-MB v den přijetí byla prudce zvýšená – 100 jednotek/l, zatímco normální hladina CK-MB je 6–25.

Zvýšení kvantitativní hladiny troponinů a CK-MB při diagnostice infarktu myokardu nám jasně ukazuje korelaci těchto biochemických markerů s úrovní nekrotických změn v kardiomyocytech [7]. Tento okamžik dává lékařům možnost zvolit rychlou a správnou taktiku léčby a pomoci pacientům.

Nemenší význam má stanovení hladin markerů při recidivujícím infarktu myokardu a také stanovení jejich koncentrace při intrakardiochirurgických výkonech. Důležité však je, že úroveň získané kvantitativní hodnoty markerů by měla být o 20 % vyšší než ta předchozí.

Po intrakardiální operaci se může objevit komplikace, jako je akutní infarkt myokardu. To je možné v důsledku dvou procesů: 1) Během tvorby intrakardiálního trombu; 2) Tuková embolie intravaskulárním plátem. Vznik trombu vede k rozsáhlému infarktu myokardu a embolie vede k rozvoji mikroinfarktu. Právě pro diagnostiku mikroinfarktu je nutné použít biomarkery.

Diagnostika infarktu myokardu jako komplikace intrakardiální intervence je nutná 18–24 hodin po operaci. Hovoříme-li o biomarkeru SK-MB, pak jeho trojnásobný a vícenásobný nadbytek svědčí o poškození myokardu nekrózou. Ucelenější obrázek lze vidět, pokud je koncentrace SC-MB stanovena nejen po operaci, ale také před operací. Operace prováděné na myokardu mohou být následujících typů: angioplastika, stentování a bypass.

Po shrnutí a zobecnění výzkumných dat o nárůstu koncentrace biomarkerů lze říci, že v moderním světě musí být diagnóza infarktu myokardu zcela jistě založena na stanovení hladiny obsahu konkrétních markerů. Především jako troponiny, CK-MB a myoglobin. Stanovení těchto biomarkerů je extrémně informativní metodou pro diagnostiku infarktu myokardu, a to je velmi důležité, protože infarkt myokardu je patologie, která se v naší době vyskytuje poměrně často. Výsledky stanovení počtu biomarkerů poškození myokardu pomohou určit rizika smrtelného výsledku, zvolit nejoptimálnější léčebnou taktiku a sledovat účinnost předepsané terapie onemocnění. Důležité je také stanovení počtu biomarkerů při chirurgických manipulacích na myokardu a koronárních cévách. V tomto případě se zvýšením hladiny troponinů je již možné stanovit diagnózu infarktu myokardu, a to i bez použití dalších diagnostických metod pro toto onemocnění, jako je EKG. Studium biomarkerů však bude pokračovat.

Novým klinickým využitím vysoce citlivého troponinu-I je stanovení rizika kardiovaskulárních příhod (CVE) v běžné populaci.

Troponiny jsou vysoce specifické regulační proteiny pro myokard spojené s kontraktilním prvkem myofilament kardiomyocytů.

Srdeční troponiny jsou hlavními biomarkery pro diagnostiku akutního infarktu myokardu, doplňují klinická (příznaky bolesti na hrudi, dušnost, zrychlený tep, pocení, ztráta vědomí aj.) a funkční data (elektrokardiografie, echokardiografie). Zvýšení srdečních troponinů v krevním séru spolu se symptomy a ischemickými známkami elektrokardiografie je základem pro stanovení diagnózy infarktu myokardu a zahájení vhodné terapie. Vysoce citlivé troponinové testy schválené pro klinické použití významně urychlily časnou diagnostiku infarktu myokardu.

Nyní je možné nové klinické použití vysoce citlivého troponinu-I: stanovení rizika rozvoje kardiovaskulárních příhod (CVE) v obecné populaci. Tento další diagnostický význam markeru se objevil díky vysoké citlivosti testovacího systému „Vysoce citlivý troponin-I“, který umožňuje stanovit velmi nízké koncentrace srdečního troponinu-I v krvi, a to i u zdravých lidí.

Podle WHO jsou onemocnění srdce a cév hlavní příčinou úmrtí na celém světě. Každý rok zemře na kardiovaskulární onemocnění (KVO) 17,5 milionu lidí. V Rusku se úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění, mimo jiné v důsledku dopadu nové infekce koronavirem, od ledna do října zvýšila o 25 %.

Podle posledních studií je hladina troponinu-I při absenci klinických projevů nezávislým prediktorem rozvoje kardiovaskulárních příhod, jako je infarkt myokardu, srdeční selhání, ischemická cévní mozková příhoda, koronární revaskularizace a kardiovaskulární úmrtí. Kromě toho bylo u zjevně zdravých lidí, jejichž hladina troponinu-I v těle se blíží horní referenční hranici, zaznamenáno zvýšené riziko rozvoje IM a cévní mozkové příhody.

Moderní kardiovaskulární prevence je založena na predikci rizika rozvoje KVO. Studie vysoce citlivého troponinu-I v krvi může být použita k vyšetření podmíněně zdravých lidí za účelem identifikace rizikových skupin dlouho předtím, než se objeví první příznaky KVO, což lékařům umožní určit taktiku léčby pacienta a zabránit nepříznivým výsledkům. V závislosti na hladině troponinu-I v krvi může být kardiovaskulární riziko nízké, střední nebo vysoké.

Test je citlivějším markerem než ultrasenzitivní C-reaktivní protein v diagnostice infarktu myokardu, kardiovaskulárního selhání nebo kardiovaskulární smrti. Doplnění současných modelů predikce kardiovaskulárního rizika, včetně tradičních testů (evropská škála SCORE, Framinghamova škála atd.) o vysoce citlivé testování troponinu-I, pomůže zlepšit reklasifikaci pacientů. Zlepšení přesnosti predikce kardiovaskulárního rizika je důležitou strategií prevence kardiovaskulárních onemocnění, jejíž úspěšná realizace sníží počet kardiovaskulárních příhod, a tím prodlouží délku aktivního života a sníží náklady na zdroje zdravotní péče.

Studii koncentrace vysoce citlivého troponinu-I lze použít k posouzení účinnosti léčby statiny u lidí s ischemickou chorobou srdeční, cukrovkou a mrtvicí. Podle posledních studií je troponin-I příznivějším prognostickým ukazatelem bez ohledu na snížení hladiny LDL cholesterolu.

Zvýšené a/nebo snížené hladiny troponinu, indikující poškození myokardu, jsou běžné u pacientů s akutními respiračními infekcemi, včetně COVID-19, a korelují se závažností onemocnění.

• Blankenberg S, Salomaa V, Makarova N, Ojeda F, Wild P, Lackner KJ, et al. Troponin I a predikce kardiovaskulárního rizika v obecné populaci: konsorcium BiomarCaRE. EUR Srdce J 2016 Aug 7;37(30):2428-37.
• Hughes MF, Ojeda F, Saarela O, Jorgensen T, Zeller T, Palosaari T, et al. Asociace opakovaně měřeného vysoce citlivého troponinu I s příhodami kardiovaskulárního onemocnění v obecné populaci ze studie MORGAM/BiomarCaRE. Clin Chem 2017 leden;63(1):334-42.
• Návod k použití ARCHITECT STAT High Sensitive Troponin-I
• Willeit P, Welsh P, Evans JDW, Tschiderer L, Boachie C, Jukema JW a kol. Vysoce citlivá koncentrace srdečních troponinů a riziko vůbec prvních kardiovaskulárních výsledků u 154,052 2017 účastníků. J Am Coll Cardiol 1 70. srpna;5(558):68–XNUMX.
• Ford I, Shah AS, Zhang R, McAllister DA, Strachan FE, Caslake M a kol. Vysoce citlivé srdeční troponiny, statinová terapie a riziko ischemické choroby srdeční. J Am Coll Cardiol 2016. prosince 27;68(25):2719–28.
• Everett BM, Zeller T, Glynn RJ, Ridker PM, Blankenberg S. Vysoce citlivý srdeční troponin I a natriuretický peptid typu B jako prediktory vaskulárních příhod v primární prevenci: dopad statinové terapie. Výpůjčka 2015 26. května;131(21):1851-60.
• Jagodzinski A, Neumann JT, Ojeda F, Sorensen NA, Wild P, Munzel T a kol. Kardiovaskulární biomarkery u hypertenzních pacientů s lékařskou léčbou – výsledky randomizované studie TEAMSTA Protect I. Clin Chem 2017 prosinec;63(12):1877-85.
• Gualandro DM, Puelacher C, LuratiBuse G, Lampart A, Strunz C, Cardozo FA a kol. Srovnání vysoce citlivých srdečních troponinů I a T pro predikci srdečních komplikací po nekardiálních operacích. Am Heart J 2018 5. července