Portální hypertenze u jaterní cirhózy: příčiny a léčba

DŮLEŽITÉ
Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.

Portální hypertenze je syndrom, který se vyvíjí v důsledku zhoršeného průtoku krve a zvýšeného krevního tlaku v povodí portální žíly. Portální hypertenze je charakterizována dyspepsií, křečovými žilami jícnu a žaludku, splenomegalií, ascitem a gastrointestinálním krvácením. V diagnostice portální hypertenze zaujímají přední místo RTG metody (radiografie jícnu a žaludku, kavografie, portografie, mezenterikografie, splenoportografie, celiakografie), transkutánní splenomanometrie, EGDS, ultrazvuk aj. Radikální léčba portální hypertenze je chirurgická (uložení portokavální anastomózy, selektivní splenorenální anastomóza, mezentericko-kavální anastomóza).

ICD-10

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky portální hypertenze
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba portální hypertenze
• Předpověď
• Ceny za ošetření

Přehled

Portální hypertenze (portální hypertenze) je patologický komplex příznaků způsobený zvýšením hydrostatického tlaku v portální žíle a spojený s porušením venózního průtoku krve různé etiologie a lokalizace (na úrovni kapilár nebo velkých žil portálního řečiště, jaterní žíly, dolní dutá žíla). Portální hypertenze může komplikovat průběh mnoha onemocnění v gastroenterologii, cévní chirurgii, kardiologii a hematologii.

Příčiny

Etiologické faktory vedoucí k rozvoji portální hypertenze jsou různé. Hlavní příčinou je masivní poškození jaterního parenchymu v důsledku onemocnění jater:

• akutní a chronická hepatitida
• cirhóza
• nádory jater, společný žlučovod
• parazitární infekce (schistosomiáza),
• cholelitiáza
• rakovina hlavy slinivky
• intraoperační poranění nebo podvázání žlučových cest.

Jistou roli hraje toxické poškození jater při otravách hepatotropními jedy (léky, houby apod.). Vývoj portální hypertenze může být způsoben onemocněními vaskulární geneze:

• trombóza, vrozená atrézie, komprese tumoru nebo stenóza portální žíly
• trombóza jaterních žil u Budd-Chiariho syndromu
• zvýšený tlak v pravých částech srdce při restriktivní kardiomyopatii, konstrikční perikarditidě.

V některých případech může být rozvoj portální hypertenze spojen s kritickými stavy během operací, úrazy, rozsáhlými popáleninami, syndromem DIC a sepsí. Přímými faktory, které dávají impuls k rozvoji klinického obrazu portální hypertenze, jsou často infekce, gastrointestinální krvácení, masivní terapie trankvilizéry, diuretika, abúzus alkoholu, nadbytek živočišných bílkovin v potravě a operace.

CT vyšetření břišní dutiny. Portální hypertenze v důsledku obstrukce portální žíly nádorem slinivky břišní (červená šipka). Nádorový trombus (zelená šipka) v portální žíle. Ascites (bílá šipka).

Patogeneze

Hlavními patogenetickými mechanismy portální hypertenze jsou přítomnost překážky odtoku portální krve, zvýšení objemu portálního krevního průtoku, zvýšený odpor větví portální a jaterní žíly a odtok portální krve přes portální krev. kolaterálního systému (portální tokovální anastomózy) do centrálních žil.

V klinickém průběhu portální hypertenze lze rozlišit 4 stadia:

• počáteční (funkční)
• střední (kompenzovaná) – střední splenomegalie, mírné rozšíření jícnových žil, žádný ascites
• výrazné (dekompenzované) – výrazné hemoragické, edematózní ascitické syndromy, splenomegalie
• portální hypertenze komplikovaná krvácením z křečových žil jícnu, žaludku, rekta, spontánní zánět pobřišnice, selhání jater.

Klasifikace

Podle prevalence zóny vysokého krevního tlaku v portálním řečišti se rozlišuje celková (pokrývá celou cévní síť portálního systému) a segmentální portální hypertenze (omezená poruchou průtoku krve slezinnou žilou při zachování normálního stavu). průtok krve a tlak v portálních a mezenterických žilách).

Podle lokalizace žilního bloku se rozlišuje prehepatální, intrahepatální, posthepatická a smíšená portální hypertenze. Různé formy portální hypertenze mají své vlastní příčiny.

Příznaky portální hypertenze

Nejčasnějšími klinickými projevy portální hypertenze jsou dyspeptické příznaky: plynatost, nestabilní stolice, pocit plnosti žaludku, nevolnost, ztráta chuti k jídlu, bolest v epigastriu, pravém hypochondriu a iliakálních oblastech. Je zaznamenán výskyt slabosti a rychlé únavy, ztráta hmotnosti a rozvoj žloutenky.

Někdy je prvním příznakem portální hypertenze splenomegalie, jejíž závažnost závisí na úrovni obstrukce a velikosti tlaku v portálním systému. V tomto případě se velikost sleziny zmenšuje po gastrointestinálním krvácení a poklesu tlaku v povodí portální žíly. Splenomegalie může být kombinována s hypersplenismem, syndromem charakterizovaným anémií, trombocytopenií, leukopenií a vyvíjející se v důsledku zvýšené destrukce a částečného ukládání vytvořených prvků krve ve slezině.

Ascites u portální hypertenze je charakterizován přetrvávajícím průběhem a rezistencí k terapii. V tomto případě je při vyšetření břicha zaznamenán nárůst objemu břicha, otoky kotníků, síť rozšířených žil v přední břišní stěně ve formě „hlavy Medúzy“.

Komplikace

Charakteristickými a nebezpečnými projevy portální hypertenze jsou krvácení z křečových žil jícnu, žaludku a konečníku. Gastrointestinální krvácení vzniká náhle, je hojné, má tendenci se opakovat a rychle vede k rozvoji posthemoragické anémie. Když dojde ke krvácení z jícnu a žaludku, objeví se krvavé zvracení a meléna; při hemoroidálním krvácení – uvolnění šarlatové krve z konečníku. Krvácení u portální hypertenze může být vyprovokováno poraněním sliznice, zvýšeným nitrobřišním tlakem, sníženou srážlivostí krve atd.

diagnostika

Důkladné studium anamnézy a klinického obrazu, stejně jako soubor instrumentálních studií, umožňuje detekci portální hypertenze. Při vyšetření pacienta je věnována pozornost přítomnosti známek kolaterálního oběhu: rozšíření žil břišní stěny, přítomnost klikatých cév v blízkosti pupku, ascites, hemoroidy, periumbilikální kýla atd.

Vyšetření pacientů s portální hypertenzí vyžaduje povinnou ezofagoskopii, FGDS a rektoskopii, které umožňují detekci křečových žil trávicího traktu. Někdy se místo endoskopie provádí rentgenové vyšetření jícnu a žaludku. Jaterní biopsie a diagnostická laparoskopie se používají, když je nutné získat morfologické výsledky potvrzující onemocnění, které vedlo k portální hypertenzi.

CT vyšetření břišní dutiny. Stejný pacient, křečové žíly jako projev syndromu portální hypertenze (hnědá šipka).

Léčba portální hypertenze

Terapeutické metody léčby portální hypertenze lze aplikovat pouze ve stadiu funkčních změn intrahepatální hemodynamiky. Při léčbě portální hypertenze se používají:

Předpověď

Prognóza portální hypertenze je dána povahou a průběhem základního onemocnění. U intrahepatální formy portální hypertenze je výsledek ve většině případů nepříznivý: úmrtí pacientů nastává na masivní gastrointestinální krvácení a selhání jater. Extrahepatální portální hypertenze má benignější průběh. Uložení vaskulárních portokaválních anastomóz může někdy prodloužit život o 10-15 let.

Můžete sdílet svou anamnézu a to, co vám pomohlo při léčbě portální hypertenze.

zdroje

1. Tento článek byl připraven na základě materiálů webu: https://www.krasotaimedicina.ru/

DŮLEŽITÉ
Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.

Co je portální hypertenze To vysvětluje lékař radiovaskulární chirurgie, profesor, doktor lékařských věd, laureát ceny vlády Ruské federace Sergej Anatoljevič Kapranov.

Syndrom portální hypertenze je charakteristický komplex symptomů, ke kterému dochází při zvýšení tlaku v systému portálních žil. Nejzávažnějším projevem portální hypertenze je akutní krvácení z křečových žil jícnu a žaludku. Navíc se u takových pacientů často vyvine ascites a selhání jater.

Portální žíla a její přítoky zajišťují průtok krve z břišních orgánů. Na rozdíl od všech ostatních žil neteče přímo do žilního systému systémového oběhu. Portální žíla vstupuje do jater, kde se dělí na mnoho větví, které končí v sinusových kapilárách jater. Odtud dochází k odtoku do dolní duté žíly přes jaterní žíly. Jakékoli překážky na této cestě vedou k rozvoji syndromu portální hypertenze. Současně krev začíná proudit po kolaterálních (bypassových) cestách. Existuje mnoho kolaterálních drenážních drah (viz obrázek), ale klinicky nejvýznamnější je kolaterální drenáž přes žíly jícnu a žaludku. Tento kompenzační mechanismus bohužel může způsobit vážné komplikace. Žíly jícnu a žaludku, nepřizpůsobené velkým objemům průtoku krve, se stávají křečovými, jejich stěny se ztenčují a nakonec se stávají zdrojem těžkého a život ohrožujícího krvácení.

V závislosti na úrovni poruchy krevního toku se rozlišuje subhepatální, intrahepatální a suprahepatální blokáda krevního toku. Subhepatická blokáda je porucha průtoku krve v portální žíle před jejím vstupem do porta hepatis. Příčinou takového bloku může být trombóza nebo stenóza portální žíly, její stlačení nádorem, kavernózní přeměna portální žíly.

Intrahepatální blok se obvykle vyvíjí s jaterní cirhózou. To způsobuje kompresi malých sinusových kapilár jaterního parenchymu, což výrazně zvyšuje periferní cévní odpor. Suprahepatická blokáda nastává, když je narušen venózní odtok z jater. Jeho příčinou je zpravidla Budd-Chiariho choroba – stenóza jaterních žil nebo Budd-Chiariho syndrom – komprese dolní duté žíly na úrovni soutoku jaterních žil.
Léčba syndromu portální hypertenze je zaměřena jak na odstranění příčiny onemocnění, tak na snížení rizika gastrointestinálního krvácení.

Je třeba zdůraznit, že v komplexní léčbě syndromu portální hypertenze má obrovskou roli tradiční břišní chirurgie a endoskopické techniky. Zaměříme se pouze na endovaskulární léčebné metody, které v posledních letech nacházejí stále širší uplatnění v léčbě pacientů s portální hypertenzí.

Patří sem:
Endovaskulární embolizace jícnových a žaludečních varixů
TIPS – endovaskulární umístění intrahepatálního portokaválního zkratu
Endovaskulární snížení průtoku krve slezinou/jatery (částečná embolizace slezinné/jaterní tepny)
Endoprotetika jaterní a dolní duté žíly

Endovaskulární embolizace jícnových a žaludečních varixů

Tato intervence se provádí v případě krvácení z křečových žil jícnu a žaludku nebo při hrozbě jeho vzniku. Tenký katétr se zavede malým vpichem v kůži do portální žíly a umístí se do křečových žil. Katétrem se zavádějí embolizační spirálky, které zcela uzavřou křečové cévy. Účinnost embolizace je poměrně vysoká. Téměř u všech pacientů se krvácení zastaví a riziko jeho opětovného výskytu se prudce sníží.

TIPS (transjugulární intrahepatální portosystémový stent-shunting) – endovaskulární umístění intrahepatálního portokaválního zkratu TIPS je umělá intrahepatální anastomóza mezi portálem a jaterními žílami. TIPS vytváří přímý shunt krve relativně bezpečnou cestou a zajišťuje dekompresi portálního žilního systému. Jedná se o technicky poměrně složitý zákrok, který je dostupný pouze zkušeným endovaskulárním chirurgům. K provedení TIPS se provede punkce jaterní tkáně z jaterní žíly do portální žíly. Do vzniklého otvoru je instalován kovový rámeček, stent, který zabraňuje uzavření bočníku.

Endovaskulární snížení průtoku krve slezinou/jatery (částečná embolizace slezinné/jaterní tepny) Jedním ze způsobů, jak snížit závažnost portální hypertenze, je snížit arteriální přítok snížením průtoku krve slezinou. K tomu se do slezinné tepny perkutánním přístupem (punkce femorální tepny) zavádějí spirálky, které zcela neblokují její průsvit, ale pouze snižují objem průtoku krve. Snižuje se tedy přítok a následně i odtok krve ze sleziny do vrátnice. Funkce sleziny není ovlivněna.

Endoprotetika jaterní a dolní duté žíly Pokud je portální hypertenze způsobena Budd-Chiariho chorobou nebo syndromem, lze provést endoprotetiku portální duté nebo dolní duté žíly. K tomu jsou stenty instalovány do zúžených nebo zablokovaných žil, aby se obnovil jejich lumen. Je důležité poznamenat, že to eliminuje hlavní příčinu portální hypertenze, stejně jako její sekundární příznaky.

Ve značném počtu případů je možné použít kombinace různých endovaskulárních technik. Endovaskulární metody se navíc často používají v kombinaci s tradičními metodami břišní chirurgie a endoskopií.

První konzultaci můžete získat telefonicky +7 (495) 021-82-99 nebo nám pošlete zprávu s lékařskými informacemi, které se týkají vašeho problému.

© Centrum RTG chirurgie
se sídlem v Jusupovské nemocnici
2000 – 2025