Plynová gangréna: příznaky a léčba, původce gangrény, diagnostika

Dalším problémem, který je v létě nejčastější, je plynová sněť, před kterou stejně jako tetanus není imunní nikdo – ani pacienti, ani lékaři, před kterými se takový pacient může vyvinout.

Materiály jsou určeny výhradně lékařům a specialistům s vyšším zdravotnickým vzděláním. Články mají informační a vzdělávací charakter. Samoléčba a autodiagnostika jsou extrémně nebezpečné pro zdraví. Autor článků neposkytuje lékařské rady: klinický farmakolog je lékařem pouze a výhradně pro lékaře.

Dalším problémem, který je v létě nejčastější, je plynová sněť, před kterou stejně jako tetanus není imunní nikdo – ani pacienti, ani lékaři, před kterými se takový pacient může vyvinout. Pamatujete si na tolik medializovaný incident s nouzovým přistáním v Portugalsku a vyloděním páchnoucího pasažéra z letadla? Byla to ona.

Co je plynová gangréna? Jde o anaerobní klostridiovou infekci rány, ke které dochází v důsledku infekce rány několika druhy patogenních klostridií. Onemocnění je charakterizováno živým klinickým obrazem s prudkými lokálními klinickými projevy, těžkou celkovou intoxikací a velmi vysokou mortalitou. Jak vidíme, všechny definice jsou pouze v superlativní míře: a skutečně, jakmile uvidíte anaerobní infekci v ráně, nikdy si ji nespletete s ničím jiným. Mimochodem, doby, kdy před 30 lety lékař viděl takovou nemoc přinejlepším jednou za život, bohužel upadly v zapomnění a anaerobní infekce nejsou na chirurgických odděleních urgentních nemocnic ničím neobvyklým. I když v jiných nemocnicích a klinikách je klinická ostražitost také nezbytná, a právě z tohoto důvodu bude dnešní rozhovor probíhat.

Mikrobiologické aspekty.

Plynová gangréna může být způsobena několika typy patogenních klostridií:

• C. perfringens je nejznámější a zaslouženě, protože tento druh způsobuje přibližně 70-80 % anaerobních klostridiových infekcí ran. Vzhledem k tomu, že nemá bičíky, a proto postrádá pohyblivost, je snazší ji identifikovat mikroskopicky stěru, a tato skutečnost je jedním z hlavních diagnostických znaků.
• C.edematiens (ona C.nowyi) – je schopen způsobit 20–30 % případů onemocnění
• C.septicum – 10-15%
• C. histolyticum – 4-8%

Tyto čtyři druhy jsou právem nazývány „impozantní čtyřkou“, ale kromě nich existuje několik dalších patogenů: C.bifermentace, C.sordellii, C.Fallax, C.tercium, u kterých je mnohem méně pravděpodobné, že způsobí onemocnění.

Všechny uvedené patogeny:

• jsou gram-pozitivní anaeroby
• schopné sporulace a široké distribuce v přírodě
• odolný vůči faktorům prostředí jak ve formě spor, tak ve vegetativní formě

Kde všechna tato „roztomilá“ zvířátka žijí? V gastrointestinálním traktu lidí a zvířat, přesněji řečeno v tlustém střevě, kde je jich opravdu hodně – až 80 % všech střevních anaerobů. Pak se klostridie přirozeně dostávají do půdy, kde se mohou úspěšně množit, zejména ve vhodném klimatu (teplo, vlhko a hlavně dobré za tmy).

Klinické aspekty.

Na rozdíl od tetanu vyžaduje vývoj plynové gangrény několik predisponujících faktorů:

• stupeň lokálních poruch v ráně samotné, konkrétně stav krevního oběhu – při rozsáhlém poškození vedoucím k ischemii velkých oblastí svalové tkáně jsou vytvořeny nejpříznivější podmínky pro rozvoj anaerobní klostridiové infekce
• celkový stav těla – snížený imunitní stav
• stupeň znečištění rány zeminou – čím více nečistot, tím vyšší rizika

Vzhledem k tomu, že plynová gangréna je infekce rány, má jasně definované vstupní body v podobě ran, kožních vpichů a dalších poranění. I když tady by se autor hádal, protože osobně jednal s pacientem, u kterého se právě tyto brány nikdy nenašly, ať se snažili sebevíc, a přitom se jednalo o klasický edukační případ, který by se měl studentům ukázat. S vizuálně neporušenou kůží. Pacient byl úspěšně léčen, částečně proto, že tato diagnóza nebyla zamítnuta kvůli absenci vstupních bodů pro infekci. Pokud tedy něco před vámi vypadá jako kachna, kváká jako kachna, pak někdy stojí za to uvěřit, že to opravdu kachna je, bez ohledu na to, kolik skeptiků poblíž se směje a trvá na tom, že je to křeček.

Ale vraťme se k našim klostridiím. Jaké formy klostridiové infekce můžeme pozorovat?

• Nejčastěji se rozvíjí posttraumatická plynová gangréna, která je přinesena „z ulice“ v důsledku dříve obdržených zranění. Úmrtnost na tuto formu je poměrně vysoká a dosahuje 50 % případů.
• Pooperační, spojené s lékařskými zákroky prováděnými v rozporu s pravidly asepse a antisepse při operacích na trávicím traktu, pro diabetickou nohu nebo obliterující endarteritidu. Úmrtnost je velmi vysoká, až 70 %.
• Po injekci, v důsledku porušení pravidel asepse a antisepse při podávání injekcí. Vyznačuje se bleskově rychlým průběhem a úmrtností až 90 % během prvního dne.
• Post-potrat – důsledek kriminálních potratů, zabíjejících až 75 % žen

Klinicky (na základě lokálního stavu a celkového klinického obrazu) můžeme rozlišit:

• Klostridiová myositida (nebo to, čemu se říká klasická myonekrotická forma, a to je standardně míněno, když mluvíme o plynové gangréně) je založena na poškození svalové tkáně a amputace postižené končetiny ne vždy pomůže vyhnout se smrtelnému výsledku.
• Klostridiová celulitida (plynová flegmóna) – při poškození podkoží probíhá příznivěji
• Smíšená forma

Kdy můžeme myslet na plynovou gangrénu?

• Pokud žijeme v teplém klimatu a pacient říká, že „šel po trávě a něco si píchl“. A pokud je ještě diabetik.
• Pokud se náhle ocitnete jako lékař v oblastech přírodních katastrof a masového přílivu pacientů s mnohočetným traumatem
• Pokud příjem není masivní, ale pacient byl přivezen z dopravní nehody s rozsáhlými ranami a drtivými poraněními, silně pokrytý bahnem (zejména mokrý)

I když v zásadě by jakákoliv zemní rána, zejména na dolních končetinách, měla způsobit vážné obavy, protože původci plynové sněti a také původci tetanu žijí všude bez výjimky. A právě z tohoto důvodu by primární chirurgické ošetření ran mělo být prováděno na úroveň zdravé tkáně, a to i přes protesty a požadavky na krásný, neviditelný steh.

Diagnostické aspekty

Na rozdíl od tetanu můžeme původce gangrény vidět ve stěru z rány. Proto je nutné obarvit obsah ran, pak maximálně do pár hodin (pokud máte vlastní laboratoř) budete schopni určit, co se v ráně nachází (nezapomeňte, že nejčastěji izolovaný problematický patogen C. perfringens (lze jasně identifikovat pod konvenčním světelným mikroskopem jako grampozitivní, nepohyblivé tyčinky s jasně zkrácenými okraji a pouzdrem). Pokud existuje nemocniční mikrobiologická laboratoř, je nutné tuto diagnostickou metodu použít.

Poté by měly být provedeny další kulturní studie k potvrzení diagnózy, ale k tomu, jak jsme probrali v předchozím článku, je zapotřebí dobře vybavená mikrobiologická laboratoř a personál vyškolený pro práci s anaeroby.

Co zacházet?

Tato otázka je velmi jednoduchá a zároveň velmi složitá. Potíže jsou způsobeny extrémně rychlou progresí onemocnění a my prostě nemusíme mít čas ani na primární chirurgické ošetření rány (jako je tomu u poinjekčních nebo poabortivních forem), ani na antibakteriální terapii – ty už si pamatujete, že potřebujeme alespoň 48 hodin? Pacient je ale nemusí mít. Léčba by proto měla začít co nejrychleji, doslova na úrovni pohotovosti nebo ihned v šatně kliniky.

A kde je ta jednoduchost, ptáte se? Faktem je, že antibakteriální léky, které zabíjejí patogeny, stojí doslova haléře, protože jsou to penicilin a metronidazol. Hlavní je správně vypočítat dávku a aplikovat ji striktně nitrožilně kapáním, ideálně formou denních infuzí (platí pro penicilin).

Autor záměrně nepíše léčebné plány, protože ty jsou již dávno napsány a je třeba sledovat tyto dva odkazy:

• klasická myonekrotická forma
• nekrotizující fasciitida
• dále si přečtěte ruská národní doporučení (str. 51 a následující)

V našem článku jsme zkoumali problémy, které nejsou uvedeny v uvedených odkazech.

Abychom to shrnuli, zopakujme si ještě jednou, že plynatost je polyetiologické onemocnění s vysokou a velmi vysokou úmrtností, jehož diagnóza musí být stanovena v prvních hodinách od počátku, a to jak na základě poměrně specifického klinického obrazu, tak i s pomocí mikrobiologických dat. Naše generace lékařů se už bohužel nemůže chlubit tím, že „tohle jsem viděl jednou v životě před 20-30 lety“ se vrátila plynová gangréna a každý rok sklízí svou hroznou úrodu.

• Aspirační pneumonie
• Chřipka
• Chronická sinusitida
• Základy
• Úvod do tématu

Materiály jsou určeny výhradně lékařům a specialistům s vyšším zdravotnickým vzděláním. Články mají informační a vzdělávací charakter. Samoléčba a autodiagnostika jsou extrémně nebezpečné pro zdraví. Autor článků neposkytuje lékařské rady: klinický farmakolog je lékařem pouze a výhradně pro lékaře.

Příčinné činitele

• Clostridium perfringens
• Clostridium novyi
• Clostridium septicum
• Clostridium histolyticum
• Clostridiumsordellii (postnatální toxický šok a injekce infikovaného heroinu)

Klinika

• Silná bolest po dobu 24 hodin, poté rychle progredující do horečky, šoku, hemolýzy, selhání ledvin. Rána má napjatý otok, který mění barvu: z bílé na bronzovou a poté na tmavou s přítomností plynových bublin
• Onemocnění často provází hemolytická anémie, leukocytóza a selhání ledvin. Klinický průběh je velmi rychlý.
• Diferenciální diagnóza: streptokoková myonekróza (streptokoky skupiny A), nekrotizující fasciitida, Vibriovulnificus,AeromonasSpp.

diagnostika

• Aspirace plynových bublin nebo svalové tkáně následovaná Gramovým barvením odhalí Gram-pozitivní tyčinky
• RTG – bublinky plynu v tkáních
• CT – průkaz myonekrózy
• Poznámka: Odhalí méně než 1 % krve a infikovaných tkáňových kultur ClostridiaSpp., jsou původci plynové gangrény. Ve většině případů mluvíme o kontaminaci nebo smíšených infekcích. Vždy by měla být provedena korelace mezi klinickým obrazem a výsledky mikrobiologického vyšetření.

Léčba

Antibakteriální terapie

• Zásady léčby: nemoc se vyvíjí zřídka, ale je kriticky důležité včas stanovit správnou diagnózu. Diagnóza je založena na okolnostech úrazu + silná bolest + specifické změny v měkkých tkáních + data CT/MRI. Je nutné co nejdříve provést primární chirurgické ošetření rány s excizí veškeré neživotaschopné tkáně, ale i okrajů a spodku rány ve zdravých tkáních a zahájit adekvátní antibakteriální terapii.
• Drogy dle výběru jsou: klindamycin 600-900 mg intravenózně každých 6 hodin, plus penicilin 2-4 miliony jednotek intravenózně každé 4 hodiny po dobu 10-28 dnů. Tato kombinace pokrývá jak klostridie, tak streptokoky. V současné době je 5 % klostridií rezistentních na klindamycin
• Alternativní schéma: klindamycin 600-900 mg IV každých 6 hodin pluscefotaxim 2-4 g intravenózně každých 8 hodin nebo imipenem 0,5-1 g každých 8 hodin po dobu 10-28 dnů (nebo meropenem, doripenem nebo ertapenem, které také zahrnují klostridie, streptokoky a potenciální smíšenou infekci gramnegativními patogeny)
• Jestliže jste alergický(á) na peniciliny: klindamycin nebo chloramfenikol 1 g intravenózně každých 6 hodin
• Nejaktivnější inVitro jsou: penicilin G, ampicilin, metronidazol, piperacilin, chloramfenikol, cefotaxim, imipenem. Klindamycin se často používá ke snížení produkce toxinů.
• Klostridiový toxoid již není dostupný (kvůli nedostatečné prokázané účinnosti)
• Mezi léky, které potlačují produkci toxinů v subinhibičních koncentracích, patří: klindamycin, metronidazol, tetracyklin, kloramfenikol a linezolid
• Experimentální modely plynové gangrény ukázaly, že klindamycin, tetracyklin nebo chloramfenikol jsou lepší volbou než penicilin nebo hyperbarická oxygenace.

chirurgická léčba

• Často je k záchraně života nutná mutilující operace nebo amputace.
• Kompletní excize veškeré nekrotické tkáně, široká drenáž a pečlivá hemostáza
• K odstranění nekrotické tkáně může být nutná opakovaná operace.
• V případě plynové gangrény dělohy je indikována totální hysterektomie.

Hyperbarická oxygenace

• Role hyperbarické oxygenace v léčbě plynaté gangrény je kontroverzní
• Výhody: často rozlišuje životaschopnou a nekrotickou tkáň, což usnadňuje chirurgický zákrok, chirurgické zákroky v místnostech saturovaných kyslíkem, má rozsáhlé zkušenosti s používáním
• Nevýhody: Transport pacienta může oddálit kritickou chirurgickou intervenci a údaje z klinických studií jsou neprůkazné

Závěr

• Diferenciální diagnostika kožních lézí by měla být provedena u nekrotizující fasciitidy (smíšená flóra – koliformní bakterie + anaeroby + streptokoky), myonekrózy (streptokoky nebo klostridie), Aeromonas, Vibrio spp.

doplňující informace

• Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF a kol. Praktické pokyny pro diagnostiku a léčbu infekcí kůže a měkkých tkání: aktualizace z roku 2014 od Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. doi: 10.1093/cid/ciu444 – http://cid.oxfordjournals.org/content/59/2/147.long
• Ruská národní doporučení. Chirurgické infekce kůže a měkkých tkání – http://www.antimicrob.net/upload/files/3.pdf