Neutrofilie – co to je a jak ovlivňuje lidské tělo?

Editoval: Kirgizov K.I., zástupce ředitele (Výzkumný ústav vzdělávání v raném dětství, Federální státní rozpočtová instituce „N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology“ Ministerstva zdravotnictví Ruska) pro vědeckou a vzdělávací práci, dětský onkolog, vedoucí výzkumník, Ph.D.

Terapie maligních novotvarů (MN) může být doprovázena komplikacemi různé závažnosti, jednou z nich je neutropenie. Co může způsobit tento stav u dítěte? Jaké indikátory se používají k posouzení stupně této komplikace a co je třeba udělat pro minimalizaci rizik pro pacienta? Podívejme se blíže na to, co je neutropenie u dětí.

Co je neutropenie

Neutropenie je stav charakterizovaný poklesem absolutního počtu neutrofilů (ANC) v periferní krvi. Tato diagnóza je stanovena, když jsou hodnoty nižší než 1,0 × 10⁹/l u dětí mladších jednoho roku a nižší než 1,5 × 10⁹/l u starších pacientů. Tento stav může být vrozený nebo získaný a často se vyskytuje v důsledku chemoterapie.

Help. Neutrofily jsou nejpočetnější skupinou leukocytů v lidské krvi. Jsou součástí přirozené imunity a plní funkci fagocytózy patogenních mikroorganismů a produktů rozpadu tkání. Schopnost těla odolávat infekcím tedy přímo závisí na počtu neutrofilů.

Nízký počet neutrofilů u dítěte během chemoterapie se vysvětluje poškozením granulocytární řady. Typicky se neutropenie u dětí začíná vyvíjet asi týden po zahájení léčby a vrcholí do dvou týdnů. Tento scénář však není absolutní: hloubka a trvání příznaků neutropenie u každého konkrétního pacienta se určuje individuálně na základě jeho věku, povahy onemocnění, stavu těla a režimu chemoterapie.

Kromě toho může být vývoj neutropenie u dětí s maligními novotvary spojen s radiační terapií, ale tato komplikace je méně častá.

Příčiny neutropenie u dětí

Pokud jde o diagnózu obecně, příčiny neutropenie u dětí mohou být různé povahy. Pro obecnou informaci jsou uvedeny v části „Klasifikace“, ale není praktické se každou z nich podrobně zabývat v rámci tohoto článku, protože nás zajímají především případy nízké hladiny neutrofilů v krvi dítěte. přímo související s chemoterapií.

Příčinou neutropenie je v tomto případě poškození rychle se dělících buněk kostní dřeně. V důsledku toho klesá hladina ACN a spolu s tím klesá i schopnost těla odolávat infekcím. A pokud například chronická benigní neutropenie s autozomálně dominantním typem dědičnosti často zůstává nedotčena, pak je nízký počet neutrofilů u pacientů léčených protinádorovou léčbou doprovázen rizikem rozvoje febrilní neutropenie – život ohrožujícího nouzového stavu.

Klasifikace neutropenie

Globálně má diagnóza neutropenie u dětí několik klasifikací v závislosti na příčině nízkého počtu neutrofilů v krvi dítěte a také na obrazu konkrétního klinického případu. A i když ne všechny souvisejí s případy, které se vyskytují u pacientů s rakovinou, pro obecnou představu o diagnóze doporučujeme krátce se dotknout každé z možných možností.

Primární a sekundární neutropenie

Obecnou představu o diagnóze lze získat pomocí klasifikace založené na možné etiologii neutropenie u dětí a dospělých (uvedeno v tabulce níže).

Geneticky spojené příčiny poklesu neutrofilů v krvi dítěte jsou extrémně vzácné takové případy jsou považovány za nejzávažnější. Většina neutropenií v pediatrii je však získaná, včetně pro nás zajímavé komplikace, ke které dochází při protinádorové léčbě.

Absolutní a relativní neutropenie

Neutropenie může být absolutní nebo relativní:

• Absolutní neutropenie U dětí je diagnostikována, pokud dojde k poklesu procenta neutrofilů v krevním testu na pozadí jejich nízkého počtu.
• pro relativní neutropenie charakteristický je pokles specifické hmotnosti neutrofilů, přičemž jejich počet je normální nebo zvýšený.

Závažnost neutropenie

Dolní hranice normálního počtu neutrofilů je 1,5 × 10⁹/l (u dětí do jednoho roku – 1,0 × 10⁹/l). Pokud tento indikátor v krevním testu klesne pod stanovenou hranici, lékař diagnostikuje neutropenii různé závažnosti:

• U mírné neutropenie se hodnota ANC pohybuje v rozmezí 1,0-1,5 × 10⁹/L (1000-1500/μL).
• Středně těžká neutropenie je diagnostikována s ANC 0,5-1,0 × 10⁹/l (500-1000/μl).
• Těžká neutropenie je definována jako velmi nízký ANC nižší než 0,5 × 10⁹/l (méně než 500/μl).

Pro odkaz. Po výsledcích krevního testu s leukocytovým vzorcem můžete nezávisle určit závažnost neutropenie výpočtem indikátoru ANC pomocí následujícího vzorce:
ANC = počet bílých krvinek x (% segmentované + % pás).

Pokud je například počet bílých krvinek 2200 49, podíl segmentovaných neutrofilů je 1 % a pásových neutrofilů 2200 %, pak ANC = 0,49 0,01 × (1100+XNUMX) = XNUMX XNUMX/μl, což odpovídá neutropenii I. stupně ( mírné).

Příznaky neutropenie

Jak se projevuje nízká hladina neutrofilů? Klíčovým příznakem neutropenie u dětí je narušení imunitního systému, což může vést k rychlému rozvoji extrémně těžkých forem infekčních onemocnění. Infekční agens pronikají do těla pacienta mnoha způsoby, ale největší počet bakteriálních nebo plísňových infekcí se vyvíjí z endogenní flóry trávicího traktu a/nebo kůže.

Potenciálně život ohrožující komplikací chemoterapie v dětské onkologii je febrilní neutropenie (FN), která je pozorována při rozvoji infekčního procesu. Podle kritérií přijatých Infectious Diseases Society of America je FN diagnostikována, když:

• jednorázové zvýšení tělesné teploty nad 38,3 °C a ANC nižší než 1,0 × 10⁹/l,
• nebo dvojnásobné zvýšení tělesné teploty nad 38,0 °C s intervalem 1 hodiny a ANC nižším než 0,5 × 10⁹/l (nebo nižším než 1,0 × 10⁹/l s tendencí k dalšímu poklesu).

Je důležité pochopit, že s neutropenií imunitní systém nemůže plně reagovat na vstup infekčního agens do těla. V tomto případě se infekce šíří velmi rychle, ale charakteristický klinický obraz může být rozmazaný nebo může chybět. Často je jediným příznakem febrilní neutropenie hypertermie, proto je nesmírně důležité sledovat tělesnou teplotu dítěte podstupujícího chemoterapii a pokud se zvýší, okamžitě kontaktovat lékaře.

Diagnóza neutropenie

Když víte, co to znamená – neutropenie u dětí, můžete tento stav diagnostikovat na základě krevních testů následovaných výpočtem ANC. Objevení se symptomového komplexu charakteristického pro FN však vyžaduje podrobnější a hlavně okamžité diagnostické studie ke stanovení lokalizace infekce, povahy patogenu a potenciálního rizika komplikací.

Standardní diagnostické schéma pro febrilní neutropenii zahrnuje:

1. Rozhovor a vyšetření pacienta za účelem identifikace možného zdroje a skrytých ohnisek infekce. V této fázi se také posuzuje charakter podávané chemoterapie, přítomnost dalších komplikací protinádorové léčby a další znaky konkrétního klinického případu.

2. Laboratorní testy zahrnují testy moči a krve s počtem bílých krvinek, stejně jako biochemický krevní test s povinným stanovením hladiny C-reaktivního proteinu, bilirubinu, močoviny, kreatininu a dalších ukazatelů. Kromě toho se pro stanovení patogenu provádí kulturní studie krve, moči, orálních sekretů a dalších biologických tekutin a vzorků. V některých případech se provádějí sérologické testy, včetně PCR, k detekci virových infekcí. Získaná data umožňují v případě potřeby upravit empirickou léčbu neutropenie u dětí, a tím zvýšit její účinnost.

3. Ošetřující lékař navíc může nařídit RTG nebo CT vyšetření hrudníku, ultrazvuk břicha, CT vyšetření paranazálních dutin a/nebo hlavy k identifikaci ložisek infekce. MRI může být také provedeno, pokud je to indikováno.

Při podezření na FN se tato diagnostická opatření provádějí v době aplikace – to umožňuje včasné zahájení léčby neutropenie a v případě potřeby rychlou úpravu předepsaného průběhu.

Léčba neutropenie u dětí

Jak léčit neutropenii u pacientů s rakovinou? Ke zvýšení počtu neutrofilů lze navrhnout následující opatření:

• použití faktorů stimulujících kolonie granulocytů (G-CSF) zaměřených na urychlení proliferace a diferenciace hematopoetických prekurzorů;
• nahrazení prekurzorů krvetvorby dárcovskými nebo vlastními (dříve zmrazenými);
• zvýšení odolnosti hematopoetických prekurzorů vůči účinkům chemoterapie.

Onkologové věnují klinickému použití G-CSF velkou pozornost. Specifické růstové faktory působí na buňky v různých stádiích diferenciace a stimulují tvorbu zralých krvetvorných buněk, čímž pomáhají řídit krvetvorbu.

Pokud však dojde k infekci, vyžaduje tento terapeutický kurz okamžitou úpravu. Všem pacientům se známkami FN je předepsána empirická antibiotická terapie širokospektrými léky, které jsou účinné proti většině bakteriálních infekcí ještě před obdržením výsledků testů. Účinnost takové terapie se posuzuje po 48-72 hodinách: pokud se teplota sníží a celkový stav pacienta se zlepší, průběh se dále neupravuje a jeho trvání určuje individuálně ošetřující lékař.

Pokud během prvních tří dnů nedojde ke zlepšení, může lékař přehodnotit váš léčebný plán. V tomto případě může být nutné další podání glykopeptidů s vysokou aktivitou proti multirezistentní grampozitivní flóře. Při podezření na plísňovou infekci jsou pacientovi předepsány antimykotické léky. A přítomnost příznaků virové infekce vyžaduje jmenování vhodné antivirové léčby. Rozhodnutí v tomto případě činí lékař na základě stavu pacienta s FN, reakce na předepsané léky a výsledků studií.

Prognóza neutropenie

Neutropenie je jednou z častých komplikací chemoterapie: podle statistik se přibližně u poloviny dětí podstupujících protinádorovou léčbu vyvine alespoň jedna epizoda FN. Dnes tento stav končí smrtí pouze v 1 % případů. Je důležité pochopit, že taková příznivá prognóza je možná pouze s včasným zahájením terapie. Pokud se tedy objeví horečka, nikdy byste neměli odkládat návštěvu lékaře – kvalifikovaná pomoc umožní dítěti rychle porazit infekci a soustředit se na léčbu rakoviny.

Abyste se vyhnuli rozvoji FN, je důležité dodržovat pravidla osobní hygieny, sledovat dietu a vyvarovat se jakémukoli poranění kůže a sliznic. Pro podrobnější preventivní opatření kontaktujte svého lékaře – řekne vám, jak chránit své dítě před infekcemi s neutropenií.

Seznam použité literatury

1. Deordieva E.A., Shcherbina A.Yu. „Neutropenie v praxi dětského hematologa/onkologa.“ Journal of Oncohematology, 2015;10(1):46-52. DOI: 10.17650/1818-8346-2015-1-46-52 (https://oncohematology.abvpress.ru/ongm/article/view/138/153).

2. Ptushkin V.V., Žukov N.V., Borisov V.I., Minenko S.V., Larina Yu.V. „Prevence neutropenie během chemoterapie s dlouhodobě působícími myelostimulancii.“ Journal of Oncohematology, 2015;10(2):37-45. (https://oncohematology.abvpress.ru/ongm/article/view/143/158).

3. Sakaeva D.D. „Metody korekce toxické neutropenie v kombinované chemoterapii maligních nádorů.“ Text vědeckého článku o specializaci „Klinická medicína“, Ruský bioterapeutický časopis, č. 2/svazek 2/2003 (https://cyberleninka.ru/article/n/metody-korrektsii-toksicheskoy-neytropenii-pri-kombinirovannoy -himioterapii-zlokachestvennyh- opuholey).

4. Mary Territo, MD, David Geffen School of Medicine na UCLA. „Neutropenie (agranulocytóza; granulocytopenie).“ MSD Manuál, Professional Edition. ledna 2020.

5. Eva Brack, Stéphanie Wagner, Eveline Stutz-Grunder, Philipp KA Agyeman, Roland A Ammann. Teploty, diagnostika a léčba u dětských onkologických pacientů s horečkou při neutropenii, NCT01683370. Sci Data. 2020. května 26; 7 (1): 156. PMID: 32457478 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32457478/).

6. Annina N. von Allmen, Maxime G. Zermatten, Kurt Leibundgut, Philipp Agyeman a Roland A. Ammann. „Pediatričtí pacienti s rizikem horečky při neutropenii indukované chemoterapií v Bernu, Švýcarsko, 1993-2012“. Sci Data. 2018; 5: 180038. PMID: 29534058 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5849221/).

7. Orlová R.V., Chubenko V.A. „Febrilní neutropenie. „Infekční toxický šok.“ Journal of Practical Oncology, Vol. 7, č. 2-2006 (https://rosoncoweb.ru/library/journals/practical_oncology/arh026/01.pdf).

8. National Cancer Institute, Infekce a neutropenie během léčby rakoviny. 23. ledna 2020 (https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/infection).

9. Zeynep Canan Ozdemir, Yeter Duzenli Kar, Bilge Kasaci a Ozcan Bor. Etiologické příčiny a prognóza u dětí s neutropenií. North Clin Istanbul. 2021; 8(3): 236-242. PMID: 34222803 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8240243/).

10. Thanyathorn Jungrungrueng, Suvaporn Anugulruengkitt, Supanun Lauhasurayotin a další. Vzorec mikroorganismů a léková citlivost u dětských onkologických pacientů s febrilní neutropenií. J Pathog. 2021; 2021: 6692827. PMID: 33854800 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8021465/).

La Fondation La Roche-Posay a CCI (Childhood Cancer International) vynakládají veškeré úsilí, aby zajistily, že poskytnuté informace jsou přesné a aktuální v době zveřejnění. Neneseme odpovědnost za informace poskytnuté třetími stranami, vč. ty, na které v této publikaci odkazujeme nebo je zdůrazňujeme. Informace v této publikaci by měly být použity k doplnění vhodného odborného poradenství ve vaší konkrétní situaci.