Nemoci, které se mohou projevit jako polyartróza, a také hlavní směry v terapii – v článku praktického lékaře

Revmatoidní artritida (RA) — je chronické zánětlivé onemocnění kloubů neznámé etiologie, které má různý klinický průběh a vyznačuje se progresivní destrukcí synoviálních kloubů doprovázenou degradací chrupavek a kostí s možným rozšířením mimo pohybový aparát (kožní vaskulitida, sekundární Sjogrenova syndrom, amyloidóza atd.).

Vrcholný nástup revmatoidní artritidy nastává mezi 45. a 65. rokem věku. Ženy jsou k tomuto onemocnění náchylné 2-3x častěji než muži. Pokud se nepřihlásíte na včasnou schůzku schůzka s revmatologem, pak již v prvních 10 letech po propuknutí nemoci může dojít k úplné invaliditě. Jak ukazuje praxe, více než 40 % pacientů se v prvních 10 letech onemocnění stane zdravotně postiženým kvůli nedostatku správné terapie.

Lidský imunitní systém produkuje protilátky (proteiny), které bojují proti virům a bakteriím a také proti cizorodým látkám. U revmatoidní artritidy se tvoří protilátky proti zdravým buňkám a tkáním těla. Říká se jim autoprotilátky. Uvnitř kloubu dochází k zánětlivému procesu, při kterém synoviální membrána ztlušťuje a zhušťuje (pannus) a samotný kloub otéká. S růstem „panusu“ dochází k deformaci kloubní chrupavky, která vede k oslabení vazů, šlach a svalů a v nejpokročilejších případech k lýze (rozpouštění) hlaviček kostí. Na tomto pozadí se kosti, které tvoří kloub, začnou deformovat a kolabovat.

U těžkých forem revmatoidní artritidy se na pozadí nekontrolovaného zánětlivého procesu začnou distální části kostí přibližovat k sobě a částečně se spojovat, což způsobuje tzv. ankylózu. Kloub ztrácí svou funkci, tvoří se přetrvávající deformace (nazývají se „labutí krk“ a „boutonniere“) a znatelně se zhoršuje funkční schopnost člověka, což ovlivňuje kvalitu jeho života.

Příčiny revmatoidní artritidy

Mezi hlavní příčiny revmatoidní artritidy patří dědičná predispozice a také přítomnost chronických infekcí v těle v akutním stadiu (virové i bakteriální etiologie). Onemocnění může vyvolat různé faktory prostředí: stres, intoxikace, hyperinsolace (vystavení slunečnímu záření), hypotermie, těžké infekční procesy, zavedení různých adjuvans (plniva, instalace silikonových implantátů) atd.

Klinický obraz revmatoidní artritidy

Revmatoidní artritida se nejčastěji vyskytuje při symetrické artritidě malých kloubů – nejčastěji jsou postiženy klouby nohou a rukou. Postiženy mohou být i velké klouby. Pacient pociťuje bolest, otok, edém, zarudnutí, lokalizovanou horečku a dysfunkci. Ráno se objevuje pocit ztuhlosti a během dne únava, malátnost, někdy i zvýšení tělesné teploty na subfebrilní hodnoty.

U revmatoidní artritidy je možné poškození vnitřních orgánů člověka (diagnóza to uvede v části systémové projevy) – ledviny, játra, slezina, plíce a pohrudnice, kůže, periferní a centrální nervový systém. Nejpříznivějším systémovým projevem, který neovlivňuje funkci orgánů, jsou revmatoidní uzliny. Mohou být lokalizovány pod kůží na extenzorových plochách kloubů a někdy dokonce i v plicích. Tato patologie postihuje přibližně 25 % všech pacientů s revmatoidní artritidou, zejména ty pacienty, kteří nedosahují nízké aktivity nebo remise revmatoidní artritidy.

Další častý projev, který najdeme asi u třetiny pacientů s revmatoidní artritidou, je spojen s poškozením sliznic, nejčastěji úst nebo očí. Tento stav se nazývá Sjogrenův syndrom. Pokud jsou u pacienta detekovány imunologické markery nebo jsou přítomny charakteristické změny v biopsii malé slinné žlázy, bude místo syndromu diagnostikována Sjogrenova choroba.

U pacientů s revmatoidní artritidou se může vyvinout poškození srdce – perikarditida (zánět osrdečníku). Podle dostupných literárních údajů mají obecně všichni lidé s revmatoidní artritidou 2x vyšší riziko rozvoje kardiovaskulárních onemocnění než člověk bez tohoto onemocnění.

Nejčastějšími variantami poškození krvetvorného systému u revmatoidní artritidy jsou anémie chronického zánětu (asi 25 % případů). Tento typ anémie je charakterizován progresí na pozadí zánětlivého procesu. Léčba takové anémie odděleně od revmatoidní artritidy je neúčinná, protože bez zastavení zánětlivého procesu a zvolení patogenetické terapie revmatoidní artritidy bude anémie přetrvávat bez ohledu na příjem železa, kyseliny listové a krevní transfuze.

Diagnóza revmatoidní artritidy

Na diagnózu revmatoidní artritidy může mít podezření jak pacient, tak lékař jakékoli specializace, ale pouze lékař může toto onemocnění přesně diagnostikovat a předepsat správnou terapii. revmatolog. Základem pro stanovení této diagnózy je kombinace několika následujících charakteristických příznaků:

• přítomnost ranní ztuhlosti u pacienta (po dobu delší než 1 hodinu);
• otoky a otoky kloubů po dobu delší než 6 týdnů;
• výsledky laboratorních testů: zvýšená ESR, zvýšený titr C-reaktivního proteinu, revmatoidní faktor, protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu;
• výsledky ultrazvuku a MRI kloubů (v případech, kdy jsou tyto studie nezbytné v počátečních stádiích onemocnění);
• Rentgen kloubů.

Informační list pro pacienta: co si vzít na návštěvu revmatologa?

Při první schůzce s revmatologem můžete být požádáni o poskytnutí údajů z předchozích testů.

• Zvláště důležité je poskytnout výsledky hodnocení ESR a CRP.
• Pro prvotní diagnózu revmatoidní artritidy jsou nutné výsledky sedimentace erytrocytů (ESR), C-reaktivního proteinu (CRP), revmatoidního faktoru (RF) a protilátek proti cyklickému citrulinovanému peptidu (ACP).
• K objasnění přítomnosti kontraindikací pro předepisování léčby revmatoidní artritidy jsou vyžadovány výsledky klinického krevního testu s podrobným vzorcem leukocytů, biochemický krevní test (ALT, AST, bilirubin, kreatinin, močovina) a obecný test moči.
• Je také vhodné přinést na schůzku výsledky rentgenového snímku a samotné rentgenové snímky (snímky na jakémkoli typu média kromě papíru) rukou a nohou, jakož i údaje z MRI a ultrazvuku kloubů, pokud byly provedeny dříve.

Pokud nevíte, jaká vyšetření by revmatolog určitě mohl potřebovat, pak je lepší vzít to, co je k dispozici, než čelit problému, že testy již byly provedeny a jejich výsledky vám doma leží.

Nezapomeňte informovat svého revmatologa o svých chronických zdravotních potížích a také o léčbě, kterou pravidelně dostáváte. Pokud si nepamatujete, jaké léky pravidelně užíváte, je lepší si před návštěvou revmatologa zapsat jejich názvy a dávkování, aby čas návštěvy byl co nejefektivněji stráven prodiskutováním vašeho onemocnění a možností jeho léčby.

Lékaři našeho revmatologického centra v Petrohradě Jsme vždy připraveni provést komplexní posouzení poskytnutých údajů, protože některá doprovodná onemocnění přímo ovlivňují možnost předepsání konkrétní terapie revmatoidní artritidy.

Léčba revmatoidní artritidy

Všichni pacienti s potvrzenou diagnózou revmatoidní artritidy by měli být pravidelně sledováni revmatologem. Nejpříznivější průběh onemocnění je pozorován u pacientů, kterým byla diagnostikována a předepsána patogenetická terapie v prvních 6 měsících od vzniku kloubního syndromu. Odložení terapie o 12 měsíců a více významně snižuje pravděpodobnost příznivé prognózy tohoto onemocnění.

Léčba revmatoidní artritidy spočívá v podávání základních protizánětlivých léků. Patří sem: metotrexát („zlatý standard“ – lék první volby, který má u většiny pacientů největší účinnost), sulfasalazin, leflunomid). Ve vzácných případech může být předepsán hydroxychlorochin, azathioprin a další. Každý z léků má své vlastní indikace a kontraindikace, které odborník individuálně určí při jejich předepisování. Léky pomáhají zmírňovat příznaky onemocnění (odstraňují bolest, ztuhlost a otoky) a také zabraňují strukturální progresi a v důsledku toho deformaci kostí a ztrátě funkce. Tato terapie má pozitivní vliv na kvalitu života člověka a prognózu onemocnění. Ještě jednou podotýkáme, že jakékoli antirevmatikum lze užívat pouze podle předpisu revmatologa.

Léčba chorobu modifikujícími antirevmatickými léky (DMARDs) – docela dlouhý proces, např. někteří pacienti je berou doživotně. Hlavním cílem je dosažení a udržení remise, zachování kvality života a prevence vzniku přetrvávajících kloubních deformit. Ve vzácných případech může být na krátkou dobu předepsána možnost přemosťovací terapie (podle klinických doporučení ne více než 2 týdny podávání) glukokortikosteroidní léky (GCS). Mají silný a rychlý protizánětlivý účinek, ale pouze zmírňují příznaky, ale neléčí samotnou nemoc (imunitní systém zůstává stejně agresivní). Neméně důležitý je fakt, že GCS má obrovské množství nežádoucích účinků (lékový Itsenko-Cushingův syndrom, systémová osteoporóza, peptický vřed, obezita, destabilizace arteriální hypertenze, steroidní katarakta, diabetes mellitus a další).

Ve vzácných, zvláště závažných případech byla pulzní terapie používána již dříve, ale podle dostupných údajů není efekt této terapie dlouhodobý a hlavním cílem léčby je předepsat terapii, která nemá opožděné vedlejší účinky a může také zaručit trvalý účinek.

Účel terapie u nově diagnostikované revmatoidní artritidy: posoudit aktivitu onemocnění, zvolit základní protizánětlivou terapii v závislosti na dostupných údajích z přístrojového a laboratorního vyšetření a doprovodných onemocněních.

Hodnocení účinnosti terapie nově diagnostikované revmatoidní artritidy se provádí nejdříve 3 měsíce po zahájení jakékoli terapie DMARD (imunitní systém potřebuje čas na stabilizaci). Pacient může pociťovat účinek mnohem dříve, ale konečný efekt terapie lze posoudit až po 3 měsících.

1. 1. Anti-CD20 (rituximab)
2. 2. Inhibitory TNF-a (infliximab, adalimumab, golimumab, etanercept, certolizumab pegol)
3. 3. Inhibitory IL-6 (olokizumab, tocilizumab, levilimab)
4. 4. Inhibitory kostimulace T-lymfocytů (abatacet)
5. 5. Inhibitory JAK kinázy (upadacitinib, tofacitinib, baricitinib)

Vývojem nových molekul se zabývá mnoho farmaceutických společností s cílem rozšířit přístup ke geneticky upraveným biologickým terapiím. Navíc mohou GIBP postupně ztrácet účinnost, a proto pacienti vyžadují změnu terapie. Čím více léků mají revmatologové k dispozici, tím vyšší je šance na nalezení optimální terapie pro pacienty s revmatoidní artritidou.

Účel terapie u pacientů s dlouhodobou revmatoidní artritidou: posoudit aktivitu onemocnění, posoudit účinnost základní protizánětlivé terapie, změnit terapii v případě neúčinnosti dříve podávané terapie v závislosti na dostupných údajích z přístrojového a laboratorního vyšetření, doprovodná onemocnění.

V situaci, kdy je terapie účinná, pacient nemá žádné potíže a výsledky testů zánětlivé aktivity (ESR a CRP) jsou normální, může revmatolog rozhodnout o korekci (snížení) dávkování DMARD.

Pozn.: koncentrace (titr) revmatoidního faktoru (RF) a protilátek k testům na cyklický citrulinovaný peptid (ACCP) není markerem aktivity onemocnění Na základě výsledků z při těchto vyšetřeních se nerozhoduje o korekci terapie.

Hodnocení účinnosti terapie dlouhodobé revmatoidní artritidy se provádí jednou za 1 měsíce na pozadí jakékoli terapie DMARD. V případě exacerbace kloubního syndromu je nutné konzultovat lékaře bez rozvrhu.

Kromě medikamentózní léčby revmatoidní artritidy musí pacient provádět soubor specifických fyzických cvičení (LFK): nejprve pod dohledem instruktora a poté samostatně doma. Může být také přidělen fyzioterapie a masážeke zmírnění reziduálních příznaků. Fyzioterapeutická léčba se nedoporučuje během období exacerbace, protože může pouze zhoršit stávající příznaky. Stojí za zmínku, že fyzioterapie a cvičební terapie neléčí onemocnění (neovlivňují agresivitu imunitního systému), ale pouze snižují intenzitu existujících příznaků.

V případech, kdy nebylo možné se vyhnout deformaci kloubu, může být pacientovi nabídnuta chirurgická intervence zaměřená na obnovení funkce postižených kloubů. Mezi takové manipulace patří synovektomie, endoprotetika, rekonstrukční operace kostí, vazů a šlach.

V naší Klinice vysokých lékařských technologií pojmenované po N. I. Pirogova v Petrohradě, při podezření na revmatoidní artritidu, mohou pacienti po vyšetření revmatologem podstoupit kompletní vyšetření včetně všech laboratorních vyšetření, RTG kloubů, v případě potřeby MRI kloubů a další metody vyšetření vnitřních orgánů, pokud uvedeno. Revmatolog předepíše adekvátní terapii, následně bude posouzena účinnost a snášenlivost léčby a pacient bude dynamicky sledován. Také v našem zařízení mohou pacienti získat konzultaci s fyzioterapeutem a lékařem pohybové terapie a v případě indikací a bez kontraindikací absolvovat různé druhy fyzioterapie a masáží.

Po kvalifikaci konzultace s ortopedickým traumatologem Spolu s revmatologem a lékaři jiných odborností jsou pacientům prováděny různé typy chirurgických zákroků s přihlédnutím k indikacím chirurgické léčby kloubů. Pro domluvení schůzky s revmatology naší kliniky v Petrohradě volejte na vícelinkové číslo +7 (812) 676-25-25 nebo vyplňte přihlášku na webu.

Vytvořte si na webu přihlášku, co nejdříve vás budeme kontaktovat a zodpovíme všechny vaše dotazy.

Revmatoidní artritida je nejčastější zánětlivé onemocnění kloubů, charakterizované erozivní symetrickou polyartritidou v kombinaci se systémovým imunozánětlivým poškozením vnitřních orgánů (plíce, játra, srdce, periferní nervový systém, kůže). Jedno z nejtěžších a nejčastějších zánětlivých onemocnění kloubů. Revmatoidní artritida je běžné onemocnění, vyskytující se ve všech zemích přibližně u 1 % celkové populace v Rusku, postihuje přibližně 0,6 % populace. Revmatoidní artritida se může objevit v jakémkoli věku, ale ženy jsou k této nemoci náchylnější (je diagnostikována 3x častěji než muži). Onemocnění začíná ve věku 40–55 let.

Příčina onemocnění není známa. Bylo zjištěno, že někteří lidé jsou geneticky predisponováni k revmatoidní artritidě, ale onemocnění se nepřenáší přímo z rodičů na děti. Vědci dospěli k závěru, že kouření zvyšuje riziko rozvoje revmatoidní artritidy. U 20–30 % pacientů začíná onemocnění po infekci, nejčastěji nosohltanové. Dlouholeté hledání konkrétního mikroorganismu způsobujícího revmatoidní artritidu však nebylo úspěšné, a tak není důvod považovat toto onemocnění za infekční. Dalším významným faktorem, který vyvolává rozvoj onemocnění, je silný emoční stres (hádky, rozvody, zkoušky apod.). Přitom asi u třetiny pacientů se první příznaky objeví bez zjevné příčiny, v naprostém zdraví.

Bylo zjištěno, že základem zánětu u RA je nesprávné fungování imunitního systému. Buňky imunitního systému se z nějakého důvodu aktivují a začnou produkovat speciální regulační proteiny – cytokiny, které způsobují zánětlivou reakci a narušení buněk kloubní membrány, vnitřní výstelky cév, kostní tkáně atd. Jako výsledkem je samoudržující se neustálý zánětlivý proces. Zánět u RA je důsledkem nadměrné, příliš aktivní (byť nesprávné) funkce imunitního systému. Proto lze revmatoidní artritidu klasifikovat jako autoimunitní onemocnění – tedy stav, kdy imunitní systém aktivně působí proti tělu samotnému.

Příznaky revmatoidní artritidy

Hlavním projevem onemocnění je bolest a otoky různých kloubů, především kloubů prstů. Charakteristické jsou symetrické léze drobných kloubů rukou a nohou. Bolest se zvyšuje při pohybu i v klidu, objevuje se ranní ztuhlost, otoky a dysfunkce kloubů. Postupem času se do procesu mohou zapojit chodidla, kotníky, kolena a lokty. U některých pacientů mohou být naopak postiženy nejdříve klouby nohou (kolena, kotníky), ramenní klouby a až poté paže. Chronický zánět kloubu vede k destrukci kloubní chrupavky a vzniku kloubní deformace, která následně narušuje jeho funkci – dochází k bolestem při pohybu a ztuhlosti.

diagnostika

Diagnóza se stanoví po výslechu pacienta, vyšetření stavu kloubů a diagnostice.

• obecný krevní test – charakteristický pokles hladiny hemoglobinu, zvýšení ESR;
• revmatoidní faktor, protilátky proti cyklickému cetrilinovanému peptidu (ACCP);
• biochemické ukazatele – AST, ALT, močovina, kreatinin. Jsou nezbytné pro posouzení bezpečnosti terapie a její následné snášenlivosti;
• Rentgenový snímek rukou a nohou: erozivní změny charakteristické pro revmatoidní artritidu se vyvíjejí primárně v těchto kloubech, ale ne dříve než po šesti měsících;
• Pro sledování stavu plic a srdce se provádí rentgen hrudních orgánů a pro speciální indikace se provádí počítačová tomografie plic;
• MRI nebo ultrazvuk – zvláště pokud je onemocnění v raném stádiu, kdy vnější deformace kloubů není tak nápadná a je důležité sledovat drobné změny.

Samozřejmě, čím dříve pacient vyhledá lékařskou pomoc, tím je prognóza průběhu onemocnění příznivější. Pokud si všimnete, že máte vy nebo vaši blízcí problémy s klouby, neodkládejte kontakt na odborníka. Jedná se o závažné onemocnění, které způsobuje nevratné změny a negativně ovlivňuje kvalitu života.

Léčba revmatoidní artritidy

Lékaři našeho Centra jsou mimořádně pozorní k managementu pacientů s revmatoidní artritidou, protože progrese tohoto onemocnění může vést nejen ke snížení kvality života, ale také k invaliditě, závažným pohybovým omezením, zejména s ohledem na pokročilé věku většiny pacientů.

Úkolem ošetřujícího lékaře je zastavit, tzn. odstranění bolesti a nastolení kontroly nad průběhem onemocnění: i když není možné vrátit klouby do stavu před onemocněním, je možné zabránit progresi. Upozorňujeme naše pacienty, že léčba revmatoidní artritidy může trvat celý život: pravidelné návštěvy lékaře jsou nutné pro konzultace a léčbu, která udrží stav kloubů v nezměněném stavu.

K léčbě se používají pouze ověřené metody, které prokázaly svou účinnost. V první řadě se jedná o medikamentózní terapii, která je zaměřena na rychlé zmírnění zánětu v kloubech nebo v těle, pokud se rozšířil do jiných orgánů. Pro účinnou léčbu se některá léčiva (například glukokortikosteroidy) podávají intraartikulárně. K úlevě od silné bolesti se používají nesteroidní protizánětlivé léky a léky proti bolesti.

Základem léčby revmatoidní artritidy je podávání chorobu modifikujících protizánětlivých léků (DMARD), jako je metotrexát, leflunomid a sulfasalazin. Léky této skupiny jsou schopny potlačit zánět a patologickou aktivaci imunitního systému. Díky tomu jsou potlačeny nejen projevy zánětu, ale i proces destrukce kloubní tkáně. V posledních letech se u nás začínají používat tzv. geneticky upravené biologické léky, které se vyznačují vysokou účinností. Mají cílený účinek na klíčové články zánětlivého procesu. Jsou to lidské nebo zvířecí protilátky proti zánětlivým mediátorům.

Revmatologické oddělení je pro pohodlí našich pacientů vybaveno veškerou potřebnou lékařskou a diagnostickou technikou a disponuje vlastní laboratoří. Pro rehabilitaci je k dispozici nejen standardní fyzioterapie, ale také kurzy masérů, akupunktury a léčebného tělocviku – vše v rámci jednoho Centra pod citlivým vedením odborníků.