Infekční mononukleóza u dětí a dospělých: příznaky, fotografie, léčba

Infekční mononukleózu způsobuje virus Epstein-Barrové (EBV, lidský herpesvirus typu 4) a příznaky zahrnují celkovou slabost, horečku, faryngitidu a zvětšené lymfatické uzliny. Těžká celková slabost může přetrvávat týdny nebo měsíce. Někdy se objevují závažné komplikace, včetně obstrukce dýchacích cest, ruptury sleziny a neurologických syndromů. Diagnóza se provádí klinicky nebo sérologickou analýzou. Léčba je podpůrná.

• Patofyziologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Předpověď |
• Základy |

Virus Epstein-Barrové je herpes virus, který infikuje 50 % dětí do 5 let věku ( 1 ). Více než 90 % dospělých je séropozitivních na EBV. Jeho majitelem je člověk.

Infekce EBV je obvykle asymptomatická.

Referenční materiály

1. 1. Johannsen EC, Kaye KM: Virus Epstein-Barrové (infekční mononukleóza, maligní onemocnění spojená s virem Epstein-Barrové a další onemocnění). V Mandell, Douglas a Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases (Deváté vydání), Elsevier, 2020, str. 138, 1872-1890, 2020. ISBN: 9996119890, 9789996119897

Patofyziologie infekční mononukleózy

Po expozici v dutině ústní infikuje EBV B lymfocyty. Morfologicky abnormální (atypické) lymfocyty se vyvíjejí hlavně z CD8+ T buněk, které reagují na infekci.

Po primární infekci zůstává virus Epstein-Barrové v hostitelském organismu, především v B lymfocytech, po celý život, poté dochází k nestabilnímu asymptomatickému vylučování viru z orofaryngeálních buněk. Virus lze detekovat v orofaryngeálních sekretech u 10–20 % zdravých dospělých séropozitivních na virus Epstein–Barrové (1). Prevalence se zvyšuje a titry stoupají u imunokompromitovaných pacientů (např. příjemců aloštěpů infikovaných HIV).

Virus Epstein-Barrové se nenachází v environmentálních zdrojích a není vysoce nakažlivý.

Způsoby přenosu

K přenosu může dojít transfuzí krevních produktů, ale mnohem častěji k přenosu dochází prostřednictvím líbání mezi neinfikovanou osobou a séropozitivní osobou, která přenáší virus Epstein-Barrové asymptomaticky. Pouze přibližně 5 % pacientů se nakazí virem od pacientů s akutní infekcí ( 1 ).

K časnému přenosu v dětství dochází častěji mezi nižšími socioekonomickými skupinami a v přelidněných životních podmínkách.

Přidružené nemoci

Virus Epstein-Barrové je statisticky spojen s následujícími patologiemi a je pravděpodobně jejich kauzálním faktorem:

• Lymfom Burkitt
• Některé B-buněčné nádory u imunokompromitovaných pacientů
• Některé formy Hodgkinova lymfomu
• Karcinomy nosohltanu
• Některé typy rakoviny žaludku
• Roztroušená skleróza

Virus Epstein-Barrové nezpůsobuje chronický únavový syndrom. Zřídka však způsobuje syndrom, který může zahrnovat horečku, intersticiální pneumonitidu, pancytopenii, hepatitidu nebo uveitidu (tj. chronickou aktivní EBV).

Patofyziologie Reference

1. 1. Johannsen EC, Kaye KM: Virus Epstein-Barrové (infekční mononukleóza, maligní onemocnění spojená s virem Epstein-Barrové a další onemocnění). V Mandell, Douglas a Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases (Deváté vydání), Elsevier, 2020, str. 138, 1872-1890, 2020. ISBN: 9996119890, 9789996119897

Příznaky a známky infekční mononukleózy

U většiny malých dětí je primární infekce Epstein-Barr asymptomatická. Příznaky infekční mononukleózy se rozvíjejí nejčastěji u starších dětí a dospělých.

Inkubační doba je přibližně 30–50 dní. Únava může trvat měsíce, ale obvykle je nejhorší během prvních 2-3 týdnů.

Většina pacientů má triádu

• horečky
• Zánět hltanu
• Adenopatie

Horečka obvykle vrcholí odpoledne nebo v podvečer, teploty dosahují 39,5 °C, ale mohou být i vyšší – 40,5 °C.

Klinický obraz faryngitidy může být závažný s výraznou bolestí a exsudativními příznaky a může připomínat streptokokovou faryngitidu.

Infekční mononukleóza (faryngitida)
Изображение

DR P. MARAZZI/KNIHOVNA VĚDECKÝCH FOTOGRAFIÍ

Infekční mononukleóza (vyrážka)
Изображение

SLUŽBY NEMOCNICE MID ESSEX NHS TRUST/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Adenopatie je obvykle symetrická a může postihnout kteroukoli skupinu uzlin, zejména přední a zadní cervikální řetězec. Adenopatie může být jediným projevem.

Mezi další příznaky a příznaky patří:

• Splenomegalie
• Střední hepatomegalie a citlivost na poklep jater
• Periorbitální edém a palatinální petechie
• Méně časté – makulopapulózní vyrážka
• Vzácně žloutenka

Splenomegalie, která se vyskytuje přibližně v 50 % případů ( 1 ), je maximální během 2. a 3. týdne a obvykle má za následek jen mírně hmatný hrot sleziny.

Komplikace

Ačkoli je zotavení obvykle úplné, komplikace mohou být významné.

Neurologické komplikace vzácné, ale mohou zahrnovat encefalitidu, záchvaty, Guillain-Barrého syndrom, periferní neuropatii, virovou meningitidu, myelitidu, obrny hlavových nervů a psychózu. Encefalitida se může projevit jako cerebelární dysfunkce a v některých případech může být rozsáhlá a rychle progredující, jako u herpetické encefalitidy, ale obvykle sama odezní.

Hematologické komplikace obvykle se uzdraví samy. Patří mezi ně:

• granulocytopenie
• Trombocytopenie
• Hemolytická anémie

Přechodná střední granulocytopenie nebo trombocytopenie se vyskytuje přibližně u 50 % pacientů; Méně často se vyskytují závažné případy zahrnující bakteriální infekci nebo krvácení. Hemolytickou anémii často způsobují specifické anti-i protilátky – studené aglutininy.

У prasklá slezina může to mít vážné následky. Ruptura může být způsobena zvětšením sleziny a otokem pouzdra, které jsou maximálně 10–21 dní po prezentaci. Trauma v anamnéze je přítomna pouze přibližně u poloviny pacientů. Ruptura je obvykle bolestivá, ale někdy způsobuje bezbolestnou hypotenzi. Informace o léčbě naleznete v části Poranění sleziny.

Respirační komplikace zřídka zahrnují obstrukci horních cest dýchacích v důsledku faryngální nebo paratracheální lymfadenopatie; Respirační komplikace lze rychle zmírnit pomocí kortikosteroidů.

Jaterní komplikace zahrnují zvýšené hladiny aminotransferáz (přibližně 2-3krát normální, návrat k výchozím hladinám během 3-4 týdnů); Jsou pozorovány přibližně u 90 % pacientů ( 1 ). Pokud je zjištěna žloutenka nebo výraznější zvýšení hladiny enzymů, je třeba zvážit jiné příčiny hepatitidy.

Rozšířená a nebezpečná infekce Epstein-Barr se vyskytuje sporadicky, ale několik případů se může objevit v rodinách, zejména v rodinách s X-vázaným lymfoproliferativním syndromem. Osoby, které přežily primární infekci EBV s lymfoproliferativním syndromem, jsou ohroženy rozvojem agamaglobulinémie nebo lymfomu.

Referenční materiály o symptomech

1. 1. Johannsen EC, Kaye KM: Virus Epstein-Barrové (infekční mononukleóza, maligní onemocnění spojená s virem Epstein-Barrové a další onemocnění). V Mandell, Douglas a Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases (Deváté vydání), Elsevier, 2020, str. 138, 1872-1890, 2020. ISBN: 9996119890, 9789996119897

Diagnostika infekční mononukleózy

• Test na heterofilní protilátky
• Někdy sérologický test na přítomnost viru Epstein-Barrové

Infekční mononukleózu je třeba zvážit u pacientů s typickými příznaky a projevy. Exsudativní faryngitida, přední cervikální lymfadenopatie a horečka mohou být klinicky nerozeznatelné od symptomů způsobených beta-hemolytickými streptokoky skupiny A. Pro infekční mononukleózu však spíše svědčí adenopatie zadního krku nebo generalizovaná adenopatie či hepatosplenomegalie. Je důležité si uvědomit, že průkaz streptokoků v orofaryngu nevylučuje infekční mononukleózu.

Diferenciální diagnostika

Primární infekce HIV se může projevit klinickým obrazem připomínajícím akutní infekci Epstein-Barr. Pokud mají pacienti rizikové faktory pro rozvoj infekce HIV, měly by být provedeny následující testy:

• Kvantitativní stanovení virové zátěže HIV RNA v krvi
• Kombinovaný enzymatický imunotest na protilátky a test antigenu p24

HIV ELISA/Western blot je obvykle negativní během akutní infekce, a proto by neměl být používán samostatně k diagnostice časné primární infekce HIV. Kvantitativní testování HIV RNA a detekce antigenu p24 jsou citlivější metody pro diagnostiku akutní infekce HIV, protože HIV RNA a antigen p24 jsou přítomny v krvi dříve, než se objeví protilátky proti HIV.

Zdravý rozum a preventivní opatření

• Primární infekce HIV může připomínat akutní infekci Epstein-Barrovou; Pacienti s rizikem infekce HIV by měli podstoupit kvantitativní test virové zátěže v krvi (HIV RNA test), kombinovaný enzymatický imunotest na protilátky a test na antigen p24.

Cytomegalovirus (CMV) může také způsobit syndrom podobný infekční mononukleóze s atypickou lymfocytózou, dále hepatosplenomegalií a hepatitidou, ale obvykle bez závažné faryngitidy.

Toxoplazmóza může způsobit syndrom podobný infekční mononukleóze, s horečkou a lymfadenopatií, ale obvykle bez faryngitidy.

Laboratorní metody

Laboratorní diagnostika obvykle zahrnuje kompletní krevní obraz a sérologické vyšetření na virus Epstein-Barrové. Morfologicky atypické lymfocyty tvoří až 30 % leukocytů. Přestože jednotlivé lymfocyty mohou být podobné leukemickým lymfocytům, lymfocyty jsou heterogenní, což je u leukémie nepravděpodobné. Atypické lymfocyty mohou být přítomny také u HIV nebo cytomegalovirové infekce, hepatitidy B, chřipky B, zarděnek nebo jiných virových onemocnění, takže diagnóza vyžaduje sérologické vyšetření. Velmi vysoký počet atypických lymfocytů je však obvykle pozorován pouze u primární infekce virem Epstein-Barrové a cytomegalovirem.

K diagnostice akutní infekce Epstein-Barrové se používají dva sérologické testy:

• Test na heterofilní protilátky
• Test na specifické protilátky proti EBV

Test na specifické protilátky proti EBV je vysoce citlivý. Přítomnost IgG protilátek proti kapsidovému antigenu viru Epstein-Barrové indikuje primární infekci EBV (tyto protilátky vymizí do 3 měsíců po infekci). IgG protilátky proti kapsidovému antigenu viru Epstein-Barrové (EBV VCA IgG) se také objevují časně při primární infekci EBV, ale přetrvávají po celý život. Protilátky proti jadernému antigenu viru Epstein-Barrové (EBV-IgG) při akutní infekci virem Epstein-Barrové se tvoří později (po 2-4 měsících) a přetrvávají po celý život. Pokud jsou titry protilátek proti viru Epstein-Barrové negativní nebo ukazují na předchozí infekci (tj. IgG protilátky jsou detekovány, ale IgM protilátky detekovány nejsou), musí být stanoveny další diagnózy s podobnými příznaky (např. akutní HIV infekce, cytomegalovirová infekce). vyloučeno.

Léčba infekční mononukleózy

• Udržovací terapie
• Kortikosteroidy mohou být užitečné u závažných onemocnění

Léčba infekční mononukleózy je podpůrná. Pacienti vyžadují odpočinek během akutní fáze, ale mohou být aktivní, protože horečka, bolest v krku a malátnost ustoupí. Aby se předešlo ruptuře sleziny, měli by se pacienti vyhýbat zvedání těžkých břemen a kontaktním sportům po dobu 1 měsíce po vzniku splenomegalie a po dobu zvětšení sleziny (které lze sledovat ultrasonograficky).

Přestože kortikosteroidy urychlují snížení horečky a redukují faryngitidu, obecně by se neměly používat u nekomplikovaného onemocnění. Kortikosteroidy mohou být užitečné při komplikacích, jako je ohrožená obstrukce dýchacích cest, těžká trombocytopenie a hemolytická anémie. Ačkoli perorální nebo intravenózní acyklovir snižuje vylučování EBV z orofaryngu, neexistují žádné přesvědčivé důkazy, které by ospravedlnily jeho klinické použití u mononukleózy spojené s EBV.

Prognóza infekční mononukleózy

Infekční mononukleóza většinou sama odezní. Doba trvání onemocnění se liší; Akutní fáze trvá přibližně 2 týdny. Celkově se 20 % pacientů může vrátit do školy nebo práce do 1 týdne a 50 % do 2 týdnů. Zvýšená únava může přetrvávat ještě několik týdnů nebo až v 10 % případů po mnoho měsíců.

Základy

• K infekci virem Epstein-Barrové dochází velmi často; Aby byla zachována životaschopnost, virus zůstává uvnitř hostitele a příležitostně se vynoří asymptomaticky z orofaryngu.
• Pouze asi 5 % pacientů se nakazí virem od ostatních s akutní infekcí.
• Mezi typické projevy patří únava (někdy přetrvávající týdny nebo měsíce), horečka, faryngitida, splenomegalie a zvětšené lymfatické uzliny.
• Mezi méně časté závažné komplikace patří encefalitida a další neurologické poruchy, ruptura sleziny, obstrukce dýchacích cest v důsledku zvětšených mandlí, hemolytická anémie, trombocytopenie a žloutenka.
• Ve vhodné klinické situaci může být informativní pozitivní test na heterofilní protilátky nebo test na specifické protilátky proti viru Epstein-Barrové.
• Primární HIV infekce může mít klinický obraz podobný akutní EBV; Testování na HIV by se proto mělo provádět u pacientů s rizikem infekce HIV.
• Poskytujte podpůrnou péči a nedoporučujte zvedání těžkých břemen a kontaktní sporty; Antivirotika nejsou indikována.
• Kortikosteroidy jsou považovány za účinné u komplikací, jako jsou: ohrožená obstrukce dýchacích cest, těžká trombocytopenie a hemolytická anémie.

Asi polovina dětí do pěti let je infikována virem Epstein-Barrové. Více než 90 % dospělých má protilátky (IgG) proti tomuto viru, což naznačuje, že prodělali infekci nebo byli v kontaktu s patogenem. V některých případech může být infekce asymptomatická nebo mít mírné příznaky.

Zdrojem nákazy je člověk, který je akutně nemocný nebo je asymptomatickým nosičem viru. Nejčastěji se virus přenáší vzdušnými kapénkami, například při líbání. Přenos prostřednictvím sdíleného nádobí a dalších předmětů z domácnosti je také možný.

Klinický obraz IM se může lišit v závislosti na věku. U dětí raného (1–3 roky), předškolního (3–7 let) a základního školního věku (dívky 7–11 let, chlapci 7–12 let) se onemocnění často vyskytuje v asymptomatické formě nebo jako akutní respirační infekce. s nespecifickými příznaky, jako je horečka, celková malátnost a nazofaryngitida. Nejcharakterističtější příznaky jsou pozorovány u dospívajících a dospělých.

Následující příznaky se mohou objevit v kombinaci nebo selektivně (v různých obdobích onemocnění):

slabost, letargie, celková malátnost;

horečka, teplota může dosáhnout 40 °C;

bolesti hlavy a svalů;

zánět sliznice hrdla (faryngitida) a mandlí (tonzilitida). Bolest v krku může být velmi závažná. Na mandlích se někdy objevují bíložlutá ložiska, proto je nutná diferenciální diagnostika s jinými typy tonzilitid;

zvětšení jedné nebo více skupin lymfatických uzlin. Nejčastěji se zvětšují krční a podčelistní lymfatické uzliny, ale mohou se zvětšovat i jiné – axilární, tříselné a tak dále. K určení velikosti a struktury takových uzlů lékař provádí palpaci v oblastech jejich lokalizace – pod čelistí, na krku, nad a pod klíčními kostmi, v podpaží, v oblasti ohybů loktů a i v oblasti třísel. V některých případech dochází ke zvýšení lymfatických uzlin v břišní dutině, což může být doprovázeno nepohodlím nebo dokonce bolestí v břišní oblasti;

ucpaný nos bez výtoku, který dává hlasu nosní tón;

zvětšení jater a sleziny nebo jednoho z těchto orgánů samostatně. To může být doprovázeno nepohodlí a bolestí v břišní oblasti. Zvětšení jater a sleziny lze zjistit palpací břicha nebo ultrazvukovým vyšetřením břišních orgánů;

vyrážka (makulopapulózní) u některých pacientů. Vyrážka se objeví při záměně infekční mononukleózy s bakteriální tonzilitidou a podáním antibiotické terapie, zejména amoxicilinem (tzv. vyrážka spojená s amoxicilinem);

Klinické projevy mohou přetrvávat několik týdnů a v některých případech astenický syndrom (letargie, únava, malátnost) – několik měsíců.

Infekční mononukleóza: příznaky, diagnostika a léčba

Diagnózu infekční mononukleózy (IM) obvykle stanoví lékař na základě stížností pacienta, anamnézy a klinického obrazu. K potvrzení diagnózy však mohou být předepsány další testy:

Kompletní krevní obraz (CBC) může ukázat přítomnost atypických mononukleárních buněk.

Sérologická diagnostika ke stanovení hladiny imunoglobulinů namířených proti viru Epstein-Barrové.

PCR diagnostika krve nebo výtěru z krku k detekci DNA viru Epstein-Barrové.

Konzultace s otolaryngologem a streptátový test k vyloučení streptokokové angíny a jiných typů angín.

Ultrazvuk břišních orgánů k posouzení velikosti a struktury jater, sleziny a lymfatických uzlin v dutině břišní.

Ultrazvuk lymfatických uzlin, například cervikálních, k určení jejich velikosti a struktury.

Neexistuje žádná specifická léčba infekční mononukleózy, takže hlavní úsilí je zaměřeno na zmírnění stavu pacienta. Stejně jako u každého onemocnění je důležité včas konzultovat lékaře pro správnou diagnózu a léčbu.

Infekční mononukleóza může vést k různým komplikacím, včetně ruptury sleziny v důsledku jejího zvětšení. Proto se po nemoci doporučuje omezit fyzickou aktivitu, zejména zvedání těžkých předmětů, kontaktní sporty a pády.

Kromě toho může infekční mononukleóza způsobit:

Hepatitida (zánět jater), doprovázená žloutenkou.

Meningitida (zánět membrán mozku a míchy) nebo encefalitida (zánět mozku).

Obstrukce dýchacích cest v důsledku zvětšených mandlí a lymfatických uzlin.

Trombocytopenie (snížený počet krevních destiček v periferní krvi).

Přidání sekundární infekce, kdy se na pozadí průběhu jednoho infekčního onemocnění v důsledku snížené imunitní odpovědi zvyšuje riziko dalších infekcí, např. bakteriálních nebo mykotických.

Pouze lékař může určit správnou diagnostickou a léčebnou taktiku. Pokud se tedy objeví nějaké příznaky spojené s infekční mononukleózou, je důležité neprodleně konzultovat odborníka. Samoléčba může vést k rozvoji komplikací.

Kvalifikované odborné poradenství můžete získat ve VDKB VSMU pojmenovaném po něm. N.N. Burdenko, adresa: Voroněž, Health Lane, 16.

Pro podrobnější informace volejte recepci na čísle +7(473)265 30 01.

Zdroj: vychází z materiálů Výzkumného ústavu dětského lékařství
a ochrana zdraví dětí Vědeckého a klinického centra č. 2 Federálního státního rozpočtového vědeckého ústavu
„Ruské vědecké centrum chirurgie pojmenované po akademikovi B.V. Petrovský“
Fotografie z volných zdrojů