Klasifikace symptomů a známek portální hypertenze
Podle WHO onemocní virovou hepatitidou B ročně asi 300 tisíc lidí v různých zemích. Na celém světě je více než 350 milionů nosičů HBV, z nichž 45 milionů podle statistik zemře na cirhózu jater (LC). Ještě závažnější nebezpečí představuje virová hepatitida C. V Rusku je výskyt HCV infekce asi 4,5 %.
Druhým nejvýznamnějším problémem moderní hepatologie je alkoholické onemocnění jater. Alkoholickou hepatitidou trpí až 20–35 % lidí, kteří pravidelně konzumují alkoholické nápoje, u 10–20 % se rozvine alkoholická cirhóza.
Včasná diagnostika těchto onemocnění je nesmírně důležitá. Včasná detekce této patologie umožňuje s pomocí preventivních a farmakologických prostředků výrazně prodloužit dobu trvání a zlepšit kvalitu života takových pacientů. Jednou z nejdůležitějších diagnostických metod v moderní hepatologii je ultrazvukové vyšetření pomocí technik ultrazvukové angiografie (UZ angiografie). Potenciál a omezení této komplexní studie ještě nejsou plně definovány. Navzdory velkému množství publikací věnovaných dopplerografii u difuzních jaterních onemocnění a jaterní vaskulární patologie zůstává tento problém nedostatečně prozkoumán: neexistuje obecně uznávaná technika pro ultrazvukovou angiografii jaterních cév, hodnoty kvantitativních ukazatelů jaterní hemodynamiky se liší mezi různými autorů a místo ultrazvukové angiografie nebylo v diagnostickém algoritmu pro vyšetření těchto pacientů plně určeno. Neexistují přesné údaje o dynamických změnách intraorgánového krevního oběhu během progrese patologického procesu.
O tuto metodu je velký zájem u pacientů s onemocněním provázeným syndromem portální hypertenze (PH), nicméně význam této metody v diferenciální diagnostice příčin rozvoje tohoto syndromu není zcela objasněn. Vše výše uvedené dokládá relevanci problému a určuje cíle a cíle našeho výzkumu.
Účel a cíle práce
Cílem této studie bylo zjistit možnosti ultrazvukové angiografie jater v diagnostice syndromu portální hypertenze a různých onemocnění doprovázených podobným klinickým obrazem způsobeným tímto syndromem.
K dosažení tohoto cíle bylo nutné vyřešit následující úkoly:
1. Vypracovat protokol pro provádění ultrazvukové angiografie jater, který je optimální pro diagnostiku PG a příčin, které způsobily její rozvoj;
2. Posoudit význam ultrazvukové angiografie v diferenciální diagnostice onemocnění provázených PG syndromem;
3. Vyhodnotit informační obsah ultrazvuku, doplněný technikami ultrazvukové angiografie, pro diagnostiku CP;
4. Objasnit možnosti ultrazvukové metody v diferenciální diagnostice různých etiologických forem CP a při stanovení dynamiky nárůstu projevů PG u CP;
5. Formulovat diagnostické algoritmy, které určují indikace pro jmenování, postup a možnosti ultrazvukové angiografie jater u onemocnění doprovázených syndromem PH.
Vědecká novinka díla
V tomto článku navrhujeme použít komplexní ultrazvukovou angiografii jako vysoce informativní metodu pro diagnostiku PG a přidružených onemocnění. Bylo provedeno srovnávací hodnocení informačního obsahu režimu šedé stupnice a komplexního ultrazvuku pomocí technik ultrazvukové angiografie. Poprvé byly ultrazvukové známky ataky akutní alkoholické hepatitidy (AAH) identifikovány u pacientů s cirhózou. Byly vyvinuty diagnostické algoritmy, které určují indikace výkonu, pořadí provádění a možnosti ultrazvukové angiografie jater.
Praktický význam
V této práci byly objasněny a systematizovány hlavní ultrazvukové příznaky onemocnění doprovázených PG. Jsou podloženy principy jejich ultrazvukové diferenciální diagnostiky. Je navržena metoda diagnostiky OAG u pacientů s CP, která na rozdíl od jiných metod umožňuje diagnostikovat tuto patologii v co nejkratším čase. Byly zavedeny diagnostické algoritmy, které určují indikace, postup a možnosti ultrazvukové angiografie jater.
Realizace výsledků práce
Hlavní ustanovení disertační práce jsou využívána v práci ultrazvukových diagnostických místností Radiologického oddělení Vzdělávacího a vědeckého centra Lékařského centra prezidentské správy Ruské federace, v práci gastroenterologického oddělení Centrální klinické Nemocnice lékařského centra prezidentské administrativy Ruské federace v rámci pokročilých školících kurzů pro lékaře ultrazvukové diagnostiky vedených Radiologickým oddělením Vzdělávacího a vědeckého centra Zdravotního střediska prezidentské administrativy Ruské federace.
uveřejnění
K tématu disertační práce bylo vydáno 11 tiskových prací a byla podána žádost o vynález ultrazvukové metody pro diagnostiku akutní arteriální hypertenze u pacientů s cirhózou.
Schválení disertační práce
Hlavní ustanovení disertační práce byla prezentována a diskutována na 6. mezinárodní konferenci Angiodop-99 „Současný stav neinvazivních diagnostických metod v medicíně“. Petrohrad, 28. – 30. června 1999, na mezinárodní konferenci „Ultrazvuková diagnostika na prahu 9. století“. Moskva, 10. – 1999. září 9, na 6. mezinárodním kongresu Světové federace ultrazvuku v medicíně a biologii. Florencie, Itálie, 10. – 2000. května 6, na 23. ruském gastroenterologickém týdnu, Moskva, 27. – 2000. října 15, na zasedání Moskevské společnosti lékařských radiologů, Moskva, 2000. listopadu 2001. , na Evropském kongresu of Radiologs ECR 2, Vídeň, Rakousko, 6.-2001. března 18. Oficiální schválení disertační práce proběhlo 2001. září XNUMX na společné vědecké konferenci Radiologické kliniky URC MK UD RF a odd. imunologie, nefrologie a revmatologie MK URC Správní oddělení prezidenta Ruské federace, Ústav terapie Fakulty základního lékařství Moskevské státní univerzity, Ústav gastroenterologie, nefrologie a pulmonologie Ústřední klinické nemocnice lékařské centrum správního oddělení prezidenta Ruské federace, služba ultrazvukové diagnostiky Ústřední klinické nemocnice lékařského střediska správního oddělení prezidenta Ruské federace.
Rozsah a struktura práce
Tato práce je prezentována na 110 stranách strojem psaného textu a skládá se z úvodu, šesti kapitol, závěru, zjištění, praktických doporučení a seznamu literatury. Diplomová práce je ilustrována mými vlastními sonogramy, obsahuje 9 tabulek, 2 diagramy a 2 diagnostické algoritmy. Bibliografický rejstřík obsahuje 108 zdrojů.
1. HLAVNÍ OBSAH PRÁCE
Klinický materiál a metody výzkumu
Předkládaná práce vychází z výsledků komplexního klinického vyšetření 143 pacientů s difuzními onemocněními jater a patologií jaterních žil (tab. 1 na str. 7).
U 101 pacientů byla diagnostikována cirhóza, 25 chronická virová hepatitida (CVH) bez známek cirhózy a portální hypertenze a 17 trombóza portální žíly různé etiologie. Kontrolní skupinu tvořilo 20 pacientů s vředovou chorobou, kteří neměli známky jaterní patologie.
Všichni pacienti podstoupili komplexní vyšetření, standardní pro gastroenterologické oddělení ÚVN. Zahrnovala podrobnou anamnézu, fyzikální vyšetření, ultrazvuk s ultrazvukovou angiografií jater (100 % pacientů), EGDS (87,7 %), biochemické a celkové krevní testy (100 % pacientů), krevní testy na markery virové hepatitidy (100 % pacientů). Klinická diagnóza byla histologicky potvrzena perkutánní nebo peroperační jaterní biopsií u 53,8 % pacientů.
Tato práce byla provedena na špičkových ultrazvukových skenerech (Toshiba 370A Power vision 6000, ATL HDI 5000, Siemens „Elegra“). Byly použity vícefrekvenční konvexní snímače s dominantní frekvencí 4,2 MHz.
Tabulka 1.
Rozdělení pacientů podle povahy patologie.
CP v důsledku chronické virové hepatitidy
CP v důsledku autoimunitní hepatitidy
OAS, alkoholik CP
Trombóza portální žíly
Studium jaterních cév bylo prováděno v režimu ultrazvukové angiografie, který zahrnoval barevný dopplerovský a power mapping (CDM a ED), pulzní vlnový Doppler (PWD) a trojrozměrnou rekonstrukci cév (3-D).
Statistické zpracování výsledků bylo provedeno na PC pomocí programu STATISTIKA 5.5. Spolehlivost rozdílů mezi porovnávanými hodnotami byla stanovena pomocí Studentova t-testu. Posuzována byla obecně uznávaná kritéria pro hodnocení informativnosti metody: senzitivita, specificita, přesnost, pozitivní a negativní prediktivní testy.
Výsledky výzkumu
Na základě dat získaných během studie byla zaznamenána nízká citlivost ultrazvuku v režimu šedé stupnice pro diagnostiku CP (58,4 %). Byly identifikovány dva typy ultrazvukových příznaků, které umožňují detekci CP a doprovodného PG: nepodmíněné a podmíněné. Za absolutní znaky byly považovány: nerovnoměrnost jaterní kontury, klikatý průběh intrahepatálních cév, průtok krve v paraumbilikální žíle (PUV) a obrácený směr portálního průtoku krve. Tyto známky vykazovaly vysokou specificitu (100 %), navíc odrážely přímé známky CP a PG – procesy fibrózy a regenerace jaterního parenchymu, shunting portálního krevního toku. Nejúplnější obraz změn ve vaskulárním vzoru jater lze získat pomocí 3-D režimu.
Mezi podmíněné příznaky patří: splenomegalie, ascites, dilatace portálních žil, snížená rychlost portálního průtoku krve (Vpv
Tabulka 2.
Frekvence výskytu absolutních a podmíněných známek jaterní cirhózy a portální hypertenze.
znamení
procesor
HVG
Ovládání
1. Absolutní znamení
Nerovný obrys jater
Klikatý průběh jaterních cév
Hepatofugální portální průtok krve
2. Podmíněné znaky
Dilatace portálních žil
Změny průtoku krve v jaterních žilách
Snížená rychlost portálního průtoku krve
Četnost výskytu absolutních a podmíněných znaků PG je uvedena v tabulce 2 na straně 7.
Přidání ultrazvukové angiografie do studie umožnilo zvýšit senzitivitu a přesnost metody diagnostiky CP z 58,4 % na 76,2 % a ze 71,2 % na 82,9 %. Mírný pokles specificity ze 100 % na 97,8 % nesnížil hodnotu komplexního ultrazvuku.
Pro objasnění významu ultrazvukové metody pro diferenciální diagnostiku různých forem CP u pacientů s prokázaným PG syndromem (přítomnost GERD) byli všichni pacienti s CP rozděleni do několika skupin (viz tabulka 3).
Tabulka 3.
Rozdělení pacientů do skupin v závislosti na etiologii CP.
Povaha patologie
Počet pacientů
Věk, roky
B. Autoimunitní hepatitida, CP
G. Alkoholik CP, OAS
D. Kontrolní skupina
U pacientů všech skupin byly analyzovány hodnoty hlavních ultrazvukových parametrů odrážející strukturální a hemodynamické změny CP. Při analýze získaných dat byly odhaleny následující rysy: Vpv byl snížen u pacientů s cirhózou ve srovnání s kontrolní skupinou. Výjimkou byli pacienti s cirhózou v důsledku autoimunitní hepatitidy, u kterých nebyl pozorován pokles tohoto ukazatele, což však nemůže být jednoznačným diferenciálním kritériem pro toto onemocnění (nebyl signifikantní rozdíl mezi Vpv u pacientů skupiny B a C – 19,9 ± 4,4 a 16,9 ± 3,4 cm/s, (p > 0,05) ). Vsv se nelišil u pacientů s různými formami cirhózy. Změněný průtok krve v jaterních žilách byl pozorován u pacientů s alkoholickou cirhózou při abstinenci v 66,6 % případů, s OAG v 75,0 % případů, u 50 % pacientů s cirhózou virové etiologie a u 33,3 % pacientů s cirhózou jako následek autoimunitní hepatitidy. RIha byla zvýšena pouze u pacientů s cirhózou v důsledku chronické hepatitidy a autoimunitní hepatitidy (0,75 ± 0,07 a 0,79 ± 0,08 (p ,0005 a p ,00005 ve srovnání s kontrolní skupinou)). U pacientů s alkoholickou cirhózou se průměrná hodnota RIha významně nelišila od hodnoty v kontrolní skupině. U pacientů s CP s OAG došlo ke snížení RIha, čímž se tato skupina odlišovala od ostatních: ve srovnání s kontrolní skupinou (0,61 ± 0,06 a 0,68 ± 0,04 (p 0,0005)); ve srovnání s pacienty s alkoholickou cirhózou v abstinenci (0,61 ± 0,06 a 0,70 ± 0,06 (p 0,0005)). Nízká RIha (≤0,61) byla vysoce citlivým a vysoce specifickým indikátorem ataky OAS (senzitivita 89,3 %, specificita 97,3 %, pozitivní prediktivní test 92,6 %, negativní prediktivní test 96,0 %, přesnost testu — 95,1 %).
Rekanalizace PUV byla pozorována u 30,4 % pacientů s virovou cirhózou, u 11,1 % pacientů s cirhózou v důsledku autoimunitní hepatitidy, u 60,9 % pacientů s alkoholickou cirhózou při abstinenci a u 55,6 % pacientů s cirhózou záchvatu autoimunitní hepatitidy. Přes vysokou frekvenci výskytu tohoto příznaku PG u pacientů s alkoholickou cirhózou nelze posledně jmenovanou považovat za diferenciální kritérium pro toto onemocnění.
Předozadní velikost pravého laloku jater byla zvýšena u všech skupin pacientů s cirhózou (ve větší míře u pacientů s alkoholickou cirhózou s atakou akutní jaterní dysfunkce – 17,5 ± 2,0 cm). Délka sleziny se u pacientů s různými etiologickými formami cirhózy významně nelišila.
Na základě výše uvedených údajů jsme došli k následujícímu závěru: přesná diferenciální diagnostika etiologie CP pomocí ultrazvuku není možná. Výjimkou jsou případy jaterní arteriální hypertenze, u kterých bude kromě ultrazvukových známek cirhózy zaznamenána charakteristická změna odporu jaterního arteriálního řečiště.
Při zjišťování dynamiky nárůstu projevů PG byl sledován vývoj ultrazvukových známek PG u pacientů s různými funkčními třídami podle Child-Pugh klasifikace, kteří měli různé stupně GERD. U pacientů s chronickou hepatitidou bez známek cirhózy, stejně jako u pacientů s cirhózou s funkční třídou A dle Child-Pugh klasifikace, kteří neměli varixy, nebyla identifikována ultrazvuková kritéria pro cirhózu a PG. Diferenciálně ultrazvuková diagnostika chronické virové hepatitidy a „preklinického“ stadia cirhózy nebyla možná. Diagnózu bylo možné stanovit pouze na základě údajů z jaterní biopsie. U pacientů s cirhózou s funkční třídou A podle Child-Pugh klasifikace, kteří měli počáteční stadium varixů, byla pozorována mírná dilatace slezinné žíly – v průměru do 0,86 ± 0,21 cm a střední zvětšení sleziny – v průměru do 12,9 ± 2,5 cm, což tyto pacienty spolehlivě odlišilo od kontrolní skupiny a od pacientů s chronickou virovou hepatitidou, kteří neměli známky cirhózy ani PG (p< 0,0005 a p< 0,005; p< 0,00001 a p< 0,0005, resp. ). Indexy rychlosti průtoku krve v žilách portálního systému u pacientů této skupiny měly tendenci klesat, ale jejich průměrné hodnoty byly v rámci přípustné normy. U 30,4 % pacientů byl v PUV detekován průtok krve a u 39 % byl zaznamenán nerovnoměrný jaterní obrys. Ultrazvuková metoda prokázala nízkou senzitivitu pro diagnostiku CP u těchto pacientů – 52,2 %, s vysokými hodnotami specificity, přesnosti, pozitivních a negativních prediktivních testů – 97,8 %, 82,4 %, 92,3 % a 80,0 %.
U pacientů s cirhózou s funkční třídou B dle Child-Pugh klasifikace a výraznými varixy byl zaznamenán další nárůst ultrazvukových známek PG: výraznější expanze slezinné žíly – 0,98 ± 0,17 cm, splenomegalie (délka sleziny – 14,8 ± 2,7 cm). Průtok krve v PUV byl pozorován častěji – u 61,1 % pacientů. Ascites byl zjištěn v 38,9 % případů. Kontury jater byly ve většině případů nerovnoměrné (72,2 %). Hodnoty Vpv byly ve spodní hranici normálu. Ultrazvuková metoda umožnila stanovit přesnou diagnózu u všech pacientů v této skupině (senzitivita metody pro identifikaci vytvořeného CP s výrazným PG je 100 %, specificita 97,8 %, přesnost 98,4 %, pozitivní prediktivní test 94,7 % , negativní prediktivní test je 100 % a test – 1,42 %). U pacientů s cirhózou v pozdním stadiu bylo pozorováno výrazné rozšíření hlavního kmene portální žíly – v průměru až o 0,10 ± 0,000001 cm (ve srovnání s kontrolní skupinou – p < 0,000001, ve srovnání se skupinou pacientů s chronickou hepatitida – p < 10,0 ), výrazný pokles Vpv – v průměru na 2,3 ± 0,76 cm/s, signifikantní zvýšení průměru PUV – v průměru na 0,31 ± 100 cm byl charakteristický přetrvávající ascites a nerovnoměrné jaterní kontury všichni pacienti v této skupině. Ultrazvuková metoda umožnila stanovit přesnou diagnózu u všech pacientů s třídou C dle Child-Pugh klasifikace (senzitivita metody 97,8 %, specificita 98,0 %, přesnost 85,7 %, pozitivní prediktivní test 100 % , negativní prediktivní test je – XNUMX %).
Na základě prezentovaných údajů patří mezi časné ultrazvukové známky vytvořeného CP splenomegalie (délka sleziny více než 12,0 cm) a dilatace slezinné žíly (>0,8 cm), které jsou iniciálními projevy PG syndromu. Paralelně s progresivní splenomegalií a dilatací slezinné žíly dochází k rozvoji kolaterálního řečiště (v naší studii VRVP a pozdější (nebo současně s ní) rekanalizace PUV). Postupně narůstá strukturální reorganizace jaterního parenchymu, projevující se nerovnými konturami, heterogenitou struktury a deformací průběhu intrahepatálních cév. Pozdní ultrazvukové známky dekompenzované CP a těžké PH zahrnují ascites, expanzi portální žíly, sníženou rychlost portálního krevního toku a významný průměr portální žíly, stejně jako v některých případech objevení se zpětného proudění krve ve větvích vrátnice. portální žíla.
Abychom shrnuli výše uvedené údaje, je třeba poznamenat, že ultrazvuková diagnostika CP je prakticky nemožná u pacientů, kteří nemají známky PG, je často obtížná při přítomnosti počátečních projevů PG a je extrémně informativní při vyšetření pacientů s prokázanou PG syndrom.
Pro objasnění možností ultrazvuku pro diferenciální diagnostiku jaterních a extrahepatálních forem portální hypertenze byly analyzovány výsledky klinického vyšetření 17 pacientů s trombózou portální žíly. Možná etiologie trombózy byla objasněna ve všech případech kromě jednoho (viz tabulka 4 na straně 13).
Tabulka 4.
Možné příčiny trombózy portální žíly.
Možný důvod
Počet pacientů
Subleukemická myelóza bez jaterní patologie