Kašel s bronchitidou: příčiny, léčba různých typů, prevence

Bronchitida je zánětlivý proces na sliznici průdušek. Nemoc může být akutní nebo chronické charakter. Pikantní bronchitida (OB) – akutní zánět tracheobronchiální tkáně. V důsledku toho tkáň otéká, zvyšuje se objem bronchiálního sekretu, objevuje se kašel s tvorbou sputa a také dýchací potíže.

Účinně léčená akutní bronchitida většinou odezní bez následků. Chronický bronchitida (CB) je progresivní onemocnění tracheobronchiální tkáně, doprovázené remisemi a exacerbacemi. Při exacerbaci se zanítí průdušky, objeví se kašel a vydatná sekrece sputa. Neustálé zánětlivé procesy vedou k narušení struktury sliznice těchto orgánů a snížení jejich ochranné a čistící funkce. Do procesu může být zapojena i plicní tkáň. CB je nejčastější chronické respirační onemocnění. K léčbě bronchopulmonálních onemocnění je třeba navštívit pulmonologa nebo terapeuta.

Příčiny bronchitidy

Průdušky jsou párový orgán, který je rozvětveným stromem, jehož „větve“ jdou do plic. Jeho hlavní funkcí je transport kyslíku z průdušnice do plicních sklípků při nádechu a odstraňování oxidu uhličitého z nich při výdechu. Druhou funkcí je čistit vzduch a chránit tělo před infekcemi a cizími částicemi (prach, saze atd.), které se dostávají do dýchacích cest spolu se vzduchem. To je usnadněno strukturou epitelu, který pokrývá vnitřní stěny bronchiálního stromu. Tento typ epitelu se nazývá řasinkový, protože jeho struktura zahrnuje řasinky, které se pohybují synchronně jedním směrem. Řasinky neustále vibrují a vytlačují cizí látky ven spolu s proudem hlenu, který je normálně přítomen v průduškách. Hlen má kromě transportní funkce také antimikrobiální a antivirové účinky. Obsah imunoglobulinu A, který ničí bakterie a viry, je v hlenu desetkrát vyšší než v krvi! Jak dobře bude hlen plnit své ochranné vlastnosti, závisí také na jeho reologických vlastnostech (tekutosti). Po průchodu průdušnicí a průduškami se vzduch dostává do plicních sklípků prakticky sterilní. Ne vždy ale ochranná funkce těla funguje. Někdy jsou cizí agens silnější a pronikají do bronchiální sliznice, ničí její buňky a způsobují v ní odezvu – zánětlivý proces zvaný bronchitida. Bronchiální tkáně bobtnají, jejich stěny ztlušťují a v souladu s tím se průměr průduškové trubice zmenšuje. Tělo se snaží infekci vytlačit zvýšeným vylučováním hlenu a pomocí ochranného mechanismu, jako je kašel. Ale když dojde k zánětu, hlen se stává viskóznějším, což ztěžuje průchod. Zmenšení průměru průdušek a nahromadění viskózního hlenu v nich způsobuje snížení jejich průchodnosti, což u člověka znamená ztížené dýchání – tomu se říká obstrukce. V naprosté většině případů jsou původci onemocnění viry a bakterie – různé kmeny chřipky, parainfluenzy, adeno- a rinoviry, stafylokoky, streptokoky a další patogenní mikroorganismy. Je také možné, že se onemocnění objeví v důsledku alergické reakce těla. Nebo kvůli toxickým látkám vstupujícím do dýchacího traktu, které ničí sliznici průdušek. Bronchitida u dospělých Nejčastěji se vyvíjí v důsledku kouření, alkoholismu, práce v nebezpečných odvětvích, chronických onemocnění a ve stáří.

zavolej teď
Enrol terapeutovi
Vyberte čas

Typy bronchitidy

1. Akutní (AB). Akutní zánět bronchiální sliznice. Vyskytuje se jednou nebo s dlouhými časovými intervaly. Nevede k dalšímu narušení struktury a funkcí orgánu.
2. Chronická (CH). Může se vyvinout jako komplikace po akutní nebo dlouhodobé expozici nepříznivým faktorům – kouření, opakující se infekce, vdechování prachu a chemikálií. Onemocnění má recidivující povahu a je méně závažné během období exacerbace. V chronickém průběhu dochází k postupné destrukci struktury řasinkového epitelu a poklesu jeho funkce. V těžkých případech je možné nevratné zúžení průsvitu průdušek a rozvoj chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN).

Diagnózu chronické bronchitidy lze stanovit, pokud má pacient období kašle s tvorbou sputa po dobu alespoň 3 měsíců v průběhu roku. V tomto případě by doba pozorování měla být alespoň 2 roky.

Klasifikace podle příčiny onemocnění:

• Virový. Nejběžnější typ.
• Bakteriální. Může vzniknout samostatně, ale častěji se připojí po virové infekci.
• Alergický. Vyskytuje se pod vlivem alergenu. Charakterizováno vleklým průběhem, rozvojem obstrukce a chronicity.
• Plísňové. Vyskytuje se zřídka.
• Způsobeno atypickou infekcí – chlamydiemi, mykoplazmaty.
• Chemikálie. Zřídka způsobuje OB, ale hraje významnou roli v rozvoji chronické bronchitidy.
• Smíšený typ. Kombinuje několik faktorů ve vývoji onemocnění.

Bronchitida se také dělí na obstrukční – s narušenou průchodností průdušek a neobstrukční – se zachovanou průchodností.

Příznaky bronchitidy

Nechte si poradit od odborníka:

Příznaky onemocnění a jeho progrese se mohou lišit v závislosti na jeho typu. Charakteristickým příznakem pro všechny formy onemocnění je však kašel a tvorba sputa.

Příznaky bronchitidy v akutním infekčním průběhu

Akutní nekomplikované onemocnění má stereotypní průběh. Zpravidla začíná zánětem horních cest dýchacích – nosohltanu, mandlí. Proto je akutní bronchitida infekční povahy obvykle doprovázena rýmou a bolestí v krku. Poté se zánětlivý proces pohybuje dolů a ovlivňuje průdušky.

Kašel

Bronchiální příznaky začínají suchým kašlem, který se časem stává vlhkým (produktivním) – pacient začíná produkovat hlen.

V závažných případech onemocnění může být suchý kašel záchvatovitý, drsný a způsobit bolest za hrudní kostí a mezi žebry.

Nazelenalá a nažloutlá barva sputa naznačuje bakteriální infekci. Bílý nebo průhledný hlen naznačuje jeho nepřítomnost.

Intoxikace

Pro OB jsou typické příznaky celkové intoxikace: slabost, malátnost, zimnice.

teplota

Tělesná teplota stoupá. Může být subfebrilní, nebo může stoupnout nad 38,5C. Vysoká teplota trvá až čtyři dny, delší období může naznačovat rozvoj zápalu plic.

Bronchiální tuberkulóza trvá v průměru 10-14 dní, ale kašel po zotavení může trvat až několik týdnů, protože proces hojení bronchiální tkáně je poměrně dlouhý.

Chronická bronchitida

Nemoc má období remise a exacerbace. Během období remise nemusí pacient pociťovat žádné nepohodlí, ale může docházet k mukóznímu výtoku. Když dojde k exacerbaci, sputum se stává viskózním a získává nazelenalou a nažloutlou barvu.

Druhým nejčastějším příznakem chronického onemocnění je dušnost.

Během exacerbace může teplota chybět nebo může být subfebrilní.

Celkové příznaky – slabost, pocení, únava – se rozvíjejí při exacerbaci. Pokud se takové příznaky objeví i v remisi, pravděpodobně to ukazuje na rozvoj respiračního selhání (CHOPN).

Když se CHOPN rozvine, pacienti mají namodralou kůži, opuchlý obličej a ztluštělé konečky prstů. Už při mírném zatížení se zadýchávají.

alergická bronchitida

Onemocnění se vyvíjí při kontaktu s alergenem – domácím prachem, zvířecími chlupy, pylem rostlin, parfémem, potravinářskými výrobky. Charakterizovaný suchým kašlem se sípáním a dušností. Charakteristické jsou i obstrukční projevy, které jsou však reverzibilní. Nedochází ke zvýšené tělesné teplotě. Sputum je hlenovité povahy bez hnisavé složky.

Obecná malátnost a slabost jsou také možné.

Bronchopulmonální příznaky jsou doprovázeny dalšími alergickými projevy – rýma, kožní vyrážky, zánět spojivek.

S výraznou alergickou predispozicí těla se alergický OB stává chronickým a může se k němu připojit astmatická složka.

Diagnóza bronchitidy

Diagnostika začíná sběrem anamnézy pacienta – popisem příznaků, informacemi o chronických a dříve prodělaných onemocněních.

Poté se provede řada studií.

Vyšetření

Lékař poslouchá dýchání pacienta pomocí fonendoskopu.

Při suchém kašli ukazuje na nemoc drsné dýchání při vlhkém kašli, sípání na obou stranách na nemoc.

Při perkusích (klepání) na pacienta je tón normální. Změna zvuku je typická pro vážné komplikace.

Obecný klinický krevní test s podrobným vzorcem leukocytů

V akutní formě onemocnění bude zjištěno zvýšení ESR a leukocytů. Pokud počet leukocytů ukazuje zvýšený počet lymfocytů, pak má bronchitida s největší pravděpodobností virovou etiologii. Zvýšení počtu neutrofilů pravděpodobněji ukazuje na bakteriální povahu zánětu.

Pokud hladina eozinofilů překročí normu, znamená to výraznou alergickou složku onemocnění.

V chronických případech se indikátory nemusí měnit nebo se mírně mění.

rentgenový snímek

Někdy se pacientovi doporučuje provést rentgen hrudníku. V tomto případě s bronchitidou může být plicní vzor výraznější.

U chronické formy onemocnění může radiografie odhalit různé komplikace – emfyzém, bronchiektázie.

Bronchoskopie

Předepsáno pro diagnostiku chronické bronchitidy a komplikované akutní bronchitidy. Metoda umožňuje objasnit povahu zánětu, jeho intenzitu, identifikovat poruchy v bronchiálním stromu, včetně organických lézí. A také získat biologický materiál pro mikrobiologický a cytologický výzkum.

Vyšetření sputa

Předepisuje se pro středně těžké, těžké a komplikované případy akutní bronchitidy, stejně jako chronické bronchitidy. Studie pomáhá stanovit povahu a závažnost zánětlivého procesu a také identifikovat původce onemocnění a jeho citlivost na antibakteriální léky.

Léčba bronchitidy

Léčba onemocnění je zaměřena na odstranění zdroje infekce, zmírnění zánětu, stimulaci procesu vykašlávání a usnadnění dýchání pacienta.

Antibakteriální terapie

V případě nekomplikované virové nebo alergické bronchitidy nejsou antibiotika potřeba. Předepisují se, pokud je onemocnění bakteriální povahy, pokud se objeví komplikace nebo pokud je jejich vysoké riziko.

Potřeba nasazení antibiotik je indikována několikadenním selháním symptomatické a patogenetické terapie a také změnou hlenovitého sputa na hnisavé.

U komplikované akutní nebo těžké chronické bronchitidy lze použít kortikosteroidy a imunomodulátory.

Potlačení mechanismů rozvoje onemocnění

Říká se tomu také patogenetická terapie.

Pacientovi jsou předepsány následující léky:

• Mukolytika. Nezbytné k ředění hlenu a zlepšení jeho vykašlávání.
• Bronchodilatancia (bronchodilatancia). K usnadnění dýchání při dušnosti a ke zmírnění bronchospasmu.

Mukolytika nebo bronchodilatancia se užívají perorálně a také inhalačně. K tomuto účelu můžete použít domácí nebulizér nebo přenosný inhalátor.

Symptomatická léčba

Antipyretika. Zobrazuje se pouze při vysokých hodnotách teploty.

Antitusika. Kašel je ochranný mechanismus k vypuzení infekce z dýchacích cest. Proto jsou léky, které potlačují kašlací reflex, předepisovány pouze v případech dlouhodobých záchvatů, které významně zhoršují kvalitu života pacienta.

Pokud má pacient obstrukci, je zahájena oxygenoterapie.

Fyzioterapie

Elektroforéza s chloridem vápenatým, inhalace, křemen v oblasti hrudníku, masáž hrudníku, dechová cvičení.

Pokud je vzduch v místnosti, kde se pacient nachází, příliš suchý (to se často stává v zimě při parním vytápění), je indikováno neustálé zvlhčování. Faktem je, že suchý vzduch vyvolává vysychání sliznice dýchacího traktu pacienta a v důsledku toho záchvaty kašle.

Pacient také potřebuje pít dostatek tekutin. To je důležité ze dvou důvodů. Za prvé se spolu s tekutinou z těla odstraňují toxiny a za druhé dostatečné množství tekutin v těle podporuje lepší vypouštění hlenů. K tomuto účelu se doporučují teplá alkalická minerální voda, bylinné nálevy z lípy, podbělu, čaje s malinami a medem (pokud není alergie).

Při chronické bronchitidě v období remise je indikována lázeňská léčba. Ve středně těžkých a těžkých případech onemocnění pacienti neustále užívají podpůrné léky zaměřené na zlepšení vodivosti průdušek. Takoví lidé musí dělat dechová cvičení a přestat kouřit.

Komplikace bronchitidy

Následující faktory mohou vést ke komplikacím:

• pozdní zahájení nebo přerušení léčby;
• nedodržování doporučení lékaře;
• raný nebo starý věk;
• doprovodná chronická onemocnění, zejména dýchacího systému, imunodeficience;
• špatné návyky.

Častou komplikací akutní bronchitidy je zápal plic. Vyvíjí se, pokud se zánětlivý proces z průdušek rozšíří do plic.

Infekce se může rozšířit mimo dýchací systém a způsobit zánět výstelky srdce (myokarditida, perikarditida, endokarditida), krevních cév (vaskulitida) nebo ledvin (glomerulonefritida).

Chronická bronchitida se může objevit jako komplikace akutní bronchitidy. Jak bylo řečeno, dlouhodobá a těžká chronická bronchitida vede k nevratným změnám v bronchopulmonálním systému. V důsledku toho se rozvíjí CHOPN, bronchiektázie, plicní emfyzém a hemoptýza.

Prevence bronchitidy

Preventivní opatření zahrnují především celkové posílení imunitního systému, otužování, vzdání se špatných návyků, včasné odstranění zdrojů infekce, fyzickou aktivitu a letní dovolené v letoviscích.

Pokud se nedaří chránit před nemocí, musíte včas vyhledat lékařskou pomoc. Je důležité dokončit kúru předepsanou lékařem v plném rozsahu, bez přerušení léčby, jakmile se budete cítit lépe. Pak se výrazně zvyšuje pravděpodobnost, že bronchitida projde bez následků.

Bronchitida u dětí

Bronchitida u dětí je častým onemocněním v praxi dětského lékaře, zejména po virových onemocněních. Od bronchitidy u dospělých se liší jak v příčinách výskytu, tak ve způsobech léčby.

K onemocnění mají predispozici předčasně narozené děti, děti s vývojovými abnormalitami dýchacího systému a osoby trpící častými infekcemi horních cest dýchacích. Nejčastěji se bronchitida vyskytuje u dětí ve věku 1-3 let. Vysoký výskyt patologie je také pozorován u předškolních dětí, zejména z rodin kuřáků nebo těch, kteří žijí v průmyslových oblastech. Po cca 7 letech se situace zlepšuje.

Kašel, který u školáka trvá déle než 2 týdny, by měl upozornit lékaře i rodiče. Může to být příznak černého kašle. U malých dětí se aspirační bronchitida vyskytuje, když dojde k zánětu v důsledku vstupu potravy do dýchacího traktu.

Vlastnosti a léčba bronchitidy u dětí

Bronchitida u dětí má své vlastní charakteristiky. Jejich dýchací systém je zranitelnější kvůli nedokončenému rozvoji imunity, takže se infekce z horních cest dýchacích rychleji šíří dýchacími cestami. S tím souvisí i větší závažnost zánětlivého procesu.

U dětí je větší pravděpodobnost vzniku akutní bronchitidy, která je spojena s virovou infekcí dolních cest dýchacích. Bakteriální infekce je mnohem méně častá, zejména u zdravých dětí.

Léčba akutní bronchitidy u dětských pacientů je zaměřena na zmírnění symptomů a udržení komfortu. Základem léčby je klid, antipyretika a dostatek tekutin. Léky proti kašli pomáhají vypořádat se s hromaděním hlenu v průduškách.

Dobrým pomocníkem při léčbě je nebulizér. Solný roztok, který rozprašuje, zvlhčuje plíce a usnadňuje odstranění hlenu. Podávání léků s jeho pomocí je však možné pouze podle pokynů lékaře.

Odborníci nedoporučují používat hořčičné náplasti, baňkování a další metody alternativní terapie, protože jejich poškození výrazně převyšuje možný přínos.

Při podezření na bakteriální infekci lze předepsat antibiotika, při podezření na plísňovou infekci lze předepsat antimykotika. Je také důležité, aby rodiče sledovali kvalitu ovzduší a zabránili kouření v blízkosti svého dítěte.

V období rekonvalescence budou užitečné dechová cvičení. V chronických případech onemocnění lze v těžkých případech použít bronchodilatátory, u pacientů s alergiemi jsou předepsány kortikosteroidy.

<strong>Komplikace bronchitidy</strong>

Bronchitida, i když je považována za běžné onemocnění, může vést k závažným komplikacím, zvláště pokud není léčena rychle a úplně. Predisponujícími faktory jsou stavy imunodeficience a kouření. Všechny komplikace jsou obvykle rozděleny do 2 skupin: ty spojené s infekcí (pneumonie, bronchiektázie) a progresí onemocnění (respirační selhání, emfyzém, hemoptýza, pneumoskleróza).

Nejčastější komplikací je přechod do chronické formy. Mezi ohrožené patří malé děti, starší lidé a lidé s oslabeným imunitním systémem.

pneumonie

Pneumonie je jednou z nejnebezpečnějších komplikací, známější jako zánět plic. Děti a starší lidé jsou vystaveni vyššímu riziku vzniku po bronchitidě. Mezi příznaky onemocnění patří vysoká horečka, bolest na hrudi a potíže s dýcháním, zvýšený počet bílých krvinek a ESR. Léčba zahrnuje užívání antibiotik nebo jiných léků podle indikace, pití velkého množství tekutin a odpočinek. Mírný zápal plic lze léčit doma, ale závažnější případy mohou vyžadovat hospitalizaci.

<strong>bronchiální astma</strong>

Bronchiální astma není komplikací, ale často může začít jako obstrukční bronchitida. Pokud již byla stanovena diagnóza, zánět průdušek může vést ke zvýšení příznaků astmatu a vyprovokovat záchvat.

Respirační selhání

Respirační selhání jako komplikace bronchitidy je často zjištěno u lidí s chronickými plicními chorobami. Jeho charakteristické příznaky jsou zrychlené dýchání, bledá kůže, únava a nespavost. Léčba zahrnuje oxygenoterapii a použití bronchodilatancií.

<strong>Prevence bronchitidy</strong>

Preventivní opatření zahrnují především celkové posílení imunitního systému, otužování, vzdání se špatných návyků, včasné odstranění zdrojů infekce, fyzickou aktivitu a letní dovolené v letoviscích.

Pokud se nedaří chránit před nemocí, musíte včas vyhledat lékařskou pomoc. Je důležité dokončit kúru předepsanou lékařem v plném rozsahu, bez přerušení léčby, jakmile se budete cítit lépe. Pak se výrazně zvyšuje pravděpodobnost, že bronchitida projde bez následků.

Každý z nás alespoň jednou za rok trpí nachlazením, často doprovázeným kašlem. A stává se, že při vyšetření lékařem je pacientovi diagnostikována akutní bronchitida. To pacienta často vyděsí. Pojďme se s touto „zákeřnou“ nemocí vypořádat.

Bronchitida – jedná se o zánětlivé onemocnění sliznice průdušek, dýchacích „trubic“ vedoucích do alveolů (koncové části plic pro výměnu plynů). Nějaká statistika. Podle Světové zdravotnické organizace je výskyt akutní bronchitidy přibližně 30 % ročně. Nemoc je jedním z deseti nejčastějších důvodů, proč vyhledat lékařskou pomoc. V Rusku však neexistují žádné jasné standardy pro diagnostiku akutní bronchitidy, která se navíc často vyskytuje pod rouškou ARVI. To vše činí problém této nemoci velmi naléhavým.

Příčiny vzhledu

Nejčastěji je zánět průdušek způsoben viry (chřipkové viry, parainfluenza, rinoviry, koronaviry). V posledních letech se stále častěji objevují případy bronchitidy způsobené chlamydiemi, mykoplazmaty a černým kašlem. V 10 % případů jsou průdušky postiženy bakteriální infekcí. Do této skupiny patří zpravidla děti do 2 let a dospělí nad 60 let. Často dochází ke společnému působení různých patogenů. Neměli bychom však zapomínat na neinfekční původce akutní bronchitidy (vysoké a nízké teploty vzduchu, chemické sloučeniny, alergeny).

Diagnóza onemocnění

Jaký je klinický obraz akutní bronchitidy? Hlavním příznakem je kašel, často suchý, i když může také produkovat hlenovitý a hlenohnisavý sputum. Tělesná teplota může být v normálních mezích nebo může vzrůst na 37,5*-38,0*. Při poškození malých průdušek nebo průdušinek se objevuje dušnost, pocit přetížení na hrudi a „sípavé“ dýchání, což ukazuje na přidání bronchiální obstrukce. Je třeba vzít v úvahu skutečnost, že kašel se může objevit jako pokračování průběhu ARVI nebo jako nezávislý a často jediný příznak. Při vyšetření pacienta lékař poslouchá suché sípání různých zabarvení v plicích. Rentgen hrudníku neodhalí změny v plicní tkáni. V klinickém krevním testu nemusí být žádné změny nebo může být zjištěno mírné zvýšení hladiny leukocytů, neutrofilů a monocytů. Nedostatek příznaků a maskování nemoci jako ARVI tedy diktuje potřebu povinného lékařského vyšetření zkušeným specialistou, aby bylo možné účinně bojovat proti této nemoci.

Vlastnosti léčby <br />

Ve vrcholné fázi onemocnění potřebuje pacient domácí režim, dostatek zásaditého pití, antitusika na suchý kašel, mukolytika na vlhký a při obstrukci průdušek – bronchodilatancia, často ve formě inhalací. Použití antibiotik pro ARVI u lidí starších 55 let s častým kašlem, purulentním sputem a těžkou intoxikací je zcela oprávněné.
Akutní bronchitida v průměru trvá 7-10 dní. Pacienti nevyžadují hospitalizaci. Výjimkou jsou pacienti s obstrukční bronchitidou a akutní bronchiolitidou. Bez ohledu na charakteristiku průběhu musí akutní bronchitida skončit do 21 dnů, jinak se její průběh protáhne. Přes zdánlivou jednoduchost a snadnost samozřejmě akutní bronchitida rozhodně vyžaduje lékařské vyšetření a léčbu, protože mohou nastat komplikace v podobě zápalu plic, chronické bronchitidy, bronchiálního astmatu a dalších závažných onemocnění.

Rada od lékaře

Nejlepší způsob, jak se vyhnout akutní bronchitidě, je praktikovat prevenci. Zakladatel vědecké medicíny Hippokrates ve svých slavných „Pokynech“ požaduje, aby lékař „se dobře staral o zdravé, aby neonemocněli“.

Aby se zabránilo akutní bronchitidě, doporučení odborníka jsou následující:

• vyhnout se hypotermii;
• léčit ARVI včas;
• dělat kalení;
• nekuřte.

Pokud jste se nemoci nemohli vyhnout, doporučujeme ihned konzultovat praktického lékaře nebo pneumologa, abyste předešli komplikacím.

Služby

• Nemoci kloubů
• Zavolání terapeuta k vám domů
• Lékařské vyšetření pro dospělé
• Léčba arteriální hypertenze (hypertenze)
• Léčba aterosklerózy (klouby, končetiny, cévy)
• Léčba astmatu
• Léčba hypertenze 2 a 3 stupně
• Léčba bolestí hlavy a závratí
• Léčba dorzalgie
• Léčba anémie z nedostatku železa (IDA)
• Léčba kolitidy
• Léčba akutních respiračních virových infekcí a chřipky
• Léčba pneumonie
• Léčba anginy pectoris
• Léčba terapeutických onemocnění
• Léčba cystitida
• Léčba žaludečních a duodenálních vředů
• urolitiáza
• Evidence nemocenské
• Registrace a vystavení lékařských posudků na koupaliště
• Příprava lékařské dokumentace (získání lékařských potvrzení)
• Registrace lázeňských karet
• Lékařské prohlídky před a po cestě
• Rehabilitace po koronaviru
• Osvědčení Státního inspektorátu bezpečnosti provozu (jízdní komise)
• Pomoc se získáním voucheru
• Osvědčení ve formuláři 086/U (zaměstnání, přijetí do vzdělávacích institucí)