Hypoglykemické kóma (inzulinový šok): příznaky, algoritmus neodkladné péče

U diabetes mellitus, jakéhokoli typu diabetu, jsou nejčastější akutní komplikace hypoglykémie (hypoglykemické kóma) a ketoacidotické kóma nebo stav.

Hypoglykémie (hypoglykemické kóma)

Hypoglykémie (pokles glykémie pod 3 mmol/l) se rozvíjí rychle, někdy téměř náhle. Vyznačují se následujícími příznaky:

• Zvýšené pocení
• Silná slabost, která se objeví náhle
• Třes v těle
• Srdeční búšení
• Hladomor

Stojí za zmínku, že ne všechny tyto příznaky se mohou objevit současně. Mohou se také objevit nějaké „vlastní“ pocity, které si pacient během nemoci poznamená. Například mravenčení a necitlivost v nose, jazyku nebo horním rtu. Někdy se hypoglykémie nemusí ihned projevit žádnými příznaky, zvláště u pacientů s dlouhodobě trvajícím diabetem, a to je nebezpečné. Pokud se hypoglykemie nezastaví, může se vyvinout hypoglykemické kóma, kdy pacient nemůže samostatně provést nezbytná opatření k léčbě hypoglykemie. Hypoglykémii je tedy potřeba co nejrychleji zmírnit a to je potřeba udělat správně. Chcete-li rychle zvýšit hladinu cukru v krvi, musíte přijmout rychle stravitelné sacharidy: 4-5 kusů cukru, med, džem, sladké ovocné nápoje nebo limonády v množství 200 ml. Důležitým pravidlem: Pacient s diabetem, který je léčen léky snižujícími hladinu glukózy, by měl vždy nosit snadno stravitelné sacharidy s sebou. Nutno podotknout, že v takových situacích je nejvýhodnější použít kostkový cukr nebo džus nebo limonádu. Med je nepohodlný na dávkování, špatně se přenáší, bonbóny se špatně žvýkají (karamel), případně mohou obsahovat látky, které zpomalují vstřebávání sacharidů (čokoláda, sojové bonbóny).

Při těžké hypoglykémii (otupělost s neschopností přiměřeně samostatné činnosti nebo úplná ztráta vědomí – hypoglykemické kóma) si pacient nedokáže pomoci. Pokud je vědomí stále zachováno, musíte mu dát něco k pití nebo ho nakrmit sladkostmi (viz výše). V případě kómatu zavolejte sanitku.

Opakovaná hypoglykémie vyžaduje povinnou konzultaci s lékařem.

Ketoacidotické kóma nebo stav

Tento stav se naopak vyskytuje při zvýšené hladině cukru. Jedná se o akutní komplikaci onemocnění způsobenou absolutním nebo výrazným relativním nedostatkem inzulínu v důsledku nedostatečné inzulínové terapie nebo jeho zvýšené potřeby. Faktory, které vyvolávají rozvoj ketoacidotického kómatu:

• Nedostatečná dávka nebo vynechání injekce inzulínu (nebo užívání tabletových léků na snížení glukózy)
• Zrušení terapie snižující hladinu glukózy bez povolení
• Porušení techniky podávání inzulínu
• Doprovodná jiná onemocnění (infekce, úrazy, operace, těhotenství, infarkt myokardu, mrtvice, stres atd.)
• Zneužití alkoholu
• Užívání některých léků – glukokortikosteroidy atd.

Ketoacidotický stav a následně kóma se vyvíjí postupně, od několika hodin až po několik dní. Obavy zahrnují silné sucho v ústech, žízeň a časté močení, což ukazuje na zvyšující se dekompenzaci diabetu. Může být zaznamenán úbytek tělesné hmotnosti, také v důsledku nekompenzovaného průběhu onemocnění po určitou dobu. S progresí ketoacidózy se objevují příznaky, jako je nevolnost a zvracení, které u pacienta s diabetem diktují nutnost povinného testování acetonu v moči. Pacienti si mohou stěžovat na silné bolesti břicha. Typickým klinickým příznakem rozvíjejícího se kómatu je časté hluboké dýchání (Kussmaulovo dýchání), často s pachem acetonu ve vydechovaném vzduchu. V testech je zvýšení cukru obvykle více než 15-17 mmol/l.

Při léčbě tohoto stavu existují čtyři hlavní pozice:

• inzulínová terapie;
• obnovení ztracené tekutiny;
• korekce metabolismu minerálů a elektrolytů;
• léčba nemocí vyvolávajících kóma a komplikací ketoacidózy.

V každém případě je důležité, aby pacient věděl, že dlouhodobá dekompenzace diabetu by se neměla nechat a včas se poradit s lékařem.

U diabetes mellitus jsou možné akutní komplikace ve formě diabetické ketoacidózy, hyperosmolárních, neketotických, neacidotických hypoglykemických stavů, které mohou způsobit kóma, pokud se pacientům nedostane včasné pomoci. Léčba pacientů s ketoacidotickým kómatem, které je častější než jiné komplikace, zahrnuje podávání rychle působícího inzulínu, náhradu tekutin, drenáž žaludku, náhradu elektrolytů a léčbu související patologie. Při ketoacidóze je indikována dieta č. 9 s omezením tuků; Jednou denně je dovoleno pít sladký čaj, dokud aceton nezmizí z moči.

Klíčová slova

Plný text

U diabetes mellitus jsou možné akutní komplikace ve formě diabetické ketoacidózy, hyperosmolárních, neketotických, neacidotických hypoglykemických stavů, které mohou způsobit kóma, pokud se pacientům nedostane včasné pomoci. Léčba pacientů s ketoacidotickým kómatem, které je častější než jiné komplikace, zahrnuje podávání rychle působícího inzulínu, náhradu tekutin, drenáž žaludku, náhradu elektrolytů a léčbu související patologie. Při ketoacidóze je indikována dieta č. 9 s omezením tuků; Jednou denně je dovoleno pít sladký čaj, dokud aceton nezmizí z moči.

Taktika podávání inzulínu. První dávka inzulínu je předepsána v závislosti na stupni ketoacidózy, věku, tělesné hmotnosti pacienta a velikosti hyperglykémie. Rychle působící inzulín (actrapid, insulrap atd.) by měl být podáván pouze intravenózně, dokud se pacient neprobudí z komatózního stavu, protože poločas inzulínu podaného intravenózně je 3-4 minuty. Jednorázový systém musí být nejprve promyt 100 ml fyziologického roztoku s přídavkem 10-12 jednotek. rychle působící inzulín, který je částečně fixován na skle a inaktivován. Dlouhodobé zkušenosti s používáním inzulínu v komatózních stavech u pacientů s diabetes mellitus nám umožňují doporučit následující přibližný výpočet potřebné jednotlivé dávky (viz tabulka). K tomu je třeba ukazatel glykémie (mmol/l) vynásobit příslušným koeficientem.

Stanovení jednorázové dávky inzulinu při léčbě ketoacidotického kómatu

Dávka inzulínu (jednotky)

Poznámka: Bez ohledu na hladinu glykémie by pak dávka inzulinu měla být více než 200 jednotek. Nejsou zavedeny najednou.

Jedna polovina vypočítané dávky by měla být podána intravenózně tryskovým proudem a druhá polovina intravenózním kapáním po dobu 1-2-4 hodin: při hladinách glukózy v krvi nad 30-35 mmol/l – do jedné hodiny nad 22-26 mmol /l – 2 hodiny, 18-20 mmol/l – 4 hodiny. Kromě toho, 2 hodiny po první injekci je citlivost pacienta na lék určena stupněm poklesu hladiny glukózy: lze ji považovat za dobrou, pokud po této době hladina glukózy v krvi klesne o více než 25 %, jinak existuje inzulínová rezistence. Pokud je k dispozici posledně jmenovaný, měl by být inzulin znovu podán 2 hodiny po jeho první injekci. Při poklesu glykémie na 12–14 mmol/l je třeba dávku inzulinu výrazně snížit a podávat ji pouze kapáním po dobu 2–4 hodin, snížit rychlost, aby se předešlo otoku mozku. Za stejným účelem by měla být hladina glukózy v krvi během prvního dne udržována v rozmezí 10-13 mmol/l.

Následně by měly být dávky krátkodobě působícího inzulínu rozloženy během dne v poměru 3:2:1 s povinným předpisem 4-6-8 jednotek. ve 22 hodin nebo v 5 hodin ráno. Například hladina glukózy v krvi ráno po probuzení z kómatu je 14 mmol/l. Přibližná dávka inzulínu je 10 jednotek. (viz tabulka): před snídaní – 10 jednotek, před obědem – 6, před večeří – 4, ve 22:5 nebo v 4:3 – 6. Na vrcholu účinku inzulínu (v průměru po 7 hodinách) po každé injekci Stanovíme obsah glukózy v krvi a upravit dávku léku. Na vrcholu maximální akce. inzulin, hladina glukózy by měla být rovna XNUMX-XNUMX mmol/l.

Rehydratace a náhrada ztracených elektrolytů. Podle závažnosti klinického obrazu hypertonické dehydratace organismu lze vypočítat tři stupně nedostatku tekutin: 1. stupeň – nedostatek do 1-2 litrů (žízeň, oligurie), 2. – do 3-5 litrů (žízeň). , oligurie, suchá kůže, sliznice a jazyk, celková slabost), 3.—do 7-8 litrů. (porucha vědomí, pokles krevního tlaku; výpočet deficitu tekutin je třeba provést po vyloučení mozkového edému).

V prvních 2 hodinách je nutné podat 2 litry tekutin při hyperosmolaritě v prvních 1-2 hodinách 2-3 litry s 300 ml Ringerova roztoku – ještě před získáním výsledků obsahu glukózy s; přidání 100 mg kokarboxylázy, poté 500 ml během 2-3 hodin, poté 250 ml každou hodinu. Celkový objem tekutiny je od 2-5 do 6-12 litrů za první den (s hyperosmolaritou).

V případě vysoké glykémie by měl být roztok glukózy podán 2 hodiny po injekci první dávky inzulínu ve formě 5-10% roztoku. Denní množství glukózy, když není příjem potravy možný, je 120 g na 40 jednotek. inzulín. Na každých 5 g glukózy přidejte 1 jednotku. inzulín.

Podávání roztoku chloridu draselného by mělo začít 2 hodiny po první injekci inzulínu nebo okamžitě, pokud se objeví klinické příznaky hypokalemie. Ke stabilizaci jeho hladiny v plazmě pacienta v komatózním stavu obvykle stačí 4-12 g (někdy až 20 g), což se provádí během 2-3 dnů. Vzhledem k obtížnosti stanovení nedostatku draslíku by léčba měla být prováděna s ohledem na následující:

—denní potřeba draslíku u dospělých je 4,4–5,9 g;

—maximální denní dávka by neměla být vyšší než 0,15–0,2 g/kg;

— rychlost podávání chloridu draselného není vyšší než 1,4 g za hodinu;

—horní hranice draslíku v roztocích je asi 3 g/l. 4

Intravenózně se podává 0,6% roztok chloridu draselného nebo 1% roztok chloridu draselného v 5% roztoku glukózy nebo 2-3 g chloridu draselného se přidají do litru fyziologického roztoku nebo 10% roztok draslíku. chlorid se podává perorálně, jedna polévková lžíce každou hodinu po dobu 3-4 hodin nebo Panangin 2 tablety každé 2-3 hodiny (první den až 8 tablet). Celková dávka roztoku chloridu draselného podaná během prvního dne po probuzení pacienta z kómatu dosahuje 4-6 g (denní lidská potřeba draslíku). Nezbytné je monitorování srdce a kontrola EKG, stanovení hladin draslíku a sodíku v krevním séru a erytrocytech.

Kontraindikace podávání draslíku: oligurie, anurie, hyperkalémie, adrenální insuficience, těžká acidóza, extrémní dehydratace.

V případě hypokalemické krize se podávají 2 g chloridu draselného intravenózně v 5% roztoku glukózy po dobu 15 minut pod kontrolou srdečního monitoru. Srdeční glykosidy zhoršují hypokalémii, proto se v případě potřeby podávají předem přípravky s draslíkem.

Alkalizační terapie. Korekce acidózy se provádí o něco později. Acidóza u diabetu je důsledkem nedostatku inzulínu. Velký význam v boji s acidózou má inzulinoterapie s náhradou tekutin. Terapie hydrogenuhličitanem sodným se v současnosti používá pouze tehdy, když kardiovaskulární poruchy vyžadují urgentní korekci acidózy. Jeho unáhlená kompenzace přispívá ke zvýšené metabolické acidóze v centrálním nervovém systému a edému mozku a také ke vzniku hypokalemie. Podávání hydrogenuhličitanu sodného by mělo být prováděno pod kontrolou pH krve – 100-150-200 ml 4% roztoku při pH pod 7,1 (zejména pokud 2 hodiny po injekci první dávky inzulínu nedochází ke zlepšení podmínky zotavení z metabolické acidózy). Na každých 200 ml 4% roztoku hydrogenuhličitanu sodného je potřeba 100-150 ml 1% roztoku chloridu draselného. Podávání hydrogenuhličitanu sodného se zastaví, když je pH vyšší než 7,1. Je lepší zavést 200-400 ml geod.

Léčebná opatření v případě kolapsu. V případě kolapsu se předepisuje chlorid draselný, mesaton (1,0) intravenózně, 0,2% norepinefrin (1,0) intravenózně a 500 ml transfuzní tekutiny nebo 0,5% dopamin intravenózně kapáním v dávce, která udržuje normální krevní tlak a nezpůsobuje nežádoucí účinky. z kardiovaskulárního systému. K normalizaci krevního tlaku je zapotřebí hydrokortison, ale je třeba si uvědomit, že tento lék zhoršuje hypokalémii, takže jej lze podávat pouze v extrémních případech, kdy je konvenční terapie neúčinná. Polyglucin a rheopolyglucin se u těžké hyperosmolarity nedoporučují.

Lékařská taktika pro akutní břicho. V případě akutního břicha je nutná okamžitá pomoc chirurga pro sledování pacienta po dobu 1-2 hodin. Při akutní chirurgické patologii a dekompenzaci diabetes mellitus není glykémie příliš vysoká (do 16-18 mmol/l, stopy nebo 2+ acetonu v moči), u diabetického kómatu s akutním břichem je srovnatelně vyšší. reakce na aceton v moči je ostře pozitivní. Do 2 hodin při adekvátní léčbě pacienta obraz akutního břicha regreduje a u akutní chirurgické patologie se zvyšuje.

Léčba gastrointestinálního krvácení. V případě krvácení, které lze pozorovat během diabetického kómatu, nebyla vyvinuta taktika léčby, protože patogeneze této komplikace není jasná. Patogeneze krvácení v kómatech je zřejmě multifaktoriální: syndrom DIC, jaterní dysfunkce, permeabilita cévní stěny aj. Dříve se doporučovalo podávat 1% vikasol (1,0) intramuskulárně 2-3x denně do zastavení krvácení. V takových případech je vhodné předepsat antiagregancia a další léky odstraňující blokádu mikrocirkulace, inhibitory proteáz (trasylol, contrical aj.), inhibitory plazminogenu (ε-ACC aj.), hemodynamické krevní náhrady (rheopolyglucin aj.) , substituční plazmoterapie, přímá krevní transfuze. Otázka potřeby podávání heparinu nebyla studována.

Taktika pro edém mozku. Mozkový edém je tzv. sekundární šok, syndrom nerovnováhy. Někdy, během procesu přivádění pacienta z komatózního stavu, v případě prudkého poklesu hladiny glukózy v krvi a rychlého zavedení velkého množství tekutiny, zejména hydrogenuhličitanu sodného, ​​v podmínkách hypokalemie, edému mozku („cerebrální “koma) je možný. Známkou jejího rozvoje v diabetickém kómatu je výskyt svalových záškubů, psycho-emocionální úzkosti, následně křečí až decerebrační rigidity s normálními nebo zvýšenými hladinami glukózy. Cerebrálnímu edému se lze vyhnout postupným snižováním osmolarity krve (glukózy), opatrným používáním hypotonických roztoků a včasným podáváním preparátů draslíku. Když ketoacidotické kóma přechází v „cerebrální“ kóma, doporučuje se léčit pacienta společně s neurologem. Hladiny glukózy v krvi by se měly pohybovat v rozmezí 11–13 mmol/l. Provádí se dehydratace (manitol, lasix) s následným zavedením tekutiny rychlostí ne více než 10-15 kapek za minutu v množství nepřesahujícím denní diurézu, jinak se zvýší mozkový edém. Doporučuje se použití efedrinu a glukokortikoidů. Je třeba si uvědomit, že je snazší zabránit mozkovému edému během kómatu, než pacienta z tohoto stavu vyvést.

Při jakémkoli diabetickém kómatu jsou indikována širokospektrá antibiotika parenterálně k potlačení případné doprovodné infekce. Při propouštění pacienta z diabetického kómatu musí lékař zůstat u pacienta alespoň 5-6 hodin, protože mnoho jeho komplikací je diagnostikováno klinicky a vyžadují okamžitou korekci.

Vlastnosti léčby hyperosmolárního, neketotického, neacidotického kómatu. V tomto kómatu není třeba podávat hydrogenuhličitan sodný, protože pH se mírně mění a aceton se v moči prakticky nedetekuje. Nalévá se velké množství tekutiny (až 8-12 litrů), zejména v prvních 4-6 hodinách přivedení pacienta z kómatu. Použití hypotonických roztoků (3% roztok glukózy a 0,45% roztok chloridu sodného) je kontroverzní otázkou. Následná taktika pro probuzení pacienta z kómatu je stejná jako u ketoacidotického kómatu.

Vlastnosti léčby hyperlaktacidemického kómatu. V případě hyperlaktacidemického kómatu, pod kontrolou pH krve, je nutné podat velké množství hydrogenuhličitanu sodného a hemodezu. Pokud se pH zvýší nad 7,1, podávání hydrogenuhličitanu sodného se zastaví a kyslík je předepsán v jakékoli formě. Pokud je koncentrace kyseliny mléčné v krvi vysoká, je indikována hemodialýza. Následná taktika léčby pacientů je stejná jako u ketoacidotického kómatu.

Léčba hypoglykemického kómatu. Je nutné naléhavé zavedení lehce stravitelných sacharidů. Při prvních příznacích hypoglykémie je třeba pacienta okamžitě nakrmit nebo dát něco k pití s ​​povinným zařazením sacharidů (chléb, kaše, brambory, cukr, glukóza atd.). Pokud to není možné, podává se najednou intravenózně 40% roztok glukózy o objemu 20 až 80 ml. Takové množství je nutné k tomu, aby pacient znovu nabyl vědomí. Pokud se tak nestane, tak do 10 minut je diagnóza upřesněna: stanoví se hladina glukózy v krvi, společně s neurologem se rozhodne otázka možnosti mozkového edému, podkožně se podá 0,1% adrenalin (0,5-1,0). nepřítomnost zvýšeného krevního tlaku. V případě potvrzení diagnózy hypoglykémie lze pacientovi znovu intravenózně podat 40–60 ml 40% roztoku glukózy. V případě mozkového edému je pravděpodobné, že bude provedena spinální punkce a dehydratační terapie (opatrně!) Následná taktika pro vyvedení pacienta z tohoto stavu je popsána výše. Pokud je pacient ve stavu intoxikace alkoholem, je mnohem obtížnější ho dostat z hypoglykemického kómatu, protože alkohol snižuje hladinu glukózy v krvi. V každém případě výsledek této komplikace do značné míry závisí na rychlosti jednání lékaře.