Hepatitida B – příčiny, příznaky, léčba a prevence hepatitidy B

Hepatitida B je častou příčinou chronické hepatitidy. Pacienti nemusí mít žádné příznaky nebo mohou mít nespecifické příznaky, jako je únava a malátnost. Diagnóza se provádí na základě sérologických testů. Bez léčby často vzniká cirhóza a riziko vzniku hepatocelulárního karcinomu se zvyšuje i bez cirhózy. Antivirotika nemoc neléčí, ale mohou virus obsahovat.

• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |
• Další informace |

Hepatitida trvající > 6 měsíců se obvykle nazývá chronická hepatitida, i když tato doba trvání je libovolná.

Akutní hepatitida B se stává chronickou přibližně v 5-10 % případů u všech pacientů s dobrou imunitou. Čím mladší je však věk, kdy se akutní hepatitida B rozvine, tím vyšší je riziko rozvoje chronické hepatitidy B.

Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) odhaduje, že 862 000 lidí ve Spojených státech má chronickou hepatitidu B ( 1 ). Světová zdravotnická organizace (WHO) odhaduje, že na celém světě trpí chronickou hepatitidou B přibližně 257 milionů lidí ( 2 ).

Chronická hepatitida B může vymizet bez léčby (vzácně), rychle progredovat nebo pomalu progredovat do cirhózy v průběhu desetiletí. Řešení často začíná dočasným zvýšením závažnosti onemocnění a vede k sérokonverzi antigenu hepatitidy Be (HBeAg) na protilátku proti hepatitidě Be (anti-HBe), následovanou ztrátou povrchového antigenu hepatitidy B (HBsAg).

Chronická infekce HBV, dokonce i bez cirhózy, zvyšuje riziko hepatocelulárního karcinomu.

Koinfekce virem hepatitidy D (HDV) způsobuje nejtěžší formu chronické infekce HBV, přičemž cirhóza se rozvine u 70 % pacientů bez léčby.

Obecné referenční materiály

1. 1. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC): Zdroje hepatitidy B pro zdravotníky. Zpřístupněno 17. června 2024.
2. 2. Světová zdravotnická organizace (WHO): Hepatitida B. Přístup 17. června 2024.

Příznaky a příznaky chronické hepatitidy B

Příznaky chronické hepatitidy B se liší v závislosti na stupni základního poškození jater.

Mnoho pacientů, zejména dětí, je asymptomatických. Obecná malátnost, anorexie, únava jsou však běžné příznaky, někdy s nízkou horečkou a nespecifickým diskomfortem v horní části břicha. Žloutenka obvykle chybí.

Často jsou první příznaky:

• Příznaky chronického onemocnění jater nebo cirhózy (např. splenomegalie, pavoučí névy, palmární erytém)
• Komplikace jaterní cirhózy (např. portální hypertenze, ascites, encefalopatie)

Extrahepatální projevy mohou zahrnovat polyarteritis nodosa a glomerulonefritidu.

Diagnóza chronické hepatitidy B

• Sérologické vyšetření
• Biopsie jater

Diagnóza chronické hepatitidy B je podezřelá, pokud má pacient některý z následujících příznaků:

• Přítomnost klinických příznaků a příznaků charakteristických pro onemocnění
• Náhodný objev zvýšených hladin aminotransferáz
• Dříve diagnostikovaná akutní hepatitida

Diagnóza je potvrzena průkazem pozitivního povrchového antigenu hepatitidy B (HBsAg) a IgG protilátek proti jádrovému antigenu hepatitidy B (IgG anti-HBc) a negativních IgM protilátek proti HBc (viz tabulka Sérologie hepatitidy B) a stanovením DNA viru hepatitidy B (kvantitativní stanovení HBV DNA).

Sérologická diagnostika hepatitidy B*

Sérologická diagnostika hepatitidy B*

Akutní infekce HBV

Chronická infekce HBV

Předpokládaná infekce HBV †

* Protilátky proti viru hepatitidy D (anti-HDV) by měly být stanoveny, pokud sérologické testy potvrdí HBV a je závažná.

†Pacienti, kteří se zotavili z infekce HBV.

‡ Anti-HB jsou jediné protilátky, které také ukazují, že očkování proti HBV bylo dokončeno.

Anti-HBc = znamená protilátky proti jádrovému antigenu, anti-HBe = protilátky proti HBeAg; anti-HBs = znamená protilátky proti HBsAg; HBeAg znamená antigen viru hepatitidy B; HBsAg = znamená povrchový antigen hepatitidy B, HBV = znamená virus hepatitidy B.

V případě potvrzení chronické hepatitidy B se obvykle provádí vyšetření na antigen HBe (HBeAg) a protilátky proti antigenu HBe (anti-HBe), které určí prognózu onemocnění a předepíše antivirovou terapii. Pokud je sérologicky potvrzená infekce hepatitidy B závažná nebo pokud pacienti patří do známé rizikové skupiny (např. pacienti s HIV infekcí, injekční uživatelé drog, muži, kteří mají sex s muži, nebo přistěhovalci z oblastí s vysokou endemicitou a případně HBsAg pozitivní v pacientům s nízkými hladinami HBV DNA, ale vysokými hladinami ALT, se měří protilátky proti viru hepatitidy D (anti-HDV).

Kvantitativní testování HBV DNA (virová zátěž) se také používá před léčbou a během léčby k posouzení odpovědi.

K posouzení stupně fibrózy po diagnóze chronické hepatitidy B se provádí neinvazivní vyšetření fibrózy (FIB-4 index, ultrasonografie a elastografie).

Občas se provádí biopsie, aby se posoudil rozsah poškození jater a vyloučily se jiné příčiny onemocnění jater. Jaterní biopsie je nejužitečnější v případech, které nesplňují jasná doporučení pro léčbu (viz také Aktualizace prevence, diagnostiky a léčby chronické hepatitidy B: Hepatitis B Practice Guidelines z roku 2018 od American Association for the Study of Liver Diseases ).

Další studie

Testy jaterních funkcí jsou nezbytné, pokud nebyly dříve provedeny. Patří mezi ně stanovení hladin aspartátaminotransferázy (AST), alaninaminotransferázy (ALT) a alkalické fosfatázy v krevním séru.

K posouzení funkce jater a závažnosti onemocnění by měly být provedeny další testy; Patří mezi ně sérový albumin, bilirubin, krevní destičky a protrombinový čas/mezinárodní normalizovaný poměr (PT/INR).

Pacienti by měli být také testováni na infekci HIV a hepatitidu C, protože cesty přenosu těchto infekcí jsou podobné.

Pokud jsou u chronické hepatitidy příznaky kryoglobulinémie, pak je nutné měřit hladiny revmatoidního faktoru a kryoglobulinů. Vysoký revmatoidní faktor a nízké hladiny komplementu jsou charakteristické pro kryoglobulinémii.

Screening komplikací

Pacienti s chronickou infekcí HBV by měli být každých 6 měsíců vyšetřeni ultrazvukem a měřením sérového alfa-fetoproteinu na hepatocelulární karcinom, ačkoli užitečnost této praxe, zejména měření alfa-fetoproteinu, je kontroverzní (1).

Diagnostické reference

1. 1. Aghoram R, Cai P, Dickinson JA: Ultrasonografie alfa-fetoproteinu a/nebo jater pro screening hepatocelulárního karcinomu u pacientů s chronickou hepatitidou B. Cochrane Database Syst Rev 2012(9):CD002799, 2012. doi: 10.1002/14651858.CD002799.pub2

Léčba chronické hepatitidy B

• Antivirotika
• Někdy transplantace jater

Antivirová léčba indikováno u pacientů s chronickou hepatitidou B a jedním nebo více z následujících:

• Zvýšené hladiny aminotransferáz
• Zvýšená virová zátěž u hepatitidy B
• Klinické příznaky nebo výsledky biopsie naznačují progresivní onemocnění

Hlavním cílem léčby je eliminace HBV DNA ( 1 ). Léčba může někdy vést ke ztrátě antigenu HBV e (HBeAg), nebo ještě vzácněji ke ztrátě povrchového antigenu (HBsAg). Většina pacientů s chronickou hepatitidou B však vyžaduje léčbu po neomezenou dobu. Tyto léky nemohou vyléčit nemoc.

Předčasné přerušení léčby může vést k relapsu se závažným klinickým průběhem. Léčba však může být zastavena, pokud nastanou následující:

• HBeAg se přeměňuje na protilátky proti HBeAg (anti-HBe).
• Testy HBsAg jsou negativní.

Proti hepatitidě B je účinných několik antivirotik, ale v současnosti se doporučují pouze 4: entekavir, tenofovir-disoproxyl-fumarát, tenofovir-alafenamid a pegylovaný interferon-alfa (peginterferon alfa). Adefovir, interferon alfa, lamivudin a telbivudin byly používány dříve, ale již se nedoporučují jako léky první volby kvůli zvýšenému riziku nežádoucích účinků a lékové rezistenci.

Terapie první linie obvykle prováděny jedním z následujících léků:

• Perorální antivirotika, jako je entekavir (nukleosidový analog) a adefovir (nukleotidový analog)
• Pegylovaný interferon alfa

Perorální antivirotika mají málo vedlejších účinků a mohou být předepisována pacientům s dekompenzovaným onemocněním jater. Potenciálním nežádoucím účinkem je laktátová acidóza a pokud existují klinické obavy, je třeba zkontrolovat hladiny kyseliny mléčné. Nebylo prokázáno, že by kombinovaná léčba byla lepší než monoterapie. Pacienti by měli být před zahájením léčby testováni na HIV.

Pokud mají pacienti s HBeAg-pozitivní chronickou hepatitidou nedetekovatelný HBsAg a dochází u nich k sérokonverzi HBeAg, mohou antivirotika vysadit. Pacienti s HBeAg-negativní chronickou HBV potřebují téměř vždy užívat antivirotika k potlačení viru. Protilátky proti HBeAg si již vytvořili, a tak jediným kritériem pro ukončení léčby bude, pokud se HBsAg stane v testech nedetekovatelným.

Entecavir má vysokou antivirovou aktivitu a rezistence k ní je vzácná. Je považován za lék první volby pro léčbu infekce HBV. Entecavir je účinný proti kmenům odolným vůči adefoviru. Dávka je 0,5 mg perorálně jednou denně; avšak pro ty, kteří dříve užívali nukleosidové analogy – 1 mg perorálně 1krát denně. U pacientů s renální insuficiencí by měla být dávka snížena. Závažné nežádoucí účinky jsou vzácné, ačkoli bezpečnost během těhotenství nebyla stanovena.

tenofovir nahradil adefovir (starší nukleotidový analog) jako lék první volby. Tenofovir je nejúčinnější perorální antivirotikum proti hepatitidě. Odpor proti němu je minimální. Má málo vedlejších účinků. Existují 2 formy tenofoviru:

• Tenofovir disoproxil fumarát (TDF)
• Tenofovir alafenamid (TAF)

Pokud je clearance kreatininu snížena, může být nutné snížit frekvenci dávkování TDF. Mezi potenciální vedlejší účinky patří nefropatie, Fanconiho syndrom a osteomalacie. Pokud je u pacientů riziko rozvoje selhání ledvin, měla by být alespoň jednou ročně kontrolována clearance kreatininu, sérového fosfátu a hladiny glukózy a bílkovin v moči. Pokud mají pacienti v anamnéze zlomeniny nebo rizikové faktory pro osteopenie, je třeba vzít v úvahu výsledky testování hustoty kostí na začátku léčby a během léčby.

Pokud se clearance kreatininu sníží, frekvence dávkování se nezmění. Tenofovir-disoproxyl-fumarát (TDF) má podobnou účinnost jako TAF, ale druhý jmenovaný je bezpečnější pro použití u pacientů s obavami z nefrotoxicity nebo kostní denzity. Před léčbou a během ní by měly být monitorovány hladiny kreatininu a fosforu v séru, clearance kreatininu a hladiny glukózy a bílkovin v moči.

Pegylovaný interferon alfa lze použít místo interferonu alfa. Pegylovaný interferon alfa se podává jednou týdně po dobu 48 týdnů. Nežádoucí účinky jsou podobné jako u interferonu alfa, ale jsou poněkud méně výrazné. Více než 40 % pacientů užívajících pegylovaný interferon alfa uvádí únavu, horečku, myalgii a bolesti hlavy. Další potenciální vedlejší účinky zahrnují poruchy nálady, cytopenie a autoimunitní poruchy.

Kontraindikace pegylovaného interferonu alfa zahrnují stavy, jako jsou:

• Dekompenzované onemocnění jater
• Autoimunitní hepatitida
• Renální nedostatečnost
• Imunosuprese
• Transplantace parenchymatózních orgánů
• Cytopenie

K hodnocení pacientů užívajících pegylovaný interferon alfa by měly být použity následující testy:

• Kompletní krevní obraz (měsíčně každé 3 měsíce)
• Hladina hormonu stimulujícího štítnou žlázu (každé 3 měsíce)
• Klinické sledování autoimunitních, ischemických, neuropsychiatrických a infekčních komplikací
• Stanovení hladiny kyseliny mléčné, pokud existuje klinické podezření
• HIV test před zahájením léčby

Můžete zvážit použití nepreferovaná antivirotika (adefovir, lamivudin, telbivudin, interferon alfa), pokud nejsou k dispozici výše uvedené léky.

Adenovir je nukleotidový analog. Dávkování: 10 mg perorálně jednou denně. Není to preferovaná léčba první volby kvůli riziku selhání ledvin a laktátové acidózy.

lamivudin (nukleosidový analog), kvůli riziku vzniku rezistence a snížené účinnosti ve srovnání s novějšími antivirotiky, již není považován za lék první volby pro infekci HBV. Dávkování je 100 mg perorálně jednou denně; způsobuje málo vedlejších účinků.

telbivudin Je to nukleosidový analog, účinnější a silnější než lamivudin, ale také si vytváří vysoký stupeň rezistence. Není to lék první volby. Dávkování je 600 mg perorálně jednou denně.

Může použít interferon alfa , ale již není považován za terapii první volby a je obvykle nahrazen pegylovaným interferonem alfa.

Transplantace jater je třeba vzít v úvahu v konečné fázi onemocnění jater způsobené HBV. U pacientů s infekcí HBV zlepšuje prognózu po transplantaci jater dlouhodobé užívání perorálních antivirotik první linie a předléčení imunoglobulinem proti hepatitidě B (HBIG). Přežití je u jiných indikací stejné nebo lepší než po transplantaci a recidiva hepatitidy B je minimalizována.

Léčebné reference

1. 1. Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ a kol.: Aktualizace prevence, diagnózy a léčby chronické hepatitidy B: Pokyny AASLD 2018 pro hepatitidu B. Hepatology 67(4):1560-1599, 2018. doi: 10.1002/hep.29800

Základy

• Akutní hepatitida B se stává chronickou u přibližně 5–10 % pacientů. Riziko je nejvyšší u mladých lidí (90 % u kojenců, 25 až 50 % u dětí ve věku 1 až 5 let a asi 5 % u dospělých).
• Příznaky se liší v závislosti na rozsahu poškození jater.
• Antivirová léčiva mohou zlepšit jaterní funkční testy a histologii jater a zpomalit progresi cirhózy, ale léčba může být celoživotní; S použitím nových léků dává rezistence na ně méně důvodů k obavám.
• U dekompenzované cirhózy jater způsobené hepatitidou B může být nutná transplantace jater.

doplňující informace

Níže jsou uvedeny zdroje v anglickém jazyce, které mohou být informativní. Vezměte prosím na vědomí, že příručka nenese odpovědnost za obsah těchto zdrojů.

1. Ultrazvuk alfa-fetoproteinu a/nebo jater pro screening hepatocelulárního karcinomu u pacientů s chronickou hepatitidou B: Tato studie hodnotí přínosy a rizika použití alfa-fetoproteinu, ultrazvuku nebo obou pro screening hepatocelulárního karcinomu u pacientů s chronickou hepatitidou B. As ze dne 8. května 2024.
2. American Association for the Study of Liver Disease Practice Guidelines (AASLD): Multidisciplinární panel odborníků vypracoval pokyny pro diagnostiku a léčbu různých jaterních poruch pomocí klinicky relevantních otázek, které jsou zodpovězeny systematickými přehledy literatury a následované doporučeními podloženými údaji. Panel hodnotí kvalitu (úroveň) důkazů a sílu každého doporučení. Zpřístupněno 8. května 2022.

Hepatitida B je virové onemocnění charakterizované poškozením jaterní tkáně a rozvojem žloutenky. Patologie se může vyskytovat v akutní nebo chronické formě a její patogen může existovat v těle pacienta roky. Bez lékařské péče může nemoc vést k rozvoji cirhózy a karcinomu jater.

Zkušení lékaři dětského oddělení SM-Clinic v Moskvě diagnostikují a léčí akutní a chronickou virovou hepatitidu B u dětí jakéhokoli věku a také provádějí rutinní očkování k prevenci onemocnění.

Virová hepatitida B se také nazývá parenterální nebo sérová. Způsobuje ji virus, který je vysoce nakažlivý a odolný vůči okolním vlivům. Infekce se může objevit kdykoli během života, včetně porodu. Čím dříve se dítě touto chorobou nakazí, tím vyšší je riziko vzniku chronické patologie a jejích komplikací.

Typy hepatitidy B u dětí

Charakteristiky průběhu onemocnění nám umožňují rozlišit akutní, protrahovanou a chronickou formu hepatitidy B. V prvním případě se onemocnění vyskytuje s výraznými příznaky a v souladu s klasickými stádii. Chronický zánět se často vyskytuje s latentními příznaky a trvá šest měsíců nebo déle. V některých případech virus zůstává cirkulovat v krvi po celý život.

Příznaky hepatitidy B u dětí

Akutní hepatitida B u dětí se vyskytuje ve čtyřech obdobích, z nichž každé je doprovázeno určitým souborem příznaků.

• Inkubační doba. Pohybuje se od 1,5 do 6 měsíců (v průměru: 2-4 měsíce). Přesné trvání závisí na množství viru, který se dostal do těla, cestě infekce, věku dítěte a stavu jeho imunity. Neexistují žádné vnější známky onemocnění, ale do konce období se zvyšuje množství jaterních enzymů v krvi dítěte a jsou detekovány markery hepatitidy a protilátky proti ní (HBsAg).
• Preikterické období. Pohybuje se od několika hodin do 2-3 týdnů. Je charakterizována nespecifickými příznaky: slabost, bolesti svalů a kloubů, kožní vyrážka, zvracení a řídká stolice, kručení v žaludku. Častá regurgitace je u kojenců běžná. Na konci období moč ztmavne, zatímco výkaly naopak zesvětlí.
• Období žloutenky. V této době se u dítěte objevují klasické příznaky hepatitidy B: zežloutnutí kůže, očního bělma a sliznic v kombinaci se ztmavnutím moči a změnou barvy stolice. Intoxikace se zesiluje, teplota často stoupá (až na 38 stupňů) a dítě se stává ještě letargičtějším a inhibovanějším. Často se v tomto období objevuje také vyrážka, zvětšuje se velikost sleziny a jater a klesá krevní tlak. Nejvýraznější jsou změny v krevních testech. Období trvá od týdne do 2 měsíců.
• Období rekonvalescence (zotavení). Během tohoto období všechny příznaky postupně mizí, stav dítěte se zotavuje, zlepšuje se spánek a chuť k jídlu. Proces trvá v průměru 3-4 měsíce.

Příčiny hepatitidy B u dětí

Původcem hepatitidy je virus, který se může množit pouze v lidském těle. Zdrojem infekce může být nemocný člověk nebo asymptomatický nosič.

Virus se může přenášet:

• intrauterinní: od matky k plodu přes placentu;
• během porodu (intrapartální infekce);
• v období péče o dítě a/nebo kojení (postnatální infekce);
• sexuálně: při nechráněném pohlavním styku (relevantní pro teenagery);
• hematogenní cestou: krví při invazivních výkonech, krevních transfuzích a také při použití běžné injekční stříkačky u drogově závislých (relevantní i pro teenagery).

Diagnóza hepatitidy B u dětí

Diagnostiku hepatitidy u dětí může provést dětský gastroenterolog nebo infekční specialista, méně často dětský lékař. Lékař se ptá rodičů pacienta nebo samotného pacienta na stížnosti, okolnosti a načasování jejich výskytu. Při odběru anamnézy si odborník ujasňuje charakteristiku těhotenství, porodu a poporodního období, poznává zdravotní stav příbuzných, nemoci, úrazy, léčebné zákroky, které pacient prodělal a které se mohly stát zdrojem infekce.

Poté se hodnotí vzhled pacienta: barva kůže a sliznic, tělesná teplota, srdeční frekvence, krevní tlak a saturace kyslíkem. Kůže se vyšetřuje na známky vyrážky. Pro určení hranic sleziny a jater se provádí palpace břicha.

Diagnóza je potvrzena laboratorními testy, při kterých se odebírají krevní testy na markery hepatitidy B (HBsAg, HBeAg, anti-HBcAg IgM). Povinný je také obecný a biochemický krevní test (pro stanovení hladiny přímého a celkového bilirubinu, jaterních enzymů) a obecný test moči. V případě potřeby lze provést ultrazvuk jater a scintigrafii.