Hemofilie: příčiny rozvoje, příznaky, komplikace, diagnostika, způsoby léčby hemofilie.

Hemofilie je dědičná krvácivá porucha způsobená nedostatkem jednoho ze dvou faktorů srážení krve, faktoru VIII nebo faktoru IX.

• Příznaky |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Prevence |
• Další informace |

• Onemocnění může být způsobeno několika různými genetickými abnormalitami.
• U takových pacientů může dojít ke krvácení neočekávaně nebo z drobných poranění.
• Ke stanovení diagnózy jsou nutné krevní testy.
• Transfuze se provádějí k doplnění chybějících faktorů srážení krve.

Faktory srážení krve jsou krevní proteiny, které se vzájemně ovlivňují a vytvářejí krevní sraženinu a zastavují krvácení. Existuje mnoho různých faktorů srážení krve (viz také Jak se sráží krev).

Existují dvě hlavní formy hemofilie.

• Hemofilie A, která představuje asi 80 % všech případů, je nedostatek srážecího faktoru VIII.
• Hemofilie B je nedostatek faktoru srážení krve IX.

Vzorce krvácení a následky těchto dvou typů hemofilie jsou podobné.

Hemofilie je důsledkem několika různých genových abnormalit. Takové genové abnormality jsou vázané na pohlaví. To znamená, že se dědí po mateřské linii a že téměř ve všech případech je osobou s hemofilií muž (viz také X-vázaná dědičnost).

Příznaky hemofilie

Hlavním příznakem je hojné krvácení. Krvácení může nastat do kloubu, svalu, břicha nebo lebeční dutiny nebo z řezných ran, stomatologických zákroků nebo chirurgických zákroků. U dětí s hemofilií se často snadno tvoří modřiny.

Závažnost krvácení závisí na tom, jak konkrétní genová abnormalita ovlivňuje aktivitu koagulačních faktorů VIII nebo IX.

• Mírná hemofilie: koagulační aktivita se pohybuje od 5 do 49 % normálu.
• Střední hemofilie: koagulační aktivita se pohybuje od 1 do 5 % normálu.
• Těžká hemofilie: srážecí aktivita je nižší než 1 % normálu.

Mírná hemofilie

U lidí s mírnou hemofilií může onemocnění zůstat neodhaleno. Intenzita krvácení po operaci, extrakci zubu nebo těžkém traumatu u takových jedinců však může být vyšší než obvykle.

Střední hemofilie

Lidé se středně těžkou hemofilií mají málo nevyprovokovaných krvácivých epizod, ale operace nebo zranění mohou způsobit nekontrolované krvácení, které může být smrtelné. U středně těžké hemofilie se první krvácivá epizoda obvykle objeví před 18. měsícem věku dítěte. Krvácení se může objevit po menším traumatu.

Těžká hemofilie

U těžké hemofilie se objevují závažné krvácivé epizody, které se opakují po menším traumatu nebo bez zjevné příčiny.

U těžké hemofilie se první krvácivá epizoda často objevuje během porodu nebo bezprostředně po něm. U kojenců se může při obřízce objevit nahromadění krve pod pokožkou hlavy (kefalhematom) nebo nadměrné krvácení.

Krvácení, které má za následek velké modřiny a nahromadění krve (hematom), se může rozvinout i po intramuskulární injekci. Opakované krvácení do kloubů a svalů může vést k těžkým, invalidizujícím deformitám. Krvácení může způsobit otok kořene jazyka, a to až do té míry, že ucpe dýchací cesty, což znesnadňuje proudění vzduchu. Menší poranění hlavy může způsobit trvalé krvácení do mozku nebo mezi mozkem a lebkou, což vede k poškození mozku a smrti.

Diagnóza hemofilie

• Krevní testy

Lékař může mít podezření na hemofilii, pokud dítě (zejména muž) krvácí bez zjevné příčiny nebo v důsledku zranění, ale v míře vyšší, než se očekávalo.

Krevní test může určit, zda je srážení abnormálně pomalé. Pokud tomu tak skutečně je, pak následné stanovení hladin faktoru VIII a faktoru IX v krvi může potvrdit diagnózu hemofilie a určit její typ a závažnost.

Laboratorní výzkum
Testy na krevní srážlivost

V některých specializovaných centrech mohou ženy, které mohou být nositelkami abnormálního genu, podstoupit genetické vyšetření a prenatální diagnostiku plodu.

Léčba hemofilie

• Doplnění chybějícího faktoru srážení krve

Lidé s hemofilií by se měli vyhýbat situacím, které mohou vyvolat krvácení; Kromě toho by neměli užívat léky (např. aspirin a pravděpodobně i nesteroidní antirevmatika), které zhoršují funkci krevních destiček. Kromě toho musí pečlivě sledovat stav svých zubů, aby se vyhnuli nutnosti jejich odstranění. Pokud je nutný zubní nebo jiný chirurgický zákrok, mohou být pacientům s mírnějšími formami hemofilie předepsány léky, jako je kyselina aminokapronová nebo desmopresin. Tyto léky dočasně regulují schopnost těla bojovat s krvácením a umožňují vyhnout se transfuzím.

Léčba často zahrnuje transfuze, které mají nahradit chybějící srážecí faktor. Normálně jsou takové faktory obsaženy v tekuté složce krve (plazmě). Koagulační faktory lze získat z dárcovské krve jejich koncentrací nebo izolací z plazmy. Koagulační faktory izolované z plazmy jsou ošetřeny tak, aby inaktivovaly většinu virů, které mohou být přítomny v plazmě dárce.

Faktory srážení krve lze získat i v laboratoři speciálními technologickými metodami. Tyto vyrobené koagulační faktory se nazývají vysoce purifikované koncentráty rekombinantních faktorů. Dostupné jsou rekombinantní formy obou faktorů VIII a IX. Protože se rekombinantní formy nezískávají z krve dárců, je při transfuzi vyloučeno i minimální riziko infekce, které existuje při použití faktorů odebraných dárcům.

Dávka, frekvence a délka léčby závisí na místě a závažnosti krvácení. Srážecí faktory mohou být také použity k prevenci krvácení před operací nebo při prvním příznaku krvácení.

Hemofilii A lze léčit emicizumabem, lékem, který se váže na faktory IX a X a umožňuje srážení krve bez faktoru VIII.

V poslední době je k dispozici typ genové terapie pro hemofilii B Podobný lék se testuje i pro hemofilii A.

Někteří pacienti s hemofilií produkují protilátky proti transfuzním srážecím faktorům, které tyto faktory ničí. Díky tomu je terapie náhradou faktorů méně účinná. Pokud jsou v krvi člověka s hemofilií zjištěny protilátky, může být nutné zvýšit dávkování rekombinantního faktoru nebo plazmatického koncentrátu, případně použít jiné typy srážecích faktorů či léky ke snížení hladiny protilátek v těle.

Prevence hemofilie

Členové rodiny by měli být testováni, aby se zjistilo, zda jsou nositeli abnormálního genu.

doplňující informace

Anglické zdroje uvedené níže mohou být užitečné. Vezměte prosím na vědomí, že kompilátoři ADRESÁŘE nenesou odpovědnost za obsah tohoto zdroje.

1. Národní nadace pro poruchy krvácení: Komplexní informace o poruchách krvácení, včetně vzdělávání, výzkumu, obhajoby pacientů a zdrojů komunity

Podstatou onemocnění je mutace genů kódujících krevní koagulační faktory VIII a/nebo IX. S přihlédnutím k typu genové mutace se rozlišuje hemofilie typu A a hemofilie B (podle MKN-10 je onemocnění kódováno D66.0, resp. D67.0).

Genetická mutace u hemofilie se vyskytuje u žen i mužů, ale patologie je zděděna pouze od matky, protože je spojena s chromozomem X.

Příznaky hemofilie

Běžně je aktivita 8. a 9. krevního faktoru 50–150 % a dochází k adekvátnímu procesu srážení krve. U hemofilie může být aktivita faktorů výrazně snížena a v závislosti na stupni snížení jejich aktivity se rozlišují tyto formy onemocnění:

• těžké (aktivita 8. a 9. faktoru méně než 1 %) – onemocnění se projevuje v prvním roce života, krvácení se rozvíjí náhle nebo po drobných poraněních;
• střední závažnost (od 1 do 5%) – krvácení se často rozvíjí po úrazech, nemusí se po dlouhou dobu zastavit, hemartróza je pozorována méně často (často se onemocnění projevuje po prvním roce života);
• mírné (více než 5%) – hemoragické epizody jsou pozorovány u těžkých poranění, chirurgických zákroků, krvácení do kloubů se prakticky nepozoruje (nemoc se může projevit již v dospělosti).

1. Krvácení do kloubu. Postiženy jsou především velké klouby paží a nohou. To je doprovázeno silnou bolestí, otokem, zvětšením objemu a změnou tvaru, lokálním zvýšením teploty kůže, změnou chůze a narušením funkcí. Časté epizody krvácení přispívají k rozvoji artropatií a invalidity.
2. Krvácení do svalů a měkkých tkání. Doprovázená neschopností provádět pohyby zahrnující tuto oblast, pocitem roztažení a bolestí.
3. Krvácení dásní, krvácení z nosu, krvácení z lůžka extrahovaného zubu.
4. Renální krvácení (projevující se hematurií).

• trávicí trakt (může být pozorováno zvracení a černá nebo krvavá stolice, zrychlený srdeční tep, snížený krevní tlak a bledá kůže);
• nervový systém (vzhled celkových mozkových a fokálních neurologických příznaků);
• v krku;
• v retroperitoneálním prostoru.

U dětí se těžká hemofilie projevuje ve formě krvácení a prodlouženého hojení pupeční rány, kefalhematomu, intrakraniálních krvácení a modřin s drobným traumatem.

Komplikace onemocnění jsou:

• hemoragický šok;
• chronická synovitida (patologie vnitřní výstelky kloubu);
• chronická deformující artropatie;
• pseudotumory (v místě bývalých hematomů);
• zlomeniny (v důsledku artropatie a osteoporózy);
• svalové degenerativní změny (atrofie, snížení velikosti svalů);
• anémie.

Diagnóza hemofilie

Diagnóza se stanoví na základě průzkumu, vyšetření, údajů o genetických onemocněních příbuzných a výsledků dalších vyšetřovacích metod. Ne vždy však laboratorní parametry korelují s průběhem onemocnění.

Na onemocnění lze mít podezření při zvýšené krvácivosti u rodinných příslušníků (u 65 % pacientů je pozorován sklon ke zvýšené krvácivosti u příbuzných na mateřské straně). Zjišťují, zda před 1 rokem byly známky zvýšené krvácivosti.

Lékař může předepsat následující vyšetření:

• obecný krevní test;
• obecná analýza moči;
• koagulogram (zahrnuje stanovení takových ukazatelů, jako je aktivovaný parciální tromboplastinový čas, trombinový čas, protrombin a INR, fibrinogen, počet krevních destiček podle Fonia);
• lupus antikoagulant;
• aktivita krevních koagulačních faktorů VIII, IX, XI, XII, von Willebrandův faktor.

Používá se molekulárně genetické testování.

K diagnostice a určení účinnosti léčby lze použít následující testy:

• trombodynamika;
• test tvorby trombinu;
• tromboelastografie.

Pacient je vyšetřen k vyloučení získané koagulopatie.
Mohou být předepsány konzultace se souvisejícími specialisty. Kompletní diagnostické schéma předepisuje lékař s přihlédnutím ke klinické situaci.

Léčba hemofilie

Vzhledem k tomu, že onemocnění je dědičné, je léčba symptomatická a patogenetická.

Nedílnou součástí léčby včetně akutního krvácení je substituční léčba – použití koncentrátů koagulačních faktorů. Tyto léky jsou vyrobeny z lidské krve dárců a purifikovány. Může obsahovat různé srážecí faktory.

Surové drogy, jako je kryoprecipitát, čerstvá zmrazená plazma, se ke snížení rizika komplikací používají zřídka. V případě akutního krvácení, pokud možno během prvních 2 hodin po poranění nebo subjektivním pocitu krvácení (před objevením se klinicky významných známek krvácení), se podává střední dávka léku (nízká dávka nemusí poskytnout požadovaný výsledek a vysoká dávka může podporovat tvorbu trombu). Každý pacient dostane individuální režim a dávkování léku (s přihlédnutím k tomu, že aktivní složky jsou z těla vyloučeny během 12–24 hodin).

U hemofilie se u člověka mohou vyvinout inhibitory koagulačních faktorů 8 a 9. Jejich přítomnost neovlivňuje výskyt krvácení, ale snižuje účinnost léčby faktory srážení krve. U tohoto typu hemofilie jsou pacientovi podávány léky na posun.

V případě akutního krvácení:

• používají se hemostatika, inhibitory fibrinolýzy a desmopresin (pacient by měl mít hemostatika vždy doma a on nebo jeho blízcí by měli být proškoleni v pravidlech jejich použití);
• znehybněte končetinu, dokud bolest neustane;
• aplikujte chlad po dobu 20 minut každé 4 hodiny během dne;
• Postižený kloub se propíchne a jeho obsah se odsaje (při intenzivní bolesti, velké krevní ztrátě, známkách infekce).

Prevence hemofilie

Preventivní opatření se týkají nejen jedinců s aktivními klinickými projevy, ale i pacientů v remisi. Musíte dodržovat tato doporučení:

1. Včas léčit onemocnění trávicího traktu, ucha, krku, nosu a dutiny ústní.
2. Pro ústní hygienu používejte měkký zubní kartáček. Je nutné absolvovat rutinní zubní prohlídku dvakrát ročně.
3. Pro preventivní účely provádějte substituční terapii podle pokynů hematologa. V současné době se používá švédský, kanadský a francouzský model preventivní léčby, které se liší dávkováním (od 20 do 50 IU/kg), frekvencí podávání léku (1 až 3krát týdně) a zahájením léčby. terapie (po prvním krvácení, nebo bez jeho rozvoje od 1 do 3 let).
4. Před provedením chirurgického ošetření, ale i provedení lumbální punkce, nitrožilních injekcí, odběru bioptického materiálu, ošetření zubů a podání vakcíny se intramuskulárně podávají faktory srážení krve. Všechny chirurgické zákroky se provádějí ve speciálním centru pro léčbu pacientů s hemofilií.
5. Pravidelně cvičte pro posílení svalů a ochranu kloubů.
6. Vyhněte se traumatickým sportům.