Fibróza jater: co to je, jak léčit onemocnění, první příznaky a příznaky, očekávaná délka života

Jaterní fibróza je nadměrně exprimovaný proces hojení s tvorbou přebytečné pojivové tkáně začleněné do jaterní tkáně. Extracelulární matrix je produkován v přebytku a není dostatečně zničen. Spouštěčem je chronické poranění, zvláště pokud je přítomna zánětlivá složka. Fibróza sama o sobě nezpůsobuje příznaky, ale může vést k portální hypertenzi (jizvy narušují průtok krve játry) nebo cirhóze (jizvy narušují normální architekturu jater a způsobují jaterní dysfunkci). Diagnóza je založena na krevních testech, zobrazovacích testech a někdy na výsledcích biopsie jater. Léčba spočívá v nápravě základních stavů, kdykoli je to možné.

• Etiologie |
• Patofyziologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |

Při fibróze se nadměrné množství pojivové tkáně hromadí v játrech; Tato tkáň představuje zjizvení v reakci na chronické, opakované poškození jaterních buněk. Typicky fibróza postupuje, narušuje architekturu jater a postupně jejich funkci, protože regenerující se hepatocyty se snaží nahradit a opravit poškozenou tkáň. Když se tento proces rozšíří, je diagnostikována cirhóza.

Etiologie jaterní fibrózy

Různé typy chronického poškození jater mohou způsobit fibrózu (viz tabulka Nemoci a léky/látky, které mohou způsobit fibrózu jater). Samoomezující akutní poškození jater (např. akutní hepatitida A), dokonce i ve fulminantním stadiu, nemusí nutně narušit architekturu, a tak nezpůsobuje progresivní fibrózu navzdory smrti hepatocytů. V raných stádiích může fibróza ustoupit, pokud je příčina reverzibilní (například s vymizením viru). Po měsících nebo letech chronického nebo opakujícího se poranění se fibróza stává trvalou. Při mechanické obstrukci žlučových cest se fibróza rozvíjí ještě rychleji.

Nemoci a léky/látky, které mohou způsobit jaterní fibrózu

Nemoci a léky/látky, které mohou způsobit jaterní fibrózu

Patologické stavy s přímými účinky na játra

Některé střádavé choroby a vrozené poruchy metabolismu;

• Nedostatek alfa-1 antitrypsinu
• onemocnění z ukládání mědi (např. Wilsonova choroba);
• fruktosémie;
• Galaktosémie
• Onemocnění z ukládání glykogenu (zejména typy III, IV, VI, IX a X);
• syndromy přetížení železem (hemochromatóza);
• poruchy metabolismu lipidů (např. Gaucherova choroba);
• peroxizomální poruchy (např. Zellwegerův syndrom);
• tyrosinemii;

Vrozená fibróza jater;

• Bakteriální (např. brucelóza)
• Parazitární (např. echinokokóza)
• Virové (např. chronická hepatitida B nebo C*);

Metabolicky asociované ztučnění jater (MAFLD), dříve známé jako nealkoholické ztučnění jater/NAFLD*

Nemoci, které zhoršují průtok krve játry

Léky a chemikálie, které ovlivňují játra

Tolbutamid (neregistrován v Ruské federaci)

Poruchy způsobující mechanickou střevní obstrukci

Jizva po předchozích operacích jater

Striktury žlučovodů v důsledku onemocnění žlučových kamenů

† Někdy mohou být příčinou pyrrolizidinové alkaloidy, které jsou přítomny v rostlinných produktech, jako je čaj rooibos.

Patofyziologie jaterní fibrózy

Aktivace jaterních perivaskulárních hvězdicových buněk Ito, které hromadí tuk, iniciuje fibrózu. Proliferují, stávají se kontraktilními a nazývají se myofibroblasty. Tyto buňky produkují nadměrné množství abnormální matrix (sestávající z kolagenu, jiných glykoproteinů a glykanů) a matricelulárních proteinů. Kupfferovy buňky (rezidentní makrofágy) poškozují hepatocyty, krevní destičky a leukocyty. V důsledku toho se zvyšuje počet reaktivních forem kyslíku a zánětlivých mediátorů (například růstový faktor odvozený od destiček, transformující růstový faktor, růstový faktor pojivové tkáně). Aktivace hvězdicových buněk tedy vede k poruchám jak ve složení, tak v množství extracelulární matrix. Jakmile je narušena rovnováha mezi tvorbou a degradací extracelulární matrix, fibróza postupuje.

Endotelinem-1 stimulované myofibroblasty přispívají ke zvýšené rezistenci portální žíly a zvýšené abnormální hustotě matrice. Vláknité dráhy spojují větve aferentních portálních žil a eferentních jaterních žil, které obcházejí hepatocyty a omezují jejich prokrvení. Fibróza proto přispívá jak k ischemii hepatocytů (způsobující hepatocelulární dysfunkci), tak k portální hypertenzi. Závažnost ischemie a portální hypertenze určuje stupeň poškození jater. Například vrozená jaterní fibróza postihuje větve portálních žil a obecně šetří parenchym. Výsledkem je portální hypertenze se středně těžkou poruchou hepatocelulární funkce.

Příznaky a známky jaterní fibrózy

Fibróza jater sama o sobě nezpůsobuje příznaky. Příznaky mohou vyplývat z poruchy způsobující fibrózu nebo z komplikací portální hypertenze, pokud fibróza progreduje do cirhózy. Mezi tyto příznaky patří žloutenka, krvácení z varixů, ascites a portosystémová encefalopatie. Cirhóza může vést k selhání jater a potenciálně smrtelnému selhání jater.

Diagnostika jaterní fibrózy

• Klinické hodnocení
• Někdy krevní testy a/nebo neinvazivní zobrazovací testy;
• Někdy jaterní biopsie

Podezření na jaterní fibrózu může být, pokud u pacientů bylo dříve diagnostikováno chronické onemocnění jater (např. chronická hepatitida C [HCV] nebo chronická hepatitida B [CHB], alkoholické onemocnění jater, metabolicky spojené ztučnění jater [MAFLD, dříve známé jako non -alkoholické ztukovatění jater]) nebo pokud jsou výsledky testů jaterních funkcí abnormální; V takových případech se provádí vyšetření fibrózy a v případě zjištění fibrózy se stanoví její závažnost (stadium). Znalost stádia fibrózy může určovat lékařská rozhodnutí. Například screening hepatocelulárního karcinomu a gastroezofageálních varixů je indikován, pokud je potvrzena cirhóza jater, ale obecně není indikován, pokud je fibróza mírná nebo středně závažná. Posouzení stupně jaterní fibrózy pomáhá vytvořit prognózu pro pacienty s chronickou virovou hepatitidou. S rozšířenou dostupností přímo působících antivirotik však znalost stupně fibrózy při rozhodování o zahájení antivirové terapie ztratila mnohem menší význam.

Testy používané ke stádiu fibrózy zahrnují tradiční zobrazovací testy, krevní testy, jaterní biopsii a novější neinvazivní zobrazovací techniky, které hodnotí elasticitu jater.

Tradiční zobrazovací techniky : Tradiční zobrazovací metody zahrnují ultrazvuk, CT a MRI. Tyto testy mohou detekovat známky cirhózy a portální hypertenze, jako je nodularita jaterního povrchu, splenomegalie a křečové žíly. Nejsou však citliví na středně těžkou nebo dokonce výraznou fibrózu a mohou přehlédnout některé případy cirhózy, pokud chybí splenomegalie a varixy. Ačkoli se fibróza může jevit jako změny echogenity na ultrazvuku nebo heterogenita na CT, tyto nálezy jsou nespecifické a mohou indikovat pouze tuk v buňkách jaterního parenchymu.

Neinvazivní zobrazovací studie fibrózy : Inovativní akustické technologie mohou zlepšit přesnost ultrazvuku, CT a MRI pro detekci fibrózy nebo časné cirhózy; zahrnují

• Přechodná elastografie
• Tlaková elastografie akustického záření
• Dvourozměrná elastografie smykové vlny
• Magnetická rezonanční elastografie

Pro tyto studie se využívají zvukové vibrace při vyšetření břišní dutiny pomocí sondy. Jak rychle se tyto vibrace přenášejí přes jaterní tkáň, je dáno tím, jak hustá (tj. vláknitá) játra jsou. Avšak několik dalších stavů kromě fibrózy také zvyšuje ztuhlost jaterní tkáně, včetně těžké aktivní hepatitidy, zvýšeného pravého srdečního tlaku a postprandiální hypertenze. Navíc tyto metody nebyly formálně schváleny v těhotenství, při setrvalé virologické odpovědi po léčbě HCV a u vzácných onemocnění jater. Proto se použití těchto metod obecně nedoporučuje u pacientů s jedním z těchto stavů. Další metody pro zlepšení hodnocení fibrózy (např. T1-korigované MRI snímky, 3-rozměrné ultrazvukové měření) jsou ve vývoji a čekají na validaci v různých klinických podmínkách.

Biopsie jater zůstává zlatým standardem v diagnostice a stagingu fibrózy a pro diagnostiku primárních jaterních poruch, které fibrózu způsobují. Biopsie jater je však invazivní, což má za následek 10 až 20% riziko drobných komplikací (např. postprocedurální bolest) a 0,5 až 1% riziko závažných komplikací (např. významné krvácení) ( 1 ). Kromě toho je jaterní biopsie omezena chybami odběru vzorků a neúplnou shodou mezi různými výzkumníky při interpretaci histologických dat. Proto není vždy možné provést jaterní biopsii. Jaterní biopsie se obvykle neprovádí pouze k určení stadia jaterní fibrózy, pokud neinvazivní testy nepomohou při stanovení diagnózy (například proto, že různé neinvazivní testy poskytují protichůdné výsledky) nebo pro klinická vyšetření.

Stagingový systém METAVIR (metaanalýza histologických dat u virové hepatitidy) hodnotí zánětlivé změny (histologickou aktivitu) a úroveň fibrózy následovně (2):

• A0 = neaktivní
• A1 = nízká aktivita
• A2 = střední aktivita
• A3 = vysoká aktivita

• F0 = žádná fibróza
• F1 = portální fibróza bez septace
• F2 = portální fibróza s jednoduchými septy
• F3 = mnohočetná septa bez cirhózy
• F4 = jaterní cirhóza

Krevní testy zahrnuty do klinických modelů (např. index APRI, skóre BARD, skóre FIB-4, skóre fibrózy nealkoholického ztučnění jater [NAFLD]), které kombinují široce dostupné testy (AST, ALT, počet krevních destiček, albumin, INR) s demografickými a klinické informace (např. věk, index tělesné hmotnosti [BMI], diabetes/porucha glukózy nalačno). Některé komerčně dostupné panely (např. FibroTest [ve Spojených státech známý jako Fibrosure], Hepascore, European Liver Fibrosis [ELF] panel) kombinují nepřímé markery (např. sérový bilirubin) a přímé markery (např. prokolagen typu I a III, hyaluronová acid, acid) funkce jater. Přímé markery jsou složky zapojené do patogeneze ukládání extracelulární matrix nebo cytokinů, které indukují ukládání extracelulární matrix. Tyto modely a panely se nejlépe používají k rozlišení mezi 2 stupni fibrózy: žádný až minimální a střední až těžký; Nerozlišují přesně mezi středně těžkou a těžkou fibrózou. Pokud je tedy podezření na fibrózu, jedním z přístupů je začít s jedním z těchto panelů a poté provést nové neinvazivní zobrazovací studie fibrózy, přičemž biopsie jater se ponechá jako poslední možnost.

Kombinace krevních testů a zobrazovacích technik může zlepšit hodnocení fibrózy. Příklady zahrnují panel FAST (FibroScan-AST), který kombinuje hodnoty FibroScan a hladiny AST v séru; Panel MAST (MRI-AST), který kombinuje hodnoty MRI protonové hustoty vážené tukové frakce (MRI-PDFF), výsledky MR elastografie a hladiny AST v séru; a panel MEFIB, který kombinuje výsledky MR elastografie a index fibrózy-4 (FIB-4) ( 3 ). Tyto nástroje byly vyvinuty pro hodnocení jaterní fibrózy u metabolicky asociovaného ztučnění jater (MAFLD, dříve známé jako nealkoholické ztučnění jater).

Diagnostické reference

1. 1. Thomaides-Brears HB, Alkhouri N, Allende D a kol.: Incidence komplikací z perkutánní biopsie u chronického onemocnění jater: Systematický přehled a metaanalýza. KopatDis Sci 67(7):3366-3394, 2022. doi: 10.1007/s10620-021-07089-w
2. 2. Bedossa P, Poynard T: Algoritmus pro klasifikaci aktivity u chronické hepatitidy C. The METAVIR Cooperative Study Group. Hepatology 24(2):289-293, 1996. doi: 10.1002/hep.510240201
3. 3. Kim BK, Tamaki N, Imajo K a kol.: Vzájemné srovnání mezi MEFIB, MAST a FAST pro detekci fibrózy stadia 2 nebo vyšší u pacientů s NAFLD. J Hepatol 77(6):1482-1490, 2022. doi: 10.1016/j.jhep.2022.07.020

Léčba jaterní fibrózy

• Léčba příčiny onemocnění

Vzhledem k tomu, že fibróza se vyvíjí v reakci na poškození jater, musí být nejprve léčena základní příčina (čímž se eliminuje základ pro poškození jater). Taková léčba může zahrnovat antivirotika k eliminaci virů hepatitidy B a C u chronické virové hepatitidy, abstinenci od alkoholu u alkoholického onemocnění jater, úbytek hmotnosti u pacientů s metabolicky asociovaným ztučněním jater (MAFLD, dříve známé jako nealkoholické ztučnění jater). játra/NAFLD), odstranění těžkých kovů, jako je železo při hemochromatóze nebo měď u Wilsonovy choroby, a dekomprese žlučovodů při obstrukci žlučových cest. Takové postupy mohou zastavit rozvoj fibrózy a u některých pacientů pomoci odstranit některé fibrotické změny.

Léčby, jejichž cílem je zvrátit fibrózu, jsou obvykle příliš toxické pro dlouhodobé užívání (např. kortikosteroidy, penicilamin) nebo nemají žádnou prokázanou účinnost (např. kolchicin, silymarin z ostropestřce mariánského). Další antifibrotické terapie jsou ve studiu, zejména pro léčbu MAFLD (např. glitazon, vitamin E, agonista GLP-1, agonista PPAR, agonista FXR, inhibitor kaspázy, inhibitory CK1). Metaanalýzy spojují konzumaci kávy se sníženým rizikem jaterní cirhózy, ale je zapotřebí dalšího výzkumu.

Základy

• Samoomezující akutní poškození jater (např. akutní virová hepatitida A), dokonce ani u fulminantní hepatitidy, obvykle nezpůsobuje fibrózu.
• Nejčastějšími příčinami jaterní fibrózy jsou hepatitida B a C, steatotické onemocnění jater spojené s metabolickou dysfunkcí a alkoholické onemocnění jater.
• Fibróza nezpůsobuje příznaky, dokud nepřejde do cirhózy.
• Jaterní biopsie, i když není dokonalá, je obecně uznávanou metodou diagnostického testování, ale je stále častěji nahrazována neinvazivními alternativními metodami.
• Neinvazivní testování, včetně přechodné elastografie a magnetické rezonanční elastografie, je stále důležitější.
• Léčba příčiny fibrózy.

Nealkoholické ztučnění jater představuje vážnou hrozbu pro lidské zdraví. Lékaři gastrohepatcentra EXPERT jsou odborníky na léčbu ztučnění jater: pečlivě vybírají terapii, koordinují doporučení s nutričním specialistou a vyvíjejí individuální přístupy ke změně životního stylu a úpravě výživy Více o léčbě

Co je NAFLD?

Nealkoholické ztučnění jater (NAFLD) charakterizované hromaděním tuku v jaterních buňkách. Jedná se o jedno z nejčastějších a nejkomplexnějších onemocnění v hepatologii. NAFLD vede ke snížení kvality života, zvýšení invalidity a úmrtnosti u pracující populace.

Pojem nealkoholické ztučnění jater spojuje řadu strukturálních změn v orgánu. Tento steatóza (nadbytek tuku v jaterních buňkách), nealkoholická steatohepatitida (NASH) je onemocnění charakterizované hromaděním tuku a zánětem jater, fibróza a následně cirhóza.

Příčiny

Zpravidla vývoj NAFLD je důsledkem syndromu rezistence na inzulín (snížená biologická odpověď na jeden nebo více účinků působení inzulínu).

Existují výjimky: případy související s následujícími faktory:

• užívání určitých léků, které jsou hepatotoxické (amiodaron, glukokortikoidy, syntetické estrogeny, diltiazem, nifedipin, methotrexát, tamoxifen, perhexylen maleát, kokain, aspirin)
• podvýživa (celková parenterální (nitrožilní) výživa, půst, rychlé hubnutí, nízkoproteinová dieta)
• chirurgické zákroky
• metabolické faktory
• toxiny (organická rozpouštědla, fosfor, jedovaté houby)
• střevní nemoc (malabsorpční syndrom, zánětlivá onemocnění, střevní dysbakterióza).

Rizikové skupiny

Vysoké riziko rozvoje NAFLD je pozorováno u pacientů s metabolickým syndromem (RS). Jde o pacienty s diabetem 2. typu, zvýšenou hladinou triglyceridů v krvi a obezitou. Podle výsledků různých studií Výskyt NAFLD u pacientů s diabetem 2. typu a obezita je zastoupena ze 70 až 100 %. Pokud dojde ke kombinaci diabetu 2. typu a obezity, zvyšuje se riziko vzniku NAFLD. U lidí s diabetem 2. typu a obezitou je tedy jaterní steatóza zjištěna u 100 % pacientů, 50 % má steatohepatitidu a 19 % má dokonce jaterní cirhózu.

NAFLD je nejčastěji diagnostikována:

• ve věku od 40 do 60 let
• u žen (53–85 %).

Rizikové faktory pro rozvoj NAFLD

1. Nevyvážená strava, konzumace tučných, smažených jídel, sladkostí, zneužívání kofeinu, nikotinu, alkoholu
2. Chronické napětí
3. Obezita, vysoký cholesterol a triglyceridy v krvi
4. Genetické faktory
5. Souběžná patologie (diabetes mellitus II. typu, kardiovaskulární onemocnění, hormonální a metabolické poruchy).

Prevalence NAFLD v populaci se odhaduje na 40 %, zatímco incidence NASH se pohybuje od 2 do 4 %. V Ruské federaci byly provedeny studie, podle jejichž výsledků byla incidence mezi pacienty zařazenými do studijní skupiny NAFLD v roce 27 2007 % a v roce 37,3 2015 %.

Příznaky

Zpravidla NAFLD se vyznačuje latentním (asymptomatickým) průběhem. Často se nemoc odhalí při náhodném ultrazvukovém vyšetření jater nebo biochemickém krevním testu.

Nejběžnější příznaky NAFLD jsou:

• slabost, ospalost, snížená výkonnost, únava
• pocit tíhy v pravém hypochondriu
• cévní “hvězdy”, “kapky”.

Pokročilé ztučnění jater, včetně cirhózy, je popsáno jako:

• vzhled svědění kůže
• vzhled nevolnosti
• porucha stolice
• rozvoj žloutenky kůže a sliznic
• zvětšení objemu břicha
• krvácející
• kognitivní poruchy.

Velmi často se člověk obrací na lékaře se stížnostmi na slabost, ospalost, těžkost v pravém hypochondriu a zvýšený krevní tlak až na 130/80 mm Hg. a vyšší, ale ne vždy dostane kompletní odpověď a léčbu.

Pokud jsou vám známá slova jako obezita, cukrovka, zvýšené jaterní enzymy, bilirubin, zvýšený cholesterol, velká a ztučnělá játra, pak se určitě poraďte s odborníkem na onemocnění jater.

diagnostika

Je důležité připomenout, že v diagnostice a léčbě každého pacienta by měl být individuální přístup a cílené sledování stavu. Na prvním místě je ale podrobný průzkum a objektivní vyšetření odborným lékařem.

Je nutné projít sérií laboratorní a instrumentální studie. Nejvíce informativní studií je ultrazvuková elastografie jater. V biochemickém krevním testu hepatolog věnuje pozornost indikátorům specifickým pro játra. (hladiny jaterních enzymů, metabolické parametry a další důležité markery). Mnoho onemocnění má podobné příznaky, a proto je důležité vyloučit virová, autoimunitní a genetická onemocnění jater.

Pokud víte nebo máte podezření, že máte onemocnění jater, nečekejte, nezhoršujte si životní prognózu, kontaktujte odborného hepatologa. Pouze v tomto případě budete schopni zlepšit kvalitu svého života, vyhnout se invaliditě, výskytu a progresi komplikací.

Pro vstupní vyšetření je ideální program „Játra — druhé srdce“ Více detailů

Léčba nealkoholického ztučnění jater

Přístup k léčbě by měl být komplexní. V první řadě stojí za to věnovat pozornost změně životního stylu a hubnutí. (správné je zvýšit pohybovou aktivitu a upravit výživu). Tato opatření mají nejen pozitivní vliv na průběh ztučnění jater, ale také snižují stupeň jaterní steatózy.

Drogová terapie je zaměřena na:

• korekce metabolismu (metabolický syndrom) a související patologie
• léčba oxidativního stresu
• prevence a léčba jaterní fibrózy
• obnovení střevní mikrobiocenózy.

Díky individuálnímu přístupu odborníků k vašemu problému získáte výsledky léčby: snížení progrese onemocnění, snížení rizika jaterní cirhózy, cukrovky, infarktu, mozkové mrtvice (zejména při dědičné zátěži), snížení tuku v játrech, co je nejdůležitější – zvýšení kvality a délky života.

Předpověď

Pacienti s NAFLD mají vysoké riziko smrti, protože Bez léčby pokračuje poškození jater. Hlavní příčiny úmrtí při ztučnění jater jsou:

1. rozvoj kardiovaskulárních katastrof
2. selhání jater
3. hepatocelulární karcinom (rakovina jater).

Jak ukazují studie, již při vstupním vyšetření pacientů se steatohepatitidou je u 30–40 % zjištěna fibróza a u 10–15 % pacientů cirhóza jater. Progrese steatohepatitidy s následným rozvojem jaterní fibrózy a cirhózy byla pozorována u více než 50 % pacientů.

Prognóza pacientů s NAFLD je ovlivněna faktory, jako je přítomnost průvodní patologiea především – obezita, diabetes 2. typu, zvýšení krevních lipidů, arteriální hypertenze a adekvátní korekce metabolických poruch. Včasná léčba zaměřená na nápravu a prevenci metabolických poruch výrazně zlepšuje prognózu u pacientů s NAFLD.

Je důležité poznamenat, že za předpokladu, že je stav neustále sledován, je NAFLD charakterizován benigním průběhem. Správná výživa, abstinence od alkoholu, korekce metabolických poruch a fyzická aktivita zpravidla snižují riziko rozvoje NAFLD a vedou ke zlepšení stavu těch, kteří již touto formou onemocnění trpí.

Domluvte si schůzku s hepatologem

Do 15 minut Vám zavoláme zpět, pomůžeme s výběrem lékaře a domluvíme se na termín pro Vás