Epidurální nebo spinální anestezie pro císařský řez

Webové stránky vydavatelství “Media Sfera”
obsahuje materiály určené výhradně pro zdravotnické pracovníky. Zavřením této zprávy potvrzujete, že jste registrovaný lékař nebo student zdravotnického vzdělávacího zařízení.

(bezplatné číslo pro dotazy na předplatné)
Po-Pá od 10 do 18 hodin

Nakladatelství Media Sphere
PO Box 54, Moskva, Rusko, 127238
[email protected]

vkontakte
Telegram

Nakladatelství
“Mediální sféra”

Výsledky vyhledávání: 0

Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce vysokoškolského vzdělávání „Státní dětská lékařská univerzita v Petrohradě“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace;
Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce „Národní centrum lékařského výzkumu pro dětskou traumatologii a ortopedii pojmenované po G.I. Turner“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace

ORCID: 0000-0001-7491-4153

Federální státní rozpočtová vědecká instituce „Výzkumný ústav porodnictví, gynekologie a reprodukce pojmenovaný po DĚLAT. Otta”

SPIN RSCI: 1708-6695
ID autora Scopus: 42561740300
ORCID: 0000-0003-2354-8565

ORCID: 0000-0002-6127-0798

Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce vysokoškolského vzdělávání „Státní dětská lékařská univerzita v Petrohradě“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace

ORCID: 0000-0002-3577-604X

St. Petersburg státní rozpočtová zdravotnická instituce “St. Luke’s Clinical Hospital”

ORCID: 0000-0001-5094-2141

Spinální anestezie pro císařský řez po chirurgické korekci deformity páteře s vícepodpěrnou konstrukcí

Více o autorech
Stáhnout PDF
Kontaktujte autora
obsah

Ulrich G.E., Ryazanova O.V., Zabolotsky D.V., Pogorelchuk V.V., Petrova K.A. Spinální anestezie při císařském řezu po chirurgické korekci deformity páteře s vícepodpěrnou konstrukcí. Anesteziologie a resuscitace. 2023; (3): 67–71.
Ulrikh GE, Ryazanova OV, Zabolotskii DV, Pogorelchuk VV, Petrova KA. Spinální anestezie při císařském řezu u pacientky s vícepodpěrnou konstrukcí po předchozí korekci deformity páteře. Ruský žurnál anesteziologie a reanimatologie. 2023; (3): 67–71. (V Rusku.)
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202303167

Předchozí chirurgické zákroky ke korekci deformit páteře s přítomností instalované vícenosné kovové konstrukce jsou důvodem k odmítnutí provedení spinální anestezie z důvodu nemožnosti či složitosti punkce subarachnoidálního prostoru. Navíc je spinální anestezie metodou volby pro úlevu od bolesti během císařského řezu. Klinický případ demonstruje přijetí informovaného rozhodnutí o možnosti provedení spinální anestezie při plánování úlevy od bolesti u pacienta s instalovanou vícepodpěrnou konstrukcí po chirurgické korekci deformity páteře. Pro posouzení možnosti přístupu do subarachnoidálního prostoru a vyznačení místa vpichu jehly na kůži zad bylo provedeno předběžné ultrazvukové vyšetření páteře, což umožnilo na první pokus provést punkci a realizovat spinální anestezie u pacienta s nainstalovanou vícepodpěrnou konstrukcí po chirurgické korekci deformity páteře. Ultrazvukové vyšetření páteře u pacienta s instalovanou vícepodpěrnou konstrukcí po chirurgické korekci deformity páteře tak umožňuje predikci možnosti přístupu do subarachnoidálního prostoru a identifikaci místa vpichu pro následnou realizaci spinální anestezie.

ORCID: 0000-0001-7491-4153

Federální státní rozpočtová vědecká instituce „Výzkumný ústav porodnictví, gynekologie a reprodukce pojmenovaný po DĚLAT. Otta”

SPIN RSCI: 1708-6695
ID autora Scopus: 42561740300
ORCID: 0000-0003-2354-8565

ORCID: 0000-0002-6127-0798

Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce vysokoškolského vzdělávání „Státní dětská lékařská univerzita v Petrohradě“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace

ORCID: 0000-0002-3577-604X

St. Petersburg státní rozpočtová zdravotnická instituce “St. Luke’s Clinical Hospital”

ORCID: 0000-0001-5094-2141

Datum přijetí ke zveřejnění:

Afolabi BB, Lesi FE. Regionální versus celková anestezie u císařského řezu. Cochranova databáze systematických recenzí. 2012;10:CD004350. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004350.pub3
Sobhy S, Zamora J, Dharmarajah K, Arroyo-Manzano D, Wilson M, Navaratnarajah R, Coomarasamy A, Khan KS, Thangaratinam S. Mateřská úmrtnost související s anestezií v zemích s nízkými a středními příjmy: systematický přehled a meta- analýza. Lancet. Globální zdraví. 2016;4(5):320-327. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(16)30003-1
Kulikov A.V., Ovezov A.M., Shifman E.M. Anestezie pro císařský řez. Anesteziologie a resuscitace. 2018;4:83-99. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201804183
Sadeghi A, Patel R, Carvalho JCA. Ultrazvukem usnadněná neuraxiální anestezie v porodnictví. Vzdělávání BJA. 2021;21(10):369-375. https://doi:10.1016/j.bjae.2021.06.003
Reisener MJ, Pumberger M, Shue J, Girardi FP, Hughes AP. Trendy v lumbální spinální fúzi – přehled literatury. Journal of Spine Surgery. 2020;6(4):752-761. https://doi.org/10.21037/jss-20-492
Daley MD, Morningstar BA, Rolbin SH. Epidurální anestezie pro porodnictví po operaci páteře. Regionální anestezie a medicína bolesti. 1990;15(6):280-284.
Sitkin S.I., Ronenson A.M., Savelyeva Yu.V., Grebenshchikova L.Yu. Neuraxiální anestezie pro císařský řez u těhotných žen s kyfoskoliózou. Lékařský časopis Horní Volhy. 2015;14(3):49-52.
Sitkin S.I., Ronenson A.M., Savelyeva Yu.V., Grebenshchikova L.Yu. Použití neurální anestezie u těhotných žen s těžkou kyfoskoliózou podstupujících císařský řez. Anesteziologie a resuscitace. 2017;62(2):136-138. https://doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-136-138
Zamyatina N.A. Použití spinální anestezie u těhotných žen s těžkou kyfoskoliózou během císařského řezu. Bulletin porodnické anesteziologie. 2020;1(27):6-11. https://doi.org/10.24411/2686-8032-2020
Cork RC, Kryc JJ, Vaughan RW. Ultrazvuková lokalizace bederního epidurálního prostoru. Anesteziologie. 1980;52:513-516. https://doi.org/10.1097/00000542-198006000-00013
Perlas A, Chaparro LE, Chin KJ. Lumbální neuroaxiální ultrazvuk pro spinální a epidurální anestézii: systematický přehled a metaanalýza. Regionální anestezie a medicína bolesti. 2016;41:251-260. https://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000184
Şahin T, Balaban O, Turk J. Lumbální ultrasonografie pro porodnické neurální bloky: sonoanatomie a přehled literatury. Turecký časopis pro anesteziologii a reanimaci. 2018;46(4):257-267. https://doi.org/10.5152/TJAR.2018.90277
Veliath DG, Sharma R, Ranjan R, Kumar ČR, Ramachandran T. Rodička s kyfoskoliózou (operovaná) pro císařský řez. Journal of Anaesthesiology, Clinical Pharmacology. 2012;28(1):124-126. https://doi:10.4103/0970-9185.92463
Park SK, Yoo S, Kim WH, Lim YJ, Bahk JH, Kim JT. Ultrazvuk vs. paramediální spinální anestezie s orientačním vedením u starších osob: randomizovaná kontrolovaná studie. European Journal of Anaesthesiology. 2019;36(10):763-771. https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000001029
Qu B, Chen L, Zhang Y, Jiang M, Wu C, Ma W, Li Y. Orientačně vedené versus modifikované ultrazvukem asistované paramediální techniky v kombinované spinálně-epidurální anestezii u starších pacientů se zlomeninami kyčle: randomizovaná kontrolovaná studie. BMC anesteziologie. 2020;20(1):248. https://doi.org/10.1186/s12871-020-01172-x
Zeng W, Shi Y, Zheng Q, Du S. Ultrazvukem asistovaná modifikovaná paramediální technika pro spinální anestezii u starších osob. BMC anesteziologie. 2022;22(1):242. https://doi.org/10.1186/s12871-022-01751-0

Přečtěte si více

Zanidip - návod k použití, hlavní indikace a kontraindikace

Doporučujeme články na toto téma:

úvod

Analýza publikací v abstraktních databázích PubMed a Russian Science Citation Index byla provedena na základě klíčových slov. Neuraxiální anestezie je hlavním typem tišení bolesti při císařském řezu (CS) a indikace k celkové anestezii pro tento typ intervence vznikají pouze v případě kontraindikací neurálních metod tišení bolesti nebo pokud je pacient odmítá použít [1- 4].

Vedoucí metodou anestezie pro operaci CS mezi neurálními bloky je spinální anestezie (SA), která je spojena s nejjednodušší technikou provedení, menší bolestivost zákroku, rychlý nástup účinku, použití malého objemu lokálního anestetika, odstranění riziko intoxikace, výskyt výrazného senzorického a motorického bloku, nižší cena ve srovnání s epidurální anestezií [3].

V posledních desetiletích výrazně vzrostla chirurgická péče o pacienty s deformitami páteře [5]. Chirurgické intervence ke korekci a stabilizaci deformit páteře pomocí vícenosné konstrukce výrazně mění anatomické orientační body pro provedení punkce subarachnoidálního prostoru. Často jsou odstraněny trnové výběžky a na kůži se tvoří hrubé pooperační jizvy, což znemožňuje palpaci orientačních bodů pro výběr místa nadcházející punkce. Při provádění zadní míšní fúze se tkáň mezi obratli může stát neprůchodnou pro páteřní jehlu. Předchozí operace páteře bez dalšího vyšetření může vést k odmítnutí zavedení neurální anestezie nebo znemožnění jejího provedení. Byly však publikovány popisy případů úspěšné realizace neuraxiálních blokád po chirurgických zákrocích na páteři, provedených na základě výsledků RTG vyšetření bez předběžného ultrazvukového vyšetření [6–9].

První publikace popisující ultrazvukové vyšetření páteře používané k posouzení proveditelnosti neurálních blokád pochází z roku 1980 [10]. Ultrazvukové vyšetření při plánování neuraxiálních blokád u pacientů s „komplexními zády“ umožňuje určit interspinózní prostor průchodný pro jehlu, provést kožní značení indikující bod vpichu, posoudit vzdálenost od kůže k tvrdé pleně a určit optimální úhel sklonu jehly [11]. Přes četné publikace potvrzující potřebu bezpečnějšího a pohodlnějšího přístupu do epidurálního a subarachnoidálního prostoru pod ultrazvukovou kontrolou se až do posledních let neuraxiální blokády nadále provádějí bez vizualizace [12].

Klinická demonstrace

Pacientce je 24 let, tělesná hmotnost 62 kg, výška 168 cm, do perinatologického centra byla přijata ve 39. týdnu těhotenství. Zvláštností pacienta byla přítomnost vícenosné kovové konstrukce instalované za účelem korekce IV. stupně skoliotické deformity páteře, což je stav po mnoha chirurgických zákrocích na zadních strukturách páteře.

Poloha plodu je podélná. První porod, urgentní. Je plánován operativní porod.

Žena byla vyšetřena anesteziologem-resuscitátorem 1 den před nadcházející operací CS. Na kůži zad je zobrazena hrubá jizva podél střední čáry, pokračující od horní hrudní k dolní bederní oblasti. Trnové výběžky jsou palpací špatně identifikovány; interspinózní prostory nejsou určeny. Flexe a extenze v bederní a hrudní páteři je nemožná. Podle RTG snímků poskytnutých pacientem byla na posterolaterální strany hrudní a bederní páteře instalována vícenosná kovová konstrukce. (obr. 1). Pro vyřešení otázky možnosti provedení SA jako anestezie u operace císařským řezem bylo provedeno ultrazvukové vyšetření bederní páteře pomocí konvexního senzoru o frekvenci 5 MHz. Studie byla provedena v sedě, identické jako pro následnou SA. Byla nalezena dobrá vizualizace struktur páteřního kanálu mezi částečně resekovanými trnovými výběžky v úrovni L._IV—L_V a L_III—L_IV. Paravertebrální poloha ultrazvukového senzoru neumožňovala identifikaci páteřního prostoru kvůli instalované kovové konstrukci. Vzdálenost od kůže k tvrdé pleně byla 4,3 cm. (obr. 2). Kůže zad byla označena fixem, nakreslením vodorovných a svislých čar, jejichž průsečík byl místem nadcházející punkce subarachnoidálního prostoru. (obr. 3). Určené body byly umístěny mimo kožní jizvu. Bylo rozhodnuto provést SA pro zmírnění bolesti během CS. Pokud nebylo možné provést SA, byla jako alternativní metoda zvažována celková anestezie. Byl získán informovaný dobrovolný souhlas s anestezií.

Přečtěte si více

Rakovina sleziny: příznaky, příčiny, diagnostika, léčba a prevence

Obr. 1. Rentgenový snímek bederní páteře.

Rýže, 2. Ultrazvukové vyšetření páteřního kanálu mezi L obratli_IV a L_V.

Obr. 3. Kožní znaky označující dva mezitrnové prostory.

Druhý den byla na operačním sále provedena punkce a katetrizace žíly v oblasti levého lokte. Krevní tlak 116/67 mm Hg, srdeční frekvence 84 za 1 min, dechová frekvence 16 za 1 min. V sedě, za aseptických podmínek, po dvojitém ošetření kůže antiseptikem, v lokální anestezii 2% lidokainem na úrovni L_IV—L_V v místě označeném fixou den před operací byla provedena punkce s přístupem do subarachnoidálního prostoru pomocí 27G jehly s tužkou přes standardní vodicí jehlu (obr. 4). Byl získán jasný únik mozkomíšního moku (2 kapky). Do subarachnoidálního prostoru bylo injikováno 3,5 ml 0,5% roztoku levobupivakainu. Jehla se odstraní a aplikuje se aseptický obvaz. Pacientka je uložena na zádech s operačním stolem nakloněným doleva o 30°. Po 10 minutách se motoricko-senzorický blok rozvinul na úroveň Th._X. Hodnocení na stupnici Bromage: 3 body.

Byla provedena operace CS. Ztráta krve byla 600 ml. Během operace bylo intravenózně podáno 1000 ml roztoku polyiontových krystaloidů. Hemodynamika byla po celou dobu operace stabilní. Délka operace je 36 minut. První den byl pacient převezen na jednotku intenzivní péče k pozorování. Poporodní období bylo bezproblémové. Rána na přední břišní stěně se zhojila primárním záměrem. Propuštěn z nemocnice 1. den s dítětem v uspokojivém stavu.

Obr. 4. Spinální anestezie na úrovni L_IV—L_V.

Diskuse

Mezi metodami neuraxiální anestezie je SA preferována pro operace císařského řezu, zejména u pacientů s instalovanými kovovými konstrukcemi, protože předchozí operace páteře neovlivňují intratekální prostor a šíření lokálního anestetika je spolehlivější než u epidurální anestezie [13].

Využití ultrazvukového vyšetření páteře před plánovanou SA umožňuje rozhodnout o možnosti jeho provedení nebo nutnosti zvolit jinou možnost anestetické podpory. Identifikace struktur interspinózního prostoru a páteřního kanálu s vyznačením místa vpichu spinální jehly na kůži snižuje riziko selhání punkce subarachnoidálního prostoru [12]. Námi zjištěné popisy případů použití ultrazvukového vyšetření páteře se týkaly variant prodělané korekce deformity s méně složitými kovovými strukturami, případně byly lokalizovány kraniálně k místu navrhované punkce [13].

Literatura obsahuje popisy ojedinělých případů použití SA při operaci CS u pacientů, kteří podstoupili operaci korekce deformit páteře pomocí moderních vícepodpěrných struktur [8, 9]. Práce představují úspěšnou implementaci SA. Provedení této manipulace bez předchozího skenování intervertebrálního prostoru je však spojeno s vysokým rizikem neprovedení výkonu a může být zapotřebí více pokusů [4].

Prezentujeme případ úspěšné implementace SA po predikci možnosti punkce subarachnoidálního prostoru pomocí ultrazvukového skenování u pacienta s moderní korekční vícepodpěrnou konstrukcí postihující bederní páteř.

Při paramediálním přístupu vytváří použití ultrazvukové navigace podmínky pro vizuální kontrolu posunu jehly během výkonu, což je výhodnější metoda [14–16]. Instalovaná vícepodpěrná kovová konstrukce v námi prezentovaném případě znemožňovala paramediální přístup do subarachnoidálního prostoru, a tudíž použití ultrazvukové navigace během procedury k vizualizaci postupu jehly s tímto typem přístupu.

Přečtěte si více

Prášky proti nachlazení a chřipce – jaké si vybrat? Seznam nejlepších léků, popis, ceny

Od první zmínky R. Corka a kol. [10] S použitím ultrazvuku k vedení neurálních bloků v roce 1980 se nashromáždily důkazy na podporu myšlenky, že takové hodnocení může poskytnout spolehlivé informace k usnadnění neurálních bloků u těhotných žen s „obtížnými zády“.

Závěr

Ultrazvukové vyšetření páteře u pacienta s nainstalovanou kovovou konstrukcí, která koriguje deformitu páteře, nám umožňuje posoudit možnost provedení punkce subarachnoidálního prostoru a provést označení označující místo vpichu jehly pro následnou realizaci SA.

Autoři neprohlašují žádný střet zájmů.

Frekvence císařských řezů se rok od roku zvyšuje a důležitá je volba optimálního vedení anestetika. Regionální anestezie je anestezií volby u císařského řezu, protože snižuje riziko pro matku a novorozence. Pokud rodička během porodu podstupuje epidurální analgezii, lze tento epidurální katétr úspěšně použít pro převod do epidurální anestezie. Výběr léku pro konverzi závisí na stupni naléhavosti; Nejvyšší rychlost nástupu anestezie vykazuje lidokain s adjuvans (fentanyl, hydrogenuhličitan sodný). K selhání konverze dochází v 0-21 % případů; Hlavními rizikovými faktory neúspěšné konverze jsou neadekvátní epidurální analgezie a vysoký vzrůst pacienta. Řízení neúspěšné konverze závisí na kategorii naléhavosti a dalších faktorech a může zahrnovat spinální, kombinovanou spinálně-epidurální nebo celkovou anestezii.

Klíčová slova:

císařský řez, epidurální anestezie, tišení bolesti při porodu, konverze

Vstup

Počet císařských řezů se rok od roku zvyšuje a zajištění bezpečné anestezie císařských řezů je důležitým úkolem anesteziologa. Podle britských národních statistik za červenec 2020 [1] je míra císařských řezů 29 %, z toho 13 % plánovaných a 16 % urgentních. Většina nouzových císařských řezů se však provádí u porodních pacientek na porodním sále, často s epidurálním katétrem na místě pro epidurální analgezii. V takových případech je převod epidurální analgezie na anestezii dobrou volbou a tento článek zkoumá moderní přístup západních zemí k této problematice a uvádí vlastní zkušenosti autorů.

Relevance

Regionální anestezie (epidurální, spinální, kombinovaná spinálně-epidurální) je technikou volby císařského řezu, protože se vyhne komplikacím, jako je obtížná intubace a aspirace žaludečního obsahu, a snižuje mateřskou mortalitu spojenou s komplikacemi anestezie [2]. Úspěšná konverze epidurální anestezie tedy může zlepšit bezpečnostní profil a snížit riziko potenciálních fatálních komplikací celkové anestezie pro císařský řez.

Výběr metody

Volba anesteziologické metody u císařského řezu závisí na mnoha faktorech a jedním z hlavních je kategorie naléhavosti císařského řezu. Obecně uznávanou klasifikací ve světě je Lucasova klasifikace, která rozděluje císařské řezy do 4 kategorií naléhavosti. Na Ukrajině je dle nařízení ministerstva zdravotnictví ze dne 27.12.2011 č. 977 indikována celková anestezie u císařského řezu I. kategorie naléhavosti, celková nebo spinální anestezie pro II a III a regionální anestezie pro kategorii IV ( plánovaný císařský řez). V tomto případě by doba od okamžiku rozhodnutí o císařském řezu do zahájení operace měla být 15, 30 a 75 minut pro I., II. a III. kategorii. Ve Švýcarsku, Nizozemsku, Velké Británii, USA, Kanadě, Izraeli a Rusku se používá pojem „doba od okamžiku rozhodnutí do doručení“ (Interval rozhodnutí do doručení) [3], přičemž tato doba by neměla přesáhnout 30 minut pro naléhavost císařského řezu I. kategorie [9]. Za takových podmínek je dostatek času na provedení regionální anestezie, včetně epidurální, i s naléhavostí I. kategorie. Navíc podle požadavků Royal College of Anesthesia ve Spojeném království by procento konverze z neurální na celkovou anestezii u naléhavých případů kategorie I nemělo být vyšší než 15 %.

Přečtěte si více

ACC: léková forma, indikace k použití, pokyny a cena

Po rozhodnutí o provedení císařského řezu a při výběru regionální anestezie stojí anesteziolog před otázkou, zda použít již zavedený epidurální katétr, nebo provést nový typ anestezie, např. spinální nebo kombinovanou. spinálně-epidurální. Na toto rozhodnutí má vliv celá řada faktorů. Podle výsledků národního průzkumu britských anesteziologů [4] lékaři zaznamenali důležitost následujících faktorů:

jak účinná byla epidurální analgezie během porodu (98,7 % respondentů);
kategorie naléhavosti (73,1 %);
úroveň dermatomálního bloku pro úlevu od bolesti během porodu (61,1 %);
stupeň bolesti při kontrakcích (50 %);
hodnocení dýchacích cest (37,5 %);
přání pacienta (35,8 %);
index tělesné hmotnosti (25,4 %);
trvání operace epidurálního katétru od okamžiku zavedení (14,9 %);
poslední jídlo (13 %) atd.

Hlavními faktory pro rozhodování o konverzi epidurální analgezie na anestezii jsou tedy účinnost epidurálního katétru a kategorie naléhavosti císařského řezu.

Výběr léku

Pokud se anesteziolog po zvážení výše uvedených faktorů rozhodne pro konverzi, musí vybrat lék a vhodnou dávku k dosažení adekvátní anestezie. V současné době je k dispozici několik léků, které lze použít: lidokain, bupivakain, ropivakain, levobupivakain, chloroprokain. Každý z nich má své výhody a nevýhody a neexistuje jediné doporučení pro „ideální“ produkt. Lidokain a chloroprokain umožňují dosažení maximální rychlosti nástupu anestezie a ropivakain poskytuje nejlepší kvalitu bloku [5, 6]. Celkový objem lokálního anestetika k dosažení chirurgické anestezie je 15-20 ml v závislosti na výšce iniciálního bloku a výšce pacienta. Koncentrace používané pro epidurální anestezii v porodnictví: ropivakain 0,75 %, bupivakain 0,5 %, lidokain 2 %. Lidokain se obvykle podává s adjuvans: fentanyl a/nebo hydrogenuhličitan sodný 8,4 % a epinefrin. Fentanyl v dávce 50 mcg a hydrogenuhličitan sodný 8,4 % 2 ml umožňují minimalizovat dobu nástupu anestezie [7, 8] a 50 mcg adrenalinu prodlužuje dobu působení lidokainu o 35–40 minut. Doba nástupu anestezie při podávání lidokainu s adjuvans se pohybuje podle různých zdrojů od 5,2 do 9,3 minut [7, 8]. Před podáním epidurální dávky je povinná testovací dávka 3 ml 1,5% lidokainu s adrenalinem 1:200000. Neexistuje žádný důkaz, že by změna léku při přechodu z analgezie na anestezii negativně ovlivňovala průběh anestezie nebo snižovala její účinnost. U císařských řezů 1–3 kategorií urgentnosti se doporučuje použít rychlou kombinaci epidurálního anestetika [9].

Místo zahájení epidurální anestezie

Epidurální anestezii, tedy podání hlavní anestetické dávky, lze zahájit jak na porodním sále, tak na operačním sále. Každý přístup má své výhody a nevýhody. Za nejbezpečnější místo pro podání testovací dávky a hlavní dávky se považuje operační sál, a když to čas dovolí, měla by tam konverze začít. Na druhou stranu při vysoké míře naléhavosti, na začátku anestezie již na operačním sále, hrozí, že epidurální anestezie nestihne zapůsobit na optimální úrovni a bude nutné přejít na celková anestezie, která je provázena dalšími riziky pro matku a plod. V takových případech lze epidurální anestezii zahájit na porodním sále, ale musí být splněna řada podmínek. Podle Konsenzu odborníků o minimálních evropských standardech pro porodní anestezii (říjen 2020) lze dávku pro epidurální anestezii podat na porodním sále pouze v případě, že je sál vybaven veškerým potřebným zázemím pro kardiopulmonální resuscitaci a okamžitý císařský řez. Po podání hlavní dávky by měl být pacient trvale sledován a/nebo sledován anesteziologem [9]. Optimální úroveň bloku pro provedení císařského řezu je T4, ale v případě potřeby lze operaci zahájit na úrovni bloku T6. Je také možné, že testovací dávka je podávána na porodním sále a hlavní dávka je podávána na operačním sále [10].

Přečtěte si více

Oves na léčbu slinivky, odvar na zánět slinivky?

Konverze se nezdařila

Četnost neúspěšné konverze z analgezie do anestezie se podle různých údajů pohybuje od 0 do 21 % [11]. Mezi hlavní faktory spojené se selháním konverze patří vysoká výška matky (>167 cm), průlomová bolest a požadavek pacientky na další manuální bolusy navzdory pacientem kontrolované analgezii, doba od zavedení epidurálního katétru >12:00, vysoká naléhavost císařského řezu, as stejně jako podání analgezie a anestezie neporodnickým anesteziologem [12, 13].

Další taktika postupu v případě neúspěšné konverze závisí na řadě faktorů, jako je kategorie urgence, dermatomální úroveň bloku, posouzení rizika ztížených dýchacích cest, riziko vysoké nebo celkové spinální anestezie, předpokládané obtíže při provádění neuraxiální blokády, trvání času potřebného k dosažení optimální výšky bloku, index tělesné hmotnosti a další [4]. V případě neúspěšné konverze v urgenci I. kategorie by byla nejoptimálnější možností celková anestezie, protože poskytuje nejkratší interval rozhodnutí o porodu. V některých případech, pokud to čas dovolí, může být provedena rychlá spinální anestezie. Podle ukrajinské legislativy je však jedinou možnou variantou anestezie u císařského řezu I. kategorie celková anestezie podle nařízení Ministerstva zdravotnictví č. 977 ze dne 27.12.2011.

Rychlá sekvenční spinální anestezie (RSS) je variantou spinální anestezie navrženou kolegy z Velké Británie [14]. Jeho hlavním účelem je zkrátit čas potřebný k dosažení anestezie při císařském řezu I. kategorie. Hlavní fáze rychlé spinální anestezie [14]:

Zapojte další zdravotnický personál do katetrizace periferní žíly, nepodávejte anestezii, dokud není zaveden žilní katétr.
Při pokusu o spinální anestezii pacienta předem okysličte.
Technika „No touch“: navlékněte si pouze sterilní rukavice (bez sterilního pláště), obal od sterilních rukavic slouží jako sterilní krytí pro manipulaci. Jednorázové ošetření pokožky 0,5% roztokem chlorhexidinu.
Pokud není použit intratekální opioid, je třeba zvýšit dávku hyperbarického bupivakainu 0,5 % (na 3 ml). Přidejte 25 mcg fentanylu, pokud to nezpůsobí časové zpoždění během procedury.
Místní infiltrace není nutná.
Pouze jeden pokus o punkci páteře, pokud není náprava zřejmá během několika sekund, umožní úspěšnou punkci.
V případě potřeby spusťte operaci na úrovni bloku T10 nebo vyšší. Buďte připraveni na převedení do celkové anestezie a informujte o tom pacienta.

Výše uvedená technika umožňuje maximální urychlení spinální anestezie a je extrémně důležitá pro naléhavost císařského řezu I. kategorie. V kontextu pandemie COVID-19 nabízí rychlá spinální anestézie další výhody oproti celkové anestezii, protože se nejedná o proceduru vytvářející aerosol, a proto zkracuje dobu potřebnou k nasazení kompletní sady osobních ochranných prostředků, které jsou povinné. při provádění tracheální intubace u pacientů s podezřením nebo potvrzeným COVID-19.

Pokud se konverze epidurální analgezie pro císařský řez kategorie II nezdaří, jsou možnými možnostmi spinální anestezie, celková anestezie nebo kombinovaná spinálně-epidurální anestezie. Podle průzkumu britských lékařů by většina lékařů v tomto případě zvolila spinální anestezii, i když jsou možné i další uvedené možnosti [4]. Upravit by se měla i spinální dávka v přítomnosti iniciální blokády: většina lékařů volí dávku 50–75 % normální dávky v přítomnosti iniciální blokády z epidurální anestezie na úrovni T10 [4].

Závěry

Na základě současných důkazů a klinických zkušeností je regionální anestezie nejbezpečnější možností anestezie pro matku a plod a měla by být použita, kdykoli je to možné. Urgentní císařský řez I. kategorie na Ukrajině musí být dle nařízení Ministerstva zdravotnictví ze dne 27.12.2011 č. 977 proveden výhradně v celkové anestezii. Použití regionální anestezie u mimořádných událostí kategorie I je však běžnou celosvětovou praxí. Ideální lék pro konverzi epidurální analgezie na anestezii neexistuje, ale lidokain s adjuvans poskytuje nejvyšší rychlost nástupu bloku. Hlavními faktory neúspěšné konverze jsou neadekvátní blokáda během epidurální analgezie a vysoký růst rodičky. Řízení neúspěšné konverze závisí na kategorii naléhavosti a dalších faktorech a může zahrnovat spinální, kombinovanou spinálně-epidurální nebo celkovou anestezii.

Reference

Epidurální nebo spinální anestezie pro císařský řez