Diabetes a potence: dopad nemoci na zdraví mužů

Článek pojednává o rysech diagnostiky a léčby erektilní dysfunkce u pacientů s poruchou metabolismu sacharidů. Je třeba poznamenat, že erektilní dysfunkce by měla být považována za typickou komplikaci diabetes mellitus. V tomto ohledu by léčba erektilní dysfunkce u mužů trpících diabetes mellitus měla být komplexní a zahrnovat eliminaci hyperglykémie, dosažení cílových ukazatelů kompenzace diabetu a předepisování léků ovlivňujících potenci, jako jsou inhibitory fosfodiesterázy 5. typu.

• KLÍČOVÁ SLOVA: erektilní dysfunkce, diabetes mellitus, kardiovaskulární onemocnění, inhibitory fosfodiesterázy typu 5, sildenafil

Článek pojednává o rysech diagnostiky a léčby erektilní dysfunkce u pacientů s poruchou metabolismu sacharidů. Je třeba poznamenat, že erektilní dysfunkce by měla být považována za typickou komplikaci diabetes mellitus. V tomto ohledu by léčba erektilní dysfunkce u mužů trpících diabetes mellitus měla být komplexní a zahrnovat eliminaci hyperglykémie, dosažení cílových ukazatelů kompenzace diabetu a předepisování léků ovlivňujících potenci, jako jsou inhibitory fosfodiesterázy 5. typu.

Kreslení. Plán vyšetření pro pacienta s erektilní dysfunkcí, která se vyvinula na pozadí diabetes mellitus
Tabulka. Komplikace diabetu a riziko rozvoje erektilní dysfunkce

Podle Světové zdravotnické organizace se erektilní dysfunkce (ED) vyskytuje u 10 % mužů starších 21 let. Ve věkové skupině nad 60 let je prevalence ED 30–40 % [1]. Podle Massachusettské studie trpělo ED 52 % mužů ve věku 40–70 let a 10 % z nich nemělo vůbec žádnou erekci.

Sexuální dysfunkce u mužů je stav, kdy je sexuální aktivita obtížná nebo nemožná. Tyto stavy zahrnují poruchu sexuální touhy, anorgasmii, poruchy emise a ejakulace, ED. Posledně jmenovaná je nejběžnější formou sexuální dysfunkce u mužů a je definována jako neschopnost dosáhnout a/nebo udržet erekci dostatečnou pro pohlavní styk v polovině nebo více případech po dobu alespoň šesti měsíců. Velmi často je ED syndrom chronických onemocnění nebo úrazů [2].

ED není jen medicínský problém, ale také problém společenský. Objevení se sexuální dysfunkce u mužů vede k vážnému zhoršení kvality života a přispívá k rozvoji chronické deprese. ED je zpravidla doprovázena ztrátou zájmu o život, muži se stávají apatičtějšími a infantilnějšími. ED zanechává vážné stopy na psychickém klimatu v rodině a může vést k neshodám ve vztazích mezi manželi. To vše vyžaduje rychlou diagnostiku příčin a forem ED a širší využití moderních metod její korekce.

Diagnostika erektilní dysfunkce

K diagnostice a určení závažnosti ED se tradičně používají dotazníky. Nejčastěji používaným vysoce specifickým dotazníkem je International Index of Erectile Function (IIEF), který umožňuje určit závažnost ED. Účinnost léčby je hodnocena analýzou profilu sexuálního setkání (SEP) vyplněného pacienty.

Kromě dotazníků mají důležité místo v diagnostice ED anamnestická data (umožňují podezření na příčinu ED) a klinické vyšetření (ve většině případů umožňuje identifikovat formu a příčinu ED). Rutinní laboratorní vyšetření nám umožňuje vyloučit hypogonadismus, hypotyreózu a také identifikovat a potvrdit chronická onemocnění, která mohou způsobit erektilní dysfunkci (kardiovaskulární onemocnění, diabetes mellitus (DM), onemocnění urogenitálního traktu). Specializované studie zahrnují monitorování noční tumescence, ultrazvukovou dopplerografii arterií penisu a použití léků modulujících erekci (inhibitory fosfodiesterázy typu 5 (PDE-5) a alprostadil).

Diabetes jako příčina erektilní dysfunkce

Rozvoj ED je přirozenou komplikací diabetes mellitus, má polyetiologický charakter a představuje závažný klinický problém. Podle různých autorů je diabetes příčinou ED ve 30–45 % případů a délka trvání diabetu přímo koreluje s výskytem ED [3]. U pacientů s diabetem ve věku 40–60 let je ED detekována čtyřikrát až šestkrát častěji než v běžné populaci [4].

Mezi etiologické faktory ED u diabetes mellitus může patřit chronická dekompenzace metabolismu sacharidů, abdominální obezita kombinovaná s diabetes mellitus, zvýšený krevní tlak a aterogenní dyslipidémie [5, 6].

Chronická dekompenzace metabolismu sacharidů je hlavní příčinou rozvoje diabetických autonomních a periferních neuropatií, má obrovský vliv na rozvoj aterosklerotického poškození cév penisu, snižuje produkci neurotransmiterů a vaskulární elasticitu. Arteriální hypertenze, která doprovází aterosklerózu a diabetes, také vede k ateroskleróze cév penisu a způsobuje fibrózu kavernózní tkáně. Užívání mnoha léků, zejména neselektivních betablokátorů první generace, může zhoršit stávající erektilní dysfunkci [2].

Obezita je nezávislým faktorem ve vývoji ED. Zdá se, že u jedinců s nadváhou nebo obezitou je ED způsobena rozvojem endoteliální dysfunkce, mikro- a makroangiopatie. Je třeba poznamenat, že abdominální obezita u mužů může být doprovázena rozvojem nedostatku androgenů. V důsledku nadbytku tukové tkáně se zvyšuje aktivita aromatázy, která zesiluje přeměnu androgenů na estrogeny a potlačuje produkci hormonu uvolňujícího gonadotropiny a luteinizačního hormonu. V důsledku toho dochází k trvalému poklesu hladiny testosteronu. Steatohepatóza spojená s obezitou vede ke zvýšení cirkulace globulinu vázajícího pohlavní steroidy v plazmě, čímž se snižuje hladina volného testosteronu. Konečně, abdominální obezita je nezávislým a silným faktorem ve vývoji inzulinové rezistence. Snížená biologická dostupnost inzulínu v periferních tkáních, zejména ve varlatech, může způsobit hypogonadismus. Podle tuzemských údajů [7] byly nejnižší hladiny testosteronu pozorovány u pacientů s diabetem 2. typu bez inzulinoterapie a naopak podávání inzulinu u diabetu 2. typu nebo u pacientů s diabetem 1. typu korelovalo s normální nebo vysoce normální hladinou testosteronu. úrovně.

Vlastnosti ED diagnostiky u diabetu 2. typu

Vzhledem k polyetiologii má diagnóza ED u jedinců s diabetem řadu rysů a zahrnuje stanovení nejen závažnosti sexuálních poruch, ale také jejich základní příčiny [8]. Vzhledem k tomu, že onemocnění této skupiny jsou progresivními chronickými stavy, vyšetření pacienta by mělo být prováděno s přihlédnutím k podezření nebo prokázaným komplikacím diabetu, věku pacienta a přítomnosti dalších faktorů, které zvyšují riziko rozvoje ED (obrázek). Před zahájením léčby je nutné:

• fyzikální vyšetření k vyloučení zánětlivých onemocnění, fimózy a nedostatku androgenů;
• neurologické vyšetření k identifikaci periferní a autonomní neuropatie (taktilní, teplotní a vibrační citlivost, posturální vazokonstrikční test atd.);
• hormonální vyšetření (k vyloučení androgenního deficitu, hyperestrogenemie, hyperprolaktinemie atd.);
• studium lipidového spektra, krevního tlaku;
• posouzení přiměřenosti a vhodnosti užívané lékové terapie;
• stanovení závažnosti ED (dotazník IIEF apod.).

Je třeba si uvědomit, že mnoho komplikací diabetu koreluje s rizikem ED (tabulka), což umožňuje cílenější realizaci vhodných diagnostických opatření.

Léčba erektilní dysfunkce u pacientů s diabetes mellitus

Léčba ED může být zaměřena jak na zlepšení erekce bez ovlivnění progrese ED (symptomatická léčba), tak na zastavení progrese ED jako jedné z komplikací diabetu (patogenetická léčba) [9].

Stejně jako u léčby každé komplikace diabetu by i terapie ED měla začínat eliminací hyperglykémie, dosažením cílových ukazatelů kompenzace diabetu (normální hodnoty krevního tlaku, lipidového spektra, tělesné hmotnosti) a kompenzací existujících komplikací. Odstranění dekompenzace metabolismu sacharidů však samo o sobě nemá významný vliv na zlepšení erektilní funkce. Přítomnost výrazné organické složky u ED u diabetes mellitus a složitost její reverzibility vyžaduje použití léků, které modulují erekci a posilují přirozené mechanismy erekce. Tradičně takové léky zahrnovaly antagonisty alfa-adrenergních receptorů, obecná tonika a vazoaktivní látky. Z celé škály prezentovaných léků mají skutečnou klinickou účinnost ve vztahu k organické ED pouze vazoaktivní léky. Přítomnost diabetu však významně omezuje použití této skupiny léků, protože se zvyšuje riziko krvácení s následnou fibrózou penisu. Kromě toho je kontinuální používání vazoaktivních léků jako intrakavernózní terapie u diabetu nevhodné kvůli riziku rozvoje diabetické mikroangiopatie. Použití této skupiny v intrauretrální terapii vyžaduje výrazně vyšší dávky a má vysoké riziko traumatických uretrálních lézí, zejména u jedinců s neuropatií.

Inhibitory fosfodiesterázy typu 5 v léčbě erektilní dysfunkce u pacientů s diabetes mellitus

Objevil se v polovině 1990. let. Zavedení inhibitorů PDE5 způsobilo revoluci v léčbě ED. Kliničtí lékaři obdrželi vysoce účinnou (srovnatelnou s účinkem alprostadilu), bezpečnou a snadno použitelnou třídu léků. Působení inhibitorů PDE-5 je založeno na blokádě enzymu, který ničí cyklický guanosinmonofosfát. Cyklický guanosinmonofosfát se hromadí v buňkách hladkého svalstva cév corpora cavernosa v důsledku sexuální stimulace a uvolňování oxidu dusnatého. Cyklický guanosinmonofosfát iniciuje řadu biochemických reakcí, které vedou k rozvoji a udržení erekce. Normálně se koncentrace cyklického guanosinmonofosfátu snižuje v důsledku ukončení sexuální stimulace a pod vlivem PDE-5. Použití inhibitorů PDE-5 umožňuje posílit přirozené mechanismy erekce, tato skupina léků může být úspěšně použita u nejběžnějších forem ED. Mezi výhody léků této skupiny patří jejich vysoká účinnost, bezpečnost a snadné použití.

Muži s diabetes mellitus hůře reagují na léčbu ED v důsledku multifaktoriální patogeneze onemocnění [2, 8]. Pro všechny pacienty s diabetem je však léčbou první volby ED inhibitor PDE5. Je třeba poznamenat, že použití inhibitorů PDE-5 u diabetu má své vlastní charakteristiky:

• předepisovat lék ve vysoké dávce kvůli prokázanému účinku závislému na dávce;
• bez ohledu na závažnost ED zahájit terapeutickou intervenci co nejdříve, aby se zvýšil počet úspěšných průniků a dokončeného pohlavního styku;
• Používejte lék nepřetržitě po dobu nejméně dvou až tří měsíců, aby se zlepšilo prokrvení kavernózní tkáně.

V poslední době se do klinické praxe stále více dostávají generické léky, které umožňují snížit náklady na léčbu ED. Jedním z takových léků je molekula sildenafilu – Tornetis 100 mg. Charakteristickým rysem léku Tornetis je tableta, kterou lze snadno a přesně rozdělit na čtyři části po 25 mg jedním kliknutím. To výrazně zlepšuje přesnost dávkování a umožňuje aktivněji měnit dávku léku v závislosti na aktuálním stavu pacienta. Lék je dobře snášen a vysoce účinný u pacientů s ED různého původu.

V současné době je třeba ED u diabetes mellitus považovat za typickou komplikaci základního onemocnění. V tomto ohledu je potřeba vyvinout standardizované protokoly pro vyšetření a sledování pacientů. Multifaktoriální patogeneze ED u pacientů s diabetes mellitus určuje následující principy terapie:

• povinná kompenzace glykémie, normalizace krevního tlaku a lipidového spektra;
• povinné vyloučení hypogonadismu, ve vyšších věkových skupinách – hypotyreóza, a pokud jsou tyto stavy přítomny, jejich korekce;
• v přítomnosti projevů autonomní nebo periferní neuropatie, léková korekce neurologických poruch, především pomocí přípravků s kyselinou alfa-lipoovou;
• přidání inhibitorů PDE-5 k patogenetické terapii diabetu jako léků první volby při léčbě ED;
• předepisování maximální dávky léku – inhibitoru PDE-5, bez ohledu na závažnost ED.

Využití výše uvedených principů korekce ED a kompenzace diabetu v naprosté většině případů bude úspěšné, zejména při včasné diagnostice ED.

Erektilní dysfunkce (ED) je přetrvávající neschopnost dosáhnout nebo udržet erekci dostatečnou pro sexuální uspokojení. Diabetes mellitus (DM) je jednou z nejčastějších příčin ED.

Prevalence ED u mužů s diabetem se pohybuje od 35 do 90 %. Ve studii MMAS měli muži léčení tímto stavem třikrát vyšší pravděpodobnost ED než muži bez diabetu. ED u mužů s diabetem se vyvine o 3–10 let dříve, je závažnější, je spojena s nižší kvalitou života a hůře reaguje na perorální léčbu než u pacientů bez diabetu. Studie MALES zjistila, že muži s diabetem hlásili svou ED jako závažnější a s větší pravděpodobností vyhledali lékařskou pomoc kvůli této poruše než muži bez tohoto onemocnění.

U pacientů s diabetem je chronická hyperglykémie hlavní metabolickou poruchou a hraje primární roli ve vývoji mikro- a makrovaskulárních komplikací. Stále však neexistuje konsenzus o tom, zda kontrola glykémie může snížit význam diabetu jako rizikového faktoru pro ED. Řada observačních studií zjistila, že špatná glykemická kontrola, definovaná jako vyšší hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA1c), byla spojena se zvýšeným rizikem DM, zatímco jiné studie tuto souvislost nenalezly. Důvody nesrovnalostí ve výsledcích těchto studií jsou předmětem diskuse; Je však třeba poznamenat, že muži s diabetem mohou mít mnoho komorbidit, včetně arteriální hypertenze (AH), nadváhy a obezity, metabolického syndromu (MS), aterogenní dyslipidémie, kouření, autonomní neuropatie atd., které samy o sobě představují rizikové faktory ED. Různé studie navíc používaly různé přístupy k diagnostice ED a statistické metody, které mohly ovlivnit konečné výsledky.

Účel této studie – zhodnotit prevalenci ED v populaci mužů s diabetem a stanovit význam jednotlivých rizikových faktorů pro rozvoj erektilní dysfunkce.

materiály a metody
Analýza použila data od 555 mužů účastnících se studie CAPRI (CAMpanian post-PRandial hyperglycemia group). Kritéria pro zařazení byla diagnóza diabetu 2. typu (trvání onemocnění od 6 měsíců do 10 let), věk 35-70 let, index tělesné hmotnosti (BMI) ≥24 kg/m2, HbA1c ≥6,5 %, léčba dietou nebo perorálními hypoglykemiky. drogy. Studie nezahrnovala pacienty, kteří potřebovali inzulínovou terapii, se souběžnými chronickými onemocněními (ledviny, játra, kardiovaskulární systém) a nedávnými akutními onemocněními.

Všichni pacienti vyplnili speciální dotazník, jehož otázky se týkaly životního stylu. Erektilní funkce byla hodnocena pomocí škály IIEF-5 (International Index of Erectile Function), skládající se z otázek 2, 4, 5, 7 a 15 škály IIEF-15. Skóre >21 bodů odpovídalo nepřítomnosti ED; 17-21 – lehká ED; 12-16 – střední, 8-11 – střední a 1-7 bodů – těžká ED. Klinické vyšetření zahrnovalo stanovení BMI, indexu obvodu pasu/boky a měření krevního tlaku (TK). Diagnóza hypertenze byla stanovena při hladině krevního tlaku > 140/90 mm Hg. Umění. nebo v případě léčby antihypertenzivy. RS byla diagnostikována podle doporučení ATP III pro muže, tj. přítomností ≥ 3 z následujících kritérií: abdominální obezita (obvod pasu > 102 cm), nízká hladina lipoproteinového cholesterolu s vysokou hustotou (HDL; 150 mg/dl), zvýšená krevní tlak (≥130/86 mm Hg) a patologická glukózová homeostáza (plazmatická glukóza nalačno 110 mg/dl). Aterogenní dyslipidémie byla definována jako kombinace triglyceridů > 200 mg/dl a HDL cholesterolu

výsledky
Většina pacientů měla hladiny HbA1c vyšší než 7 %, což je nyní považováno za nedostatečnou kontrolu glykémie. Prevalence metabolického syndromu, hypertenze a aterogenní dyslipidémie byla 69,5; 56,9 a 21,8 %. ED byla přítomna u 6 z 10 pacientů a prevalence těžké ED prudce stoupala s věkem (tabulka 1).

Podíl různých faktorů na riziku rozvoje ED je uveden v tabulce 2. Průměrná hladina HbA1c byla významně vyšší u mužů s ED ve srovnání s pacienty bez ED (8,7±1,0 vs 7,8±0,9 %, p=0,01, XNUMX). Fyzická aktivita měla ochranný účinek na ED.

Diskuse
V této studii byla mezi více než 500 muži s nadváhou a diabetem diagnostikována erektilní dysfunkce u 60 % pacientů, včetně těžké ED u 23 %. Zajímavé je, že asi 40 % mužů dříve vyhledalo lékařskou pomoc kvůli sexuálním problémům a 32 % užívalo inhibitory fosfodiesterázy-5. Studie také zjistila, že špatná kontrola glykémie, jak byla hodnocena hladinami HbA1c, byla významným rizikovým faktorem pro ED.

Stejně jako v předchozích studiích naše studie prokázala, že s věkem a prodlužující se dobou trvání diabetu se zvyšuje riziko rozvoje ED. Hypertenze, obezita a hyperlipidémie, charakterizované jako vysoký celkový cholesterol / cholesterol s nízkou hustotou (LDL) a nízký HDL cholesterol, jsou běžné u diabetu a jsou nezávislými rizikovými faktory pro ED u mužů s diabetem. Za zmínku stojí výsledky dvou populačních studií u mužů s diabetem 2. typu, provedených ve Spojených státech a Číně, které neprokázaly žádnou korelaci mezi hladinami lipidů (celkový cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, triglyceridy) a rizikem ED. . Autoři těchto studií dospěli k závěru, že samotná dyslipidémie nehraje významnou roli ve zvýšení rizika diabetické ED. Naproti tomu naše studie zjistila, že přítomnost smíšené dyslipidémie, tzv. diabetické nebo aterogenní, byla významným a nezávislým rizikovým faktorem ED. Tato forma dyslipidémie je běžná u pacientů s diabetem a je charakterizována vysokou hladinou triglyceridů a nízkou hladinou HDL cholesterolu. V naší studii byla aterogenní dyslipidémie přítomna u 21 % mužů s diabetem. Je důležité poznamenat, že charakteristiky tohoto typu dyslipidémie představují dvě kritéria pro stanovení diagnózy
„metabolický syndrom“. RS je nezávislým rizikovým faktorem pro ED; Ve studované populaci mužů s diabetem 2. typu zvýšila přítomnost RS riziko rozvoje ED více než 2krát.

Sedavý způsob života, definovaný jako výdaje na středně intenzivní a intenzivní fyzickou aktivitu

Závěr
U mužů s diabetem 2. typu je špatná kontrola glykémie spojena se zvýšeným rizikem ED. Obezita, hypertenze, metabolický syndrom a aterogenní dyslipidémie jsou nezávislými rizikovými faktory pro ED, zatímco vysoká fyzická aktivita pomáhá udržovat erektilní funkci. Zjištění zdůrazňují důležitost doporučení současných lékařských doporučení, že prvním krokem v léčbě diabetu 2. typu by měla být intenzivní úprava životního stylu.

Článek vychází ve zkratce.

Seznam referencí je v redakci.

International Journal of Impotence Research. 2010; 22(3): 204-209

Přeloženo z angličtiny. Alexej Těreščenko

„Lékařské noviny „Zdraví Ukrajiny 21 příběhů“/№15-16/2010