Co je to rezistentní (refrakterní) arteriální hypertenze (hypertenze) a jak ji léčit?

Pacienti s arteriální hypertenzí (AH) představují zvláštní skupinu populace s vysokým rizikem rozvoje kardiovaskulárních onemocnění. Nejobtížněji kontrolovatelná je rezistentní a refrakterní hypertenze. Nyní je známo, že pacienti, kteří nedosahují cílových hodnot krevního tlaku, mají horší prognózu jak z hlediska kardiovaskulárních příhod, tak celkové mortality. Tento přehled představuje aktuální problémy týkající se rysů patogeneze, léčebných metod a prognózy u pacientů s rezistentní a refrakterní hypertenzí.

Klíčová slova

O autorech

Ústav klinické kardiologie pojmenovaný po A.L. Myasnikova federální státní rozpočtová instituce „Národní centrum lékařského výzkumu kardiologie“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace
Rusko

Ústav klinické kardiologie pojmenovaný po A.L. Myasnikova federální státní rozpočtová instituce „Národní centrum lékařského výzkumu kardiologie“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace
Rusko

Ústav klinické kardiologie pojmenovaný po A.L. Myasnikova federální státní rozpočtová instituce „Národní centrum lékařského výzkumu kardiologie“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace
Rusko

Ústav klinické kardiologie pojmenovaný po A.L. Myasnikova federální státní rozpočtová instituce „Národní centrum lékařského výzkumu kardiologie“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace
Rusko

Reference

1. Stanaway JD, et al. Globální, regionální a národní srovnávací hodnocení rizik 84 behaviorálních, environmentálních, pracovních a metabolických rizik nebo shluků rizik pro 195 zemí a území, 1990–2017: systematická analýza studie globální zátěže nemocí 2017. Lancet 2018; 392; 1923-94.

2. Světová zdravotnická organizace. Globální briefing o hypertenzi. WHO/DCO/WHD/2013.2.

3. Chazova I.E., Zhernakova Yu.V. Klinické pokyny. Diagnostika a léčba arteriální hypertenze. Systémová hypertenze 2019; 16 (1): 6-31. DOI: 10.26442/2075082X.2019.1.190179

4. Vědecký a organizační výbor projektu ESSE-RF Epidemiologie kardiovaskulárních onemocnění v různých regionech Ruska (ESSE-RF). Zdůvodnění a design studie. Preventivní medicína. 2013; 6: 25-34.

5. Aelajado MC, Pisoni R, Dudenbostel T, et al. Refrakterní hypertenze: definice, prevalence a charakteristiky pacienta. J Clin Hypertens (Greenwich) 2012; 14: 7-12.

6. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS a kol. 2017 Směrnice ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA pro prevenci, detekci, hodnocení a řízení vysokého krevního tlaku u dospělých: Zpráva American College of Cardiology/American Pracovní skupina Heart Association pro pokyny pro klinickou praxi. Hypertenze 2018; 71: e13-e115.

7. Dudenbostel T, Siddiqui M, Oparil S, David A. Calhoun Nový fenotyp selhání antihypertenzní léčby. Hypertenze 2016; 67: 1085-92. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.06587

8. Muntner P, Davis BR, Cushman WC, a kol. Hypertenze rezistentní na léčbu a výskyt kardiovaskulárních onemocnění a konečného stádia onemocnění ledvin: výsledky studie antihypertenzní a hypolipidemické léčby k prevenci srdečního záchvatu (ALLHAT). Hypertenze 2014; 64: 1012-21. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.03850

9. Lloyd-Jones DM, Evans JC, Larson MG a kol. Diferenciální kontrola systolického a diastolického krevního tlaku: faktory spojené s nedostatečnou kontrolou krevního tlaku v komunitě. Hypertenze 2000; 36 (4): 594-9. DOI: 10.1161/01.hyp.36.4.594

10. Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli Franz H. Sekundární arteriální hypertenze: kdy, kdo a jak screenovat? Eur Heart J 2014; 35. Číslo 19; p. 1245-54. DOI: 10.1093/eurheartj/eht534

11. Anderson GH Jr., Blakeman N, Streeten DH. Vliv věku na prevalenci sekundárních forem hypertenze u 4429 po sobě jdoucích pacientů. J Hypertens 1994; 12: 609-15.

12. Calhoun DA, Jones D, Textor S, a kol. Rezistentní hypertenze: diagnostika, hodnocení a léčba. Výpůjčka 2008; 117: e510-e526

13. De la Sierra A, et al. Klinické příznaky 8295 pacientů s rezistentní hypertenzí klasifikovaných na základě ambulantního monitorování krevního tlaku. Hypertenze 2011; 57: 898.

14. Muxfeldt ES, Fiszman R, de Souza F, et al. Vhodný časový interval pro opakované ambulantní monitorování krevního tlaku u pacientů s hypertenzí rezistentní k bílému plášti. Hypertenze 2012; 59: 384-9. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.111.185405

15. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. Pokyny pro management arteriální hypertenze: Pracovní skupina pro management arteriální hypertenze Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) a Evropské kardiologické společnosti (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105-87.

16. Egan BM, Zhao Y, Li J a kol. Prevalence optimálních léčebných režimů u pacientů se zjevnou hypertenzí rezistentní na léčbu na základě krevního tlaku v ordinaci v síti komunitní praxe. Hypertenze 2013; 62: 691-7. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.01448

17. Wald DS, Law M, Morris JK, et al. Kombinovaná léčba versus monoterapie při snižování krevního tlaku: metaanalýza 11,000 42 účastníků ze 2009 studií. Am J Med 122; 290: 300-XNUMX.

18. Jung O, Gechter JL, Wunder C, a kol. Rezistentní hypertenze? Posouzení adherence toxikologickým rozborem moči. J Hypertens 2013; 31: 766-74. DOI: 10.1097/HJH.0b013e32835e2286

19. Brinker S, Pandey A, Ayers C, a kol. Terapeutické monitorování léků usnadňuje kontrolu krevního tlaku u rezistentní hypertenze. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 834-5. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.10.067

20. Ceral J, Habrdová V, Voříšek V, et al. Obtížně kontrolovatelná arteriální hypertenze nebo nespolupracující pacienti? Stanovení hladin antihypertenziv v séru za účelem odlišení neresponzivity od nedodržování doporučené léčby. Hypertens Res 2011; 34 (1): 87-90. DOI: 10.1038/hr.2010.183

21. Horváthová H, Kimlíková K, Balazovjech I, Kyselovic I. Compliance a terapeutický efekt u pacientů s arteriální hypertenzí. Bratislava Lek Listy 2003; 104 (4-5): 149-54. PMID: 14604255

22. Fuchs FD, Massierer D, Tonelli de Oliveira FC. Prevalence skutečně rezistentní hypertenze je prospektivně hodnocena v klinickém prostředí. Náklad 2009; 120: S1163.

23. Otero FR, Grigorian LS, Lado ML a kol. Asociace mezi refrakterní hypertenzí a kardiometabolickým rizikem. Studie HYPERFRE. Nefrologie 2008; 28 (4): 425-32.

24. Egan BM, Zhao Y, Li J a kol. Prevalence optimálních léčebných režimů u pacientů se zjevnou hypertenzí rezistentní na léčbu na základě krevního tlaku v ordinaci v síti komunitní praxe. Hypertenze 2013; 62: 691-7.

25. Gupta AK, Nasothimiou EG, Chang CL, et al. Výchozí prediktory rezistentní hypertenze v Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial (ASCOT): rizikové skóre k identifikaci osob s vysokým rizikem. J Hypertens 2011; 29: 2004-13. DOI: 10.1097/HJH.0b013e32834a8a42

26. Jamerson K, Bakris GL, Dahlöf B a kol. Výjimečná míra časné kontroly krevního tlaku: studie ACCOMPLISH. Blood Press 2007; 16: 80-6. DOI: 10.1080/08037050701395571

27. Sim JJ, Bhandari SK, Shi J, et al. Charakteristika rezistentní hypertenze u velké, etnicky různorodé hypertenzní populace integrovaného zdravotního systému. Mayo Clin Proc 2013; 88: 1099-107. DOI: 10.1016/j.mayocp.2013.06.017

28. Xiangyang C, Jennifer CS, Brixner D, Kahler KH. Výsledky retrospektivní, observační pilotní studie využívající elektronické lékařské záznamy k posouzení prevalence a charakteristik pacientů s rezistentní hypertenzí v prostředí ambulantní péče. Clin Ther 2009; 31 (5): 1116-23.

29. Calhoun DA, Booth JN, Oparil S, a kol. Lackland, George Howard, Monika M. Safford a Paul Muntner. Refrakterní hypertenze: Stanovení prevalence, rizikových faktorů a komorbidit ve velké kohortě založené na populaci. Hypertenze 2014; 63: 451-8; Původně publikováno online 9. prosince 2013. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.02026

30. Armario P, Calhoun DA, Oliveras A, et al. Prevalence a klinická charakteristika refrakterní hypertenze. J Am Heart Assoc 2017; 6: e007365. DOI: 10.1161/JAHA.117.007365

31. Irvin MR, Booth JN, Shimbo D, a kol. Zjevná hypertenze rezistentní na léčbu a riziko mrtvice, ischemické choroby srdeční a mortality ze všech příčin. J Am Soc Hypertens 2014; 8: 405-13. DOI: 10.1016/j.jash.2014.03.003

32. Kumbhani DJ, Steg PG, Cannon CP a kol.; Vyšetřovatelé registru REACH. Rezistentní hypertenze: častý a častý nález u hypertoniků s aterotrombózou. Eur Heart J 2013; 34: 1204-14. DOI: 10.1093/eurheartj/ehs368

33. Smith SM, Gong Y, Handberg E, a kol. Prediktory a výsledky rezistentní hypertenze u pacientů s onemocněním koronárních tepen a hypertenzí. J Hypertens 2014; 32: 635-43. DOI: 10.1097/HJH.0000000000000051

34. Howard VJ, Cushman M, Pulley L, et al. Důvody geografických a rasových rozdílů ve studii mrtvice: cíle a design. Neuroepidemiologie 2005; 25: 135-43. DOI: 10.1159/000086678

35. Sim JJ, Bhandari SK, Shi J, et al. Srovnávací riziko renálních, kardiovaskulárních a mortalitních výsledků u kontrolované, nekontrolované rezistentní a nerezistentní hypertenze. Kidney International 2015; 88: 622-32.

36. Holmqvist L, Boström K, Kahan T, et al. Kardiovaskulární výsledky u hypertenze rezistentní na léčbu: výsledky švédské kardiovaskulární databáze primární péče (SPCCD). J Hypertens 2018; 36: 402-9.

37. Navarro-Soriano C, Martínez-García MA, Torres G, et al. Faktory spojené se změnami z rezistentního na refrakterní fenotyp u pacientů s hypertenzí: Pragmatic Longitudinal Study. Japan Soc Hypertens 2019. DOI: 10.1038/s41440-019-0285-8

38. Calhoun DA, Booth JN, Oparil S, a kol. Refrakterní hypertenze: stanovení prevalence, rizikových faktorů a komorbidit ve velké populační kohortě. Hypertenze 2014; 63: 451-8.

39. Cardoso CRL, Salles GF. Refrakterní hypertenze a rizika nežádoucích kardiovaskulárních příhod a mortalita u pacientů s rezistentní hypertenzí: Prospektivní kohortová studie. J Am Heart Assoc 2020; 9: e017634. DOI: 10.1161/JAHA.120.017634

40. Weinberger MH. Citlivost krevního tlaku na sůl u lidí. Hypertenze 1996; 27 (3): 481-90. DOI: 10.1161/01.HYP.27.3.481

41. Gaddam KK, Nishizaka MK, Pratt-Ubunama MN, et al. Charakterizace rezistentní hypertenze: souvislost mezi rezistentní hypertenzí, aldosteronem a přetrvávající expanzí intravaskulárního objemu. Intern Med 2008; 168 (11): 1159-64. DOI: 10.1001/archinte.168.11.1159

42. Calhoun DA, Nishizaka MK, Zaman MA, et al. Hyperaldosteronismus mezi černobílými subjekty s rezistentní hypertenzí. Hypertenze 2002; 40 (6): 892-6.

43. Khosla N, Chua DY, Elliott WJ, Bakris GL. Jsou chlorthalidon a hydrochlorothiazid ekvivalentní léky na snížení krevního tlaku? J Clin Hypertens (Greenwich) 2005; 7: 354-6.

44. Ouzan J, Perault C, Lincoff AM, et al. Role spironolaktonu v léčbě pacientů s refrakterní hypertenzí. Am J Hypertens 2002; 15 (4 Pt 1): 333-9.

45. Vlase HL, Panagopoulos G, Michelis MF. Účinnost furosemidu u nekontrolované hypertenze u starších osob: role profilování reninu. Am J Hypertens 2003; 16: 187-93.

46. ​​​​Gaddam K, Corros C, Pimenta E a kol. Rychlá reverze hypertrofie levé komory a přetížení intrakardiálního objemu u pacientů s rezistentní hypertenzí a hyperaldosteronismem: prospektivní klinická studie. Hypertenze 2010; 55: 1137-42. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.141531

47. Williams B, MacDonald TM, Morant S, a kol. Spironolakton versus placebo, bisoprolol a doxazosin ke stanovení optimální léčby lékově rezistentní hypertenze (PATHWAY-2): randomizovaná, dvojitě zaslepená, zkřížená studie. Lancet 2015; 386 (10008): 2059-68.

48. Agarwal R, Rossignol P, Romero A, et al. Patiromer versus placebo pro umožnění použití spironolaktonu u pacientů s rezistentní hypertenzí a chronickým onemocněním ledvin (AMBER): fáze 2, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie. Lancet 2019. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)32135-X

49. Dudenbostel T, Acelajado MC, Pisoni R, et al. Refrakterní hypertenze: důkaz zvýšené aktivity sympatiku jako příčina selhání antihypertenzní léčby. Hypertenze 2015; 66: 126-33.DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.05449

50. Velasco A, Siddiqui M, Kreps E, a kol. Refrakterní hypertenzi nelze přičítat intravaskulárnímu zadržování tekutin, jak je určeno intrakardiálními objemy. Hypertenze 2018; 72 (2): 343-9.DOI: 10.1161/ HYPERTENSIONAHA.118.10965

51. Siddiqui M, Bhatt H, Judd EK, Suzanne Oparil a kol. Reserpin podstatně snižuje krevní tlak u pacientů s refrakterní hypertenzí: studie Proof-of-Concept. Am J Hypertens 2020; 33. Vydání 8; p. 741-7.

52. Agaeva R.A., Danilov N.M., Sagaydak O.V., Chazova I.E. Místo intervenčních metod v algoritmu léčby refrakterní arteriální hypertenze. Systémová hypertenze. 2018; 15 (1): 21-2. DOI: 10.26442/2075-082X_15.1.21-22

53. Ruilope LM, Dukat A, Böhm M, et al. Snížení krevního tlaku pomocí LCZ696, nového duálně působícího inhibitoru receptoru angiotensinu II a neprilysinu: randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie s aktivním komparátorem. Lancet 2010; 375 (9722): 1255-66. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)61966-8

54. Kario K, Sun N, Chiang FT, a kol. Účinnost a bezpečnost LCZ696, inhibitoru neprilysinu pro angiotensinový receptor první třídy, u asijských pacientů s hypertenzí: randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie. Hypertenze 2014; 63 (4): 698-705. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.02002

55. Williams B, Cockcroft JR, Kario K a kol. Účinky sakubitrilu/valsartanu oproti olmesartanu na centrální hemodynamiku u starších pacientů se systolickou hypertenzí: studie PARAMETER. Hypertenze 2017; 69: 411-20.

56. Malik AH, Aronow WS. Účinnost sakubitrilu/valsartanu u hypertenze. Am J Ther 2019. DOI: 10.1097/MJT.0000000000000925

57. Aucott L, Poobalan A, Smith WC, et al. Účinky úbytku hmotnosti u jedinců s nadváhou/obezitou a dlouhodobé výsledky hypertenze: systematický přehled. Hypertenze 2005; 45: 1035-41.

58. Dimeo F, Pagonas N, Seibert F a kol. Aerobní cvičení snižuje krevní tlak při hypertenzi. Hypertenze 2012; 60: 653-8.

59. Guimaraes GV, de Barros Cruz LG, Fernandes-Silva MM a kol. Cvičení s vyhřívanou vodou snižuje 24hodinové ambulantní hladiny krevního tlaku u pacientů s rezistentní hypertenzí: randomizovaná kontrolovaná studie (Hex studie). Int J Cardiol 2014; 172: 434-41.

60. Cornelissen VA, Smart NA. Cvičení na krevní tlak: systematický přehled a metaanalýza. J Am Heart Assoc 2013; 2: e004473.

61. Weinberger MH, Cohen SJ, Miller JZ, et al. Dietní omezení sodíku jako doplňková léčba hypertenze. JAMA 1988; 259: 2561-5.

62. Luft FC, Weinberger MH. Přehled omezení soli a odpovědi na antihypertenziva: satelitní sympozium o antagonistech vápníku. Hypertenze 1988; 11 (Suppl. I): I-229-I-232.

63. Lauder L, Azizi M, Kirtane AJ et al. Přístrojové terapie arteriální hypertenze. Nat Rev Cardiol 2020; 17 (10): 614-28. DOI: 10.1038/s41569-020-0364-1

64. Sardar P, Bhatt DL, Kirtane AJ a kol. Falešně kontrolované randomizované studie renální denervace založené na katetru u pacientů s hypertenzí. J Am Coll Cardiol 2019; 73 (13): 1633-42. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.12.082

65. Danilov N.M., Matchin Yu.G., Chazova I.E. Endovaskulární radiofrekvenční denervace renálních tepen je inovativní metodou léčby refrakterní arteriální hypertenze. První zkušenost v Rusku. Angiologie a cévní chirurgie. 2012; 18 (1): 51-4.

66. Agaeva R.A., Danilov N.M., Shchelkova G.V., et al. Aplikace metody radiofrekvenční denervace renálních tepen multielektrodovým bipolárním přístrojem u refrakterní arteriální hypertenze. Kardiologický bulletin. 2017; 13 (2): 76-9.

67. Agaeva R.A., Danilov N.M., Shchelkova G.V., et al. Radiofrekvenční denervace renálních tepen pomocí různých zařízení u pacientů s nekontrolovanou arteriální hypertenzí. Systémová hypertenze. 2018; 15 (4): 34-8. DOI: 10.26442/2075082X.2018.4.000043

68. Van Kleef MEAM, Bates MC, Spiering W. Endovaskulární baroreflexní amplifikace pro rezistentní hypertenzi. Curr Hypertens Rep 2018; 20 (5). DOI: 10.1007/s11906-018-0840-8

69. Schlaich M, Schultz C, Shetty S, a kol. Transvenózní ablace karotického těla pro rezistentní hypertenzi: hlavní výsledky multicentrické kohortové studie bezpečnosti a důkazu principu [abstrakt 1416]. Eur Heart J 2018; 39:267.

70. MacRae JM, Pandeya S, Humen DP, et al. Vysoce výkonné srdeční selhání spojené s arteriovenózní píštělí: přehled mechanismů. Am J Kidney Dis 2004; 43: e17-e22.

3.3.17. Refrakterní arteriální hypertenze

Za hypertenzi refrakterní (rezistentní) na léčbu je považována hypertenze, u které léčba včetně změny životního stylu (zlepšení) a racionální kombinované antihypertenzní terapie sestávající ze tří léků včetně diuretika v maximálně tolerovaných dávkách nevede k dosažení cílového krevního tlaku. úroveň. Rozlišuje se pseudorefrakterní a pravá refrakterní arteriální hypertenze (RAH). Podle moderních údajů se pravá RAG vyskytuje v ne více než 5 % případů v celé populaci pacientů s hypertenzí, avšak u určitých skupin pacientů, například s CKD, může její prevalence dosáhnout 30–50 %.

Ve většině případů je pseudorefrakternost na AHT způsobena nízkou adherencí pacientů k léčbě (nedodržování doporučení pro změnu životního stylu, lékového režimu, užívání AHT v neúplných dávkách, samostatné vysazování AHT, užívání léků zvyšujících hypertenzi apod.). Pseudo-refrakterní na AHT může být způsobeno nesprávným jednáním lékaře (nediagnostikování „maskované“ AHT; použití manžety nesprávné velikosti, zejména u obézních pacientů; neinformování pacienta o nutnosti změny (zlepšení) jejich životní styl; užívání iracionálních kombinací AHT;

— Doporučuje se, aby si pacienti se SCAD vedli deník udávající dávkování léků a sledovali je; vyloučit skutečnosti související s nesprávným měřením krevního tlaku.

Síla doporučení je I (úroveň důkazu C).

Komentář: Při diferenciální diagnostice pseudo a pravé RAG je nutné zajistit, aby pacient dodržoval všechna doporučení (neléková i léková). Doporučuje se použít manžetu vhodné velikosti (nafukovací část manžety by měla pokrývat alespoň 80 % obvodu paže, příliš krátká manžeta, která správně nezakrývá paži, může vést k nadhodnocenému měření krevního tlaku).

— Pacientům s RAG se doporučuje důkladné vyšetření k identifikaci rizikových faktorů, posouzení stavu cílových orgánů a objasnění přítomnosti sekundárních forem hypertenze. Vylučte stavy jako RS, diabetes, OSA.

Síla doporučení je I (úroveň důkazu C).

Komentář: Skutečná RAG je často pozorována u pacientů s obezitou, RS, diabetem, OSA, těžkou POM a sekundárními formami hypertenze. Těžká plicní embolie (výrazná LVH, snížená funkce ledvin, aterosklerotické arteriální léze) přispívá k rozvoji rezistence na léčbu účinná léčba těchto stavů (onemocnění) napomůže ke snížení refrakternosti na AHT.

— U pacientů s refrakterní hypertenzí se doporučuje zajistit účinnost více léků zařazených do současného režimu polyfarmakoterapie u konkrétního pacienta a v případě, že není účinnost nebo je minimální efekt, je vysadit.

Úroveň důkazů pro doporučení je III (úroveň důkazu C).

— Při absenci kontraindikací se doporučuje předepisovat antagonisty mineralokortikoidních receptorů, amilorid a alfa-blokátor doxazosin** [105, 106, 107, 108].

Síla doporučení je IIa (úroveň důkazu B).

Komentář: Ke kontrole krevního tlaku u RAG může být nutné předepsat tři nebo více antihypertenziv. V současnosti nejsou k dispozici žádné údaje o srovnávací účinnosti trojkombinace. Bylo prokázáno, že zařazení malých dávek (25–50 mg) spironolaktonu** nebo eplerenonu do kombinace antihypertenziv poskytuje další snížení krevního tlaku u pacientů s RAG (ASPIRANT) [106]. Přestože je léčba antagonisty mineralokortikoidních receptorů spojena s relativně malým počtem nežádoucích účinků, hladiny draslíku a kreatininu v séru by měly být během léčby pravidelně monitorovány, protože se může rozvinout akutní nebo chronická renální dysfunkce, zvláště při současném podávání s blokátorem RAS.

— Pacientům s RAG se doporučuje pravidelné sledování.

Síla doporučení je I (úroveň důkazu C).

Komentář: Je nutné sledovat účinnost léčby, která se posuzuje podle klinického krevního tlaku a hodnot ABPM. Hodnocení stavu cílových orgánů se doporučuje jednou za 3–6 měsíců.

— Pokud je medikamentózní terapie neúčinná, doporučuje se zvážit proveditelnost invazivních postupů, jako je renální denervace a stimulace baroreceptorů.

Síla doporučení je IIb (úroveň důkazu C).

Komentář: Relativně nedávným nelékovým přístupem k léčbě renální hypertenze bylo použití bilaterální destrukce renálních nervů probíhajících podél renální tepny pomocí radiofrekvenční ablace (renální denervace). Renální denervace jako metoda snížení (eliminace) refrakternosti na léčbu je odůvodněna důležitou úlohou sympatické regulace renální vaskulární rezistence, uvolňování reninu a reabsorpce sodíku, které jsou charakteristické pro pacienty s hypertenzí. Tento postup vede k výraznému snížení klinického krevního tlaku, které trvá několik let. Pro větší účinnost a bezpečnost metody je nutné pacienty k tomuto výkonu pečlivě vybírat s přihlédnutím k indikacím a kontraindikacím.

Podle výzkumných údajů kontinuální elektrická stimulace nervových zakončení karotického sinu pomocí implantovaných stimulátorů snižuje SBP a DBP u pacientů s refrakterní hypertenzí. Toto snížení bylo poměrně výrazné při velmi vysokých výchozích hodnotách TK. Účinek se rozšířil na ambulantní měření TK a přetrvával až 53 měsíců [118]. Dlouhodobá pozorování však byla dosud prováděna na omezeném počtu pacientů a pro potvrzení účinnosti této metody jsou potřeba další údaje o větším počtu pacientů se zvýšeným krevním tlakem, kteří nereagují na vícesložkovou farmakoterapii.

— Dokud se neobjeví další důkazy o dlouhodobé účinnosti a bezpečnosti renální denervace a stimulace baroreceptorů, doporučuje se, aby tyto postupy prováděli pouze zkušení chirurgové a aby diagnostika a dynamické sledování byly prováděny pouze ve specializovaných hypertenzních centrech.

Síla doporučení je I (úroveň důkazu C).

— Doporučuje se zvážit možnost použití invazivních technik pouze u pacientů se skutečně refrakterní hypertenzí, s hodnotami STK v ordinaci >= 160 mm Hg. nebo DBP >= 110 mmHg. a zvýšení krevního tlaku potvrzené ABPM.

Síla doporučení je I (úroveň důkazu C).