Cévní mozková příhoda v mladém věku: typy, příčiny a léčebné metody

Webové stránky vydavatelství „Media Sfera“
obsahuje materiály určené výhradně pro zdravotnické pracovníky. Zavřením této zprávy potvrzujete, že jste registrovaný lékař nebo student zdravotnického vzdělávacího zařízení.

• (bezplatné číslo pro dotazy na předplatné)
  Po-Pá od 10 do 18 hodin

• Nakladatelství Media Sphere
  PO Box 54, Moskva, Rusko, 127238
• [email protected]

• vkontakte
• Telegram

• Nakladatelství
• „Mediální sféra“

Výsledky vyhledávání: 0

Vědecké centrum neurologie, Ruská akademie lékařských věd, Moskva

• ORCID: 0000-0001-9929-2725

Vědecké centrum neurologie, Ruská akademie lékařských věd, Moskva

• ORCID: 0000-0003-1142-0548

Ischemická cévní mozková příhoda v mladém věku

Více o autorech
Stáhnout PDF
Kontaktujte autora
obsah

Dobrynina L.A., Kalašnikova L.A., Pavlova L.N. Ischemická cévní mozková příhoda u mladých lidí. Journal of Neurology and Psychiatry. S.S. Korsakov. 2011;111(3):4‑8.
Dobrynina LA, Kalašniková LA, Pavlova LN. Ischemická cévní mozková příhoda v mládí. SS Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2011;111(3):4‑8. (In Russ.)

Celkem bylo vyšetřeno 203 mladých pacientů (116 mužů, 87 žen, průměrný věk 34,6±8,2 let) s ischemickou cévní mozkovou příhodou (IS). Vyšetření bylo provedeno v období od 1 týdne do 14 měsíců po rozvoji ischemické cévní mozkové příhody. Všichni pacienti podstoupili MRI/CT mozku, cerebrální angiografii (magnetická rezonance, méně často – počítač nebo kontrast), duplexní skenování mozkových tepen, echokardiografii, vyšetření protilátek proti fosfolipidům, koagulogramy a agregaci trombocytů, homocystein, stanovení mutací v geny faktorů srážení krve II a V, v genu pro methylentetrahydrofolát reduktázu, klinické a biochemické krevní testy. Dle indikací byly studovány antinukleární a revmatoidní faktory, aDNA, protilátky proti některým virům, byla provedena diagnostická svalová biopsie. Příčiny IS byly následující: disekce extra- a/nebo intrakraniálních tepen (25 %), kardioembolismus (12 %), antifosfolipidový syndrom (11 %), koagulopatie (7 %), arteriální hypertenze (8 %), ateroskleróza ( 3 %), mitochondriální cytopatie (3 %), mozková vaskulitida (1 %), moyamoyova choroba (0,5 %), spazmus mozkových tepen po ruptuře aneuryzmatu střední mozkové tepny (0,5 %). U 29 % pacientů nebyla zjištěna příčina ischemického iktu (kryptogenní mrtvice). V polovině těchto případů klinický obraz onemocnění naznačoval disekci, ale diagnóza nebyla ověřena v akutním období pomocí mozkové angiografie, protože ta byla provedena až v pozdních fázích cévní mozkové příhody (po 3 měsících a více).

Vědecké centrum neurologie, Ruská akademie lékařských věd, Moskva

• ORCID: 0000-0001-9929-2725

Vědecké centrum neurologie, Ruská akademie lékařských věd, Moskva

• ORCID: 0000-0003-1142-0548

Doporučujeme články na toto téma:

Problém ischemické cévní mozkové příhody (IS) v mladém věku je složitý a nedostatečně prozkoumán. Jeho relevance je dána několika okolnostmi: 1) příčiny ischemické cévní mozkové příhody u mladých lidí se výrazně liší od těch ve vyšším věku, kde u pacientů dominuje ateroskleróza a arteriální hypertenze, které nejsou typické pro mladé pacienty; 2) role revmatismu v genezi ischemické cévní mozkové příhody, která byla dominantní do druhé poloviny minulého století, se výrazně snížila; 3) v mladém věku je vysoká frekvence ischemického iktu neznámé etiologie (kryptogenní mrtvice), což komplikuje jeho léčbu a sekundární prevenci; 4) v souvislosti s AI u mladých lidí utrpí společnost ekonomické ztráty spojené se ztrátou pracovní kapacity mladých lidí – její nejaktivnější části.

Incidence ischemických cévních mozkových příhod u mladých lidí (18–45 let) mezi cévními mozkovými příhodami ve všech věkových skupinách je 5–14 % [11, 29, 30, 36, 38]. Počet mladých pacientů s IS v USA dosahuje 225 000 [28] a prevalence IS ve věkové skupině 18–44 let je více než 2krát vyšší než u roztroušené sklerózy [21]. V Rusku neexistují žádné epidemiologické údaje o výskytu ischemické cévní mozkové příhody u mladých lidí.

Zjišťování příčin IS u mladých pacientů úzce souvisí s úrovní našich znalostí a metodických možností. Zavedení a široké využití na klinice neurozobrazení, které umožňuje neinvazivní hodnocení stavu mozkových tepen, a pokroky v imunologii, genetice, hemostáze, virologii a dalších lékařských a biologických oborech významně rozšířily poznatky o příčinách vzniku mozkových tepen. ischemická cévní mozková příhoda v mladém věku a umožnila vyvinout klinická a laboratorní diagnostická kritéria. Navzdory tomu zůstává ve 22–35 % případů příčina iktu neznámá [12, 36, 38, 39].

Vědecké centrum neurologie (SCN) Ruské akademie lékařských věd již řadu let studuje příčiny IS u mladých pacientů [2–7, 25]. Vysoké diagnostické schopnosti centra a nashromážděné klinické zkušenosti posloužily jako základ pro provedení této práce na studiu struktury příčin ischemické cévní mozkové příhody u mladých pacientů.

materiály a metody

Do studie bylo zahrnuto 203 pacientů, 116 (57 %) mužů a 87 (43 %) žen s IS ve věku 18-45 let (průměr 34,6±8,2 let), kteří byli vyšetřeni a léčeni na 3. neurologickém oddělení NCN RAMS od ledna 2003 do prosince 2009.

Do studie byli zahrnuti pouze nově přijatí pacienti s mozkovými infarkty ověřenými MRI nebo CT. Podíl těchto pacientů v poměru ke všem pacientům s ischemickou cévní mozkovou příhodou, kteří byli v této době na oddělení, byl 14,4 %. Volba časového intervalu pro provedení plánované analýzy byla dána tím, že od roku 2003 se ve Vědeckém centru RAMS provádí magnetická rezonanční angiografie (MRA), neinvazivní studie, která má velký význam pro objasnění příčiny ischemické choroby mrtvice v mladém věku.

Pacienti byli vyšetřováni v různých časech po rozvoji ischemické cévní mozkové příhody: od 1 týdne do 14 měsíců. U všech pacientů byl analyzován klinický obraz onemocnění a podstoupili fyzikální vyšetření; obecně uznávané klinické a biochemické krevní testy; EKG, transtorakální a/nebo transezofageální echokardiografie, pokud je detekováno otevřené oválné okénko – duplexní skenování žil dolních končetin; vyšetření mozkových cév (duplexní skenování, MRA, méně často – počítačová nebo punkční kontrastní angiografie); studium protilátek proti fosfolipidům (aPL): kardiolipin (aCL), u některých pacientů – proti jeho kofaktorovému proteinu β₂LA, lupus antikoagulant (LA); stanovení mutací v genech krevních koagulačních faktorů II a V, v genu methylentetrahydrofolát reduktázy; studium koagulogramu a agregace krevních destiček; homocystein; C-reaktivní protein (CRP). Podle indikací byly studovány antinukleární protilátky, protilátky proti DNA, revmatoidní faktor a protilátky proti viru. Varicella zoster. Při analýze příčin cévní mozkové příhody jsme vycházeli z dat z MRA provedené v akutním období cévní mozkové příhody v jiných zdravotnických zařízeních.

Na základě získaných dat byla provedena stratifikace příčin iktu v souladu s mezinárodními kritérii TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) [9]: 1) ateroskleróza velkých cév; 2) kardioembolismus (vysoké nebo střední riziko); 3) patologie malých mozkových tepen, nejčastěji v důsledku arteriální hypertenze a diabetes mellitus; 4) další specifikované příčiny ischemické cévní mozkové příhody: arteriální disekce, antifosfolipidový syndrom (APS), krevní onemocnění, moyamoyova choroba, arteriopatie a arteritida u difuzních onemocnění pojiva, infekce atd.; 5) cévní mozková příhoda nespecifikované etiologie (s negativními výsledky testů, neúplným vyšetřením nebo přítomností více než dvou potenciálních příčin).

Diagnóza aterosklerózy, kardiogenní embolie a onemocnění malých mozkových tepen byla stanovena v souladu s doporučeními TOAST [9]. Diagnóza disekce byla založena na charakteristických klinických a angiografických datech (příznak „plamen svíčky“ v ústí vnitřní krkavice (ICA), „provázkový“ příznak, korálkové změny v tepně, zvětšení průměru tepny, postupné v průběhu 2-3 měsíců, obnovení nebo zlepšení průchodnosti podél tepny, jejíž lumen byl v akutním období stenotický nebo uzavřený intramurálním hematomem), jakož i na základě údajů MRI krku, když je detekován intramurální hematom [5, 6, 18, 32, 40]. Diagnóza APS vzala v úvahu mezinárodní kritéria vypracovaná v Sydney (2006) [33]. Do skupiny pacientů s APS patřili i pacienti se Sneddonovým syndromem, kteří měli pozitivní aPL [2]. Diagnóza koagulopatie byla stanovena u pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou způsobenou poškozením malých nebo středně velkých tepen, kteří měli laboratorní a někdy i klinické (extracerebrální trombóza) známky hyperkoagulace a také dobrý efekt léčby antikoagulancii. Jiné příčiny IS u pacientů s koagulopatiemi byly vyloučeny. Tato skupina zahrnovala aPL-negativní pacienty se Sneddonovým syndromem. Diagnóza mitochondriální cytopatie byla potvrzena údaji ze svalové biopsie, zvýšením poměru laktát/pyruvát v krvi a charakteristickými změnami na MRI mozku [1, 42]. Diagnóza moyamoyovy choroby byla ověřena charakteristickými angiografickými údaji: bilaterální okluzivní proces v intrakraniální části obou ICA, přítomnost sítě kolaterálních tepen na spodině mozku [34]. Diagnóza vaskulitidy byla stanovena na základě klinických a laboratorních studií.

výsledky

Příčiny IS u mladých pacientů jsou uvedeny v tabulce, ze které vyplývá, že hlavními byly disekce extra- a intrakraniálních tepen (25 %), kardioembolie (12 %) a APS (11 %). Vedly k IS u 97 (67 %) ze 145 pacientů, u kterých byla zjištěna příčina cévní mozkové příhody. Příčinou kardioembolie bylo poškození srdeční chlopně v důsledku revmatismu (4 pacienti) nebo endokarditidy (5), protetická chlopeň (2), fibrilace síní (2), transmurální infarkt myokardu mladší než 4 týdny (2), myxom levé síně (2 ), dilatační kardiomyopatie (1) – patologie, u které je podle klasifikace TOAST vysoké riziko kardioembolie. Šest pacientů mělo střední riziko kardioembolie (patent foramen ovale nebo myxomatózní degenerace mitrální chlopně).

Mezi méně časté příčiny IS u mladých pacientů patřila arteriální hypertenze vedoucí k lakunárním infarktům (8 %), ateroskleróza velkých mozkových tepen (3 %), mitochondriální cytopatie (3 %), koagulopatie (7 %), mozková vaskulitida spojená s virem Varicella zoster nebo virus hepatitidy C (1 %), moyamoya nemoc (0,5 %), spasmus mozkových tepen po ruptuře aneuryzmatu střední mozkové tepny (0,5 %).

U 58 (29 %) pacientů byla diagnostikována ischemická cévní mozková příhoda neznámé etiologie. Polovina z nich byla vyšetřena 3 a více měsíců po rozvoji cévní mozkové příhody a chyběly informace o stavu mozkových tepen v akutním období cévní mozkové příhody, což ztěžovalo určení její příčiny. Současně klinický obraz akutního stadia cévní mozkové příhody a data MRA z pozdního období cévní mozkové příhody (prodloužená nerovnoměrná stenóza, uzávěr tepny při absenci aterosklerotických plátů nebo normální obraz MRA) naznačovaly, že příčinou IS byla disekce mozkových tepen.

Diskuse

Tato práce je první v tuzemské literatuře a jednou z mála ve světě, kde byla na základě využití moderních high-tech výzkumných metod provedena stratifikace příčin ischemické cévní mozkové příhody u mladých (do 45 let) pacientů ven. Incidence IS u mladých lidí podle údajů této studie byla 14 %, což se shoduje s údaji zahraničních autorů (5–14 %) [11, 29, 30, 36, 38]. IS se vyskytoval s přibližně stejnou frekvencí u mužů (57 %) a žen (43 %), což je plně v souladu s výsledky studií jiných autorů s tím, že podíl mužů mezi mladými pacienty s IS je 44,1–58,9 % [13 16, 19, 20, 29, 41].

Struktura příčin ischemické cévní mozkové příhody u mladých pacientů, které jsme vyšetřili, se obecně shoduje s výsledky zahraničních výzkumníků, což naznačuje společné metodologické přístupy a podobné diagnostické možnosti. Nejčastější příčinou IS u mladých pacientů byla disekce mozkových tepen (25 %), což je plně v souladu s údaji prospektivních zahraničních studií (25–30 %), což naznačuje, že v posledních letech je disekce stále více uznávána jako důležitá příčina IS [11, 15, 16, 22-24, 26, 31, 32, 40]. Údaje z retrospektivní analýzy příčin IS u mladých lidí naznačují mírně nižší podíl disekce mozkových tepen (12–16 %) [19, 38, 39]. Zřejmě je to způsobeno obtížností retrospektivní diagnostiky disekce, neboť se jedná o dynamický proces, v jehož důsledku se angiografický obraz může v průběhu 2-3 měsíců měnit od těžké stenózy nebo dokonce okluze k částečné nebo úplné obnově průchodnosti tepen [5, 6, 35, 37]. V retrospektivní analýze obvykle chybí data z opakovaných angiografických vyšetření, což komplikuje diagnostiku a způsobuje podhodnocení některých případů disekce. U poloviny námi vyšetřených pacientů s kryptogenní cévní mozkovou příhodou tedy klinický obraz jejího akutního stadia a údaje z MRA provedené v pozdější fázi (po 3 měsících a více) umožnily předpokládat diagnózu disekce, avšak nedostatek informací o stavu mozkových tepen v akutním období nám neumožnil potvrdit diagnózu. S podceněním podílu disekce na genezi IS v mladém věku může souviset i obtížná interpretace výsledků MRA a ultrazvukového vyšetření tepen hlavy. Uzávěr extra- nebo intrakraniálních tepen hlavy u mladých pacientů bez známek aterosklerózy je tedy nejčastěji interpretován jako důsledek intravaskulární trombózy, zatímco ve skutečnosti může být uzávěr způsoben disekcí tepny se vznikem intramurálního hematomu v její stěna [7, 8]. V tomto ohledu se pohled D. Benningera et al. jeví jako racionální, i když poněkud kategorický. [14], kteří považovali stenózu nebo okluzi ICA v krku detekovanou barevným duplexním skenováním u mladých pacientů bez známek aterosklerotických arteriálních lézí za důsledek disekce.

Frekvence kardioembolie mezi ostatními příčinami ischemického iktu byla v naší studii 12 %, v zahraničních studiích 8,6–20 % [36, 38, 39]. Na rozdíl od starších pacientů je kardioembolismus u mladých pacientů zřídka spojen s fibrilací síní. Jeho nejčastější příčinou jsou různá poškození chlopní, endokarditida, méně často kardiomyopatie, infarkt myokardu, myxom. To zdůrazňuje důležitost provádění echokardiografie u mladých pacientů k identifikaci kardiogenního zdroje mozkové arteriální embolie.

Incidence APS jako příčiny IS v mladém věku v předkládané studii byla 11 %, což je zcela srovnatelné s údaji získanými v posledních letech jinými autory – 12,5 % [27]. To je o něco méně než v našich dřívějších i zahraničních studiích (20–25 %) [3, 17, 43, 45]. Zřejmě je to způsobeno používáním přísnějších kritérií pro diagnostiku APS, vyvinutých v roce 2006 a použitých v této práci [33]. Spolu s typickými klinickými projevy tato kritéria zahrnují zvýšení hladiny aCL o více než 40 GPL/MPL a/nebo pozitivní LA a/nebo zvýšené titry protilátek proti β2-GPI >99 0 /₀₀, které jsou zjištěny během opakovaných studií prováděných v intervalech nejméně 12 týdnů. Diagnostická kritéria pro APS používaná před rokem 2006 byla méně přísná a zahrnovala zvýšení aCL nad 20 GPL/MPL a/nebo pozitivní LA v opakovaných studiích prováděných v intervalech nejméně 4 týdnů [10, 44]. Nelze vyloučit, že podíl pacientů s IS způsobeným produkcí aPL je ve skutečnosti větší, než ukazuje tato studie. To může být způsobeno tím, že jak ukazuje naše zkušenost, aCL a ZO jsou u některých pacientů s klinickými projevy APS detekovány až několik let po rozvoji cévní mozkové příhody. To naznačuje, že pacienti s ischemickou cévní mozkovou příhodou, kteří mají jiné klinické projevy APS (periferní trombóza, těhotenská patologie, liveo atd.), ale jsou negativní na aPL, je nutné sledovat s opakovaným vyšetřením aCL a LA k upřesnění diagnózy. Navíc někteří aCL- a BA-negativní pacienti mají v krvi protilátky proti jiným fosfolipidům a jejich kofaktorům (fosfatidylethanolamin, fosfatidylserin, fosfatidylinositol, protrombin atd.), které v současné době nejsou zahrnuty mezi mezinárodní kritéria pro diagnostiku APS. 4].

Incidence koagulopatie jako příčiny IS u mladých pacientů byla 7 %. Je třeba poznamenat, že tato skupina zahrnovala také aPL-negativní pacienty s intravaskulární koagulací, kteří, jak bylo uvedeno výše, by se mohli potenciálně „posunout“ do skupiny APS.

Ostatní příčiny IS (mitochondriální cytopatie, vaskulitida, moyamoya choroba, arteriální spazmus po ruptuře aneuryzmatu) byly vzácné – jejich celkový výskyt byl 5 %.

Ateroskleróza a arteriální hypertenze, nejčastější příčiny ischemické cévní mozkové příhody u starších osob, byly u mladých pacientů méně časté – 3 a 8 % případů. To plně odpovídá údajům zahraniční literatury, podle níž je ateroskleróza detekována u 0–8 % mladých pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou, arteriální hypertenze u 3–14 % [11, 36, 38]. Mírně vyšší četnost výskytu těchto příčin (16, resp. 17 %) zaznamenali P. Cerrato et al. [19]. To je pravděpodobně způsobeno skutečností, že věková hranice pro mladé pacienty v této studii byla 49 let, spíše než 45 let, jak doporučuje WHO. Tento předpoklad je v souladu s údaji autorů, že ateroskleróza a arteriální hypertenze byly převládající ve věkové kategorii 40–49 let a byly vzácné před 39. rokem.

Téměř ve třetině případů (29 %) nebyla zjištěna příčina ischemické cévní mozkové příhody u mladých pacientů (kryptogenní cévní mozková příhoda). Podle zahraničních výzkumníků tvoří takové mrtvice 22–35 % [12, 36, 38, 39]. Vysoký výskyt kryptogenní mrtvice odráží nedostatečnou úroveň našich znalostí a metodologických schopností v současné fázi. Jak již bylo uvedeno, může to souviset i s tím, že u některých pacientů nebyly v akutním období vyšetřeny mozkové tepny.

Závěrem je třeba ještě jednou zdůraznit, že příčiny ischemické cévní mozkové příhody u mladých pacientů se liší od příčin u starších pacientů a vyžadují odlišný diagnostický přístup, čímž je odůvodněna vhodnost vytvoření specializovaných cévních oddělení pro mladé pacienty. Hlavními příčinami jsou disekce, kardiogenní embolie a APS. Další výzkum v oblasti angiologie a příbuzných lékařských a biologických oborů spolu s včasnou realizací nezbytných diagnostických studií zlepší diagnostiku ischemické cévní mozkové příhody v mladém věku a sníží počet případů cévní mozkové příhody s neznámou etiologií.