Alternativy k Mantoux pro dítě podle zákona: krev, moč a další testovací metody místo testu na tuberkulózu

Podle WHO je třetina světové populace infikována Mycobacterium tuberculosis, to znamená, že má latentní tuberkulózní infekci (LTBI). Ve většině případů, kdy se Mycobacterium tuberculosis dostane do lidského těla, imunitní systém nedovolí mikroorganismu množit se a dále rozvíjet onemocnění. V tomto případě se imunitní buňky „seznámí“ s patogenem a v těle se na něj vytvoří imunitní paměť.

Pro většinu lidí není latentní TBC nebezpečná. Pokud je však imunitní systém narušen, „spící“ mykobakterie se mohou „probudit“ a vyvinout se v aktivní formu tuberkulózy. Proto WHO doporučuje testování na přítomnost LTBI všem ohroženým: pacientům s HIV infekcí; lidé, kteří byli v kontaktu s pacienty s plicní tuberkulózou; pacientům zahajujícím léčbu léky ze skupiny inhibitorů tumor nekrotizujícího faktoru (TNF); dialyzovaní pacienti; pacientům připravujícím se na transplantaci orgánů a také pacientům se silikózou. Pokud je tuberkulóza detekována v latentní formě, pomocí speciální profylaxe bude možné zabránit jejímu rozvoji do aktivní formy.

Existuje několik testů na latentní TBC a každý z nich má své výhody a nevýhody. Jedná se o kožní testy: Mantoux test a Diaskintest (používá se pouze v Ruské federaci), dále testy zkumavky na uvolňování interferonu gama (nazývají se také IGRA testy: T-spot.TB, QuantiFERON®-TV Gold) .

Tento test se celosvětově používá již více než 100 let. Jak pracuje? Intradermálně se podává speciální lék tuberkulin. Jedná se o neúplný antigen tuberkulózy, který není schopen způsobit onemocnění nebo vývoj imunity vůči němu, ale vyvolá specifickou reakci těla. Po 72 hodinách lékař prohlédne místo vpichu – pokud se na kůži vytvoří velká bulka, svědčí to o přítomnosti latentní tuberkulózy. Bohužel tuberkulin obsahuje mnoho složek a kromě specifické reakce, která nám říká o tuberkulóze, je možná i reakce nespecifická – může se objevit zhutnění, ale v těle nebudou žádné mykobakterie. Proto při provádění testu Mantoux existuje vysoká pravděpodobnost falešně pozitivního výsledku. Po BCG vakcinaci je navíc možný výskyt specifické reakce na tuberkulin, ale její účinek se časem snižuje a po 10-15 letech je prakticky nulový.

Diaskintest (rekombinantní tuberkulózní alergen)

Domácí droga, která se používá pouze v Rusku, se používá od roku 2010. Obsahuje dva antigeny přítomné ve virulentních kmenech Mycobacterium tuberculosis a nepřítomné v BCG vakcíně. Diaskintest se podává stejným způsobem jako Mantoux test – intradermálně. Po 72 hodinách se také hodnotí kožní reakce v místě vpichu. Na rozdíl od tuberkulinu má Diaskintest pouze 2 antigeny, takže má vyšší senzitivitu a specificitu než test Mantoux, to znamená, že je pravděpodobnější, že vykáže reakci na tuberkulózu, pokud je přítomna, a je méně pravděpodobné, že poskytne falešně pozitivní reakci.

V dnešním světě existují dva podobné testy: T-spot.TB a QuantiFERON®-TV Gold (může být také nazýván QFT nebo quantiferon test). Na vyšetření se odebírá žilní krev. Tyto metody jsou založeny na detekci interferonu gama, který je vylučován CD4 lymfocyty v důsledku interakce s Mycobacterium tuberculosis. Výsledky testu jsou ve srovnání s testem Mantoux specifičtější a nezávisí na předchozím očkování BCG nebo alergických reakcích, které jsou možné při kožních testech. Některé země s nízkým výskytem tuberkulózy a vysokými příjmy (například Švýcarsko, Francie, Německo) opustily test Mantoux a pro diagnostiku u rizikových skupin používají pouze testy IGRA.

Neexistuje žádný ideální test pro diagnostiku LTBI, který by byl „zlatým standardem“ na celém světě. Kožní imunologické testy ani zkumavky, pokud jsou pozitivní, spolehlivě nerozlišují LTBI od aktivní tuberkulózy. Pouze s vysokou pravděpodobností ukazují na přítomnost buněk, které se již jednou setkaly s Mycobacterium tuberculosis v lidském těle; nelze však určit, kdy k tomuto „setkání“ došlo – nyní nebo před mnoha lety.

IGRA testy jsou dražší a technicky složitější testy ve srovnání s kožními testy. Vzhledem ke srovnatelné míře účinnosti a vyšším nákladům proto WHO nedoporučuje nahrazovat kožní testy IGRA v prostředí veřejného zdraví v zemích s nízkými a středními příjmy. Pro individuální testování jsou však nejvýhodnější testy IGRA.

Výsledek testu přímo závisí na stavu imunitního systému těla. Některá onemocnění mohou snížit imunologickou reaktivitu organismu, což vede k falešně negativním výsledkům testů. Infekce HIV má významný vliv na výsledky imunologických testů, protože virus infikuje CD4 lymfocyty a právě tyto buňky se hlavní měrou podílejí na formování odpovědi v diagnostice tuberkulózy. Při výrazném poklesu CD4 lymfocytů imunitní systém prostě není schopen reagovat. Účinnost kožních testů klesá úměrně s hladinou CD4 lymfocytů a při poklesu buněk pod hladinu 200 na μl se stávají prakticky neinformativní. Úroveň imunosuprese nemá prakticky žádný vliv na přesnost testů IGRA.

Proto se nejprve doporučuje provést kožní test a při podezření na falešně negativní kožní test nebo při anamnéze BCG očkování se doporučuje IGRA.

Americké centrum pro kontrolu nemocí (CDC) doporučuje testy IGRA pro testování jedinců, kteří mají nízkou pravděpodobnost návratu k lékaři za účelem vyhodnocení kožních testů, jako jsou bezdomovci a uživatelé drog. Kožní testy jsou preferovanou metodou pro testování dětí mladších pěti let, protože nevyžadují žilní krev.

Kontraindikací kožních testů je přítomnost alergických a kožních onemocnění (dermatitida, aktivní psoriáza), průduškové astma, očkování provedená před necelým měsícem. S takovými kontraindikacemi může test poskytnout neurčitý nebo falešně pozitivní výsledek. Pro testy IGRA žádná taková omezení nejsou, jsou nabízeny v případě kontraindikací provádění kožních testů.

Bohužel ani IGRA, ani kožní testy nemohou předpovědět, zda se TBC vyvine ze své latentní formy. Pozitivní výsledek testů IGRA může naznačovat pouze mírně vyšší pravděpodobnost. Proto v tuto chvíli musí být výběr testu proveden na základě kontraindikací, nákladů a logistiky – test Mantoux nebo Diaskintest je levnější, ale často může způsobit falešně pozitivní reakci a vyžadovat druhou návštěvu lékaře.

Autor: rezidentní lékařka Univerzitní kliniky H-Clinic Pushik Elena Pavlovna

Lékařský redaktor: přednosta Univerzitní kliniky, Ph.D., specialistka na infekční onemocnění Danila Sergejevič Konnov

V Novgorodské oblasti zůstává situace s tuberkulózou u dětí a dospívajících již řadu let stabilní a klidná. Ročně onemocní tuberkulózou až 10 dětí a mladistvých. Převažuje tuberkulóza nitrohrudních lymfatických uzlin, malé formy, které jsou většinou asymptomatické, tuberkulóza je těžká u malých dětí a dospívajících a také u dětí, které nedostaly BCG vakcínu.

Incidence a prevalence tuberkulózy u dětí a dospívajících v regionu jsou výrazně nižší než v Ruské federaci a v Severozápadním federálním okruhu.

Je to dáno tím, že v našem regionu je rok od roku pokrytí očkováním a přeočkováním proti tuberkulóze dětí velmi vysoké – více než 96%, stejně jako dosti vysoké pokrytí dětské populace tuberkulinovými testy na účel včasné diagnózy tuberkulózy – více než 90%. Od 15 let jsou teenageři také vyšetřováni pomocí fluorografie.

Vzhledem k tomu, že se onemocnění vyvíjí s minimálními projevy, jsou zákonem akceptována pravidelná vyšetření, která pomáhají včas odhalit tuberkulózu – jedná se o fluorografii (pro osoby starší 15 let) a test Mantoux (pro děti).

Mylné představy o testu Mantoux

Mantoux test je bezpečný a účinný prostředek k detekci protilátek proti Mycobacterium tuberculosis v těle dítěte. Mnoho rodičů však odmítá dávat svým dětem každoroční testy Mantoux s odkazem na různá data získaná z neověřených zdrojů. Pokusíme se vyvrátit nejčastější mylné představy.

Mylná představa č. 1: “Test Mantoux používá tuberkulin, který obsahuje fenol, látku, která způsobuje toxickou otravu.”

Ve skutečnosti je fenol přirozeným metabolickým produktem, který je neustále přítomen v těle většiny živých bytostí, včetně lidí. Fenol se skutečně přidává do roztoku tuberkulinu jako konzervační látka. Jeho dávky jsou tam ale tak malé, že nemohou způsobit ani sebemenší toxickou otravu.

Například: 5 ml lidské moči obsahuje stejné množství fenolu, jaké je zavedeno v testu Mantoux. Kojené dítě o hmotnosti kolem 4 kg vyloučí v průměru asi 300 ml moči denně, aniž by způsobilo jakoukoli intoxikaci.

Aby fenol, který je v testovacím roztoku Mantoux, měl skutečně toxický účinek na tělo, muselo by člověku podat alespoň 1000 tuberkulínových injekcí denně.

Mylná představa č. 2: “Test Mantoux má mnoho kontraindikací, o kterých lékaři mlčí.”

Test Mantoux skutečně má kontraindikace, ale je jich málo. Každý zdravotnický pracovník, který provádí injekční proceduru, vám o nich může a musí říci:

• Akutní infekční onemocnění;
• Jakékoli chronické onemocnění, ale pouze v akutní fázi;
• kožní vyrážka;
• Alergická reakce na něco;
• bronchiální astma;
• Karanténa v zařízení péče o děti (jesle, školka atd.);
• Dítě bylo v posledním měsíci očkováno.

Navíc, pokud se uvedené kontraindikace u dítěte neobjeví po dobu 1 měsíce nebo déle, lze počítat s objektivním výsledkem testu Mantoux. I když jsou tyto kontraindikace přítomny, injekce Mantoux nepředstavuje nebezpečí.

Mylná představa č. 3: „Test Mantoux je očkování. Dítěti je podán lék, který nemoc způsobuje“

Mantoux test není v žádném případě očkování. Jedná se o diagnostický test nejen na přítomnost Mycobacterium tuberculosis v organismu, ale také na přítomnost imunity z imunizace BCG vakcínou v raném dětství a ke stanovení indikací pro případnou BCG přeočkování.

Princip Mantoux testu spočívá v intradermální aplikaci malých dávek tuberkulinu do lidského těla – antigenu získaného z Mycobacterium tuberculosis – a pozorování lokální reakce.

V místě vpichu léku do kůže vzniká specifický zánět, způsobený nahromaděním krvinek odpovědných za protituberkulózní imunitu. Pokud by tělo mělo možnost „seznámit se“ s Kochovým bacilem (mikrobakterie tuberkulózy), bude zánět kůže intenzivní, převyšující přirozený, tedy způsobený samotnou injekcí.

Pamatujte, že pokud je vaše dítě z jakéhokoli důvodu osvobozeno od preventivního očkování, pak test Mantoux může a měl by být proveden.

Mylná představa č. 4: „Test Mantoux mohou nahradit jiné, bezpečnější testy“

Mantouxův test (tuberkulinový test) je v současnosti hlavní metodou preventivního vyšetření dětí na tuberkulózu. Existují i ​​doplňkové diagnostické metody – Diaskintest a metoda polymerázové řetězové reakce (PCR), které slouží pouze k objasnění diagnózy tuberkulózy. Tyto metody by se nikdy neměly používat místo testu Mantoux, protože neposkytují obecné informace o možném onemocnění a indikacích k přeočkování BCG.

Diaskintest je test, který umožňuje určit přítomnost aktivní tuberkulózní infekce v těle dítěte (protilátky proti patogenu tuberkulózy), kdy je vývoj onemocnění možný, ale neumožňuje identifikovat latentní infekci v těle , protože test Diaskintest může být negativní u lidí, kteří v minulosti prodělali tuberkulózu a u dětí, které byly preventivně léčeny tuberkulózní infekcí (se zvýšením testu Mantoux).

Lék Diaskintest je rekombinantní tuberkulin, test s Diaskintestem se provádí stejným způsobem jako test Mantoux a také se hodnotí po 72 hodinách. Dočasné kontraindikace pro test Diaskintest jsou stejné jako pro test Mantoux. Pokud je diaskintest u dítěte pozitivní, znamená to, že jeho tělo obsahuje protilátky proti aktivně se rozmnožujícím patogenním bakteriím tuberkulózy. Takové dítě potřebuje hloubkové vyšetření ftiziatrem, aby se vyloučil lokální tuberkulózní proces.

Diagnostická metoda PCR se používá pouze k objasnění diagnózy extrapulmonální tuberkulózy. Podle metodiky výzkumu pomocí PCR diagnostiky by navíc v krvi měla být přítomna DNA Mycobacterium tuberculosis, a to jsou již pokročilé formy tuberkulózy.

Mylná představa č. 5: “Pokud je test Mantoux pozitivní, má dítě tuberkulózu.”

Infekce dětí není totéž jako nakažení tuberkulózou. Pouze u kojenců se primární infekce ve většině případů rozvine v tuberkulózu. U větších dětí onemocnění často probíhá bez povšimnutí a následně zůstává latentní (neaktivní) po neurčitou dobu, ale kdykoli, za nepříznivých životních podmínek, špatné výživy nebo oslabení organismu nemocí, se může aktivovat. . V každém případě test Mantoux ukáže, zda se musíte obávat a vyhledat další lékařskou pomoc nebo ne.

Co je důležité, aby rodiče věděli.

V Novgorodské oblasti se k hromadnému screeningu dětí a dospívajících na tuberkulózu používá pouze test Mantoux, který se podává všem dětem a dospívajícím jednou ročně, ročně, od věku 1 měsíců až do 12 let.

Děti, které nedostaly vakcínu BCG z důvodu zdravotních kontraindikací nebo odmítnutí rodičů, by měly být vyšetřeny na tuberkulózu provedením testu Mantoux dvakrát ročně (jednou za 2 měsíců).

Co je test Mantoux?

Mantoux test je test na přítomnost protilátek proti Mycobacterium tuberculosis v těle. Tuberkulin není vakcína, nezpůsobuje tvorbu specifických protilátek v těle dítěte. V Rusku se Mantouxův test používá k hromadnému screeningu populace na tuberkulózu od roku 1965.

Jak se test Mantoux provádí?

Tuberkulin v dávce 0,1 ml se aplikuje přísně intradermálně na vnitřní plochu střední třetiny předloktí. 72 hodin po injekci se měří průměr papule (zánětlivý „plak“ nebo „knoflík“) vzniklý v důsledku testu Mantoux – výsledky měření nám umožňují posoudit intenzitu imunity ve vztahu k tuberkulóznímu bacilu. Čím více bakterií tuberkulózy je v těle a čím silněji lidský imunitní systém reaguje, tím větší je „tlačítko“, a tedy i pravděpodobnost infekce Mycobacterium tuberculosis.

Do doby vyhodnocení výsledků je důležité zabránit tomu, aby se testovací místo dostalo do kontaktu s vodou nebo jinými tekutinami a aby si dítě nepoškrábalo „tlačítko“. Není třeba potřít testované místo brilantní zelení nebo peroxidem nebo přelepit ránu lepicí páskou. Takové účinky na místo vpichu tuberkulinu mohou ovlivnit výsledek testu, a to si nepřeje ani pacient, ani lékař.

Mantoux test by měl být naplánován ještě před preventivním očkováním dítěte, protože mohou ovlivnit výsledek reakce.

Pokud rodiče odmítnou podstoupit test Mantoux, pak za účelem získání povolení pro dítě navštěvovat vzdělávací instituce pro děti musí předložit potvrzení od ftiziatra o tom, že dítě nemá tuberkulózu.

Fthisiopediatr může takové potvrzení vystavit, pokud je dítě vyšetřeno na tuberkulózu pomocí následujících metod:

— provedení testu pomocí Diaskintestu

– Rentgenové vyšetření orgánů hrudníku.

Existují diagnostické testy, které jsou analogické testu Diaskintest, umožňují odhalit tuberkulózní infekci (přítomnost protilátek proti patogenu tuberkulózy) rozborem krve pomocí speciálních reagencií vyráběných pouze v zahraničí. Proto jsou tyto testy (test QuantiFERON, test TSPOT atd.) velmi drahé a lékaři ve Fthisiopulmonologickém centru ve Velkém Novgorodu je nepoužívají.

Fthisiopediatři nenabízejí rodičům tyto testy k vyšetření dětí jako alternativu. Pokud však rodiče našli možnost vyšetřit své dítě sami pomocí těchto diagnostických testů (např. v Petrohradě), pak je potřeba, aby se s výsledky obrátili na ftizetra v místě bydliště.

Nejčastěji jsou děti postiženy tuberkulózou v plicích a nitrohrudních lymfatických uzlinách této lokalizace je nejnebezpečnější z hlediska epidemií, proto může ftizeipediatr po rentgenovém vyšetření učinit závěr o nepřítomnosti onemocnění; hrudní orgány dítěte.

Metoda PCR je doplňkovou metodou pro diagnostiku tuberkulózy k testování se odebírá sputum, moč, pleurální tekutina a další biologické materiály. Metoda pomáhá při identifikaci mimoplicních forem tuberkulózy a pomáhá také při identifikaci bakteriálního vylučování (tzv. „otevřená“ forma tuberkulózy). Testování krve PCR se nepoužívá pro hromadnou diagnostiku tuberkulózy u dětí, protože není informativní. DNA tuberkulózních bakterií v krvi lze prokázat pouze u těžkých, pokročilých forem onemocnění, což je v podstatě tuberkulózní sepse.

Pokud rodiče odmítnou všechny metody vyšetření dítěte na tuberkulózu, pak ftiziopediatr nemůže učinit závěr o nepřítomnosti onemocnění nebo aktivní tuberkulózní infekce. V takových případech se o přijetí dítěte do výchovného zařízení rozhoduje a odpovídá za něj vedoucí dětského zařízení (školky nebo školy).