Akutní lymfoblastická leukémie u dětí a dospělých: co to je, příznaky, klinická doporučení a prognóza

Akutní lymfoblastická leukémie: Tato rakovina kostní dřeně postihuje určitý typ bílých krvinek nazývaných lymfoblasty. Jde o vzácnou formu leukémie, která je častější u dětí než u dospělých a u mužů než u žen. [1] . Při akutní lymfoblastické leukémii (ALL) je postižena kostní dřeň, kde se tvoří krevní buňky. Tyto buňky zahrnují červené krvinky (červené krvinky, které přenášejí kyslík), bílé krvinky (bílé krvinky, které chrání tělo před infekcí) a krevní destičky (napomáhají srážení krve). ALL postihuje kmenové buňky, které se stávají zdrojem lymfoblastů, prekurzorů lymfocytů. Namísto diferenciace na zralé buňky a migrace do krve se tyto „výbuchy“ (buňky, které ještě nedosáhly zralosti) začnou nekontrolovaně dělit. Vyplňují kostní dřeň a narušují normální tvorbu krvinek. Tyto výbuchy se mohou také rozšířit do jiných orgánů, jako jsou lymfatické uzliny, játra a slezina. Incidence (počet nových případů za dané období v dané populaci) u dětí v evropských zemích je 40 případů na milion za rok (incidence je téměř stejná ve všech vyspělých zemích). Nejvyšší incidence v Evropě a USA se vyskytuje ve věkovém rozmezí 0–5 let [2].

90% míra vyléčení u dětí v průmyslových zemích [3] .
40 případů
na 1 milion dětské nemocnosti v evropských zemích za rok.
80 % V Evropě tvoří ALL až 80 % případů leukémie u dětí do 15 let [4].

Rizikové faktory

• Vystavení ionizujícímu záření: náhodné, terapeutické (radioterapie) nebo pracovní
• Předchozí chemoterapie podávaná pro jinou malignitu
• Přítomnost určitých genetických abnormalit, včetně Downova syndromu
• Jiné krevní poruchy v anamnéze

Jaká léčba je k dispozici

Léčebný režim se volí individuálně pro každého pacienta v závislosti na tom, jak se projevují příznaky onemocnění.

INDUKČNÍ TERAPIE

Indukční terapie s hospitalizací minimálně na měsíc. Tato terapie způsobuje aplazii kostní dřeně, což znamená, že výrazně snižuje počet krvinek. Jeho účelem je zničit nádorové buňky, aby byla zajištěna normální regenerace krvinek.

KONSOLIDOVACÍ CHEMOTERAPIE

Kromě toho se někdy navrhuje konsolidace. Patří sem transplantace krvetvorných kmenových buněk kostní dřeně. Transplantace se provádí od kompatibilního dárce (příbuzný nebo osoba z registru dárců), ale lze použít i placentární krev, tzv. pupečníkovou krev.

PODPŮRNÁ TERAPIE

Aby se předešlo relapsům po dlouhou dobu (obvykle asi 2 roky), je předepsána ambulantní udržovací terapie.

V případě relapsu je předepsána nová chemoterapie počínaje reindukcí, po níž opět následuje konsolidační a udržovací terapie. Vhodná může být i transplantace krvetvorných buněk získaných od zdravých dárců (alograft) nebo od samotného pacienta (autologní transplantace).

Nové přístupy k léčbě

Míra odezvy po standardní léčbě je obecně vysoká, ačkoli u některých pacientů se vyvine rezistence nebo relaps. Výzkum ukázal, že nádorové buňky si dokážou vyvinout mechanismy, jak se vyhnout kontrole pacientova imunitního systému, přičemž zůstávají nedetekovány jako cizí. V důsledku toho je možné další dělení nádorových buněk v těle pacienta.

V současné době se studují nové přístupy k léčbě těchto pacientů a jsou v různých fázích vývoje. Zahrnují ovlivnění imunitního systému s cílem obnovit jeho schopnost ničit nádorové buňky. Tyto přístupy zahrnují cílenou terapii, založenou především na použití specifických protilátek proti určitým markerům nádorových buněk, a použití imunoterapeutických léků.

Rozsah činnosti Servieru

Rozvoj onkologického směru je jednou z klíčových priorit skupiny Servier: více než 50 % rozpočtu vyčleněného na výzkumné a vývojové aktivity směřuje na projekty vývoje nových léků v oblasti onkologie, zejména pro léčba těch onemocnění, kde je potřeba nových metod terapie, je zvláště vysoká.

Cílem společnosti je stát se uznávaným a inovativním hráčem v léčbě obtížně léčitelných nádorových onemocnění.

Servier zaměřuje své výzkumné programy na dvě klíčové oblasti: imunoonkologii, jejímž cílem je posílit přirozenou obranyschopnost těla, a cílenou terapii, která se specificky zaměřuje na rakovinné buňky a brání jim v dělení. Abychom lépe vyhověli lékařským potřebám, spolupracujeme s lékaři a pacienty a rozvíjíme rozsáhlou síť partnerů.

pamatovat

1. Akutní lymfoblastická leukémie – Jedná se o vzácné onemocnění, které postihuje především děti
2. Její příčina je v současnosti neznámá.a projevy jsou nespecifické
3. Za posledních několik let V léčbě tohoto onemocnění došlo k výraznému pokroku, což umožnilo dosáhnout vysoké míry vyléčení zejména u dětí.

Materiály o VŠE často obsahují složitou a nejasnou terminologii – někdy je obtížné najít informace o VŠE v otevřených zdrojích, které by byly užitečné a prezentované přístupným způsobem.

Podělte se prosím o svá témata a dotazy týkající se léčby akutní lymfoblastické leukémie v níže uvedeném oboru*, abychom se mohli pokusit tato témata pokrýt v budoucích materiálech:

*V tomto poli prosím neuvádějte žádné zdravotní údaje ani osobní údaje konkrétního pacienta. Upozorňujeme také, že toto pole není určeno ke shromažďování dalších osobních údajů nebo důvěrných informací od vás. Zásady zpracování osobních údajů společnosti Servier JSC si můžete přečíst na odkazu https://servier.ru/politika-v-otnoshenii-obrabotki-personalnyh-dannyh/.

V souladu s firemními postupy a kodexem AIPM nebudeme moci na tomto formuláři odpovídat na dotazy týkající se léčivých přípravků Servier. Svou žádost zašlete prostřednictvím formuláře pro zpětnou vazbu na našich webových stránkách, záložka „Další dotazy k drogám a parfumerii a kosmetickým produktům“.

[1] American Cancer Society – červenec 2019. SANTÉ PUBLIQUE Francie /INCa

[2] Parkin DM et a., ed. Mezinárodní výskyt rakoviny u dětí, sv. II. Lyon, Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny – Fact Sheet WHO 2009

[3] Hlad SP, Mullighan CG. Akutní lymfoblastická leukémie u dětí. New England Journal of Medicine, 2015.

[4] Coebergh JW.W. et al., Výskyt a přežití leukémie u dětí a dospívajících v Evropě v letech 1978–1997. Zpráva z projektu Automatizovaný informační systém dětské onkologie. European Journal of Cancer, 2006.

Nejčastějším nádorovým onemocněním u dětí je akutní lymfoblastická leukémie (ALL). Tvoří čtvrtinu všech případů dětských onkologických patologií. U dospělých se onemocnění vyskytuje mnohem méně často.

viz též
Nemoc se léčí:

Příčiny

Etiologie ALL není známa.

Rakovina krve může být způsobena mutacemi DNA, které:

• podporovat práci onkogenů;
• „vypnout“ tumor supresorové geny, které brání nádorové transformaci buněk.

Tyto genové změny mohou být zděděny od rodičů nebo se mohou objevit náhodně během života, když se buňky těla abnormálně dělí.

Běžný typ změny DNA, který může vést k leukémii, je známý jako „chromozomální translokace“ – výměna DNA mezi chromozomy 9 a 22 („chromozom Philadelphia“). Častěji je pozorován u jiného zhoubného onemocnění kostní dřeně a krve – myeloleukémie, ale vyskytuje se i u lymfoblastické leukémie. Méně často se u pacientů s leukémií nacházejí další změny v chromozomech nebo jednotlivých genech.

Rizikové faktory

Rizikové faktory pro ALL u dospělých:

• vystavení záření;
• kouření;
• infekce HTLV-1 – onemocnění míchy;
• infekce EBV (virus Epstein-Barrové);
• vystavení organismu chemikáliím, včetně benzenu;
• věk nad 50 let;
• mužské pohlaví.

U dětí jsou rizikové faktory prostředí méně důležité. Musí na tělo působit řadu let, než se objeví zhoubný nádor.

Mezi hlavní rizikové faktory ALL u dětí proto patří:

• radiační expozice v prvních měsících života;
• chemoterapie;
• léčba imunosupresivními (imunitu potlačujícími) léky, zejména po transplantaci orgánů.

V každém věku je riziko akutní lymfoblastické leukémie vyšší u dědičných onemocnění a mutací, jako je Down, Li-Fraumeni, Klinefelter, Wiskott-Aldrich, Bloom, Shwachman-Diamond, Louis-Bar syndrom, stejně jako neurofibromatóza a Fanconiho anémie. .

Patogeneze a etiologie

Patogeneze ALL je spojena s mutací hematopoetické kmenové buňky, kdy je narušen proces jejího zrání. Objevuje se ale schopnost nekontrolovaného dělení. V důsledku toho vzniká mnoho nezralých imunitních buněk nízké kvality, které vytlačují normální krvetvorné buňky.

Klasifikace choroby

Nemoc je klasifikována podle toho, z jakých buněk nádor vyrůstá a jaké mutace se v patologických buňkách nacházejí.

Podle původu

ALL je izolována z B-buněk a prekurzorů T-buněk.

B-buněčná ALL je zase rozdělena do cytogenetických podskupin v závislosti na identifikovaných mutacích. Jejich počet je pravidelně doplňován o nové podskupiny, protože vědci objevují stále více mutací způsobujících leukémii.

T-buněčná leukémie se rozvíjí později v životě, je závažnější, často postihuje brzlík (důležitý orgán imunitního systému), způsobuje dýchací potíže a postihuje centrální nervový systém i v raných stádiích onemocnění.

Po etapách

Onemocnění není klasifikováno do stadií.

Ze staré literatury se můžeme dozvědět, že leukémie probíhá ve čtyřech fázích: počáteční, akutní, remise a terminální fáze. Někdy se přidá i recidiva. V praxi se tyto klasifikace nepoužívají. Pojmy jako remise a relaps jsou však důležité události, které určují taktiku léčby pacienta.

Leukémii tedy nelze detekovat ani v první, ani v poslední fázi.

Zde je to, co znamenají hlavní pojmy, které jsou někdy prezentovány jako fáze:

• Kompletní klinická a hematologická remise – méně než 5 % blastů v kostní dřeni, zbývající krvetvorné buňky jsou v normě, nejsou žádné příznaky onemocnění.
• Molekulární remise – v kostní dřeni nejsou ani molekulární markery leukémie. A pokud jsou přítomny, pak je potvrzeno minimální reziduální onemocnění.

Relaps je opakovaná detekce blastových buněk po období remise.

• kostní dřeň – více než 25 % lymfoblastů v kostní dřeni v nepřítomnosti maligních buněk v centrálním nervovém systému;
• neurorelaps – lymfoblasty jsou detekovány v mozkomíšním moku (CSF) po jejich nepřítomnosti;
• varle – zvětšení varlete;
• kombinovaná – kombinace dvou nebo tří lokalizací relapsu, přičemž počet lymfoblastů v kostní dřeni klesá z 25% na 5%;
• molekulární – vzhled molekulárních markerů leukémie.

V závislosti na délce remise může být relaps:

• velmi brzy – až 6 měsíců;
• brzy – až jeden a půl roku;
• pozdě – více než jeden a půl roku.

To vše jsou důležitá kritéria, na kterých závisí prognóza a následná taktika léčby.

Kód ICD-10

Kód onemocnění: C91.

Příznaky VŠECHNY

Prvními příznaky jsou únava, slabost, závratě a dušnost. Kvůli úbytku krvinek se často rozvíjejí a jsou závažné infekce, kůže bledne a na těle se snadno objevují modřiny.

S progresí onemocnění se objevují příznaky intoxikace: horečka, pocení, hubnutí.

V závislosti na tom, kde se abnormální buňky rozšířily, se u dospělých a dětí mohou objevit další příznaky: nadýmání, zvětšená játra, slezina, lymfatické uzliny, bolest kostí a kloubů, potíže s dýcháním kvůli zvětšení brzlíku nebo hromadění tekutiny v hrudní dutině .

Možné důsledky

Onemocnění začíná v kostní dřeni, ale pak ji přesahuje a postihuje další orgány: slezinu, játra, lymfatické uzliny, brzlík, mozek, kůži. Počet všech krvinek v krvi klesá, takže se u pacientů rozvíjí těžká anémie, nedostatek buněčné imunity a špatná srážlivost krve, která způsobuje krvácení.

Důsledkem neléčené akutní lymfocytární leukémie je smrt, ke které dochází během několika měsíců od diagnózy.

diagnostika

Leukémii lze zjistit obecným krevním testem. Vyšetření odhalí lymfoblasty, které normálně nejsou.

Hlavní metodou pro potvrzení a upřesnění diagnózy je aspirace kostní dřeně a biopsie, které se obvykle provádějí současně. Získaný biomateriál se zkoumá pod mikroskopem, přičemž se spočítá podíl patologických buněk.

Lékaři také předepisují cytochemickou studii. Umožňuje diferenciální diagnostiku s jinými typy leukémie.

K určení podtypu leukémie se využívá imunofenotypizace, cytogenetické vyšetření, FISH nebo PCR.

Objasnění výzkumných metod:

• biopsie lymfatických uzlin;
• lumbální punkce – odběr vzorku mozkomíšního moku;
• CT, MRI, RTG, ultrazvuk, PET/CT.

Většina testů je zaměřena na identifikaci rizikové skupiny, která ovlivňuje taktiku léčby.

Léčba

Léčba probíhá ve třech fázích: indukce, konsolidace a podpora. Jejich cílem je dosáhnout, konsolidovat a udržet remisi.

Chemoterapie

Chemoterapie je hlavní léčebná metoda. Nejintenzivnější je v prvním měsíci. Během tohoto období je obvykle dosaženo remise. Následuje několikaměsíční konsolidace (upevnění účinku terapie) a až dvouletá udržovací léčba.

Schémata mohou být různá. Používá se asi tucet léků: ne všechny současně, ale některé z nich v různých kombinacích. Obvykle se používají tři léky a u rizikových pacientů se přidává čtvrtý.

U ALL je často postižen centrální nervový systém. Mnoho pacientů s tímto onemocněním proto vyžaduje intratekální chemoterapii, při které jsou léky injikovány do mozkomíšního moku.

Za tímto účelem se provádí spinální punkce. Jedná se o bolestivý postup. Proto, pokud je třeba léky podávat často, je pacientovi vybaven zásobník Ommaya. Nachází se pod pokožkou hlavy a komunikuje s komorovým systémem mozku přes drobný otvor v lebce. V budoucnu bude možné do tohoto rezervoáru provádět bezbolestné injekce, které propíchnou pouze kůži, a také odebrat mozkomíšní mok na rozbor.

Obvykle se pro intratekální terapii používá samotný methotrexát, ale ve vysoce rizikových situacích se přidává hydrokortison a cytarabin.

Cílová terapie

U 25 % dospělých pacientů s akutní lymfocytární leukémií mají buňky „chromozom Philadelphia“. Kvůli tomu vzniká nový gen – BCR-ABL, který je zodpovědný za produkci abnormálního proteinu, který stimuluje progresi rakoviny.

K potlačení tohoto proteinu se provádí cílená terapie inhibitory tyrozinkinázy. Může to být jeden z pěti léků: imatinib (používaný nejčastěji), dasatinib, nilotinib, ponatinib nebo bosutinib.

radiační terapie

V minulosti byla radioterapie často využívána k ozařování mozku u rizikových pacientů s velkým množstvím leukemických buněk v mozkomíšním moku.

Dnes se ale této metodě snaží vyhýbat. Ukázalo se, že neméně účinné jsou vyšší dávky chemoterapeutických léků. Radiační terapie je přitom pro vyvíjející se mozek velmi škodlivá a čím je pacient mladší, tím je poškození větší. Radiace nejen zpomaluje vývoj mozku, ale také zvyšuje riziko sekundárních nádorů.

Další oblasti použití radiační terapie:

• potlačení nádorových ložisek v kostech a varlatech;
• celkové ozáření těla před transplantací kmenových buněk;
• uvolňující obstrukci dýchacích cest (záření zmenšuje nádor, který tlačí na průdušnici).

Ale i v těchto situacích se radiační terapie používá jen zřídka. Provádí se především při neúčinné chemoterapii, pokud je nutné redukovat jednotlivá nádorová ložiska.

chirurgická léčba

Akutní lymfoblastická leukémie není klasickým nádorem. Je to soubor maligních buněk, které se rozšířily po celém těle, vytěsnily normální kostní dřeň a pronikly do jiných orgánů. Klasická chirurgická léčba k odstranění nádoru se proto nepoužívá.

Ale přesto se operace provádějí u pacientů s akutní leukémií. To může zahrnovat chirurgický zákrok k umístění rezervoáru Ommaya pro intratekální chemoterapii, chirurgický zákrok k odstranění lymfatické uzliny (excizní biopsie) k posouzení šíření rakoviny krve.

Operace se provádějí i v případě komplikací. Pacient může například vyžadovat chirurgický zákrok k odstranění nádoru, který stlačuje průdušnici a způsobuje respirační selhání.

imunitní terapie

U akutní lymfocytární leukémie se imunoterapie provádí monoklonálními protilátkami, které rozpoznávají cíle a způsobují cílenou odpověď v těle. Mají také cytotoxický (škodlivý) účinek na rakovinné buňky.

U akutní lymfocytární leukémie se protilátky vážou na proteiny CD19 a CD3. Blinatumomab je běžně předepisován pacientům s ALL.

Lék se používá u B-buněčné leukémie jako terapie druhé linie, při přípravě na transplantaci kmenových buněk (SC) v kombinaci s vysokodávkovanou chemoterapií. Jedná se o účinný lék, i když jeho použití je nepohodlné, protože jeho nepřetržité nitrožilní podávání musí být prováděno po dobu čtyř týdnů. Poté si dejte 2 týdny pauzu, po které lze infuzi opakovat.

V západních zemích se také používá inotuzumab ozogamicin (obchodní název: Besponsa). Tato protilátka dodává chemoterapeutický lék přímo do rakovinných buněk prostřednictvím své schopnosti selektivně se vázat na protein CD22.

Tento typ imunoterapie se používá u pacientů, kteří již nemají prospěch z chemoterapie.

Lék se podává intravenózně jednou týdně. Na jeden cyklus jsou potřeba celkem 3–4 infuze. Pokud je léčba účinná, lze po přestávce provést několik dalších cyklů terapie.

CAR T-buněčná terapie se používá i v západní medicíně. Není součástí domácích klinických doporučení. Jedná se o drahý, high-tech postup, který se provádí pouze na specializovaných klinikách.

Lék tisagenlecleucel (Kymriah) se používá k terapii T-buněk CAR zaměřené na protein CD19. Lékaři provádějí leukaferézu: provádějí krev přes přístroj, který shromažďuje imunitní buňky. Jsou zmrazeny a odeslány do laboratoře. Tam se buňky upravují a množí. Proces trvá několik týdnů. Upravené buňky se pak vrátí do těla. Po nitrožilním podání napadají nádory.

Typicky může terapie CAR T-buňkami uvést onemocnění do remise. Je účinný i u agresivních leukémií, které jsou odolné vůči standardní terapii.

transplantaci kmenových buněk

Transplantace kmenových buněk je konsolidační možností pro těžké formy leukémie. U průměrné rizikové skupiny není tento postup nutný, protože takové pacienty, zejména děti, lze obvykle vyléčit chemoterapií.

Podstata léčebné metody:

1. Používají se vysoké dávky chemoterapeutických léků, někdy v kombinaci s ozářením celého těla nebo centrálního nervového systému, aby se zničily všechny rakovinné buňky v těle.
2. Provádí se transplantace kmenových buněk od dárce.
3. Pacient stráví několik týdnů ve sterilním boxu a čeká, až se jeho kostní dřeň zotaví a až jeho krvetvorný systém a imunita opět začnou fungovat. Dostává antibiotika a antivirotika, aby se zabránilo reaktivaci chronických infekcí.

Přestože je zákrok komplikovaný a nebezpečný, dokáže vyléčit i těžké formy onemocnění. Kostní dřeň dárce nebo kmenové buňky periferní krve jsou transplantovány do „čistého“ organismu, ve kterém byly všechny rakovinné buňky zničeny.

Jakmile biomateriál zakoření, imunitní systém se obnoví a zničí všechny zbývající rakovinné buňky v těle, pokud zůstanou po vysokodávkované chemoterapii.

Prognóza přežití

Většina pacientů je úspěšně léčena. Prognóza u dětí je lepší než u dospělých. Pětileté přežití do 18 let je 90%. U dospělých pacientů je toto číslo 50 %.

Pomocí chemoterapie dosáhne remise 95 % dětí a 80 % dospělých v prvním měsíci. Po dvou letech léčby se nemoc většinou podaří vyléčit.

U přibližně 30 % dětí a 50 % dospělých se patologie vrací. Dá se léčit opakovaně, ale šance na úplné zbavení se nemoci se výrazně snižuje. K většině relapsů dochází do pěti let od počáteční léčby. Pokud toto období uplynulo a leukémie se nevrátila, je riziko jejího pozdějšího opakování zanedbatelné. Velmi pozdní relapsy nejsou pro toto onemocnění typické.

5.00 z 5. Hlasů: 1
děkujeme za hodnocení.

zdroje

1. Akutní lymfoblastická leukémie / E.V. Zukhovitskaya, A.T. Fiyas // Journal of GrSMU – 2015. – č. 3 – S. 12-17.
2. Terapie akutní lymfoblastické leukémie / E.V. Zukhovitskaya, A.T. Fiyas // Journal of GrSMU – 2015. – č. 4 – S. 97-102.
3. Primární diagnostika akutní lymfoblastické leukémie / E.V. Kulesova, Yu.V. Kizunova // Smolenský lékařský almanach – 2017. – č. 3 – S. 1-10.
4. Diferenciální diagnostika akutní lymfoblastické a akutní myeloblastické leukémie / A.A. Kurková, A.I. Grigorieva // Smolenský lékařský almanach – 2018. – č. 1 – S. 193-197.
5. Vlastnosti klinického průběhu a terapie akutní lymfoblastické leukémie u dětí / A.I. Saidarová [et al.] // Medicína. Sociologie. Filozofie. Aplikovaný výzkum – 2023. – č. 2 – S. 113-117.

Datum vytvoření materiálu: 03
Datum aktualizace: 28. 11. 2024

Informace v tomto článku jsou poskytovány pro referenční účely a nenahrazují rady od kvalifikovaného odborníka. Nepodávejte samoléčbu! Při prvních příznacích onemocnění byste se měli poradit s lékařem.

Přečtěte si také

• Kaposiho sarkom
• Hodgkinův lymfom
• mnohočetný myelom

Naši odborníci

Můžete si domluvit schůzku s onkologem v SM-Clinic 7 hodin denně, když zavoláte v Petrohradě +812 (435) 55 55 XNUMX nebo vyplníte formulář pro zpětnou vazbu